Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Bersihan jalan nafas tidak Setelah diberikan asuhan 1. Kaji dan laporkan tanda dan 1. Menunjukan fungsi
keperawatan …..x24 jam, gejala perubahan status pernapasan abnormal.
efektif yang berhubungan
diharapkan bersihan jalan nafas pernapasan: takipnea, 2. Membantu dalam
dengan pneumonia membaik. penggunaan otot aksesori, identifikasi organisme
Kriteria hasil: batuk, warna dan jumlah patogenik.
Pneumocytis, peningkatan
1. Mempertahankan bersihan sputum, bunyi nafas 3. Mencegah statis sekresi dan
sekresi bronkial, dan jalan nafas normal; abnormal, warna kulit abu- meningkatkan bersihan
Frekuensi pernapasan abu atau sianotik, gelisah, jalan nafas.
penurunan kemampuan
<20x/menit konfusi, atau somnolen. 4. Memudahkan bersihan
untuk batuk ditandai dengan Pernapasan tidak sulit tanpa 2. Dapatkan sampel sputum jalan nafas dan pernapasan.
menggunakan otot aksesori untuk kultur yang 5. Memaksimalkan
Pasien mengatakan sesak
dan pernapasan cuping diprogramkan oleh dokter. penggunaan energy dan
napas, Pasien mengatakan hidung. Berikan terapi antimicrobial mencegah keletihan
Kulit berwarna merah muda sesuai ketentuan. berlebihan.
susah untuk batuk, Pasien
(tanpa sianosis) 3. Berikan perawatan paru 6. Memudahkan ekspektorasi
tampak sesak, Terdapat Sadar dan waspada pada (batuk, nafas dalam, sekresi; mencegah statis
sekitarnya. drainase postural, dan sekresi.
secret di saluran napas
Nilaingas darah arterial vibrasi) setiap 2 sampai 4 7. Membuang sekresi bila
pasien, Pasien tampak tidak normal. jam. pasien tidak dapat
Bunyi nafas normal tanpa 4. Bantu pasien mengambil melakukannya.
bisa mengeluarkan dahak,
bunyi nafas adventisius. posisi fowler tinggi atau 8. Meningkatkan avallabilitas
bunyi napas ronchi 2. Melaporkan penurunan semi. oksigen.
kesulitan pernapasan ketika 5. Dorong periode istirahat 9. Mempertahankan ventilasi.
1. pada posisi semo-fowler adekuat.
tinggi. 6. Lakukan tindakan untuk
3. Mempraktikan strategi menurunkan viskositas
penghematan energy, sekresi:
penggantian aktivitas dan a. Mempertahankan
istirahat. masukan cairan
4. Menunjukan penurunan sedikitnya 3L perhari
kekentalan (viskositas) kecuali
sekresi paru. dikontraindikasikan.
 5. Melaporkan peningkatan b. Lembabkan udara yang
kemudahan dalam diinspirasikan sesuai
membatukkan sputum. ketentuan dokter.
6. Menggunakan udara yang c. Konsulkan dengan
dilembabkan atau oksigen dokter mengenai
sesuai ketentuan dan penggunaan agens
indikasi. mukolitik yang
diberikan melalui
nebulizer atau tindakan
IPPB.
7. Lakukan pengisapan trakeal
sesuai kebutuhan.
8. Berikan terapi oksigen
sesuai ketentuan.
9. Bantu intubasi endotrakeal;
pertahankan lingkungan
ventilator sesuai ketentuan.

Perubahan nutrisi kurang Setelah diberikan asuhan 1. Kaji terhadap malnutrisi 1. Memberikan pengukuran
keperawatan ….x/24jam dengan mengukur tinggi objektif terhadap status
dari kebutuhan tubuh yang
diharapkan terjadi perbaikan dan berat badan, usia, BUN, nutrisi.
berhubungan dengan nutrisi. protein serum, albumin, 2. Memastikan kebutuhan
Kriteria hasil; kadar transferrin, terhadap pendidikan
penurunan masukan oral
1. Mengidentifikasi faktor- hemoglobin, hematocrit, nutrisi; membantu
ditandai dengan Pasien faktor yang membatasi energy kutan dan intervensi individual.
