ASUHAN KEPERAWATAN

LEUKIMIA

KELAS : C
KELOMPOK 3

1. Halim B. Nasir841419055
2. Mohammad Prajab Baderan 841419098
3. Ingrid Putri Regita Isa 841419099
4. Sitria Puteri Indah 841419125
5. Ramlah P. Usman 841419127
6. Debby Tri Vani Pangulimang 841419124
7. Selvi Pakaya 841419130
8. Deisty Junica 841419105
9. Neziha Yusuf 841419097
10. Ade Pratiwi Suma 841419118
11. Sukamsi Tomayahu 841419126
12. Rezki Virginia Mokodompit 841419101

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
TA 2020/2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur alhamdulillah kami panjatkankehadiratTuhan Yang Maha Esa, karena telah
melimpahkan rahmat-Nya berupa kesempatan dan pengetahuan sehingga makalah ini bias selesai pada
waktunya. Terima kasih juga kami ucapkan kepada teman-teman yang telah berkontribusi dengan
memberikan ide – idenya sehingga makalah ini bias tersusun dengan baik dan rapi.

Kami berharap semoga makalah ini bias menambah pengetahuan para pembaca. Namun terlepas
dari itu, kami memahami bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna, sehingga kami sangat
mengharapkan kritik serta saran yang bersifat membangun demi terciptanya makalah selanjutnya yang
lebih baik lagi.

20 November 2020

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR................................................................................................................................i
DAFTAR ISI..............................................................................................................................................ii
BAB 1 KONSEP MEDIS..........................................................................................................................1
A. Defenisi..............................................................................................................................................1
B. Etiologi ……………………………………………………………………………………………………………………………………………1

C. Manifestasi Klinis …………………………………………………………………………………………………………………………...1

D. Patofisiologi……………………………………………………………………………………………………………………………………1

E. Klasifikasi...........................................................................................................................................2
F. Prognosis…………………………………………………………………………………………………………………………………………2

G. Pemeriksaan Penunjang…………………………………………………………………………………………………………………2

H. Penatalaksanaan…………………………………………………………………………………………………………………………….3

I. Komplikasi………………………………………………………………………………………………………………………………………3

J. Pencegahan..........................................................................................................................................4
BAB II KONSEP KEPERAWATAN.......................................................................................................5
A. Pengkajian..........................................................................................................................................5
B. Pathway..............................................................................................................................................7
C. Diagnosa Keperawatan.......................................................................................................................8
D. Intervensi............................................................................................................................................9
E. Implementasi.....................................................................................................................................19
DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................................25
 BAB 1

KONSEP MEDIS

A. Defenisi
1) Menurut Mary 
Hemofilia adalah kelompok gangguan perdarahan yang di turunkan
dengankarakteristik defisiensi faktor pembekuan darah.
2) Menurut Rudolph
Hemofilia adalah sindrom klinis yang ditandai dengan perdarahan yang
berlebihandan sering, disebabkan oleh defisiensi genetik atau disfungsi salah satu
proteinkoagulasi.
B. Etiologi
Hemofilia yang paling lazim adalah hemofilia A yang disebabkan oleh
defisiensifaktor VIII dan menyusun 75% dari penderita hemofilia. Hemofilia B
disebabkan olehdefisiensi faktor IX dan kira-kira jumlahnya seperempat dari penderita
hemofilia A. Defisiensi berat faktor XI yang juga dikenal sebagai hemofilia C jarang
ditemukan.
1. Hemofilia adalah gangguan resesif terkait gen-x, yang diturunkan olehperempuan dan
ditemukan secara dominan pada laki-laki.
2. Hemofilia juga dapat disebabkan oleh mutasi gen.
C. Manifestasi Klinis
 Perdarahan terjadi pada periode neonatal (karena factor VIII tidak melewati plasenta)
 Kelainan diketahui setelah tindakan sirkumsisi atau suntikan.
 Pada usia anak-anak sering terjadi memar atau hematom.
 Laserasi kecil (luka di lidah atau bibir)
 Gejala khasnya : hematrosis (perdarahan sendi) yang nyeri dan menimbulkan
keterbatasan gerak.

1
  Persendian yang bengkak, nyeri atau pembengkakan pada tungkai atau lengan
(terutama lutut atau siku) bila perdarahan terjadi.
 Perdarahan hebat karena luka potong yang kecil.
 Darah dalam urin (kadang-kadang).
D. Patofisiologis
Perdarahan karena gangguan pada pembekuan biasanya terjadi pada jaringan yang
letaknya dalam seperti otot, sendi, dan lainya yang dapat terjadi kerena gangguan pada
tahap pertama, kedua dan ketiga, disini hanya akan di bahas gangguan pada tahap
pertama, dimana tahap pertama tersebutlah yang merupakan gangguan mekanisme
pembekuan yang terdapat pada hemofili A dan B. Perdarahan mudah terjadi pada
hemofilia, dikarenakan adanya gangguan pembekuan, di awali ketika seseorang berusia ±
3 bulan atau saat – saat akan mulai merangkak maka akan terjadi perdarahan awal akibat
cedera ringan, dilanjutkan dengan keluhan-keluhan berikutnya.
Hemofilia juga dapat menyebabkan perdarahan serebral, dan berakibat fatal.
Rasionalnya adalah ketika mengalami perdarahan, berarti terjadi luka pada pembuluh
darah (yaitu saluran tempat darah mengalir keseluruh tubuh) → darah keluar dari
pembuluh. Pembuluh darah mengerut/ mengecil → Keping darah (trombosit) akan
menutup luka pada pembuluh→Kekurangan jumlah factor pembeku darah tertentu,
mengakibatkan anyaman penutup luka tidak terbentuk sempurna → darah tidak berhenti
mengalir keluar pembuluh → perdarahan (normalnya: Faktor-faktor pembeku darah
bekerja membuat anyaman (benang-benang fibrin) yang akan menutup luka sehingga
darah berhenti mengalir keluar pembuluh).
E. Klasifikasi
Terdapat tiga bentuk hemofilia, yaitu sebagai berikut :
1. Hemofilia A : dikarakteristikan oleh defisiensi factor VIII, bentuk paling umum yang
ditemukan terutama pada pria.
2. Hemofilia B : dikarakteristikan oleh defisiensi factor IX yang terutama ditemukan
pada pria.
3. Penyakit Von Willebrand dikarakteristikan oleh defek pada perlatakan trombosit dan
defesiensi VII dapat terjadi pada pria dan wanita.
F. Prognosis

