Makalah Tentang Asuhan Keperawatan

Plasenta Previa

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Sistem Reproduksi

Disusun Oleh :

Kelompok 3

Iin Monalisa (R.18.01.031)

Ilham Tri Prasetyo (R.18.01.032)

Jumaroh (R.18.01.039)

Khofifah Indar. P (R.18.01.040)

Kris Ayu. D (R.18.01.041)

Lenny. K (R.18.01.042)

Lisah Agustin (R.18.01.043)

Martin Kuncoro (R18.01.052)

YAYASAN INDRA HUSADA

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) INDRAMAYU
2021

1
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatu.

Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan kami kemudahan sehingga kami
dapat menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu. Tanpa pertolongan-Nya tentunya kami
tidak akan sanggup untuk menyelesaikan makalah ini dengan baik. Shalawat serta salam semoga
terlimpah curahkan kepada baginda tercinta kita yaitu Nabi Muhammad SAW yang kita nanti-
natikan syafa’atnya di akhirat nanti.

Penulis mengucapkan syukur kepada Allah SWT atas limpahan nikmat sehat-Nya, baik
itu berupa sehat fisik maupun akal pikiran, sehingga penulis mampu untuk menyelesaikan
pembuatan makalah sebagai tugas dari mata kuliah SISTEM REPRODUKSI.

Penulis tentu menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna dan masih
banyak terdapat kesalahan serta kekurangan di dalamnya. Untuk itu, penulis mengharapkan
kritik serta saran dari pembaca untuk makalah ini, supaya makalah ini nantinya dapat menjadi
makalah yang lebih baik lagi. Kemudian apabila terdapat banyak kesalahan pada makalah ini
penulis mohon maaf yang sebesar-besarnya.

Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak khususnya kepada dosen,
kami yang telah membimbing dalam menulis makalah ini. Demikian, semoga makalah ini dapat
bermanfaat. Terima kasih.

Indramayu, 19 Maret 2021

Penulis

2
 DAFTAR ISI

COVER ..............................................................................................................................1

KATA PENGANTAR.......................................................................................................2

DAFTAR ISI......................................................................................................................3

BAB I PENDAHULUAN..................................................................................................6

A. Latar Belakang.........................................................................................................6
B. Tujuan......................................................................................................................7

BAB II TINJAUAN TEORI ............................................................................................8

A. Definisi ...................................................................................................................8
B. Klasifikasi ...............................................................................................................8
C. Etiologi ...................................................................................................................9
D. Manifestasi Klinis....................................................................................................10
E. Gambaran Klinis......................................................................................................10
F. Patofisiologis ..........................................................................................................11
G. Penatalaksanaan....................................................................................................... 12
H. Diagnose Keperawatan............................................................................................121
I. Penanganan Persalinan Plasenta..............................................................................13
J. Penanganan Pada Bayi Baru Lahir..........................................................................15

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN............................................................................17

I. Identitas ............................................................................................................17
II. Riwayat Kesehatan............................................................................................17
III. Riwayat Penyakit Keluarga ..............................................................................18
IV. Riwayat Perkawinan..........................................................................................18

3
 V. Riwayat Obstertri...............................................................................................18
VI. Pemeriksaan Fisik..............................................................................................19
VII. Diagnosa Keperawatan Menurut ASKEP..........................................................22

BAB IV PEMBAHASAN .................................................................................................23

A. Kasus.......................................................................................................................23
B. Identitas Diri............................................................................................................23
C. Riwayat Kesehatan..................................................................................................25
D. Analisa Data ...........................................................................................................26
E. Diagnosa Keperawatan Pada Kasus.........................................................................28
F. Intervensi Menurut Prioritas Keperawatan..............................................................28
G. Implementasi Keperawatan.....................................................................................32

BAB V PENUTUP.............................................................................................................35

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................................37

4
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Plasenta previa merupakan implantasi abnormal plasenta pada segmen bawah

uterus yang menutupi seluruh atau sebagian lubang serviks. Insidensi meningkat pada
trimester ketiga seiring dengan perkembangan segmen bawah uterus dan kontraksi uterus.

Terjadi pada 0,5 kehamilan (AAFP, 2004) dan sebanyak 15 % dari kasus plasenta
previa disertai komplikasi plasenta akreta (McDonald, 1999). Menurut laporan
CEMACH tahun 2004, empat kasus kematian ibu disebabkan oleh plasenta previa.

Satu-satunya metode pelahiran yang aman untuk kasus plasenta previa komplet
adalah bedah sesar (CS), sebab lubang serviks terumbat (Royal College of Obstetricians
and Gynaecologists (RCOG, 2005). Selama periode antenatal, semua ibu dengan plasenta
previa beserta pasangannya harus berdiskusi mengenai proses kelahiran, hemoragi, dan
kemungkinan transfuse darah, bahkan histerektomi (RCOG, 2005), dan pandangan
mereka disikapi secara sensitife.

5
 Plasenta previa lebih lazim dijumpai pada ibu yang memiliki jaringan parut uterus
(RCOG, 2005), pernah menjalani bedah uterus sebelumnya (AAFP, 2004), dan
multiparitas (McDonald, 1999). Baik dokter obstetri maupun konsultan anestesi harus
hadir selama pelahiran sebab kemungkinan ibu harus menjalani histerektomi karena
hemoragi yang tidak terkontrol (CEMACH, 2004). Jika perdarahan terjadi secara
berulang, ibu dianjurkan untuk dirawat di rumah sakit (CEMACH, 2002; RCOG, 2005).

B. Tujuan

a. Tujuan Umum

Mengetahui pasien plasenta previa berdasarkan dengan asuhan keperawatan.

b. Tujuan Khusus

1. Mengetahui Definisi Plasenta Previa

2. Mengetahui Klasifikasi Plasenta Previa
3. Mengetahui Etiologi Plasenta Previa
4. Mengetahui Manifestasi atau Tanda dan Gejala Plasenta Previa
5. Mengetahui Patofisiologis Plasenta Previa
6. Mengetahui Penatalaksaan Medis Plasenta Previa
7. Mengetahui Diagnose Keperawatan Plasenta Previa

6
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Definisi

Keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal yaitu pada segmen
bawah rahim sehingga menutupi sebagian/ seluruh jalan lahir.