masukan oral dan pengukuran antropometrik. 3. Memberikan dasar dan
mengatakan tidak nafsu
menggunakan sumber 2. Dapatkan riwayat diet, arahan untuk intervensi.
makan, pasien mengatakan untuk meningkatkan termasuk makanan yang 4. Memudahkan perencanaan
masukan diet adekuat. disukai dan tidak disukai makan.
susah menelan, Pasien
2. Melaporkan peningkatan serta intoleransi makanan. 5.
mengatakan hanya makan nafsu makan 3. Kaji faktor-faktor yang a. Meminimalkan
3. Menyatakan pemahaman mempengaruhi masukan keletihan yang dapat
seperempat dari satu porsi
kebutuhan nutrisi oral. menurunkan nafsu
yang diberikan, Pasien 4. Makan dalam lingkungan 4. Konsul dengan ahli diet makan.
yang nyaman , untuk menentukan b. Menurunkan rangsang
mengatakan merasa mual
menyenangkan dan bebas kebutuhan nutrisi pasien. mencemaskan.
dan muntah setelah makan, bau. 5. Kurangi faktor yang c. Membatasi isolasi
5. Melaksanakan hygiene membatasi masukan oral: sosial.
Berat badan pasien
mulut sebelum makan. a. Dorong pasien untuk d. Membatasi penggunaan
menurun, LILA pasien 6. Menggunakan obat nyeri istirahat sebelum energy
sebelum makan sesuai makan. e. Mencegah pasien terlalu
kurang dari normal, Lipatan
ketentuan. b. Rencanakan makan kenyang
kulit pada otot trisep (TSF) 7. Menyatakan cara-cara sehingga jadwal makan f. Mengurangi
untuk meningkatkan tidak terjadi segera keknyangan
kurang dari normal ,
masukan protein dan kalori. setelah prosedur yang 6. Memberikan protein dan
Albumin menurun, Hb 8. Melaporkan penurunan menimbulkan nyeri atau kalori tambahan
kecepatan penurunan berat tidak enak. 7. Memberikan dukungan
menurun, HCT menurun,
badan. c. Dorong pasien untuk nutrisi bila pasien tidak
Pasien tampak kurus makan dengan dapat mengkonsumsi
pengunjung atau orang jumlah yang cukup per oral.
frekuensi.
lain bila mungkin. 8. Meningkatkan ketersediaan
d. Dorong pasien untuk sumber dan nutrisi.
menyiapkan makan
sederhana atau untuk
mendapatkan bantuan
pada penyiapan
makanan.
e. Hidangkan makanan,
makan sering 6 kali
sehari.
f. Batasi cairang 1 jam
sebelum makan dan
pada saat makan.
6. Instruksikan pasien tentang
cara untuk memberi
suplemen nutrusu;
 mengkonsumsi makanan
kaya protein (daging,
unggas, ikan) dan
karbohidrat (pasta, buah,
roti0
7. Konsul dengan dokter
tentang makanan pengganti
(nutrisi enteral atau
parenteral)
8. Konsulkan dengan pekerja
sosial atau petugas
komunitas tentang bantuan
finansial bila pasien tidak
dapat mengusahakan
makanan.

Resiko Kekurangan volume Setelah diberikan asuhan 1. Pantau TTV, termasuk 1. Indicator dari volume
keperawatan selama CVP bila terpasang. cairan sirkulasi.
cairan b/d kehilangan cairan
….x24jam, diharapkan Catat hipertensi,
yang berlebihan akibat diare kekurangan volume cairan termasuk perubahan
dapat teratasi. postural.
ditandai dengan Pasien
Kriteria hasil: 2. Catat peningkatan suhu 2. Meningkatkan kebutuhsn
mengatakan BAB lebih dari 1. Mukosa bibir lembab dan durasi demam. metsbolisme dan
2. Turgor kulit baik Berikan kompres hangat diaphoresis yan berlebihan
3x sehari, Pasien
3. TTV stabil sesuai indikasi. yang dihubungkan dengan
mengatakan diare sejak 4. Haluaran urin adekuat Pertahankan pakaian demam dalam
secara pribadi tetap kering. meningkatkan kehilangan
3bulan yang lalu, Pasien
Pertahankan cairan tak kasat mata.
mengatakan BABnya encer, kenyamanan suhu
lingkungan.