2
 Pada kasus hemofilia perdarahan intrakranial merupakan penyebab kematian
utama. studi di inggris menunjukan bahwa 34% kematian penderita disebabkan oleh
perdarahan ini, terutama pada usia balita dimana 11 dari 13 kematian yang terjadi dapat
disebabkan oleh perdarahan intrakranial. pada penderita hemofilia seumur hidup
memiliki resiko untuk mengalami peredahan ini sebanyak 2-8% dengan tingkat kematian
sebesar 30%. Menurut studi di inggris, harapan hidup pendrita hemofilia berat pada usisa
35,55 dan 75 tahun adalah 89% , 68% dan 23% dengan median usia harapan hidup pada
sia 63 tahun. untuk penderita hemofilia sedang harapan hidup untuk kategori usia yang
sama adalah 96%, 88% dan 49% dengan median usia harapan hidup 75 tahun.
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan koagulasi akan menyatakan protrombin yang normal dan waktu
perdarahan,kadar fibrinogen normal,faktor VIII rendah pada hemofilia A,factor IX
rendah pada hemofilia B,dan masa tromboplastin parsial memanjang.
2. HDL akan menyatakan hitung trombosit normal.
3. Uji DNA untuk hemofilia A akan mendeteksi carrier penyakit.
4. Amnionsentesis akan mendiagnosis hemofilia pada waktu pranatal.
5. Uji skrining untuk koagulasi darah
a. Jumlah trombosit (normal 150.000-450.000 tombosit per mm3 darah).
b. Masa protombin (normal memerlukan waktu 11-13 detik).
c. Masa tromboplastin parsial (meningkat, mengukur keadekuatan
faktorkoagulasi intrinsik)
d. Assays fungsional terhadap faktor VIII dan IX (memastikan diagnosis).
e. Masa pembekuan trombin (normalnya 10-13 detik).
6. Biopsi hati (kadang-kadang) digunakan untuk memperoleh jaringan untuk
pemeriksaan patologi dan kultur.
7. Uji fungsi faal hati (kadang-kadang) digunakan untuk mendeteksi adanyapenyakit
hati (misalnya, serum glutamic-piruvic transaminase [SPGT], serumglutamic-
oxaloacetic transaminase [SGOT], fosfatase alkali, bilirubin).
H. Penatalaksaan
1. Pada hemofilia A pengobatan dilakukan dengan meningkatkan kadar factor anti
hemofili sehingga perdarahan berhenti. Factor anti hemofili terdapat di dalam plasma

3
 orang sehat tetapi mudah rusak bila disimpan di dalam darah sehingga untuk
menghentikan perdarahan pada hemofili A perlu ditranfusikan plasma segar.
Penatalaksanaan secara umum perlu dihindari trauma, pada masa bayi lapisi
tempat tidur dan bermain dengan busa. Awasi anak dengan ketat saat belajar berjalan.
Saat anak semakin besar perkenalkan denga aktivitas fisik yang tidak beresiko
trauma. Hindari obat yang mempengaruhi fungsi platelet dan dapat mencetuskan
perdarahan (seperti : aspirin). Therapy pengganti dilakukan dengan memberikan
kriopresipitat atau konsentrat factor VIII melalui infus.
2. Pada hemofili B perlu ditingkatkan kadar factor IX atau thromboplastin.
Thromboplastin tahan disimpan dalam bank darah sehingga untuk menolong
hemofilia B tidak perlu tranfusi plasma segar. Bila ada perdarahan dalam sendi harus
istirahat di tempat tidur dan dikompres dengan es. Untuk menghilangkan rasa sakit
diberi aspirin (biasanya 3-5 hari perdarahan dapat dihentikan) lalu diadakan latihan
gerakan sendi bila otot sendi sudah kuat dilatih berjalan.
Penatalaksanaannya sama dengan hemofilia A. Therapy pengganti dilakukan
dengan memberikan Fresh Frozen Plasma (FFP) atau konsentrat factor IX. Cara lain
yang dapt dipakai adalah pemberian Desmopresin (DD AVP) untuk pengobatan non
tranfusi untuk pasien dengan hemofili ringan atau sedang.
I. Komplikasi
1. Dapat terjadi perdarahan intrakranium
2. Infeksi oleh virus imuno defisiensi manusia sebelum diciptakan factor VIII artificial

3. Kekakuan sendi
4. Hematuria spontan
5. Perdarahan gastrointestinal
6. Resiko tinggi AIDS akibat transfuse darah
7. Nyeri bengkak, nyeri tekan yang hebat, serta deformitas sendi dan otot yang
permanen
8. Neuropati perifer,nyeri,parestesia, dan atrofi otot
9. Iskemia dan gangrene
10. Syok dan kematian

4
J. Pencegahan
Hemofilia banyak disebabkan oleh factor keturunan. Oleh karena itu, sebagai
orang tua setelah mengetahui anaknya menderita hemophilia, orang tua harus berusaha
untuk mencegah terjadinya perdarahan. Adapun beberapa pencegahan yang bisa
dilakukan pada klien hemophilia sebagai berikut :
1. Anak-anak harus diimunisasi, tetapi harus diberikan suntikan di bawah kulit bukan ke
otot-otot untuk mencegah perdarahan.
2. Anak-anak juga harus diajarkan untuk membersihkan gigi mereka secara teratur dan
mengunjungi dokter gigi untuk mencegah kerusakan gigi dan penyakit gusi.
3. Mencegah terjadinya perlukaan atau pendarahan, misal memberi dan memilih mainan
yang lunak tanpa sudut yang tajam, untuk memilih mainan lunak tanpa sudut tajam
dan empuk pakaian-khususnya di siku dan lutut pada seorang anak yang belajar
berjalan.
4. Hindari pemberian aspirin atau suntikan secara IM. Aspirin adalah obat antikoagulan
selain itu pemberian obat melalui suntikan memperbesar resiko perdarahan
5. Memberikan health education Orang tua pasien perlu dijelaskan bahawa anaknya
menderita penyakit darah sukar membeku, jika sampai terluka atau terbentur/terjatuh
dapat terjadi perdarahan di dalam tubuh. Oleh karena itu orang tua diharapkan agar
waspada terhadap anaknnya.
6. Konseling genetik sangat penting dan harus segera dilakukan setelah diagnosis
ditegakkan. Berbeda dengan kelainan lainnya biasanya perasaan tanggung jawab
terhadap keadaan ini berada pada pihak ibu. Tanpa memberikan kesempatan kepada
ibu untuk membicarakan perasaanya, hubungan perkawinan orangtua bisa berantakan.
Anak yang menderita hemofilia harus diajarkan untuk bertanggung jawab terhadap
penyakitnya sejak dini, mereka belajar tentang keterbatasan dirinya dan berbagai
preventif lain selain cara pemberian profilaksis AHF oleh dirinya sendiri.
a. Bila anak sudah sekolah sebaiknya gurunya juga diberitahu bahawa anak itu
menderita hemofilia. Bila perlu diberikan label seperti gelang sehingga bila anak
tersebut mengalami perdarahan segera mendapat pertolongan. Selama masa awal
kehidupan, tempat tidur dan mainan harus diberi bantalan, anak harus diamati
seksama selama belajar berjalan.