Plasenta previa adalah plasenta ada didepan jalan lahir (prae; didepan, via; jalan).
Jadi yang dimaksud adalah plasenta yang implantasinya tidak normal ialah rendah sekali
sehingga menutupi seluruh atau sebagian pstium internum. Implantasi plasenta yang
normal adalah pada dinding depan atau dinding belakang rahim didaerah fundus uteri.
(Winknjosastro, 1999).

B. Klasifikasi

Menurut De Snoo :

 Plasenta sentralis (totalis) : pembukaan 4 – 5 cm, teraba plasenta menutupi eluruh

ostea.
 Plasenta previa lateralis : sebagian jalan lahir ditutupi plasenta.
 Posterior : bila sebagian menutupi ostea bagian belakang.
 Anterior : bila menutupi ostea bagian depan.
 Marginalis : bila sebagian kecil / hanya pinggir ostea yang ditutupi.

Menurut Browne :

7
  Tingkat I / lateral plasenta previa : pinggir bawah plasenta berinversi sampai
segmen bawah rahim, namun tidak sampai ke pinggir pembukaan.
 Tingkat 2 / marginal plasenta previa : plasenta mencapai pinggir pembukan ostea.
 Tingkat 3 / complete plasenta previa : plasenta menutupi ostea pada waktu
tertutup dan tidak menutupi bila pembukaan hampir lengkap.
 Tingkat 4 / sentral plasenta previa : plasenta menutupi seluruhnya pada
pembukaan hampir lengkap.

Kejadian plasenta previa lebih sering terdapat pada multi gravidae dari pada
primigravidae dari umur yang lanjut, sebab dari plasenta previa terjadi kalu keadaan
endometrium kurang baik misalnya karena otrofi endometrium. Bisa juga plasenta previa
disebabkan implantasi telur yang rendah. Keadaan misalnya terdapat pada; Multipara,
terutama kalau jarak antar kehamilan pendek, pada myoma uteri, curretage yang
berulang-ulang.

Gejala-gejala dari plasenta previa perdarahan tanpa nyeri, sering terjadi pada malam
hari saat pembentukan segmen bawah rahim, bagian terendah masih tinggi di atas pintu
atas panggul (kelainan letak). Perdarahan dapat sedikit atau banyak sehingga timbul
gejala. Biasa perdarahan sebelum bulan ketujuh memberi gambaran yang tidak berbeda
dari abortus, perdarahan pada plasenta previa disebabkan karena pergerakan antara
plasenta dan dinding rahim. Kepala anak sangat tinggi karena plasenta terletak pada
kutub rahim, kepala tidak dapat mendekati pintu atas panggul, karena hal tersebut diatas,
juga ukuran panjang rahim berkurang maka plasenta previa lebih sering terdapat kelainan
letak. (Winknjosatro, 1999).

Resiko kejadian plasenta previa berhubungan dengan usia adalah; usia 12 -19 tahun,
usia 20 – 19 tahun, usia 30 – 39 tahun, usia di atas 40 tahun. Bahaya pada ibu dengan
plasenta previa jika terjadi; perdarahan yang hebat, infeksi sepsis, emboli udara.
Sementara bahaya untuk anak antara lain : hypoksia, perdarahan, dan shock.

C. Etiologi
Perdarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan
pertama dari plasenta previa. Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen bawah uterus

8
 akan lebih melebar lagi dan serviks akan lebih membuka. Apabila plasenta tumbuh pada
segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak
dapat diikuti oleh plasenta yang melekat disitu tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari
dinding uterus, pada saat itulah mulailah terjadi perdarahan. Darahnya berwarna merah
segar, berlainan dengan darah yang disebabkan solusio plasenta yang berwarna kehitam-
hitaman. (Winkjosastro, 1999).
Sumber perdarahannya adalah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya
plasenta dari dinding uterus, atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta.
Perdarahannya tidak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot uterus
menghentikan perdarahan itu tidak sebagaimana serabut otot uterus menghentikan
perdarahan pada kala III dengan plasenta yang letaknya normal. Makin rendah letak
plasenta, makin dini perdarahan terjadi. Oleh karena itu, perdarahan pada plasenta previa
totalis akan terjadi lebih dini dari pada plasenta letak rendah yang mungkin baru berdarah
setelah peralinan dimulai. (Sarwono, 2005).
D. Tanda Dan Gejala/Manifestasi Klinis
 Perdarahan pervaginaan
 Anemis
 Fundus uteri masih rendah
 Bagian bawah janin belum turun
E. Gambaran Klinik
Perdarahan tanpa alasan dan tanpa nyeri merupakan gejala utama dan pertam dari
plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa.
Perdarahan pertama biasanya tidak banyak, sehingga tidak akan berakibat fatal. Akan
tetapi, perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak daripada sebelumnya, apalagi
kalau sebelumnya telah pemeriksaan dalam. Walaupun perdarahannya sering dikatakan
terjadi triwulan ketiga, akan tetapi tidak jarang pula dimulai sejak kehamilan 20 minggu
karena sejak itu segmen bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis.
Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen bawah uterus akan lebih melebar
lagi, dan serviks mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus,
pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta
yang melekat disitu tahap terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus.

9
 Pada saat itu mulailah terjadi perdarahan. Darahnya berwarna merah segar,
berlainan dengan darah yang disebabkan solusio plasenta yang berwarna kehitam-
hitaman. Sumber perdarahannya ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya
plasenta dari dinding uterus, atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta.
Perdarahannya tak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen
bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan itu, tidak sebagaimana
serabut otot menghentikan perdarahan pada kala III dengan plasenta yang letaknya
normal. (Winkjonsastro, 1999).
Makin rendah letak plasenta, makin dini perdarahan terjadi, oleh karena itu,
perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini dari pada plasenta letak
rendah, yang mungkin baru berdarah setelah persalinan mulai.

