ASUHAN KEPERAWATAN

LEUKIMIA

KELAS : C
KELOMPOK 3

1. Halim B. Nasir841419055
2. Mohammad Prajab Baderan 841419098
3. Ingrid Putri Regita Isa 841419099
4. Sitria Puteri Indah 841419125
5. Ramlah P. Usman 841419127
6. Debby Tri Vani Pangulimang 841419124
7. Selvi Pakaya 841419130
8. Deisty Junica 841419105
9. Neziha Yusuf 841419097
10. Ade Pratiwi Suma 841419118
11. Sukamsi Tomayahu 841419126
12. Rezki Virginia Mokodompit 841419101

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
TA 2020/2021
 KATA PENGANTAR

Pujisyukur alhamdulillah kami panjatkan kehadiratTuhan Yang Maha Esa,

karena telah melimpahkan rahmat-Nya berupa kesempatan dan pengetahuan
sehingga makalah ini bisa selesai pada waktunya. Terima kasih juga kami
ucapkan kepada teman-teman yang telah berkontribusi dengan memberikan ide-
idenya sehingga makalah ini bias tersusun dengan baik dan rapi.

Kami berharap semoga makalah ini bias menambah pengetahuan para

pembaca. Namun terlepas dari itu, kami memahami bahwa makalah ini masih jauh
dari kata sempurna, sehingga kami sangat mengharapkan kritik serta saran yang
bersifat membangun demi terciptanya makalah selanjutnya yang lebih baik lagi.

19 Oktober 2020

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................................ii

DAFTAR ISI.........................................................................................................iii

BAB I KONSEP MEDIS.......................................................................................1

A.Definisi.............................................................................................................1

B.Etiologi.............................................................................................................1

C.Manifestasi Klinis.............................................................................................1

D. Patofisiologi....................................................................................................2

E. Klasifikasi........................................................................................................7

F. Prognosis..........................................................................................................9

G. Pemeriksaan Penunjang..................................................................................9

H. Penatalaksanaan............................................................................................10

I. Komplikasi......................................................................................................11

J. Pencegahan.....................................................................................................12

BAB II KONSEP KEPERAWATAN.................................................................13

A. Pengkajian...............................................................................................13

B. Pathway.........................................................................................................19

C. DiagnosaKeperawatan...................................................................................21

D. Intervensi.......................................................................................................21

E. Implementasi&Evaluasi.................................................................................27

DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................39

iii
 BAB I

KONSEP MEDIS

1. Definisi
Leukimia (kanker darah) merupakan penyakit dalam
klasifikasi kanker (istilah medis: neoplasma) pada darah atau sumsum
tulang yang ditandai oleh perbanyakan secara tak normal atau transformasi
maligna dari sel-sel pembentuk darah di sumsum tulang dan jaringan
limfoid, umumnya terjadi pada leukosit (sel darah putih). Sel-sel normal di
dalam sumsum tulang digantikan oleh sel tak normal atau abnormal. Sel
abnormal ini keluar dari sumsum dan dapat ditemukan di dalam darah
perifer atau darah tepi. Sel leukemia memengaruhi hematopoiesis atau
proses pembentukan sel darah normal dan imunitas tubuh penderita.
Kata leukemia berarti darah putih, karena pada penderita ditemukan
banyak sel darah putih sebelum diberi terapi. Sel darah putih yang tampak
banyak merupakan sel yang muda, misalnya promielosit. Jumlah yang
semakin meninggi ini dapat mengganggu fungsi normal dari sel lainnya.
2. Etiologi
Beberapa faktor penyebab leukemia:
1) Faktor genetik
Insidensi leukemia akut pada anak-anak penderita sindrom down
adalah 20 kali lebih banyak dari normal. Kelainan pada kromosom 21
dapat menyebabkan leukemia akut.Insidensi leukemia akut juga
meningkat pada penderita kelainan congenital dengan
aneuloidi,misalnya agranulositosis congenital, sindrom ellis van
grevelend, penyakit seliak, sindrombloom, anemia fanconi, sindrom
klenefelter, dan sindrom trisomi D.
2) Sinar radioaktif

1
 Sinar radioaktif merupakan faktor eksternal yang paing jelas dapat
menyebabkan leukemia pada binatang maupun pada manusia. Angka
kejadian leukemia mieloblastik akut(AML) dan leukemia granulositik
kronis (LGK) jelas sekali meningkat sesudah sinarradioktif. Akhir-
akhir ini dibuktikan bahwa penderita yang diobati dengan sinar
radioaktif akan menderita leukemia pada 6 % klien, dan baru terjadi
sesudah 5 tahun.
3) Virus
Beberapa virus tertentu sudah terbukti menyebabakan leukemia pada
binatang. Adabeberapa hasil penelitian yang mendukung teori virus
sebagai penyebab leukimia, yaitu enzyme reverse transcriptase
ditemukan dalam darah manusia.