5
 BAB II

KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Identitas Pasien
Nama : Tidak terkaji
Umur : Tidak di kaji
Jenis Kelamin : Tidak di kaji
Status : Tidak terkaji
Agama : Tidak terkaji
2. Riwayat kesehatan pasi
a. Keluahan utama
Pasien hemofilia akan mengeluh lemas dan nyeri pada bagian ekstremitas karena
bengkak serta sering mengalami pendarahan pada gusi dan sering mimisan, mudah
mengalami memar dan di temukan darah pada urine dan feses.
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien dengan hemofilia akan mengeluh pendarahan pada hidung (mimisan)
yang sulit berhenti, pendarahan pada luka yang sulit berhenti, pendarahan pada gusi,
mudah mengalami memar, dan pendarahan pada sendi yang di tandai dengan nyeri
dan bengkak pada sendi siku dan lutut.
c. Riwayat penyakit keluarga
Penyakit hemofilia di sebabkan oleh mutasi genetik. Mutasi genetik yang terjadi pada
hemofilia menyebabkan darah kekurangan protein pembentuk faktor pembekuan
sehingga akan menyebabkan darah sukar membeku.
3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Compus Mentis
b. Tanda-tanda vital

6
 1. Tekanan darah: -
2. Respirasi :-
3. Nadi :-
4. Suhu :-
c. Pemeriksaan Fisik
Konjungtiva : Anemis
Mulut : Mukosa mulut kering, pendarahan mukosa mulut
Kulit : adanya sianosis
Ekstremitas : adanya pendarahan sendi seingga menyebabkan edema
Perut : Tidak terkaji
Dada : Tidak terkaji
Telinga : Tidak terkaji
Leher : Tidak terkaji
4. Pemeriksaan penunjang
Tes Skrining
CBC :Menunjukan jumlah trombosit dalam darah. Orang dengan hemofilia
trombositnya <150.000
APTT : Mengukur berapa lama bagi darah untuk membeku normalnya 2-6 menit.
Pasien dengan Hemofilia proses pembekuan darah akan lama >6 menit

7
 B. Pathway

DNA Defisiensi Vit.K

Faktor genetik Gangguan

pembentukan faktor
II,VII dan IX
Penurunan sintetik
faktor VIII dan IX
Gangguan
ascade
Faktor X tidak
teraktivasi
Pendarahan
Trombin lama
membentuk

Stabilitas fibrin tidak

memadai

Pendarahan

Darah sukar
Hemofilia
membeku

Kumpulan trombosit Pendarahan pada Kerusakan Suplai O2 Kekurangan

menurun sendi dan otot jaringan kulit tidak adekuat peran keluarga
dalam
menghadapi
Sirkulasi darah ke Pasokan darah Terjadi edema Disertai Perubahan Lemas masalah pasien
ke organ tubuh pada ekstremitas epidermis dan
jantung menurun dengan nyeri
menurun dermis pada
lapisan kulit Intake tidak Kesiapan
Gangguan Nyeri Akut adekuat
Iskemik miokart peningkatan
Hipovolemia Mobilitas Fisik koping
Gangguan keluarga
Pengisian vs Defisit
Integritas Kulit
menurun Nutrisi
Dan Jaringan

8
CO menurun

Perfusi Perifer
C. Diagnosa Keperawatan
1. Perkusi Perifer tidak Efektif
2. Hipovolemia
3. Nyeri Akut
4. Gangguan Mobilitas Fisik
5. Gangguan Integritas Kulit / jaringan
6. Defisit Nutrisi
7. Kesiapan Peningkatan Koping keluarga
D. Intervensi
N Diagnosa (SDKI)
o
1. Perfusi Perifer tidak Aktif
(D.0009)
Definisi :
Penurunan sikulasi darah
pada level kapiler yang dapat
mengganggu metabolisme
tubuh.
Gejala dan Tanda Mayor :
Subjektif
- Dengan kriteria hasil :
Objektif
− Pengisian kapiler >3 detik
− Nadi perifer menurun atau
tidak teraba
− Akral teraba dingin
− Warna kulit pucat
− Turgor kulit menurun
Kiteria Hasil (SLKI) Intervensi (SIKI)
Perfusi Perifer Perawatan Sirkulasi (I.02079)
(L.02011)
Observasi
Setelah di lakukan − Periksa sirkulasi perifer (mis.
tindakan keperawatan nadi perifer, edema, pengisian
selama 3x24 jam kapiler, wama, suhu, ankle-
diharapkan keadekuatan brachial index)
aliran darah, pembuluh − Identifikasi faktor risiko
darah distal untuk gangguan sirkulasi (mis.
menunjang fungsi diabetes, perokok, orang tua,
jaringan. hipertensi dan kadar kolesterol
tinggi)
− Monitor panas, kemerahan,
nyeri, atau bengkak pada
− Penyembuhan luka ekstremitas
Meningkat
− Warna kulit pucat Terapeutik
Menurun − Hindari pemasangan infus atau
− Edema perifer pengambilan darah di area
Menurun keterbatasan perfusi
− Nyeri ekstremitas − Hindari pengukuran tekanan
Menurun darah pada ekstremitas dengan
9
Gejala dan Tanda Minor : − Kelemahan otot keterbatasan perfusi
Subjektif Menurun − Hindari penekanan dan
− Parastesia − Kram otot Menurun pemasangan tourniquet pada
− Nyeri ekstremitas − Pengisian kapiler area yang cedera
(klaudikasi intermiten) Membaik − Lakukan pencegahan infeksi
− Akral Membaik − Lakukan hidrasi
Objektif − Turgor kulit Membaik
− Edema Edukasi
− Penyembuhan luka lambat − Anjurkan berhenti merokok
− Indeks ankle-brachial − Anjurkan berolahraga rutin
<0,90 − Anjurkan melakukan perawatan
− Bruit femoral kulit yang tepat (mis.
melembabkan kulit kering pada
kaki)
− Anjurkan program rehabilitasi
vaskular
− Informasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan
(mis. rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat, luka tidak
sembuh, hilangnya rasa).

Manajemen sensasi perifer

(I.2660)
Observasi
− Identifikasi penyebab
perubahan sensasi
− Identifikasi penggunaan alat
pengikat, prostesis, sepatu,
dan pakaian
− Periksa perbedaan sensasi
tajam atau tumpul
− Periksa perbedaan sensasi
panas atau dingin
− Periksa kemampuan
mengidentifikasi lokasi dan
tekstur benda
− Monitor perubahan kulit
− Monitor adanya troboflebitis
dan tromboembolli vena

10

2. Hipovolemia (D.0023)
Definisi :
Penurunan volume cairan
intravascular, interstisial,
dan/atau intraselular.
Gejala dan Tanda Mayor :
Subjektif
- mukosa kering, volume urin
Objektif
− Frekuensi nadi meningkat
− Nadi teraba lemah
− Tekanan darah menurun
− Tekanan nadi menyempit
− Turgor kulit menurun
− Membran mukosa kering
− Volume urine menurun
− Hematocrit meningkat
Gejala dan Tanda Minor :
Subjektif
Terapeutik
− hindari pemakaian benda
benda yang berlebihan
suhunya(terlalu panas atau
dingin)
Edukasi
− Anjurkan memakai sepatu
lembut dan bertumit rendah
Kolaborasi
− Kolaborasi pemberian
analgesik jika perlu
− Kolaborasi pemberian
kortikosteroid, jika perlu
Status cairan (L.03028) Manajemen Hipovolemia
(I.03116)
Setelah di lakukan
tindakan keperawatan Observasi
selama 3x24 jam − Periksa tanda dan gejala
diharapkan kondisi hipovolemía (mis. frekuensi
volume cairan nadí meningkat, nadi teraba
intravaskuler, lemah, tekanan darah menurun,
interstisiel, dan/atau tekanan nadi menyempit, turgor
intraseluler. kulit menurun, membran
Dengan kriteria hasil : menurun, hematókrit
− Turgor kulit Meningkat meningkat, haus, lemah)
− Pengisian vena − Monitor intake dan output
Meningkat cairan
− Edema anasarka
Menurun Terapeutik
− Edema perifer
Menurun − Hitung kebutuhan calran
− Perasaan lemah − Berikan posisi modified
Menurun Trendelenburg
− Keluhan haus − Berikan asupan cairan oral
Menurun
− Membran mukosa Edukasi
11
− Merasa lemah
− Mengeluh haus
Objektif
− Pengisian vena menurun
− Status mental berubah
− Suhu tubuh meningkat
− Konsetrasi urin meningkat
− Berat badan turun tiba-tiba
Membaik
− Kadar Hb Membaik − Anjurkan memperbanyak
− Intake cairan Membaik asupan cairan oral
− Status mental − Anjurkan menghindari
Membaik perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
− Kolaborasi pemberian cairan IV
isotonis (mis. NaCl, RL)
− Kolaborasi pemberian cairan V
hipotonis (mis. glukosa 2,5%,
NaCI 0,4%)
− Kolaborasi pemberian cairan
kołoid (mis. albumin,
Plasmanate)
− Kolaborasi pemberian produk
darah
Pemantauan Cairan (I. 03121)
Observasi :
− Monitor frekuensi dan
kekuatan nadi
− Monitor tekanan darah
− Monitor berat badan
− Monitor waktu pengisian
kapiler
− Monitor elastisistas atau
turgor kulit
− Monitor jumlah, warna, dan
berat jenis urine
− Monitor intake dan output
cairan
− Identifikasi tanda-tanda
hypovolemia mis. frekuensi
nadi meningkat, nadi etraba
lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit
12
 mrnurun, membrane mukosa
kering, volume urine
menurun, hematokrtit
meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine meningkat,
BB menurun dalam waktu
singkat
− Identifikasi factor resiko
ketidakseimbangan cairan
mis. prosedur pembedahan
mayor, trauma pendarahan,
luka bakar, apheresis,
obstruksi intestinal,
peradangan pancreas,
penyakit ginjal dan kelenjar,
disfungsi intestinal