F. Patofisiologi

Zigot menempel pada dinding rahim yang abnormal

(endometrium belum matang)

Vaskularisasi < pada residu, karena atropi & peradangan yang persisten

Perdarahan

Terbentuk segmen rahim bawah

Terbuka ostium / manipulasi intravaginal

Pembuluh darah robek, plasenta lepas

10
 Perdarahan banyak

Syok

Kematian

G. Penatalaksanaan Medik
1) Kehamilan < 36 minggu :
 Perdarahan sedikit : istirahat baring dan farmakologi, jika perdarahan
berkurang : obat oral dan USG, jika perdarahan masih ada lanjutkan
farmakologi.
 Perdarahan banyak : infus, farmakologi, pemeriksaan Hb, leukosit dan
golongan darah, siapkan darah dan persiapan SC.
2) Kehamilan > 36 minggu :
Jika perdarahan banyak tindakan sama dengan pengobatan pada perdarahan
banyak pada kehamilan < 36 minggu.
H. Diagnosa Keperawatan
Untuk mengejan diagnosa pasti kejadian plasenta previa maka hal-hal di bawah
ini harus dilakukan antara lain :
a. Anamnesa : perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung
tanpa nyeri, tanpa alasan, terutama pada multigravidia. Perdarahan cenderung
berulang dengan volum yang lebih banyak dari sebelumnya. Perdarahan
menimbulkan penyulit pada ibu maupun janin dalam rahim.
b. Inspeksi : dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam banyak, sedikit, atau
darah beku (stolsel), bila terjadi berdarah banyak, maka ibu terlihat pucat atau
anemis.
c. Pemeriksaan fisik ibu : tekanan darah, nadi, dan pernafasan dalam batas normal;
tekanan darah, nadi, dan pernafasan meningkat; daerah akral menjadi dingin; tampak
anemis.
d. Pemeriksaan khusus kebidanan :

11
  Palpasi abdomen didapatkan : janin belum cukup bulan, tinggi fundus uteri sesuai
dengan usia kehamilan; bagian terendah janin masih tinggi, karena plasenta
berada di bawah segmen rahim; bila cukup pengalaman, bisa dirasakan suatu
bantalan pada segmen bawah rahim, terutama pada ibu yang kurus.
 Pemeriksaan denyut jantung janin; bervariasi dari normal sampai asfiksia dan
kematian bawah rahim.
 Pemeriksaan inspekulo; dengan memakai speculum secara hati-hati, di lihat dari
mana asal perdarahan, apakah dari dalam uterus atau dari kelainan serviks,
vagina, varises pecah.
 Pemeriksaan penunjang; sitrografi : mula-mula kandungan kemih dikosongkan,
lalu dimasukkan 40 cc larutan N4C1 12,5% kepala janin ditekan kearah pinti atas
panggul. Bila jarak kepala dan kemih berselisih dari 1 cm, kemungkinan terdapat
plasnta previa.
 Pemeriksaan dalam; dilakukan diatas meja operasi dan siap untuk segera
mengambil tindakan. Walaupun begitu, kita harus berhati-hati karena bahaya
yang sangat besar, bahaya pemeriksaan dalam dapat menyebabkan perdarahan
yang hebat, terjadi infeksi, menimbulkan his dan kemudian terjadi partus
prematur, indikasi pemeriksaan dalam, perdarahan lebih banyak, lebih dari 500
cc, perdarahan berulang-ulang, perdarahan sekali atau banyak, sehingga H6
menjadi berkurang 8 gr%, his telah ada dan janin sudah dapat hidup diluar rahim.
 Penyuluhan ( jika pulang masih dalam keadaan hamil ) :
a) Hindari pekerjaan berat dan jalan jauh
b) Perhatikan adanya perdarahan, jika ada segera berobat.
c) Hati-hati dalam melakukan hubungan suami istri

I. Penanganan Persalinan Plasenta Previa (di lakukan dirumah sakit dan dikerjakan oleh
dokter Obgyn)
Prinsip dasar penanganan yaitu pada setiap ibu dengan perdarahan antepartum
harus segera dikirim kerumah sakit yang memiliki fasilitas melakukan transfusi darah dan
operasi.
a) Penanganan pasif

12
 Penangan pasif ini sangat sederhana, akan tetapi dalam kenyataannya, kalau
dilakukan secara konsekuen, menuntut fasilitas sejak perdarahan pertama sampai
pemeriksaan menunjukkan tidak adanya plasenta previa atau sampai bersalin.
Tranfusi darah dan operasi harus dapat dilakukan setiap saat apabila diperlukan.
Anemia harus segeradiatasi meningkat kemungkinan perdarahan berikutnya; apabila
penilaian baik, perdarahan sedikit, janin masih hidup, belum inpartu, kehamilan
belum cukup 37 minggu, atau berat badan janin kurang dari 2500 gr, maka kehamilan
dapat dipertahankan dengan istirahat dan juga obat-obatan seperti spasmilitika,
progestin, atau progesteron; obserpasi dengan teliti; periksa golongan darah, dan
siapkan donor untuk tranfusi darah. Bila memungkinkan kehamilan dipertahankan
hingga aterm supaya janin terhindar dari prematuritas. (Winkjonsastro, 1999).
b) Cara persalinan
Faktor yang menentukan sikap atau tindakan persalinan mana yang akan
dipilih, tergantung : jenis plasenta previa, perdarahan banyak atau sedikit tetapi
berulang-ulang, keadaan umum ibu hamil, keadaan janin (hidup, gawat, dan
meninggal), pembukaan jalan lahir, paritas, fasilitas penolong dan RS.
Setelah melihat faktor-faktor diatas, ada 2 jenis persalinan untuk plasenta
previa ini yaitu : persalinan pervaginam, dan persalinan perabdominal.
Pada persalinan pervaginam ini dapat dilakukan dengan langkah :
1) Amniotami, dengan indikasi : plasenta previa lateralis atau marginalis (letak
rendah), bila telah ada pembukaan 4 cm; pada primigravida dengan plasenta
previa marginalis (letak rendah), plasenta previa lateralis atau marginalis pada
pembukaan lebih dari 5 cm; pada plasenta previa lateralis atau marginalis dengan
janin sudah meninggal.
2) Adapun keuntungan dari dilakukannya amniotami ini adalah : agar bagian
terbawah janin yang berfungsi sebagi tampon akan menekan plasenta yang
berdarah, dan perdarahan yang akan berkurang atau berhenti. Pertus akan
berlangsung lebih cepat, bagian plasenta yang berdarah dapat bebas mengikuti
cincin, gerakan dan regangan segmen bawah rahim, sehingga tidak ada lagi
plasenta yang lepas.

