25% 25%
50%
1
Jumlah penduduk berdasarkan tipe keluarga
Nuclear family
Extended family
Serial family
Single family
Dual Career
Dyadic Family
100%
3.Kebutuhan nutrisi
a. Jumlah kk berdasarkan cara penyajian makanan
No Cara Penyajian Jumlah Persentase
1 Terbuka 1 33%
2 Kadang tertutup 2 67%
3 Tertutup 0 0%
Total 3 100%
33%
Terbuka
Kadang tertutup
Tertutup
67%
2
Jumlah kk berdasarkan mengelola air minum
33%
Kadang dimasak
Tidak dimasak
Dimasak
Lain-lain
67%
Tidak dicuci
Dipotong lalu dicuci
Dicuci lalu di potong
Lain-lain
100%
3
Jumlah Jumlah kk berdasarkan kriteria 4 sehat 5 sempurna
33%
Memenuhi kriteria
Tidak memenuhi kriteria
67%
Pagi
Siang
Malam
Siang dan malam
Lain-Lain
100%
4
5. Kebutuhan Aktivitas dan Olahraga
a. Jumlah Jumlah kk berdasarkan keluarga senang berolahraga
No Senang berolahraga Jumlah Persentase
1 Ya 1 67%
2 Tidak 2 33%
Total 3 100%
Jumlah kk berdasarkan keluarga senang berolahraga
33%
Ya
Tidak
67%
Ya
42% Tidak
58%
6. Ekonomi
a. Jumlah kk berdasarkan sarana ekonomi terdekat
No Sarana ekonomi terdekat Jumlah Persentase
1 Pasar 3 100%
5
2 UUD/KUD 0 0%
3 Bank 0 0%
4 Perusahaan/industri 0 0%
Total 3 100%
Pasar
UUD/KUD
Bank
Perusahaan/industri
100%
<500.000
500.000-1.000.000
>1.000.000
100%
6
1 Ya 3 100%
2 Tidak 0 0%
Total 3 100%
Ya
Tidak
100%
7
Jumlah penduduk berdasarkan jaminan kesehatan
keluarga
ASKES/BPJS
JPS
Surat Keterangan tidak
42% 42% mampu/SKTM
Tidak ada
lain-Lain
16%
Ya
Tidak
100%
7. Sosial
a. Jumlah penduduk berdasarkan hubungan antar anggota keluarga
No Hubungan antar anggota keluarga Jumlah KK Persentase
1 Dekat 3 100%
2 Kurang dekat 0 0%
3 Lain-lain 0 0%
Total 3 100%
8
Jumlah penduduk berdasarkan hubungan antar anggota
keluarga
Dekat
Kurang dekat
Lain-lain
100%
b. Jumlah penduduk berdasarkan anggota keluarga yang terlibat aktif dalam kegiatan
masyarakat
Anggota keluarga yang terlibat aktif
No dalam kegiatan masyarakat Jumlah penduduk Persentase
1 Ya 5 42%
2 Tidak 7 58%
Total 12 100%
Ya
42% Tidak
58%
8. Pendidikan
a. Jumlah penduduk berdasarkan pendidikan di luar formal
No Pendidikan di luar formal Jumlah KK Persentase
1 Ya 0 0%
2 Tidak 3 100%
Total 3 100%
9
Jumlah penduduk berdasarkan pendidikan di luar formal
Ya
Tidak
100%
Ya
Tidak
100%
10
Jumlah penduduk berdasarkan anggota keluarga yang
mempunyai keterampilan khusus
Ya
Tidak
50% 50%
Positif
Negatif
Lain-lain
100%
11
Jumlah penduduk berdasarkan sarana pendidikan terdekat
Ada
Tidak
100%
Ya
Tidak
100%
12
5 Dokter kecil 0 0%
6 Lain-lain 5 42%
Total 12 100%
UKS
Pemeriksaan Kesehatan
42% UKGS
PMR
50%
Dokter Kecil
Lain-Lain
8%
9. Psikologis
a. Pola komunikasi
1) Jumlah penduduk berdasarkan pola komunikasi keluarga
No Pola komunikasi keluarga Jumlah penduduk Persentase
1 Terbuka 12 100%
2 Tertutup 0 0%
Total 12 100%
Terbuka
Tertutup
100%
13
Jumlah penduduk berdasarkan bahasa yang digunakan
Bahasa Indonesia
42% Bahasa Daerah
Lain-lain
58%
b. Pola Pertahanan
1) Jumlah penduduk berdasarkan mekanisme penanggulangan masalah dalam
keluarga
Penanggulangan masalah dalam
No keluarga Jumlah penduduk Persentase
1 Mandiri 0 0%
2 Bersama-sama 12 100%
3 Minta bantuan orang lain 0 0%
4 Lain-lain 0 0%
Total 12 100%