Terapeutik :

− Atur interval waktu

pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
− Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi :

− Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan
− Informasikan hasil
pemantauan jika perlu

3. Nyeri Akut (D.0077) Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri (I.08238)

(L.08066)
Definisi : Tindakan
Setelah di lakukan Observasi
Pengalaman sensorik atau tindakan keperawatan − Identifikasi lokasi,
emosional yang berkaitan selama 3x24 jam karakteristik, durasi,
dengan kerusakan jaringan diharapkan pengalaman frekuensi, kualitas, intensitas
actual atau fungsional, sensorik atau emosional nyeri
dengan onset mendadak atau yang berkaitan dengan − Identifikasi skala

13
lambat dari berintensitas
ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari tiga
bulan.
Gejala dan tanda mayor :
Subjektif
− Mengeluh nyeri
Objektif
− Tampak meringis
− Bersikap protektif (mis,
waspada, posisi
menghindari nyeri)
− Gelisah
− Frekuensi nadi meningkat
− Sulit tidur
Gejala dan tanda minor :
Subjektif
- tertekan Menurun
Objektif
− Tekanan darah meningkat
− Pola napas berubah
− Nafsu makan berubah
− Proses berfikir terganggu
− Menarik diri
− Berfokus pada diri sendiri
− Diaphoresis
kerusakan jaringan nyeri
actual atau fungsional, − Identifikasi respon
dengan onset mendadak nyeri non verbal
atau lambat dan − Identifikasi faktor
berintensitas ringan yang memerberat dan
hingga berat dan memperingan nyeri
konstan. Terapeutik
− Berikan teknik
Dengan kriteria hasil : nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
− Kemampuan − Kontrol lingkungan yang
menuntaskan aktivitas memperberat rasa nyeri (mis.
Meningkat suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
− Keluhan nyeri Edukasi
Menurun − Jelaskan penyebab,
− Meringis Menurun periode, dan pemicu nyeri
− Gellsah Menurun − Jelaskan strategi
− Anoreksia Menurun meredakan nyeri
− Perineum terasa − Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
− Uterus teraba − Ajarkan teknik
membulat Menurun nonfarmakologis untuk
− Muntah Menurun mengurangi rasa nyeri
− Mual Menurun Kolaborasi
− Nafsu makan Membaik − Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Pemberian Analgesik (I.08243)
Observasi
− Identifikasi karakteristik nyeri
(mls. pencetus, pereda, kualitas,
lokasi, Intensitas, frekuensi,
durasi)
− Identifikasi riwayat alergi obat
− Identifikasi kesesualan jenis
analgesik (mis. narkotika, non-
narkotik, atau NSAID) dengan
tingkat keparahan nyeri
14

4. Gangguang Mobilitas Fisik
(D.0054)
Definisi :
Keterbatasan dalam gerakan
fisik dari satu atau lebih
ekstremitas secara mandiri.
Gejala dan tanda mayor:
Subjektif
− Mengeluh sulit
menggerakkan ekstremitas.
Objektif
− Kekuatan otot menurun.
− Rentang gerak (ROM)
menurun.
− Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah pemberian
analgesik
− Monitor efektifitas analgesik.
Terapeutik
− Diskusikan Jenis analgeslk yang
disukai untuk mencapai
analgesla optimal, jika perlu
− Tetapkan target efektifitas
analgesik untuk
mengoptimalkan respons pasien
− Dokumentasikan respons
terhadap efek analgesik dan
efek yang tidak diinginkan
Edukasi
− Jelaskan efek terapi dan efek
samping obat
Kolaborasi
− Kolaborasi pemberian dosis dan
jenis analgesik, sesuai indikasi
Mobilitas Fisik Dukungan Ambulansi (I.06171)
(L.05042)
Observasi
Setelah di lakukan − Identifikasi adanya nyeri atau
tindakan keperawatan keluhan fisik lainnya
selama 3x24 jam − Identifikasi toleransi fisik
diharapkan kemampuan melakukan ambulansi
dalam gerakan fisik dari − Monitor frekuensi jantung dan
satu atau lebih tekanan dan tekanan darah
ekstremitas secara sebelum memulai ambulansi
mandiri.
Terapeutik
Dengan kriteria hasil : − Fasilitasi aktivitas ambulansi
− Pergerakan ekstremitas dengan alat bantu (mis.
Meningkat Tongkat, kruk)
− Kekuatan otot − Fasilitasi melakukan
Meningkat mobilisasi fisik, jika perlu
15
 − Rentang gerak (ROM) − Libatkan keluarga untuk
Gejala dan tanda minor: Meningkat membantu pasien dalam
Subjektif meningkat ambulansi
− Nyeri saat bergerak − Nyeri Menurun
− Enggan melakukan − Kaku sendi Menurun Edukatif
pegerakan − Gerakan tidak − Jelaskan tujuan dan prosedur
− Merasa cemas saat terkoordinasi Menurun ambulansi
bergerak. − Gerakan terbatas − Anjurkan melakukan
Menurun ambulansi dini
Objektif − Kelemahan fisik − Anjurkan ambulansi
− Sendi kaku Menurun sederhana yang harus
− Gerakan tidak dilakukan
terkoordinasi
− Gerakan terbatas Dukungan Mobilisasi (I.05173)
− Fisik lemah Observasi
− Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lalnnya
− Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
− Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi

Terapeutik
− Fasilitasi aktivitas mobilisasl
dengan alat bantu (mis. pagar
tempat tidur)
− Fasilitasl melakukan
pergerakan, Jika perlu
− Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan

Edukasi
− Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
− Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
− Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis.
duduk di tempat tidur, duduk di