13
 3) Namun apabila amniotami tidak berhasil menghentikan perdarahan, maka
dilakukan Cuman Willet Gausz dan versi Braxton – Hicks, yaitu dengan
menembus plasenta.
4) Namun cara Cuman Willet Gausz dan versi Braxton – Hicks ini sudah
ditinggalkan dalam dunia kebidanan modern, akan tetapi kedua cara ini masih
mempunyai tempat tertentu seperti dalam keadaan darurat sebagai pertolongan
pertama untuk mengatasi perdarahan banyak, atau apabila SC tidak mungkin
dilakukan di RS yang fasilitasnya terbatas.
5) Selain persalinan secara pervaginam, dapat juga dengan persalin perabdominal
secara SC (Sectio Caesarea). Persalinan dengan SC ini dilakukan dengan
indikasi ; semua plasenta totalitas, janin hidup atau meninggal, semua plasenta
lateralis posterior, karena perdarahan yang sulit dikontrol dan banyak; pada
primigravida dengan plasenta previa lateralis, juga dengan perdarahan banyak,
cenderung berulang; plasenta semuanya dengan panggul sempit, juga letak
lintang.
6) Tujuan dilakukannya SC ini, yaitu untuk mempercepat mengangkat dan
menghentikan sumber perdarah, dan agar dapat memberikan kesempatan kepada
uterus berkontraksi sehingga perdarahan dapat berhenti dan untuk menghidarkan
perlukaan serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh apabila dilakukan
persalinan pervaginam.
7) Pengaruh plasenta previa terhadap janin : gangguan aliran darah dalam tali pusat
karena tertekan tali pusat; depresi pernafasan karena obat-obatan
anastesi/analgetik yang diberikan kepada ibu, perdarahan untrakranial dan
kelainan bawaan.
J. Penanganan Pada Bayi Baru Lahir
Penanganan pada bayi baru lahir pada prinsipnya : cegah pelepasan panas yang
berlebih, keringkan (hangatkan) dengan menyelimuti seluruh tubuhnya terutama bagian
kepala dengan handuk yang kering, bebaskan jalan nafas, atur posisi isap lendir dan
bersihkan jalan nafas bayi dengan hati-hati dan pastikan bahwa jalan nafas bayi bebas
dari hal-hal yang dapat menghalangi masuknya udara kedalam paru-paru.

14
 Pembebasan jalan nafas dilakukan dengan cara; ekstensi kepala dan leher sedikit
lebih rendah dari tubuh bayi; hisap lendir/cairan pada mulut dan hidung bayi sehingga
jalan nafas bersih dari cairan ketuban, mekonium/lendir dan darah menggunakan
penghisap lendir (delee).
Rangsangan taktil dengan cara mengeringkan tubuh bayi dan penghisap
lendir/cairan ketuban dari mulut dan hidung yang pada dasarnya merupakan tindakan
rangsangan belum cukup menimbulkan pernafasan yang adekuat pada bayi baru lahir
dengan penyulit, maka diperlukan rangsangan taktil tambahan. Selama melakukan
rangsangan taktil, hendaknya jalan nafas sudah dipastikan bersih. Walaupun prosedur ini
cukup sederhana tetapi perlu dilakukan dengan cara yang betul.
Ada 2 cara yang memadai dan cukup aman untuk memberikan rangsangan taktil
yaitu :
1. Menepuk atau menyentil telapak kaki dan menggosok punggung bayi. Cara ini
seringkali menimbulkan pernafasan pada bayi yang mengalami depresi pernafasan
yang ringan.
2. Cara lain yang cukup aman adalah dilakukan penggosokan pada punggung bayi
secara cepat, mengusap atau mengelus tubuh, tungkai dan kepala bayi juga
merupakan rangsangan taktil, tetapi rangsangan yang ditimbulkan lebih ringan dari
menepuk, menyentil atau menggosok.

Prosedur ini dilakukan pada bayi-bayi dengan upne, hanya dilakukan pada bayi-bayi yang
telah berusaha bernafas. Elusan pada tubuh bayi, dapat membantu untuk meningkatkan
frekuensi dan dalamnya pernafasan. (Saefudin, B.A. 2001).

15
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Temukan data-data yang dapat menunjang masalah keperawatan pasien dengan

anamnese, observasi dan pemeriksaan fisik :

I. Identitas

a. Tanyakan tentang identitas pasien dan penanggungj awab pasien.

b. Hasil temuan biasanya pada kasus pre eklampsia usia sering terjadi < 20 tahun
dan > 35 tahun.

II. Riwayat Kesehatan Klien

a) Keluhan utama

 Keluhan yang paling sering muncul pada penderita perasaan sakit di perut
secara tiba-tiba, perdarahan pervaginam yang datang tiba-tiba, warna
darah bisa merah segar atau bekuan darah kehitaman.
 Kepala terasa pusing hebat, mual muntah, mata berkunang-kunang, badan
lemas - Adanya riwayat trauma langsung pada abdomen

16
  Pergerakan anak yang lain dari biasanya (cepat, lambat atau berhenti)

b) Riwayat penyakit sekarang

Tanyakan riwayat keluhan sampai pasien datang ke tempat pelayanan.

c) Riwayat penyakit dahulu

Terkait penyakit yang pernah diderita oleh pasien dan gangguan yang menjadi
pemicu munculnya placenta previa atau solutio placenta, misalnya:

 Riwayat tekanan darah sebelum hamil, riwayat preeklampsia/eclampsia

 Riwayat solusio placenta pada kehamilan sebelumnya
 Riwayat hipertensi sebelumnya.