Mandiri
Bersama-sama
Minta bantuan orang lain
Lain-lain
100%
14
2 Acuh tak acuh 0 0%
3 Lain-lain 0 0%
Total 12 100%
100%
10. Spritual
a. Jumlah penduduk berdasarkan adanya keluarga yang beribadah
No Adanya keluarga yang beribada Jumlah penduduk Persentase
1 Ya 12 100%
2 Tidak 0 0%
Total 12 100%
Ya
Tidak
100%
15
1 Milik pribadi 2 67%
2 Kontrak 1 33%
3 Menumpang 0 0%
4 Lain-lain 0 0%
Total 3 100%
33%
Milik pribadi
Kontrak
Menumpang
Lain-lain
67%
33%
Petak
Tersendiri
Lain-lain
67%
16
1 Ya 3 100%
2 Tidak 0 0%
Total 3 100%
Ya
Tidak
100%
1
2-Mar
>3
100%
17
Jumlah penduduk berdasarkan adanya jenis bangunan
33%
Permanen
Non permanen
Semi permanen
67%
<100 m2
100-200 m2
>200 m2
100%
18
Jumlah penduduk berdasarkan luas bangunan
<100 m2
100-200 m2
>200 m2
100%
33%
Sewa bulanan
Kontrakan
Milik sendiri
Lain-lain
67%
19
i. Jumlah penduduk berdasarkan atap rumah
No Atap rumah Jumlah KK Persentase
1 Sirap 0 0%
2 Seng 3 100%
3 Genteng 0 0%
3 Lain-lain 0 0%
Total 3 100%
Jumlah penduduk berdasarkan atap rumah
Sirap
Seng
Genteng
Lain-lain
100%
67%
20
2 Tidak 0 0%
Total 3 100%
Ya
Tidak
100%
33%
<20% luas lantai
>20% luas lantai
67%
21
Jumlah penduduk berdasarkan adanya jendela
Ya
Tidak
100%
33%
Ya
Tidak
67%
22
Jumlah penduduk berdasarkan luas jelndela seluruhnya
33%
<20% luas lantai
>20% luas lantai
67%
33%
Baik
Kurang
Cukup
67%
23
Jumlah penduduk berdasarkan jenis penerangan
Lampu tempel
Petromax
Listrik
100%
33%
Tanah
Papan
Plester
Ubin
67%
24
Jumlah penduduk berdasarkan vector yang
membahayakan
Lalat
Nyamuk
Kecoa
Anjing
Burung
Kucing
Ayam
100%
Bersih
Cukup bersih
Tidak bersih
100%
25
Jumlah penduduk berdasarakan kebersihan halaman
33%
Bersih
Tidak bersih
Tidak ada halaman
67%
Tidak dimanfaatkan
33%
Untuk perkebunan
Untuk kandang ternak
Untuk perikanan
67%
26
Jumlah penduduk berdasarkan adanya sumber air
Ya
Tidak
100%
27
Jumlah penduduk berdasarkan jenis sumber air
Sumur gali
33% Sungai
Mata air
Ledeng
Sumur pompa
Sumur bor
Lain-lain
67%
33%
Ya
Tidak
67%
28
Jumlah penduduk berdasarkan tempat penyimpanan air
33% Tertutup
Terbuka
Berlumut
Ada jentik nyamuk
Bersih atau tidak ada jentik
nyamuk
67%
67%
29
Jumlah penduduk berdasarkan penggunaan air minum
33%
Di masak
Tidak dimasak
67%
Berbau
Berasa
Berwarna
Tak berbau, tak berasa tak
berwarna
Lain-lain
100%
30
3 Pompa air 0 0%
4 Sumur gali 1 33%
5 Pompa listrik 0 0%
6 Membeli 2 67%
7 Belik/mata air 0 0%
8 Lain-lain 0 0%
Total 3 100%
Jumlah penduduk berdasarkan asal sumber air
Sungai
Ledeng
33%
Pompa air
Sumur gali
Pompa listrik
Membeli
Belik/mata air
Lain-lain
67%
k. Jumlah penduduk berdasarkan jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah
33%
< 10 m
>10 m
67%
31
1 Ya 3 100%
2 Tidak 0 0%
Total 3 100%
Ya
Tidak
100%
Got
33% Sungai
Selokan
Dibuang sembarangan
Bak penampungan
67%
32
4 Terbuka tergenang 1 33%
Total 3 100%
Tertutup lancar
33%
Tertutup tergenang
Terbuka lancar
Terbuka tergenang
67%
Ya
Tidak
100%
33
2 Ditimbun 0 10%
3 Dilaut 0 0%
4 Disungai 0 0%
5 Di sembarang tempat 0 0%
6 Diselokan 1 33%
Total 3 100%
Jumlah penduduk berdasarkan cara pembuangan sampah
Dibakar
33%
Ditimbun
Dilaut
Disungai
Di sembarang tempat
Diselokan
67%
34