16

5. Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan (D.0129)
Definisi :
Kerusakan kulit (dermis
dan/atau epidermis) atau
jaringan (membran mukosa,
konea, fasia, otot, tendon,
tulang, kartilago, kapsul
sendi dan/atau ligament).
Gejala dan Tanda Mayor:
Subjektif
- ligament).
Objektif
− Kerusakan jaringan
dan/atau lapisan kulit.
− − Perfusi jaringan
Gejala dan Tanda Minor:
Subjektif
- − Kerusakan jaringan
Objektif
− Nyeri
− Pendarahan
− Kemerahan
− Hemotoma
sisi tempat tidur, plndah dari
tempat tidur ke kursi).
Integritas Kulit dan Perawatan Luka (L.14564)
Jaringan (L.14125)
Tindakan
Setelah di lakukan Observasi :
tindakan keperawatan − Monitor karakteristik luka
selama 3x24 jam ( mis. Drainase, warna, ukuran,
diharapkan keutuhan bau)
kulit (dermis dan/atau − Monitir tanda-tanda infeksi
epidermis) atau jaringan
(membrane mukosa, Terapeutik
kornea, fasia, otot, − Lepaskan balutan dan plester
tendon, tulang, kartilago, secara perlahan
kapsul sendi dan/atau − Cukur rambut di sekitar daerah
luka, jika perlu
− Bersihkan jaringan nekrotik
Dengan kriteria hasil : − Berikan salep yang sesuai ke
− Elastisitas Meningkat kulit/lesi, jika perlu
− Hidrasi Meningkat − Pasang balutan sesuai jenis
luka
Meningkat − Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
− Ganti balutan sesuai jumlah
Menurun eksudat dan drainase
− Kerusakan lapisan kulit − Jadwalkan perubahan poisi
Menurun setiap 2 jam atau sesuai
− Nyeri Menurun kondisi pasien
− Perdarahan Menurun − Berikan suplemen vitamin dan
− Kemerahan Menurun mineral ( mis. Vit A, C, Zinc,
− Hematoma Menurun Asam amino) sesuai indikasi
− Pigmentasi abnormal − Berikan Terapi TENS
Menurun (dtimulasi saraf
− Jaringan parut transkutaneous)
Menurun
− Nekrosis Menurun Edukasi
− Abrasi kornea − jelaskan tanda dan gejala
Menurun infeksi
− Suhu kulit Membaik − anjurkan mengkonsumsi
17
 makanan tinggi kalori dan
protein
− anjurkan prosedur perawatan
luka secara mandiri

Kolaborasi
− kolaborasi Prosedur
debridement ( mis. Enzimatik,
biologis, mekanis,autolitik)
jika perlu
− kolaborasi pemberian
antibiotic, jika perlu

Perawatan Integritas
Kulit/jaringan (I.11353)

Observasi

- Identifikasi penyebab
gangguan integritas kulit

Terapeutik

- Lakukan pemijatan pada area

penonjolan tulang, jika perlu
- Bersihkan perineal dengan air
hangat, terutama selama
periode diare

Edukasi

- Anjurkan menggunakan
pelembab (mis. lotion, serum)
- Anjurkan minum air yang
cukup
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur

6. Defisit Nutrisi (D0019) Status Nutrisi Manajemen Nutrisi (1.03119)

(L.03030)

18
Definisi : Asupan nutrisi Observasi
tidak cukup untuk memenuhi Setelah di lakukan − Identifikasi status nutrisi
kebutuhan metabolisme. tindakan keperawatan − Identifikasi alergi dan
selama 3x24 jam intoleransi makanan
Gejala dan Tanda Mayor diharapkan keadekuatan − Identifikasi makanan yang
Subjektif : asupan nutrisi untuk disukai
- memenuhi kebutuhan − Identifikasi kebutuhan kalori
Objektif : metabolisme. dan jenis nutrien
− Berat badan menurun − Monltor asupan makanan
minimal 10% dibawah Dengan kriteria hasil : − Monitor hasil pemeriksaan
rentan ideal − Porsi makanan laboratorium
dihablskan Meningkat
Gejala dan Tanda Minor − Pengetahuan tentang Terapeutik
Subjektif : pilihan makanan yang − Lakukan oral hygiene sebelum
− Cepat kenyang setelah sehat Meningkat makan, jika perlu
makan − Pengetahuan tentang − Sajikan makanan secara
− Kram atau nyeri abdomen pilihan minuman yang menarik dan suhu yang sesuai
− Nafsu makan menurun sehat Meningkat − Berikan makanan tinggi serat
− Pengetahuan tentang untuk mencegah konstipasi
Objektif : standar asupan nutrisi − Berikan makanan tinggi kalori
- Bising usus hiperaktif yang tepat Meningkat dan tinggi protein
- Otot pengunyah lemah − Penyiapan dan − Berikan suplemen makanan,
- Otot penelan lemah penyimpanan makanan jika perlu
- Membran mukosa pucat yang aman Meningkat
- Sariawan − Penyiapan dan Edukasi
-Serum albumin turun penyimpanan minuman − Anjurkan posisi duduk, jika
- Rambut rontok berlebihan yarng aman Meningkat mampu
- Diare − Sikap terhadap
makanan/minuman Kolaborasi
sesuai dengan tujuan − Kolaborasi pemberian medikasi
kesehatan Meningkat sebelum makan (mis. pereda
nyeri, antlemetik), jika perlu
− Perasaan cepat − Kolaborasi dengan ahli gizi
kenyang Menurun untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrien yang
− Berat badan Membaik dibutuhkan, jika perlu
− Indeks Massa Tubuh
(IMT) Membaik Promosi Berat Badan (I.03136)
− Frekuensi makan
Membaik Observasi

19
 − Nafsu makan Membaik − Identifikasi kemungkinan
− Membran mukosa penyebab BB kurang
Membaik − Monitor adanya mual dan
muntah
− Monitor jumlah kalori yang
dikonsumsi sehari-hari
− Monitor albumin, limfosit,
dan elekttrolit serum

Terapeutik
− Berikan perawatan mulut
sebelum pemberian makan
− Sediakan makanan yang tepat
sesuai kondisi pasien
− Hilangnya makanan secara
mekanik
− Berikan suplemen, jika perlu
7. Kesiapan Peningkatan Status Koping Dukungan Koping Keluarga
Koping Keluarga (D.0090) Keluarga (L.09088) (1.09260)

Definisi : Setelah di lakukan Observasi

tindakan keperawatan − Identifikasi respons emosional
Pola adaptasi anggota selama 3x24 jam terhadap kondisi saat ini
keluarga dalam mengatasi diharapkan pola adaptasi − Identifikasl beban prognosis
situasi yang dialami klien aktivitas komunitas dan secara psikologis
secara efektif dan penyelesaian masalah − Identifikasi pemahaman tentang
menunjukkan keingan serta yang memuaskan untuk keputusan perawatan setelah
kesiapan untuk memenuhi tuntutan pulang
meningkatkan ksehatan kebutuhan masyarakat. − Identifikasi kesesuaian antara
keluarga dan klien. harapan pasien, keluarga, dan
Dengan kiteria hasil : tenaga kesehatan
Gejala dan Tanda Mayor : − Keberdayaan
Subjektif komunitas Meningkat Terapeutik
− Anggota keluarga − Perencanaan komunitas − Dengarkan masalah, perasaan,
menetapkan tujuan untuk Meningkat dan pertanyaan keluarga
meningkatkan gaya hidup − Pemecahana masalah − Terima nilal-nilai keluarga
sehat. komunitas Meningkat dengan cara yang tidak
− Anggota keluarga − Sumber daya menghakimi
menetapkan sasaran untuk komunitas Meningkat − Diskusikan rencana medis dan
meningkatkan kesehatan. − Partisipasi masyarakat perawatan