Pasien tampak bolak balik
3. Kaji turgor kulit, 3. Indicator tidak langsung
wc, Feses pasien tampak membrane mukosa, dan dari status cairan.
rasa haus.
encer
4. Ukur haluaran urin dan 4. Peningkatan berat jenis
beat jenis urin. Ukur urin/penurunan urin
atau kaji jumlah menunjukkan perubahan
kehilangan diarea. perfusi ginjal/volume
sirkulasi.
5. Timbang BB sesuai 5. Meskipun kehilangan BB
indikasi. dpat menunjukan
pengguanaan oto, fluktuasi
tiba-tiba menunjukkan
status hidrasi. Kehilangan
cairan berkenaan dengan
diare dapat dengan cepat
menyebabkan krisis dan
mengancam hidup.
6. Pantau masukan oral 6. Mempertahankan
dan memasukkan cairan keseimbangan ciran,
sedikitnya 2500ml/hari. mengurangi rasa haus, dan
melembabkan membrane
mukosa.
7. Berikan cairan/elektrolit 7. Mungkin diperlukan untuk
melalui selang pemberi mendukung/memperbesar
makanan/IV. vlume sirkulasi, terutama
jika pemasukan oral tak
adekuat, mual/muntah
terus-menerus.
8. Pantau hasil 8. Rasional
pemeriksaan
laboratorium sesuai a. bermanfaat dalam
indikasi misalnya : memperkirakn
a. HB/HT kebutuhan cairan
b. Elektrolit b. mewaspadakan
serum/urin kemungkinan adanya
c. BUN/Kr gangguan elektrolit
 dan menentukan
kebutuhan elektrolit
tersebut.
c. Mengevaluasi
perfusi/funsi ginjal.
9. Berikan obat-obatan 9. Rasional
sesuai indikasi : a. Mengurangi insiden
A. Antiemetic muntah untuk
(proklorperazin) mengurangi kehilangan
B. Antidiarea cairan/elektrolit yang
(difenoksilat) lebih lanjut.
C. Antipiretik b. Menurunkan jumlah
(asitaminofen) dan keenceran feses.
c. Membantu mengurangi
demam dan respon
hipermetabolisme,
menurunkan kehilangan
cairan tak kasat mata.

Nyeri akut berhubungan Setelah diberikan asuhan 1. Kaji keluhan nyeri, Mengindikasikan kebutuhan
dengan gangguan integritas keperawatan ….x24jam, perhatikan lokasi, intensitas untuk intervensi dan juga
kulit perianal akibat diare , diharapkan nyeri pasien (skala 1-10), frekuensi dan tanda-tanda
sarcoma Kaposi dan berkurang atau terkontol. waktu. Menandai gejala perkembangan/resolusi
neuropati perifer ditandai Kriteria hasil: nonverbal misalnya: komplikasi.
dengan Pasien mengatakan 1. Nyeri pasien berkurang atau gelisah, takikardia, Dapat mengurangi ansietas dan
nyeri pada area anus, Pasien terkontrol. meringis. rasa takut, sehingga
mengatakan nyerinya 2. Pasien tidak meringis. 2. Dorong pengungkapan mengurangi persepsi akan
tertusuk-tusuk, Pasien 3. Ekspresi wajah pasien perasaan. intensitas rasa sakit.
mengatakan nyerinya terus- rileks. 3. Berikan aktivitas hiburan, Memfokuskan kembali
menerus, Pasien mengatakan 4. Pasien dapat beristirahat mis: membaca, berkunjung perhatian, mungkin dapat
nyerinya bertambah berat adekuat. dan menonton televisi. meningkatkan kemampuan
saat BAB, Pasien tampak 4. Lakukan tindakan paliatif, untuk menanggulangi.
meringis, Pasien focus pada
nyeri yang dirasakan,
Tanda-tanda vital: Tekanan
darah meningkat, Nadi
meningkat, Respirasi
meningkat.