III. Riwayat penyakit keluarga

Tanyakan penyakit yang pernah diderita oleh keluarga.

IV. Riwayat perkawinan

Tanyakan status perkawinan, umur saat menikah pertama kali, berapa kali menikah
dan berapa usia pernikahan saat ini.

V. Riwayat obstertri

 Riwayat haid Tanyakan usia menarche, siklus haid, lama haid , keluhan saat
haid dan HPHT

17
  Riwayat kehamilan Kaji tentang riwayat kehamilan lalu dan saat ini.
Tanyakan riwayat ANC, keluhan saat hamil, hasil pemeriksaan leopold, DJJ,
pergerakan anak.

VI. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik menggunakan sistem pengkajian head to toe dan data fokus obstetri
harus dapat ditemukan.

 Kepala leher

- Kaji kebersihan dan distribusi kepala dan rambut

- Kaji expresi wajah klien (pucat, kesakitan)
- Tingkat kesadaran pasien baik secara kualitatif maupun kuantitatif.
Kesadaran kuantitatif diukur dengan GCS.
- Amati warna sklera mata (ada tidaknya ikterik) dan konjungtiva mata
(anemis ada/tidak)
- Amati dan periksa kebersihan hidung, ada tidaknya pernafasan cuping
hidung, deformitas tulang hidung.
- Amati kondisi bibir (kelembaban, warna, dan kesimetrisan)
- Kaji ada tidaknya pembesaran kelenjar tiroid, bendungan vena jugularis

 Thorak

- Paru Hitung frekuensi pernafasan, inspeksi irama pernafasan, inspeksi

pengembangan kedua rongga dada simetris/tidak, auskultasi dan
identifikasi suara nafas pasien.

18
 - Jantung dan sirkulasi darah Raba kondisi akral hangat/dingin, hitung
denyut nadi, identifikasikan kecukupan volume pengisian nadi,
reguleritas denyut nadi, ukurlah tekanan darah pasien saat pasien
berbaring/istirahat dan diluar his. Identifikasikan ictus cordis dan
auskultasi jantung identifikasi bunyi jantung.
- Payudara Kaji pembesaran payudara, kondisi puting ( putting masuk,
menonjol, atau tidak) , kebersihan payudara dan produksi ASI.

 Abdomen

- Kaji pembesaran perut sesuai usia kehamilan /tidak

- Lakukan pemeriksaan leopold 1-4
- Periksa DJJ berapa kali denyut jantung janin dalam 1 menit
- Amati ada striae pada abdomen/tidak - amati apakah uterus tegang
baik waktu his atau diluar his.
- Ada tidaknya nyeri tekan.

 Genetalia

- Kaji dan amati ada tidaknya perdarahan pevaginam

- K/p lakukan pemeriksaan dalam didapatkan hasil serviks bisa sudah
terbuka atau tertutup, jika sudah maka serviks akan menonjol.

 Ekstremitas

- Kaji ada tidaknya kelemahan

- Capilerry revile time
- Ada tidaknya oedema
- Kondisi akral hangat/dingin
- Ada tidaknya keringat dingin
- Tonus otot , ada tidaknya kejang

19
  Pemeriksaan obstetri

Dituliskan hasil pemeriksaan leopold dan DJJ janin.

 Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

- Albumin urine (+), penurunan kadar HB.

- Pemeriksaan pembekuan darah tiap 1 jam.

b. Pemeriksaan USG

- Tampak tempat terlepasnya plasenta

- Tepian placenta
- Darah
-

VII. Diagnosa Keperawatan

1. Hipovolemik berhubungan dengan kehilangan cairan
2. Intoleransi Aktivitas berbuhungan dengan pendarahan
3. Ansietas berhubungan dengan ancaman perubahan status kesehatan
4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang

20
 BAB IV

PEMBAHASAN

A. Kasus

Seorang perempuan Ny.K berusia 36 tahun di rawat di ruang Mawar Rumah

Sakit RS, PKU Muhammadiyah Surakarta oleh suaminya Tn. L berusia 38 Tahun,
dengan diagnose medis Plasenta Previa. Pasien mengatakan pada tanggal 22 April 2013
ketika bekerja di pabrik, keluar flek-flek darah berwarna merah segar dicelana dalamnya.
Pasien hamil 23 minggu G2P1A0, namun pada tanggal 28 April 2013 Sore hari setelah
membereskan rumah mengalami perdarahan. Darah mengalir dikakinya berwarna merah

21
 segar, namun tidak disertai nyeri, akhirnya pada pukul 20.30 WIB dibawa ke RS.PKU
Muhammadiyah Surakarta oleh suaminya

Dari hasil pengkajian di dapatkan Pasien tampak cemas dan takut, Pasien tampak
lemah, dan merasa badannya lemas, Pasien mengatakan mengeluarkan darah warna
merah terang namun tidak disertai nyeri. Pasien mengatakan keluar darah merah segar
dari alat kelaminnya dengan jumlah kadang sedikit kadang banyak. Pengeluaran darah
tidak pasti, kadang ketika tiduran ataupun ketika beraktivitas seperti BAK maupun
duduk. Pasien hanya tamatan SMA sehingga tidak tahu banyak tentang masalah
kesehatan. Pada saat kehamilan anak pertama pasien tidak pernah mengikuti diskusi
kesehatan apapun. Pasien merasa takut dan gelisah jika terjadi apa-apa dengan janinnya.
TTV : TD : 110/70 mmhg N : 80 x/menit S : 36,5˚C RR : 24x/menit 8. Hemoglobin : 9,1
g/dL 9. Hematokrit : 32,8 %