20
 Meningkat − Fasilitasl pengungkapan
Objektif − Kegiatan komunitas perasaan antara pasien dan
- memenuhị harapan keluarga atau antar anggota
anggotanya Meningkat keluarga
Gejala dan Tanda Minor : − Komunikasi positif − Fasllitasi pengambilan
Subjektif Meningkat keputusan dalam merencanakan
− Anggota keluaga − Program rekreasi perawatan jangka panjang, jika
mengidentifikasi Meningkat perlu
pengalaman yang − Program − Fasilitasi anggota keluarga
mengoptimalkan relaksasi/bersantai dalam mengidentifikasi dan
kesejahteraan. Meningkat menyelesaikan konflik nilai
− Tanggung jawab − Fasilitasi pemenuhan kebutuhan
− Anggota keluarga komunitas terhadap dasar keluarga (mis. tempat
berupaya menjelaskan penatalaksanaan stres tinggal, makanan, pakaian)
dampak krisis terhadap Meningkat − Fasilitasi anggota keluarga
perkembangan. melalui proses kematian dan
− Insiden masalah berduka, jika perlu
− Anggota keluarga kesehatan dalam − Fasilitasi memperoleh
mengungkapkan minat komunitas Menurun pengetahuan, keterampilan, dan
dalam membuat kontak − Kerentanan komunitas peralatan yang diperlukan untuk
dengan orang lain yang Menurun mempertahankan keputusan
mengalami situasi yang − Konfik dalam Menurun perawatan pasien
sama. komunitas − Bersikap sebagai pengganti
− Tingkat kejadian keluarga untuk menenangkan
Objektif penyakit Menurun pasien dan/atau jika keluarga
- − Tingkat stress Menurun tidak dapat memberikan
perawatan
− Hargai dan dukung mekanisme
koping adaptif yang digunakan
− Berikan kesempatan berkunjung
bagi anggota keluarga

Edukasi
− Informasikan kemajuan pasien
secara berkala
− Informasikan faslitas perawatan
kesehatan yang tersedia

Kolaborasi
− Rujuk untuk terapi keluarga,

21
 jika perlu

Pelibatan Keluarga (I.14525)

Definisi :
Memfasilitasi partisipasi keluarga
dalam perawatan emosional dan
fisik

Observasi
− Identifikasi kesiapan keluarga
untuk terlibat dalam perawatan

Terapeutik
− Ciptakan hubungan terapeutik
pasien dengan keluarga dalam
perawatan
− Diskusikan cara perawatan di
rumah
− Motivasi keluarga
mengembangkan aspek positif
rencana perawatan
− Fasilitasi keluarga membuat
keputusan perawatan

Edukasi
− Jelaskan kondisi pasien
kepada keluarga
− Informasikan tingkat
ketergantungan pasien kepada
keluarga
− Anjurkan keluarga bersikap
asrtif dalam perawatan
− Anjurkan keluarga terlibat
dalam perawatan

Promosi Koping

Observasi

- Identifikasi kegiatan jangka

22
 pendek seusai tujuan
- identifikasi kemampuan yang
dimilik
- identifikasi sumber daya
yang tersedia untuk
memenuhi tujuah
- identifikasi pemahaman
proses penyakit
- identifikasi dampak situasi
terhadap peran dan hubungan
- identifikasi metode
penyelesaian masalah
- identifikasi kebutuhan dan
keinginan terhadap dukungan
sosial

Terapeutik

- diskusikan perubahan peran

yang dialami
- gunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
- diskusikan alasan mengkritik
diri sendiri
- diskusikan untuk
mengklarifikasi
kesalahpahaman dan
mengevaluasi perilaku sendiri
- diskusikan konsekuensi tidak
menggunakan rasa bersalah
dan rasa malu
- diskusikan resiko yang
menimbulkan bahaya pada
diri sendiri
- fasilitasi dalam memperoleh
informasi yang dibutuhkan
- berikan pilihan realistis
mengenai aspek aspek
tertentu dalam perawatan
- motivasi untuk menentukan
harapan yang realistis

23
 - tinjau kembali kemampuan
dalam pengambilan keputusan
- hindari mengambil keputusan
saat pasien berada di bawah
tekanan
- motivasi terlibat kegiatan
social
- motivasi mengidentifikasi
sistem pendukung yang
tersedia
- dampingi saat berduka (mis.
Penyakit kronis, kecacatan)
- perkenalkan dengan orang
atau kelompok yang berhasil
mengalami pengalaman sama
- dukung penggunaan
mekanisme pertahanan yang
tepat
- kurangi rangsangan
lingkungan yang mengancam

Edukasi

- anjurkan menjalin hubungan

yang memiliki kepentingan
dan tujuan sama
- anjurkan pengguunaan
sumber spiritual, jika perlu
- anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
- anjurkan keluarga terlibat
- anjurkan keluarga terlibat
- anjurkan membuat tujuan
yang lebih spesifik
- ajarkan cara memecahkan
masalah secara konstruktif
- latih penggunaan teknik
relaksasi
- latih keterampilan sosial,
sesuai kebutuhan
- latih mengembangkan

24
 penilaian obyektif

E. Implementasi

DX IMPLEMENTASI
Perfusi Perifer Observasi
tidak Aktif − Memeriksa sirkulasi perifer (mis. nadi
(D.0009) perifer, edema, pengisian kapiler, wama,
suhu, ankle- brachial index)
− Mengidentifikasi faktor risiko gangguan
sirkulasi (mis. diabetes, perokok, orang
tua, hipertensi dan kadar kolesterol tinggi)
− Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau
bengkak pada ekstremitas
Evaluasi
S = Klien mengatakan keluhannya
telah teratasi
O = Tanda yang dialami klien telah
normal
A = Masalah Telah teratasi
P = intervensi dihentikan

Terapeutik
− Menghindari pemasangan infus atau
pengambilan darah di area keterbatasan
perfusi
− Menghindari pengukuran tekanan darah
pada ekstremitas dengan keterbatasan
perfusi
− Menghindari penekanan dan pemasangan
tourniquet pada area yang cedera
− Melakukan pencegahan infeksi
− Melakukan perawatan kaki dan kuku
− Melakukan hidrasi

Edukasi
− Menganjurkan berhenti merokok
− Menganjurkan berolahraga rutin
− Menganjurkan mengecek air mandi untuk
menghindari kulit terbakar
− Menganjurkan menggunakan obat
penurun tekanan darah, antikoagulan, dan
penurun kolesterol, jika perlu
− Menganjurkan minum obat pengontrol
tekanan darah secara teratur
− Menganjurkan menghindari penggunaan
obat penyekat beta

25
− Menganjurkan melakukan perawatan kulit
yang tepat (mis. melembabkan kulit
kering pada kaki)
− Menganjurkan program rehabilitasi
vaskular
− Mengajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi (mis. rendah lemak
jenuh, minyak ikan omega 3)
− Menginformasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan (mis. rasa
sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka
tidak sembuh, hilangnya rasa).