Kerusakan integritas kulit
yang berhubungan dengan
manifestasi HIV,ekskoriasi
dan diare pada kulit ditandai
dengan Pasien mengatakan
terdapat luka pada tubuhnya,
Pasien mengatakan kulitnya
mis: mengubah posisi, Meningkatkan relaksasi, atau
masase, rentang gerak pada menurunkan tegangan otot.
sendi yang sakit. Injeksi ini diketahui sebagai
5. Berikan kompres hangat penyebab rasa sakit dan abses
atau lembab pada sisi steril.
injeksi pentamidin atau IV Meningkatkan relaksasi dan
selama 20menit setelah perasaan sehat. Dapat
pemberian. menurunkan kebutuhan
6. Instruksi pasien/dorong narkotik analgesic (depresan
untuk menggunakan SSP) dimana telah terjadi
visualisasi atau bimbingan proses degenerative neuro atau
imajinasi, relaksasi motor. Mungkin tidak berhasil
progresif, tehnik nafas jika muncul demensia,
dalam. meskipun minor.
7. Berikan Memberikan penurunan
analgesic/antiperitik,analge nyeri/tidak nyaman:mengurang
sik narkotik.gunakan ADP demam.obat yang dikontrol
(analgesic yang ikontrol pasien/berdasarkan waktu24
pasien)untuk memberikan jam mempertahankan kadar
analgesia 24 jam dengan analgesia darah tetap
dosisi yang ditentukan stabil,mencegah
kekurangan/kelebihan obat-
obatan.
Setelah diberikan asuhan 1. Kaji kulit setiap hari catat 1. menentukan garis dasar
keperawatan selama ….x24 warna,turgor,sirkulasi dan dimana perubahan pada
jam, diharapkan integritas kulit sensasi ststus dapat dibandingan
dapat dipertahankan 2. Perthanan/instrusikan dan melakukan intervensi
kriteria hasil : dalam hygiene, kulit, yang tepat.
1. Menunjukan tingkah misalnya: membasuh, 2. Mempertahankan
laku/teknik untuk mengeringannya dengan kebersihan erena kulit yang
mencegah kerusakan berhati-hati dan melakukan kering dapat menjadi barier
kulit/meningkatkan masase dengan infeksi
kesembuhan menggunakan lotion/cream 3. Mengurangi stress pada
kering, terdapat luka pada 2. Menunjukan kemajuan 3. Secara teratur ubah titik tekanan,meningkatkan
pada luka/penyembuhan posisi ,ganti sprai sesuai aliran darah ke jaringan dan
tubuh pasien, tampak
lesi kebutuhan. meningkatkan proses
kemerahan pada area 4. Pertahankan sprai kesembuhan
bersih,kering,tidak berkerut 4. Friksi kulit disebabkan oleh
perianal, kulit pasien tampak
5. Dorong untuk kain yang berkerut dan
kering, terdapat vesikel ambulasi/turun dari tempat basah yang menyebabkan
tidur jika memungkinkan iritasi dan potensial
6. Bersihkan area peranal terhadap infeksi
dengan membersihkan feses 5. Menurunkan tekanan pada
dengan menggunakan kulit dan istirahat lama di
air,mineral. tempat tidur
7. Dapatkan kultur dari lesi 6. Mencegah maserasi yang
kulit terbuka disebabkan oleh diare dan
8. Gunakan/berikan obat- menjaga gar lesi perianal
obtan topical/sistemik tetap kering
sesuai indikasi 7. Mengidntifikasi bakteri
pathogen dan pelihan
perawatan yang sesuai
8. Digunakan pada perawatan
lesi kulit
Isolasi sosial yang Setelah diberikan asuhan 1. Kaji pola interaksi sosial 1. Menetapkan dasar untuik
berhubungan dengan keperawatan selama…x24jam, pasien yang lazim. intervensi individual.