B. Identitas Diri

 Identitas Diri

Nama Klien : Ny. K

Umur : 36 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku / bangsa : Jawa / Indonesia

Agama : Kristen

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

22
 Alamat : Nusupan Grogol

 Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. L

Umur : 38 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku / bangsa : Jawa / Indonesia

Agama : Kristen

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Nusupan Grogol

Hubngan dengan pasien : Suami

 Catatan Medik

Tanggal Masuk : 28 April 2013

Jam Masuk : 20.30 WIB

No. RM : 23 88 72

C. Riwayat Kesehatan

1. Alasan Masuk

23
 Pasien mengatakan sore hari setelah membereskan rumah mengalami perdarahan.
Darah mengalir dikakinya berwarna merah segar, namun tidak disertai nyeri. Hingga
pada pukul 20.30 WIB pasien dibawa ke RS. PKU Muhammadiyah Surakarta oleh
suaminya.
2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan keluar darah merah segar dari alat kelaminnya dengan jumlah
kadang sedikit kadang banyak. Pengeluaran darah tidak pasti, kadang ketika tiduran
ataupun ketika beraktivitas seperti BAK maupun duduk.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan pada tanggal 22 April 2013 ketika bekerja di pabrik, keluar
flek-flek darah berwarna merah segar dicelana dalamnya. Pasien hamil 23 minggu
G2P1A0, namun pada sore hari tanggal 28 April 2013 pasien mengalami perdarahan
lagi dengan warna darah yang sama hingga akhirnya pada pukul 20.30 WIB dibawa
ke RS.PKU Muhammadiyah Surakarta oleh suaminya.
4. Pola Kognitif Dan Persepsi
Pasien hanya tamatan SMA sehingga tidak tahu banyak tentang masalah
kesehatan. Pada saat kehamilan anak pertama pasien tidak pernah mengikuti diskusi
kesehatan apapun. Pasien merasa takut dan gelisah jika terjadi apaapa dengan
janinnya.
5. Data Fokus
Data Subyektif
 Pasien mengatakan mengeluarkan darah warna merah terang namun
 tidak disertai nyeri
 Pasien mengatakan lemas dan pusing
 Pasien mengatakan lemah
 Pasien mengatakan aktifitas dibantu oleh keluarga dan perawat seperti ganti
baju, sibin
 Pasien mengatakan merasa takut dan sangat gelisah jika terjadi apa-apa dengan
janin dan kesehatannya
 Pasien mengatakan tidak tahu tentang plasenta previa

24
 Data Obyektif

 Keluar cairan pervaginam (darah merah segar, bau amis, dengan jumlah
sebanyak ±30 cc)
 Pasien tampak cemas dan takut
 Aktivitas tampak dibantu keluarga
 Pasien tampak lemah, dan merasa badannya lemes
 Pasien tampak banyak bertanya tentang plasenta previa
 Pasien tidak pernah mengikuti diskusi kesehatan
 TTV : TD : 110/70 mmhg, N : 80 x/menit, S : 36,5˚C, RR : 24x/menit,
Hemoglobin : 9,1 g/dL, Hematokrit : 32,8 %.

D. Analisa Data

Tanggal/Jam Data Senjang Etiologi SDKI TTD

19/03/21 DS : Pasien Kehilangan cairan Hipovolemik
08.00 mengatakan berhubungan
mengeluarkan Hb menurun dengan kehilangan
darah warna merah dibawah batas cairan
terang namun tidak normal
diserati nyeri,
Pasien mengatakan Gangguan
lemas dan pusing, keseimbangan
pasien mengatakan cairan
lemah
DO : Pasien HIpovolemik
tampak lemah dan
badannya lemas
19/03/21 DS : Pasien Mengalami Intoleransi
08.00 mengatakan Perdarahan Aktivitas
aktifitasnya berbuhungan
dibantu. Penurunan dengan

25
 DO : Pasien tekanan darah pendarahan
tampak lemah dan
badannya lemas Lemas/Kelemahan

Intoleransi
Aktivitas
19/03/21 DS : Pasien Ansietas
08.00 mengatakan merasa Ancaman berhubungan
takut dan gelisah terhadap kematian dengan ancaman
jika terjadi apa-apa perubahan status
dengan janinnya. Kekhawatiran kesehatan
DO : - mengalami
kegagalan

Ansietas
19/03/21 DS : Pasien tidak Kurang minat Kurang
08.00 tahu tentang dalam belajar pengetahuan
kesehatan (plasenta berhubungan
previa) Kurang terpapar dengan kurang
DO : Pasien tidak informasi informasi tentang
pernah mengikuti plasentra previa
diskusi kesehatan Ketidak tahuan
menemukan
sumber informasi

Kurang
pengetahuan

E. Diagnosa Menurut Prioritas

5. Hipovolemik berhubungan dengan kehilangan cairan
6. Intoleransi Aktivitas berbuhungan dengan pendarahan
7. Ansietas berhubungan dengan ancaman perubahan status kesehatan

26
 8. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang plasentra previa

F. Intervensi Keperawatan
Tanggal/ No. DX Perencanaan Keperawatan
Jam
Tujuan Rencana Rasional
Keperawatan
(SLKI)
(SIKI)
19/03/21 Hipovolemia Setelah di lakukan Observasi
tindakan 1x24 jam
08.00 (D.0023) kembali normal dengan 1. Identifikasi tanda 1.Untuk
criteria hasil : dan gejala mengetahui gelaja
hipovolemia hipovolemia
Indikator IR ER
2. Monitor intrak dan 2.Untuk
1.Turgor 1 4 output cairan mengetahui cairan
kulit yang keluar
Terapeutik
2.Pengisia 1 4 3.Agar kebutuhan
3.Hitung kebutuhan cairan tercukupi
n vena
cairan
3.Perasaan 1 4 4.Agar pasien tidak
4.Berikan asupan dehidrasi
lemah cairan oral
4.Tekanan 1 4 5.Agar tidak
darah dehidrasi dan
kebutuhan cairan
5.Kadar 1 4 terpenuhi
HB Edukasi
6.Untuk
6.Kadar 1 4 5. Ajurkan menghindari
HT memperbanyak hal0hal yang tidak
asupan cairan oral di inginkan
6. Ajurkan 7.Agar asupan
7.Intake 1 4 menghindari cairan terpenuhi
cairan perubahan posisi
mendadak 8.Agar darah dalam
tubuh normal
Kaloborasi
7. Kaloborasi
pemberian IV (NaCL,
RL)
8. Kaloborasi
pemberian produk
darah

