PENGKAJIAN

1. Identitas
Umur : biasannya terjadi pada anak-aak umur 2-10 tahun dan jarang di temukan pada bayi
berumur dibawah 6 bulan dari pada orang dewasa diatas 15tahun
Suku bangsa : dapat terjadi diseluruh dunia terutama di Negara-negara miskin
Tempat tinggal : biasannya terjadi pada penduduk di tempat-tempat pemungkiman yang
rapat-rapat higien dan sanitas jelek dan fasilitas kesehatan yang kurang
2. Keluhan utama
Klien merasakan demam yang tidak terlalu tinggi, lesu, pucat, sakit kepala, anoreksia,
lemah
3. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengalami demam yang tidak terlalu tinggi, lesu, pucat, sakit kepala, anoreksia
4. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengalami peradangan kronis pada tonsil, sinus, faring, laring dan saluran nafas
atas dan mengalami pilek dengan secret bercampur darah
5. Riwayat penyakit keluarga
Adannya keluarga yang mengalami difteri
6. Pola fungsi kesehatan
a. Pola nutrisi dan metabolism jumlah asupan nutrisi kurang disebabkan oleh
anoreksia
b. Pola aktivitas klien mengalami gangguan aktivitas karena malaise dan demam
c. Pola istirahat dan tidur klien mengalami sesak nafas sehingga menggangu istirahat
tidur
d. Pola eliminasi klien mengalami penurunan jumlah urine dan feses karena jumlah
asupan nutrisi kurang disebabkan oleh anoreksia
7. Pemeriksaan fisik
Memeriksa TTV pada anak dan melakukan observasi secara IPPA dari kepala sampai
kaki (head to toe) dan yang terpenting adalah kaji tanda-tanda yang terjadi pada nasal,
tonsil/fasil dan laring. Lihat dari manifestasi klinis berbadasrkan alur patofiologi
a. B1 : breathing (respiratory ystem) RR tak efektif (sesak nafas), edema laring,
obstruksi laring, penumpukan secret dihidung
b. B2 : blood (cardiovascular system) tachicardi, kelemahan otot jantung, sianosis
c. B3 : brain (nervous system) normal
d. B4 : bladder (genitourinary system) normal
e. B5 : bowel (gastrointestinal system) anorexia, nyeri menelan, kekurangan nutrisi
f. B6 : bone (bone-muscle-integument) lemah pada lengan, tugor kulit
8. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan terhadap apus tenggorokan dan uji shick di laboratorium
b. Untuk melihat kelainan jantung, bisa dilakukan pemeriksaan EKG.
c.
 9. Penatalaksanaan
Penderita diisolasi sampai biakan negative 3 kali berturut-turut setelah masa akut
terlampaui. Kontak penderita diisolasi sampai tindakan-tindakan berikut terlaksana :
a. Biakan hidung dan tenggorokan
b. Sebaikanya dilakukan tes schick (tes kerentanan terhadap diphtheria)
c. Diikuti gejala klinis setiap hari sampai masa tunas terlewati.
d. Anak yang telah mendapat imunisasi dasar diberikan booster dengan toksoid
diphtheria.

Masalah yang lazim muncul

Ada beberapa diagnose keperawatan yang lazim muncul dalam pasien dengan kasus
difteri, antara lain (NANDA internasional,2015):
1. Ketidak efektifan pola napas
2. Penurunan curah jantung
3. Gangguan menelan
4. Kelebihan volume cairan
5. Inkontinesia urine aliran berlebihan
6. Anisietas
7. Resiko infeksi
8. Hambatan komunikasi verbal

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan sesak nafas

2. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan obstruksi pada jalan nafas.
3. Perubahan njtrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang
kurang.
4. Resiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan proses penyakit (metabolisme
meningkat, intek cairan menurun).

INTERVENSI
1. Berhubungan dengan sesak nafas

TUJUAN

Pola pernafasan menjadi efektif setelah dilaksanakan tindakan perawatan dalam 1X 30 menit

KRITERIA HASIL

1. Respirasi 18-24 kali permenit

2. Tidak ada tanda-tanda sionasis
3. Pasien mengatakan sesak nafas berkurang/hilang
 intervensi
1. Kaji frekuensi kedalam pernapasan
dan ekspansi dada
2. Auskultasi bunyi napas dan catat
adanya bunyi napas tambahan
3. Tinggikan kepala dan bantu
mengubah posisi
4. Bantu pasien dalam napas dalam
dan latihan batuk
5. Kolaborasi berikan oksigen
tambahan
Rasional
Kedalaman pernapasan bervariasi
tergantung derajat kegagalan napas
Bunyi napas menurun bila jalan nafas
terdapat gangguan (obstruksi, perdarahan,
kolaps)
Duduk tinggi memungkinkan ekspansi
paru dan memudahkan pernapasan
Dapat meningkatkan pernapasan karena
adanya obstruksi
Memaksimalkan bernapas dan menurun
kerja napas

2. Ketidak efektifan jalan nafas b.d obstruksi pada jalan nafas

TUJUAN :
Perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan GDA dalam rentang normal
dan tidak ada distress pernafasan.