penyakit, menarik diri dari diharapkan terjadi penurunan 2. Observasi terhadap perilaku 2. Isolasi sosial dapat
system dukungan, prosedur rasa isolasi sosial. indikatif isolasi soosial, dimanifestasikan dalam
isolasi, dan rasa takut Kriteria hasil: seperti penurunan interaksi beberapa cara.
terhadap orang lain yang 1. Berbagi dengan orang lain dengan orang lain, 3. Pengawasan informasi yang
terinfeksi ditandai dengan kebutuhan terhadap bermusuhan, akurat memperbaiki
Pasien mengatakan tidak ada interaksi sosial bermakna. ketidakpatuhan, afek sedih, kesalahan konsepsi dan
yang mau bergaul 2. Menunjukan minat dalam dan menyatakan perasaan menghilangkan ansietas.
dengannya lagi, Pasien peristiwa, aktivitas dan ditolak atau kesepian. 4. Meningkatkan perasaaan
mengatakan jarang dijenguk komunikasi. 3. Berikan instruksi mengenai diri bermakna dan
dengan keluarganya, pasien 3. Mengungkapkan perasaan cara-cara penularan HIV memberikan interaksi
tampak menyendiri, dan reaksi terhadap dan bantu pasien untuk sosial.
keluarga pasien tampak diagnosis, prognosis, dan mengidentifikasi dan 5. Memberikan distraksi.
menjenguk pasien perubahan hidup. menggali sumber untuk
4. Mengidentifikasi cara-cara mendukung dan mekanisme
penularan AIDS. positif untuk koping (mis:
5. Menyebutkan cara-cara kontak dengan keluarga,
pencegahan penularan virus teman, kelompok kerja
AIDS dengan orang lain AIDS).
sambil mempertahankan 4. Berikan waktu untuk
kontak dengan teman dan bersama pasien lebih
kerabat yang berarti. banyak dari pada untuk
6. Menyatakan diagnosis pengobatan dan prosedur.
AIDS pada orang lain bila 5. Dorong partisipasi dalam
tepat. aktivitas pengalih seperti
7. Melaporkan penurunan rasa membaca, televise, atau
terisolasi. kerajinan tangan.
8. Mempertahankan kontang
dengan yang penting
dengan dirinya.
Risiko terhadap infeksi yang Setelah diberikan asuhan 5. Pantau adanya infeksi: 4. Deteksi dini terhadap
keperawatan selama demam, menggigil dan infeksi penting untuk
berhubungan dengan
….x24jam, diharapkan tidak diaphoresis; batuk ; nafas melakukan tindakan segera,
imunodefisiensi dengan terjadi infeksi. pendek; nyeri oral atau infeksi lama dan berulang
Kriteria hasil: nyeri menelan , bercak memperberat kelemahan
factor resiko pertahanan
1. Mengidentifikasi tanda dan berwarna krim di dalam pasien.
primer tak adekuat gejala infeksi yang dapat rongga oral; sering 5. Berikan deteksi dini
dilaporkan. berkemih, dorongan terhadap infeksi.
2. Melaporkan tanda dan (urgensi) atau dysuria; 6. Peningkatan SDP dikaitkan
gejala infeksi bila ada. kemerahan, bengkak, atau dengan infeksi.
3. Menunjukan dan drainase dari luka; lesi 7. Organisme pengganggu
melaporkan tidak ada vesikulardi wajah, bibir, harus diidentifikasi sesuai
demam, menggigil dan atau area perianal. ketentuan untuk memulai
diaphoresis. 6. Ajarkan pasien atau tindakan yang tepat.