27
19/03/21 Intoleransi Setelah di lakukan Observasi
aktivitas tindakan 1x24 jam
08.00 aktivitas kembali normal 1. Identifikasi 1. Agar
dengan criteria hasil : gangguan tubuh yang menghindari
mengakibatkan kelelahan yang
(D0056) kelelahan berlebihan
Indikator IR ER 2. Monitor kelelahan 2.Untuk
fisik dan emosional mengetahui tingkat
1.Saturasi 1 4 kelelahan
oksigen 3. Monitor lokasi
ketidaknyamanan 3.Agar mengindari
2.kemudah 1 4 selama melakukan bagian yang
an dalam aktivitas. tidaknyaman saat
melakukan aktivitas
aktivitas Terapeutik
sehari-hari 4.Agar
4. Berikan aktivitas merasanyaman dan
3.keluhan 1 4 distraksi yang baik-baik saja
lelah menenangkan
5.Agar pasien
4.Perasaan 1 4 5. Fasilitasi duduk di merasa nyaman
lemah sisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah 6.Untuk
5.Sianosis 1 4 atau berjalan mengindari
6.Kekuata 1 4 pendarahan
Edukasi
n tubuh 7.Supaya bisa
paling 6. Ajurkan tirah beraktivitas
bawah baring kembali

7. Ajurkan melakukan 8.Agar pasien

aktivitas secara kebutuhan nutrisi
bertahap. tercukupi
Kaloborasi
8. Kaloborasi dengan
ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan

19/03/21 Ansietas Setelah di lakukan Observasi

tindakan 1x24 jam
08.00 (D.0080) kembali normal dengan 1. Identifikasi saat 1.Untuk
criteria hasil : tingkat ansietas mengetahui tingkat
berubah ansietas
2. Identifikasi 2. Agar mengetahui

28
 Indikator I E kemampuan apakah pasien bisa
R R mengambil aktivitas mengambil
aktivitas
3. Monitor tanda-
tanda ansietas 3.Untuk
1.Verbalisasi 1 4 mengetahui tanda-
khawatir Terapeutik tanda aktivitas
akibat kondisi
4. Temani pasien 4.Agar pasien tidak
yang dihadapi
untuk mengurangi merasa ansietas
2.Prilaku 1 4 pasien
gelisah
5. Pahami situasi yang
3. Prilaku 1 4 membuat ansietas 5. Untuk mencegah
tegang ansietas kembali
6. Dengarkan dengan lagi
4.Frekuensi 1 4 penuh perhatian
pernafasan 6.Agar pasien tidak
Edukasi merasa cemas
5.Pucat 1 4 7. Informasikan secara 7.Agar pasien
6.Perasaan 1 4 faktual mengenai mengetahui
ketidakberday diagnosis, pengobatan, semuanya dan tidak
aan dan prognosis merasa cemas
8. Ajurkan 8.Supaya pasien
mengungkapkan merasa nyaman
perasaan dan presepsi
Kaloborasi
9. Kaloborasi
pemberian ansietas 9.Agar ansietas
jika perlu menurun
19/03/21 Defisit Setelah di lakukan Observasi
pengetahuan tindakan 1x24 jam
08.00 mengerti apa yang tidak 1. Identifikasi 1.Agar pasin
(D.0111) tahu normal dengan kesiapan dan mampu menerima
criteria hasil : kemampuan menerima informasi yang di
informasi berikan
2. Identifikasi factor-
Indikator I E faktor yang dapat
meningkatkan dan 2.Supaya bisa
R R
menurunkan motivasi meningkatkan
1.Prilaku 1 4 prilaku hidup bersihan motivasi
sesuai sehat 3.Untuk
anjuran
Terapeutik pembelajaran
2.Kemampu 1 4 dengan pasien
an 3. Sediakan materi
dan media pendidikan 4.Agar pasien dan
menggamba

29
 rkan kesehatan perawat bida
pengalaman melakukan
4. Jadwalkan kesepakatan
sebelumnya
pendidikan kesehatan
yang sesuai
sesuai kesepakatan 5.Agar pasien bisa
dengan
tahu apa saja yang
topic 5. Berikan kesempatan tidak di ketahui
untuk bertanya
3.Prilaku 1 4
6.Untuk
sesuai Edukasi mengetahui apa
pengetahuan
6. Ajarkan factor saja factor yang
4.Pertanyaa 1 4 resiko yang dapat mempengaruhi
n tentang mempengaruhi 7.Agar pasien
masalah kesehatan setelah keluar dari
yang di
7. Ajarkan strategi RS bisa hidup
hadapi
yang dapat di gunakan bersih dan sehat
5.Persespsi 1 4 untuk meningkatkan
yang keliru prilaku hidup bersih
terhadap dan sehat
masalah
6.Menjalani 1 4
pemeriksaan
yang tepat

G. Implementasi Keperawatan

No. dx Tanggal/ Implementasi Tanda Tanggal/ Evaluasi

Waktu keperawatan tangan dan Waktu
nama jelas
Hipovolemia 19/03/21 Observasi 19/03/21
13.00 1. Identifikasi tanda dan 18.00 S : Pasien
gejala hipovolemia mengatakan tidak
2. Monitor intrak dan output ada pengeluarkan
cairan darah warna
merah terang,
Terapeutik sudah tidak
3.Hitung kebutuhan cairan lemas, pusing,
dan tidak merasa
4.Berikan asupan cairan oral lemah lagi
Edukasi
O : Pasien tampak
5. Ajurkan memperbanyak merasa lebih baik