Manajemen sensasi perifer (I.2660)

Observasi
− Mengidentifikasi penyebab
perubahan sensasi
− Mengidentifikasi penggunaan alat
pengikat, prostesis, sepatu, dan
pakaian
− Memeriksa perbedaan sensasi tajam
atau tumpul
− Memeriksa perbedaan sensasi
panas atau dingin
− Memeriksa kemampuan
mengidentifikasi lokasi dan tekstur
benda
− Memonitor perubahan kulit
− Memonitor adanya troboflebitis dan
tromboembolli vena
Terapeutik
− Menghindari pemakaian benda
benda yang berlebihan
suhunya(terlalu panas atau dingin)
Edukasi
− Menganjurkan memakai sepatu
lembut dan bertumit rendah
Kolaborasi
− Mengkolaborasi pemberian
analgesik jika perlu
− Mengkolaborasi pemberian

26
 kortikosteroid, jika perlu

Hipovolemia Observasi S = Klien mengatakan keluhannya

(D.0023) − Memeriksa tanda dan gejala hipovolemía telah teratasi
(mis. frekuensi nadí meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah menurun, O = Tanda yang dialami klien telah
tekanan nadi menyempit, turgor kulit normal
menurun, membran mukosa kering,
volume urin menurun, hematókrit A = Masalah Telah teratasi
meningkat, haus, lemah)
P = intervensi dihentikan
− Memonitor intake dan output cairan

Terapeutik

− Menghitung kebutuhan calran

− Memberikan posisi modified
Trendelenburg
− Memberikan asupan cairan oral

Edukasi

− Menganjurkan memperbanyak asupan

cairan oral
− Menganjurkan menghindari perubahan
posisi mendadak

Kolaborasi

− Mengkolaborasi pemberian cairan IV

isotonis (mis. NaCl, RL)
− Mengkolaborasi pemberian cairan V
hipotonis (mis. glukosa 2,5%, NaCI
0,4%)
− Mengkolaborasi pemberian cairan kołoid
(mis. albumin, Plasmanate)
− Mengkolaborasi pemberian produk darah

Pemantauan Cairan (I. 03121)

Observasi :

− Memonitor frekuensi dan kekuatan

27
 nadi
− Memoemonitor tekanan darah
− Memonitor berat badan
− Memonitor waktu pengisian kapiler
− Memonitor elastisistas atau turgor
kulit
− Memonitor jumlah, warna, dan berat
jenis urine
− Memonitor intake dan output cairan
− Mengidentifikasi tanda-tanda
hypovolemia mis. frekuensi nadi
meningkat, nadi etraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor kulit
mrnurun, membrane mukosa kering,
volume urine menurun, hematokrtit
meningkat, haus, lemah, konsentrasi
urine meningkat, BB menurun
dalam waktu singkat
− Mengidentifikasi factor resiko
ketidakseimbangan cairan mis.
prosedur pembedahan mayor,
trauma pendarahan, luka bakar,
apheresis, obstruksi intestinal,
peradangan pancreas, penyakit
ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal

Terapeutik :

− Mengatur interval waktu

pemantauan sesuai dengan kondisi
pasien
− Mendokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi :

− Menjelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan
− Menginformasikan hasil

28
 pemantauan jika perlu

Nyeri Akut Manajemen Nyeri (I.08238) S = Klien mengatakan keluhannya

(D.0077) telah teratasi
Tindakan
Observasi O = Tanda yang dialami klien telah
normal
− Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, A = Masalah Telah teratasi
kualitas, intensitas nyeri
− Mengidentifikasi skala P = intervensi dihentikan
nyeri
− Mengidentifikasi respon
nyeri non verbal
− Mengidentifikasi faktor
yang memerberat dan memperingan
nyeri
Terapeutik
− Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
− Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
Edukasi
− Menjelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
− Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
− Menganjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
− Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
− Menkolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu

Pemberian Analgesik (I.08243)

Observasi

29
 − Mengidentifikasi karakteristik nyeri (mls.
pencetus, pereda, kualitas, lokasi,
Intensitas, frekuensi, durasi)
− Mengidentifikasi riwayat alergi obat
− Mengidentifikasi kesesualan jenis
analgesik (mis. narkotika, non-narkotik,
atau NSAID) dengan tingkat keparahan
nyeri
− Memonitor tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
− Memonitor efektifitas analgesik.

Terapeutik
− Mendiskusikan Jenis analgeslk yang
disukai untuk mencapai analgesla
optimal, jika perlu
− Mempertimbangkan penggunaan infus
kontinu, atau bolus oplold untuk
mempertahankan kadar dalam serum
− Menetapkan target efektifitas analgesik
untuk mengoptimalkan respons pasien
− Mendokumentasikan respons terhadap
efek analgesik dan efek yang tidak
diinginkan

Edukasi
− Menjelaskan efek terapi dan efek samping
obat

Kolaborasi
− Mengkolaborasi pemberian dosis dan
jenis analgesik, sesuai indikasi
Gangguang Dukungan Ambulansi (I.06171) S = Klien mengatakan keluhannya
Mobilitas Fisik telah teratasi
(D.0054) Observasi
− Mengdentifikasi adanya nyeri atau O = Tanda yang dialami klien telah
keluhan fisik lainnya normal
− Mengidentifikasi toleransi fisik
melakukan ambulansi A = Masalah Telah teratasi
− Monitor frekuensi jantung dan tekanan
P = intervensi dihentikan
dan tekanan darah sebelum memulai
ambulansi

Terapeutik

30
− Memfasilitasi aktivitas ambulansi
dengan alat bantu (mis. Tongkat, kruk)
− Memfasilitasi melakukan mobilisasi
fisik, jika perlu
− Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkat ambulansi

Edukatif
− Menjelaskan tujuan dan prosedur
ambulansi
− Menganjurkan melakukan ambulansi
dini
− Menganjurkan ambulansi sederhana
yang harus dilakukan

Dukungan Mobilisasi (I.05173)

Observasi
− Mengidentifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lalnnya
− Mengidentifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
− Memonitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum memulai mobilisasi
− Memonitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi

Terapeutik
− Memfasilitasi aktivitas mobilisasl dengan
alat bantu (mis. pagar tempat tidur)
− Memfasilitasl melakukan pergerakan, Jika
perlu
− Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan

Edukasi
− Menjelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
− Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
− Mengajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. duduk di tempat
tidur, duduk di sisi tempat tidur, plndah
dari tempat tidur ke kursi).