4. Menunjukan bunyi nafas pemberi perawatan tentang 8. Meminimalkan pemajanan
normal tanpa bunyi nafas perlunya melaporkan pada infeksi dan penularan
adventisius. kemungkinan infeksi. infeksi HIV pada orang
5. Mempertahankan berat 7. Pantau jumlah sel darah lain.
badan. putih dan diferensial. 9. Mencegah infeksi yang
6. Melaporkan tingkat energy 8. Dapatkan kultur drainase didapatkan di rumah sakit.
yang adekuat tanpa luka, lesi kulit, urine, feses,
keletihan berlebihan. sputum, mulut dan darah
7. Mengubah aktivitas untuk sesuai ketentuan. Berikan
menurunkan pemajanan terapi antimicrobial sesuai
pada infeksi atau individu ketentuan.
infeksius. 9. Instruksikan pasien cara
8. Menunjukan suhu tubuhb mencegah infeksi:
normal a. Bersihkan dapur dan
9. Menggunakan tehnik permukaan kamar
mempertahankan mandi dengan
kebersihan kulit, lesi kulit disinfektan.
dan area perianal sesuai b. Bersihkan tangan secara
anjuran. seksama setelah
terpajan cairan tubuh.
c. Hindari pemajanan pada
cairan tubuh lain atau
penggunaan alat
bersama.
d. Membalik, batuk dan
nafas dalam, khususnya
ketika aktivitas
dikurangi.
e. Pertahankan kebersihan
area perianal.
10. Pertahankan tehnik aseptic
bila melakukan prosedur
invasive seperti pungsi
 vena, kateterisasi kandung
kemih, dan injeksi.
Kurang pengetahuan yang Setelah diberikan asuhan 1. Instruksikan pasien, 1. Pengetahuan tentang
keperawatan …..x24jam, keluarga dan teman tentang penularan penyakit dapat
berhubungan dengan cara-
diharapkan pengetahuan pasien rute penularan HIV. membantu mencegah
cara pencegahan penularan meningkat mengenai cara 2. Instruksikan pasien, penyebaran penyakit; juga
pencegahan penularan keluarga dan teman tentang dapat menimbukkan rasa
HIV ditandai dengan pasien
penyakit. pencegahan penularan HIV: takut.
mengatakan tidak tahu Kriteria hasil: a. Menghindari kontak 2.
1. Pasien, keluarga, dan teman seksual dengan a. Risiko infeksi
mengenai penyakitnya,
menyebutkan cara pasangan ganda, dan meningkat bersamaan
pasien mengatakan kurang penularan. penggunaan dengan jumlah
2. Melaporkan dan kewaspadaan bila status pasangan seksual, pria
kontak dengan keluarga atau
menunjukan praktik untuk HIV pasangan seksual atau wanita, dan kontak
teman terdekat, pasien menurunkan pemajanan tidak pasti. seksual dengan orang
pada orang lain terhadap b. Gunakan kondom yang berperilaku risiko
tampak bertanya Tanya
HIV. selama hubungan tinggi.
tentang penyakitnya 3. Menghindari penggunaan seksual (vaginal, anal, b. Menurunkan risiko
obat intravena oral-genital); hindari penularan HIV
4. Menunjukan praktik kontak mulut dengan c. Banyak prostitusi
seksual aman. penis, vagina atau terinfeksi HIV melalui
5. Mengidentifikasikan cara rectum; hindari praktik kontak seksual dengan
pencegahan penularan seksual yang dapat pasangan multiple atau
penyakit. menyebabkan robekan penggunaan obat
6. Menyebutkan bahwa laporan rectum, vagina, intravena.
pasangan seksual diberi atau penis. d. Bersihkan jarum dan
informasi tentang antibody c. Hindari seks dengan spuit hanya cara satu-
HIV positif dalam darah. prostitusi dan orang lain satunya untuk
7. Menghindari pengginaan yang berisiko tinggi. mencegah penularan
obat IV dan penggunaan d. Jangan menggunakan HIV untuk orang yang
alat bersama untuk obat. obat intravena; bila terus menggunakan
teradiksi dan tidak obat. Kewaspadaan
mampu atau tidak ingin penting untuk orang
 mengubah perilaku, yang mempunyai
menggunakan jarum antibody positif untuk
dan spuit bersih. mencegah penularan
e. Wanita yang telah HIV.
terpajan pada AIDS e. AIDS dapat ditularkan
melalui praktik seksual dari ibu ke anak di
atau obat harus konsul dalam kandungan; ZVD
dengan dokter sebelum selama kehamilan
hamil; pertimbangan mengurangi secara
penggunaan ZVD bila bermakna penularan
hamil. HIV perinatal.