30
 asupan cairan oral A : Masalah
sudah teratasi
6. Ajurkan menghindari
perubahan posisi mendadak P : Hentikan
Kaloborasi intervensi

7. Kaloborasi pemberian IV I :-
(NaCL, RL) E :-
8. Kaloborasi pemberian
R :-
produk darah
Intoleransi 19/03/21 Observasi 19/03/21 S : Pasien
aktivitas mengatakan
10.00 1. Identifikasi gangguan 18.00
tubuh yang mengakibatkan sudah mulai bisa
kelelahan sediki-sedikit
beraktifitas
2. Monitor kelelahan fisik meskipun di bad
dan emosional pasien
3. Monitor lokasi O : Pasien tampak
ketidaknyamanan selama
tidak lemas
melakukan aktivitas.
A : Masalah dapat
Terapeutik
teratasi
4. Berikan aktivitas distraksi
yang menenangkan P : Hentikkan
Intervensi
5. Fasilitasi duduk di sisi
tempat tidur, jika tidak I:-
dapat berpindah atau
E:-
berjalan
Edukasi R:-

6. Ajurkan tirah baring

7. Ajurkan melakukan
aktivitas secara bertahap.
Kaloborasi
8. Kaloborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan

Ansietas 19/03/21 Observasi 19/03/21 S : Pasien

31
 10.00 1. Identifikasi saat tingkat 18.00 mengatakan
ansietas berubah
sudah tidak
2. Identifikasi kemampuan merasa takut dan
mengambil aktivitas
gelisah lagi
3. Monitor tanda-tanda
ansietas O : Pasien tampak
lebih tenang dari
keadaan
Terapeutik sebelumnya
4. Temani pasien untuk A : Masalah dapat
mengurangi pasien teratasi
5. Pahami situasi yang P : Hentikan
membuat ansietas intervensi
6. Dengarkan dengan penuh I:-
perhatian
E:-
Edukasi
R:-
7. Informasikan secara
faktual mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
8. Ajurkan mengungkapkan
perasaan dan presepsi
Kaloborasi
9. Kaloborasi pemberian
ansietas jika perlu
Defisit 19/03/21 Observasi 19/03/21 S : Pasien sudah
pengetahuan tahu tentang
10.00 1. Identifikasi kesiapan dan 18.00
kemampuan menerima kesehatan
informasi
(plasenta previa)
2. Identifikasi factor-faktor
yang dapat meningkatkan O : Pasien
dan menurunkan motivasi bertanya-tanya
prilaku hidup bersihan sehat tentang kesehatan
(plasenta previa)
Terapeutik
3. Sediakan materi dan A : Masalah dapat
media pendidikan kesehatan teratasi

4. Jadwalkan pendidikan P : Hentikan

kesehatan sesuai

32
 kesepakatan Intervensi
5. Berikan kesempatan I:-
untuk bertanya
E:-
Edukasi
R:-
6. Ajarkan factor resiko
yang dapat mempengaruhi
kesehatan
7. Ajarkan strategi yang
dapat di gunakan untuk
meningkatkan prilaku hidup
bersih dan sehat

BAB V

PENUTUP

Kesimpulan

Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat

abnormal sehingga menutupi sebagian/ seluruh jalan lahir.
Plasenta previa adalah plasenta yang implantasinya tidak normal sehingga
menutupi seluruh atau sebagian ostium internum. Sedangkan Implantasi plasenta
yang normal adalah pada dinding depan atau dinding belakang rahim didaerah fundus
uteri. (Winknjosastro, 1999).

Klasifikasi dari plasenta previa ada 4 tingkat, yaitu :

1. Tingkat 1 (lateral plasenta previa) : pinggir bawah plasenta berinversi sampai

segmen bawah rahim, namun tidak sampai ke pinggir pembukaan.
2. Tingkat 2 (marginal plasenta previa) : plasenta mencapai pinggir pembukan ostea.
3. Tingkat 3 (complete plasenta previa) : plasenta menutupi ostea pada waktu
tertutup dan tidak menutupi bila pembukaan hampir lengkap.

33
 4. Tingkat 4 (sentral plasenta previa) : plasenta menutupi seluruhnya pada
pembukaan hampir lengkap.

Etiologi

Perdarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan
pertama dari plasenta previa. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus,
pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh
plasenta yang melekat disitu tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus,
pada saat itulah mulailah terjadi perdarahan.

Tanda dan gejala

1. Perdarahan pervaginaan
2. Anemis
3. Fundus uteri rendah
4. Bagian bawah janin belum turun

Diagnosa Keperawatan

1. Hipovolemia (D.0023)
2. Intoleransi Aktivitas (D.0056)
3. Ansietas (D.0080)
4. Defisit Pengetahuan (D.0111)

34
 DAFTAR PUSTAKA

Nugroho, Taufan. 2012. Obstetri dan Ginekologi. Yogyakarta: Nuha Medika

https://docplayer.info/69817105-Asuhan-keperawatan-pada-ny-k-hamil-disertai-dengan-
plasenta-previa-diruang-an-nisa-rs-pku-muhammadiyah-surakarta-naskah-publikasi.html

Cunningham, Gary. 2005. Obstetri Williams. Jakarta: EGC

Green, Carol. 2012. Rencana Asuhan Keperawatan Maternal dan Bayi Baru Lahir. Jakarta: EGC

Ida Ayu Chandranita Manuaba. 2008. Gawat-darurat Obstetri Ginekologi Sosial untuk Profesi
Bidan. Jakarta: EGC

Krisnadi, Sofie Riyani. 2012. Obstetri Emergensi. Jakarta: Sagung Seto

Mochtar, Rustam. 2005. Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi Obstetri Patologi. Jakarta: EGC

Norwitz, Errol. 2008. At a Glance Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: Erlangga

Nugroho, Taufan. 2012. Obstetri dan Ginekologi. Yogyakarta: Nuha Medika

35
.

36