3. Manifenstasi Klinis
Gejala klinis dari leukemia pada umumnya adalah anemia,
trombositopenia,neutropenia, infeksi, kelainan organ yang terkena
infiltrasi, hipermetabolisme.
a) Leukemia Limfositik Akut
Gejala klinis LLA sangat bervariasi. Umumnya menggambarkan
kegagalan sumsum tulang. Gejala klinis berhubungan dengan anemia
(mudah lelah, letargi, pusing, sesak, nyeridada), infeksi dan
perdarahan. Selain itu juga ditemukan anoreksi, nyeri tulang dan
sendi,hipermetabolisme.21 Nyeri tulang bisa dijumpai terutama pada
sternum, tibia dan femur.
b) Leukemia Mielositik Akut
Gejala utama LMA adalah rasa lelah, perdarahan dan infeksi yang
disebabkan olehsindrom kegagalan sumsum tulang. perdarahan
biasanya terjadi dalam bentuk purpura ataupetekia. Penderita LMA
dengan leukosit yang sangat tinggi (lebih dari 100 ribu/mm3) biasanya
mengalami gangguan kesadaran, napas sesak, nyeri dada dan

2
 priapismus. Selain itu juga menimbulkan gangguan metabolisme yaitu
hiperurisemia dan hipoglikemia.
c) Leukemia Limfositik Kronik
Sekitar 25% penderita LLK tidak menunjukkan gejala. Penderita LLK
yang mengalamigejala biasanya ditemukan limfadenopati generalisata,
penurunan berat badan dan kelelahan.Gejala lain yaitu hilangnya nafsu
makan dan penurunan kemampuan latihan atau olahraga.Demam,
keringat malam dan infeksi semakin parah sejalan dengan perjalanan
penyakitnya.
d) Leukemia Granulositik/Mielositik Kroni
LGK memiliki 3 fase yaitu fase kronik, fase akselerasi dan fase krisis
blas. Pada fasekronik ditemukan hipermetabolisme, merasa cepat
kenyang akibat desakan limpa danlambung. Penurunan berat badan
terjadi setelah penyakit berlangsung lama.
Pada fase akselerasi ditemukan keluhan anemia yang bertambah berat,
petekie, ekimosis dan demam yang disertai infeksi.

4. Patofisiologi
Pada keadaan normal, sel darah putih berfungsi sebagai pertahanan tubuh
terhadapinfeksi. Sel ini secara normal berkembang sesuai perintah, dapat
dikontrol sesuai dengan kebutuhan tubuh. Leukemia meningkatkan
produksi sel darah putih pada sumsum tulang yang lebih dari normal.
Mereka terlihat berbeda dengan sel darah normal dan tidak berfungsi
seperti biasanya. Sel leukemi memblok produksi sel darah normal,
merusak kemampuan tubuh terhadap infeksi. Sel leukemia juga merusak
produksi sel darah lain pada sumsum tulang termasuk sel darah merah
dimana sel tersebut berfungsi untuk menyuplai oksigen pada jaringan.
Analisis sitogenik menghasilkan banyak pengetahuan mengenai aberasi
kromosomal yang terdapat pada pasien dengan leukemia. Perubahan
kromosom dapat meliputi perubahan angka, yang menambahkan atau
menghilangkan seluruh kromosom, atau perubahan struktur termasuk

3
 translokasi (penyusunan kembali), delesi, inversi dan insersi. Pada kondisi
ini, dua kromosom atau lebih mengubah bahan genetik dengan
perkembangan gen yang berubah dianggap menyebabkan mulainya
proliferasi sel abnormal.
Leukemia terjadi jika proses pematangan dari sistem sel menjadi sel darah
putih mengalami gangguan dan menghasilkan perubahan ke arah
keganasan. Perubahan tersebut seringkali melibatkan penyusunan kembali
bagian dari kromosom (bahan genetik sel yang kompleks). Translokasi
kromosom mengganggu pengendalian normal dari pembelahan
sel,sehingga sel membelah tidak terkendali dan menjadi ganas. Pada
akhirnya sel-sel ini menguasai sumsum tulang dan menggantikan tempat
dari sel-sel yang menghasilkan sel-seldarah yang normal. Kanker ini juga
bisa menyusup ke dalam organ lainnya termasuk hati,limpa, kelenjar getah
bening, ginjal, dan otak.