31
 Gangguan Perawatan Integritas Kulit/jaringan S = Klien mengatakan keluhannya
Integritas (I.11353) telah teratasi
Kulit/Jaringan
(D.0129) Observasi O = Tanda yang dialami klien telah
normal
- Mengidentifikasi penyebab
gangguan integritas kulit A = Masalah Telah teratasi

Terapeutik P = intervensi dihentikan

- Melakukan pemijatan pada area

penonjolan tulang, jika perlu
- Membersihkan perineal dengan air
hangat, terutama selama periode
diare

Edukasi

- Menganjurkan menggunakan
pelembab (mis. lotion, serum)
- Menganjurkan minum air yang
cukup
- Menganjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Menganjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur

Perawatan Luka (I.16464)

Observasi
− Mengidentifikasi penyebab gangguan
integritas kulit (mis. perubahan sirkulasi,
perubahan status nutrisi, penurunan
kelembaban, suhu lingkungan ekstrem,
penurunan mobilitas)

Terapeutik
− Mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah
baring
− Melakukan pemijatan pada area
penonjolan tulang, jika perlu
− Membersihkan perineal dengan air
hangat, terutama selama periode diare
− Menggunakan produk berbahan petrolium
atau minyak pada kulit kering

32
 − Menggunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergik pada kulit
sensitif
− Menghindari produk berbahan dasar
alkohol pada kulit kering

Edukasi
− Menganjurkan menggunakan pelembab
(mis. lotion, serum)
− Menganjurkan minum air yang cukup
− Menganjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
− Menganjurkan meningkatkan asupan buah
dan sayur
− Menganjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrem
− Menganjurkan menggunakan tabir surya
SPF minimal 30 saat berada di luar rumah
− Menganjurkan mandi dan menggunakan
sabun secukupnya
Defisit Nutrisi Observasi S = Klien mengatakan keluhannya
(D0019) − Mengidentifikasi status nutrisi telah teratasi
− Mengidentifikasi alergi dan intoleransi
makanan O = Tanda yang dialami klien telah
− Mengidentifikasi makanan yang disukai normal
− Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan
A = Masalah Telah teratasi
jenis nutrien
− Mengidentifikasi perlunya penggunaan P = intervensi dihentikan
selang nasogastrik
− Memonitor asupan makanan
− Memonitor berat badan
− Memonitor hasil pemeriksaan
laboratorium

Terapeutik
− Melakukan oral hygiene sebelum makan,
jika perlu
− Memfasilitasi menentukan pedoman diet
(mis. piramida makanan)
− Menyajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
− Memberikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi

33
 − Memberikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
− Memberikan suplemen makanan, jika
perlu
− Membertikan pemberian makan melalui
selang nasogatrik jika asupan oral dapat
ditoleransl

Edukasi
− Menganjurkan posisi duduk, jika mampu
− Mengajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi
− Mengkolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis. pereda nyeri,
antlemetik), jika perlu
− Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan, jika perlu

Kesiapan Pelibatan Keluarga (I.14525) S = Klien mengatakan keluhannya

Peningkatan telah teratasi
Koping Definisi :
Keluarga Memfasilitasi partisipasi keluarga dalam O = Tanda yang dialami klien telah
(D.0090) perawatan emosional dan fisik normal

Observasi A = Masalah Telah teratasi

− Identifikasi kesiapan keluarga untuk
P = intervensi dihentikan
terlibat dalam perawatan

Terapeutik
− Ciptakan hubungan terapeutik pasien
dengan keluarga dalam perawatan
− Diskusikan cara perawatan di rumah
− Motivasi keluarga mengembangkan
aspek positif rencana perawatan
− Fasilitasi keluarga membuat keputusan
perawatan

Edukasi
− Jelaskan kondisi pasien kepada
keluarga
− Informasikan tingkat ketergantungan
pasien kepada keluarga

34
− Anjurkan keluarga bersikap asrtif
dalam perawatan
− Anjurkan keluarga terlibat dalam
perawatan

Dukungan Koping Keluarga (1.09260)

Observasi
− Mengidentifikasi respons emosional
terhadap kondisi saat ini
− Mengidentifikasl beban prognosis secara
psikologis
− Mengidentifikasi pemahaman tentang
keputusan perawatan setelah pulang
− Mengidentifikasi kesesuaian antara
harapan pasien, keluarga, dan tenaga
kesehatan

Terapeutik
− Mendengarkan masalah, perasaan, dan
pertanyaan keluarga
− Menerima nilal-nilai keluarga dengan
cara yang tidak menghakimi
− Mendiskusikan rencana medis dan
perawatan
− Memfasilitasl pengungkapan perasaan
antara pasien dan keluarga atau antar
anggota keluarga
− Memfasllitasi pengambilan keputusan
dalam merencanakan perawatan jangka
panjang, jika perlu
− Memfasilitasi anggota keluarga dalam
mengidentifikasi dan menyelesaikan
konflik nilai
− Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
dasar keluarga (mis. tempat tinggal,
makanan, pakaian)
− Memfasilitasi anggota keluarga melalui
proses kematian dan berduka, jika perlu
− Memfasilitasi memperoleh pengetahuan,
keterampilan, dan peralatan yang
diperlukan untuk mempertahankan
keputusan perawatan pasien
− Menyikapi sebagai pengganti keluarga

35
 untuk menenangkan pasien dan/atau jika
keluarga tidak dapat memberikan
perawatan
− Menghargai dan dukung mekanisme
koping adaptif yang digunakan
− Memberikan kesempatan berkunjung bagi
anggota keluarga

Edukasi
− Menginformasikan kemajuan pasien
secara berkala
− Menginformasikan faslitas perawatan
kesehatan yang tersedia

Kolaborasi
Merujuk untuk terapi keluarga, jika perlu

Promosi Koping

Observasi

- Mengidentifikasi kegiatan jangka

pendek seusai tujuan
- Mengidentifikasi kemampuan yang
dimilik
- Mengidentifikasi sumber daya yang
tersedia untuk memenuhi tujuah
- Mengidentifikasi pemahaman
proses penyakit
- Mengidentifikasi dampak situasi
terhadap peran dan hubungan
- Mengidentifikasi metode
penyelesaian masalah
- Mengidentifikasi kebutuhan dan
keinginan terhadap dukungan sosial

Terapeutik

- Mendiskusikan perubahan peran

yang dialami
- Menggunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
- Mendiskusikan alasan mengkritik

36
 diri sendiri
- Mendiskusikan untuk
mengklarifikasi kesalahpahaman
dan mengevaluasi perilaku sendiri
- Mendiskusikan konsekuensi tidak
menggunakan rasa bersalah dan rasa
malu
- Mendiskusikan resiko yang
menimbulkan bahaya pada diri
sendiri
- Memfasilitasi dalam memperoleh
informasi yang dibutuhkan
- Memberikan pilihan realistis
mengenai aspek aspek tertentu
dalam perawatan
- Memmotivasi untuk menentukan
harapan yang realistis
- Meninjau kembali kemampuan
dalam pengambilan keputusan
- Menghindari mengambil keputusan
saat pasien berada di bawah tekanan
- Memotivasi terlibat kegiatan social
- Memotivasi mengidentifikasi sistem
pendukung yang tersedia
- Mendampingi saat berduka (mis.
Penyakit kronis, kecacatan)
- Memperkenalkan dengan orang atau
kelompok yang berhasil mengalami
pengalaman sama
- Mendukung penggunaan mekanisme
pertahanan yang tepat
- Mengurangi rangsangan lingkungan
yang mengancam

Edukasi

- Menganjurkan menjalin hubungan

yang memiliki kepentingan dan
tujuan sama
- Menganjurkan pengguunaan sumber
spiritual, jika perlu

37
 - Menganjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
- Menganjurkan keluarga terlibat
- Menganjurkan keluarga terlibat
- Menganjurkan membuat tujuan yang
lebih spesifik
- Mengajarkan cara memecahkan
masalah secara konstruktif
- Melatih penggunaan teknik relaksasi
- Melatih keterampilan sosial, sesuai
kebutuhan
- Melatih mengembangkan penilaian
obyektif

DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Edisi 1.

Jakarta: DPP PPNI

Tim Pokja PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperwatan Indonesia Edisi 1. Cetakan

II. Jakarta: DPP PPNI

Tim Pokja PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi 1 Cetakan

II. Jakarta: DPP PPNI

38