KRITERIA HASIL
1. Menunjukan adannya perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan
2. Berpartisipasi pada tindakan untuk memaksimalkan oksigenasi

intervensi
Observasi
1. Kaji frekuensi atau kedalaman
pernafasan dan gerakan dada
2. Auskultasi area paru, satat area
penurunan atau tidak ada aliran
udara dan bunyi nafas
adventisius,mis crakles, mengi.
3. Bantu pasien latihan nafas
sering. Tunjukan atau bantu
pasien mempelajari melakukan
batuk, misalnya menekan dada
dan batuk efektif sementara
posisi duduk tinggi.
4. Berikan cairan sedikitnya
2500ml perhari (kecuali
kontraindikasi). Tawarkan air
hangat dari pada dingin.
Kaloborasi
rasional
1. Takypnea pernafasan dangkal,
dan gerakan dada tidak simetris
sering terjadi karena ketidak
nyamanan gerakan dindig dada
dan atau cairan paru
2. Penurunan aliran udara terjadi
pada area konsolidasi dengan
cairan. Bunyi nafas bronchial
dapat juga terjadi pada area
konsolidasi. Crackles, ronchi
dan mengi terdengar pada
inspirasi dan atau ekspirasi pada
respon terhadap pengupulan
cairan, secret kental dan spasme
jalan nafas atau obstrukai.
3. Nafas dalam memudahkan
ekspansi maksimum paru-paru
atau jalan nafas lebih kecil.
 5. Bantu mengawasi efek
pengobatan nebulizer dan
fisioterapi lain, mis. Spirometer
insentif, IPPB, tiupan botol,
perkusi, postural drainage.
Lakukan tindakan diantara
waktu makan dan batasi cairan
bila mungkin
Berikan obat sesuai indikasi
mukolitik, ekspektoran,
bronchodilator, analgesic.
4. Cairan (khususnya yang hangat)
5. Alat untuk menurunan spasme
Batuk adalah mekanisme
pembersihan jalan nafas lebih
kecil. Batuk adalah mekanisme
pembersian jalan nafas alami,
membantu silia untuk
mempertahankan jalan nafas
paten.
Penekanan menurunkan
ketidaknyamanan dada dan
posisi duduk memungkinkan
upaya nafas lebih dalam dan
lebih kuat.
memobilisasi dan mengeluarkan
secret. Memudahkan
pengeceran dan pembuangan
secret
bronkus dengan mobilisasi
secret. Analgesic diberikan
untuk memperbaiki batuk
dengan menurunkan ketidak
nyamanan tetapi harus
digunakan secara hati-hati,
karena dapat menurunkan upaya
batuk dan menekan pernafasan.

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake

nutrisi yang kurang

TUJUAN
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1X24 jam kebutuhan nutrisi pasien
terpenuhi.

KRITERIA HASIL
1. Klien tidak ada mual montah
2. penambahan berat badan pasien
3. Peningkatan nafsu makan
 Intervensi
a. Identivikasi faktor yang
menimbulkan mual dan muntah
b. Berikan wadah tertutup untuk
sputum,dan buang sesering
mungkin, bantu kebersihan
mulut.
c. Jadwalkan pengobatan
pernafasan sedikitnya 1 jam
sebelum makan.
d. Auskultasi bunyi usus, observasi
atau palpasi distensi abdomen
e. Berikan makan porsi kecil dan
sering termasuk makanan kering
atau makanan yang menarik
untuk pasien.
f. Evaluasi status nutrisi umum,
ukur berat badan dasar.
4. Resiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan proses penyakit (metabolisme
meningkat, intake cairan menurun).
TUJUAN
Volume cairan pasien akan menjadi adekuat.
KRITERIA HASIL
Intake cairan meningkatkan kulit lembab membrane mukosa oral lembab intervensi
rasional
a. Pilihan intervensi tergantung pada
penyebab masalah
b. Menghilangkan bahaya, rasa, bau
dari lingkungan pasien dan dapat
menurunkan mual
c. Menurunkan efek mual yang
berhubungan dengan pengobatan
ini
d. Bunyi usus mungkin menurun bila
proses infeksi berat, distensi
abdomen terjadi sebagai akibat
menelan udara dan menunjukkan
pengaruh toksin bakteri pada
saluran gastro intestinal
e. Tindakan ini dapat meningkatkan
masukan meskipun nafsu makan
mungkin lambat untuk kembali
f. Adanya kondisi kronis dapat
menimbulkan malnutrisi,
rendahnya tahanan terhadap
infeksi, atau lambatnya respon
terhadap terapi
 intervensi rasional
1. Timbang pasien 1. Periksa tambahan atau
2. Mengukur intake dan output kehilangan cairan
cairan 2. Menetapkan data
3. Kaji turgor kulit keseimbangan cairan
4. Observasi konsistensi sputum 3. Kulit tetap baik berkaitan
5. Observasi konsentrasi urine dengan inadekuat cairan
6. Monitor hemoglobin dan intersititial
hematocrit 4. Sputum tebal menunjukan
7. Observasi lidah dan mukosa kebutuhan cairan
membrane 5. Urine terkonsentrasi mungkin
8. Bantu pasien mengidentifikasi menunjukan kekurangan
cara untuk mencegah cairan
kekurangan cairan 6. Peninggian mungkin
menunjukan hemokonsentrasi
tepatnya kekurangan cairan
7. Kekeringan menunjukan
kekurangan cairan
8. Mencegah kambah dan
melibatkan pasien dalam
perawatan

EVALUASI
1. Anak tidak menunjukan tanda dan gejala adannya komplikasi atau infeksi
2. Fungsi pernafasan anak membaik
3. Tingkat aktifitas anak sesuai dengan usiannya