5. Klasifikasi
Leukemia dapat diklasifikasikan berdasarkan:
1) Maturasi sel
 Akut
 Kronis
2) Tipe sel asal
 Mielositik
 Limfositik

6. Prognosis
Prognosis leukemia tergantung pada faktor usia, penyakit komorbid,
subtipe leukemia, dan karakteristik sitogenik dan molekular leukemia pada
masing-masing orang. Prognosis 5-year relative survival rate:
 Acute lymphocytic leukemia: usia <50 tahun sebesar 75%, usia ≥50
tahun sebesar 25%

4
  Acute myeloid leukemia: usia <50 tahun sebesar 55%, usia ≥50 tahun
sebesar 14%
 Chronic lymphocytic leukemia: usia <50 tahun sebesar 94%, usia ≥50
tahun sebesar 83%
 Chronic myeloid leukemia: usia <50 tahun sebesar 84%, usia ≥50
tahun sebesar 48%

7. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan darah tepi
Pada penderita leukemia jenis LLA ditemukan leukositosis (60%) dan
kadang-kadangleukopenia (25%). Pada penderita LMA ditemukan
penurunan eritrosit dan trombosit. Padapenderita LLK ditemukan
limfositosis lebih dari 50.000/m3.
sedangkan pada penderitaLGK/LMK ditemukan leukositosis lebih dari
50.000/mm3.
2) Hasil pemeriksaan sumsum tulang pada penderita leukemia akut
ditemukan keadaanhiperselular. Hampir semua sel sumsum tulang
diganti sel leukemia (blast), terdapatperubahan tiba-tiba dari sel muda
(blast) ke sel yang matang tanpa sel antara (leukemic gap).Jumlah blast
minimal 30% dari sel berinti dalam sumsum.

8. Penatalaksanaan
a) Kemoterapi
- Kemoterapi pada penderita LLA
1. Tahap satu (terapi induksi)
Tujuan dari tahap pertama pengobatan adalah untuk membunuh
sebagian besar sel-selleukemia di dalam darah dan sumsum
tulang. Terapi induksi kemoterapi biasanyamemerlukan
perawatan di rumah sakit yang panjang karena obat
menghancurkan banyak seldarah normal dalam proses
membunuh sel leukemia. Pada tahap ini dengan

5
 memberikankemoterapi kombinasi yaitu daunorubisin,
vincristin, prednison dan asparaginase.
2. Tahap dua (terapi konsolidasi/ intensifikasi)
Setelah mencapai remisi komplit, segera dilakukan terapi
intensifikasi yang bertujuan untuk mengeliminasi sel leukemia
residual untuk mencegah relaps dan juga timbulnya selyang
resisten terhadap obat. Terapi ini dilakukan setelah 6 bulan
kemudian.
3. Tahap 3 (profilaksis SSP)
Profilaksis SSP diberikan untuk mencegah kekambuhan pada
SSP. Perawatan yangdigunakan dalam tahap ini sering
diberikan pada dosis yang lebih rendah. Pada tahap ini
menggunakan obat kemoterapi yang berbeda, kadang-kadang
dikombinasikan dengan terapiradiasi, untuk mencegah
leukemia memasuki otak dan sistem saraf pusat.
4. Tahap 4 (pemeliharaan jangka panjang)
Pada tahap ini dimaksudkan untuk mempertahankan masa
remisi. Tahap ini biasanyamemerlukan waktu 2-3 tahun.
Angka harapan hidup yang membaik dengan pengobatan
sangat dramatis. Tidak hanya95% anak dapat mencapai remisi
penuh, tetapi 60% menjadi sembuh. Sekitar 80% orangdewasa
mencapai remisi lengkap dan sepertiganya mengalami harapan
hidup jangka panjang,yang dicapai dengan kemoterapi agresif
yang diarahkan pada sumsum tulang dan SSP.
- Kemoterapi pada penderita LMA
5. Fase induksi
Fase induksi adalah regimen kemoterapi yang intensif,
bertujuan untuk mengeradikasisel-sel leukemia secara
maksimal sehingga tercapai remisi komplit. Walaupun remisi
komplittelah tercapai, masih tersisa sel-sel leukemia di dalam
tubuh penderita tetapi tidak dapatdideteksi. Bila dibiarkan, sel-

6
 sel ini berpotensi menyebabkan kekambuhan di masa yang
akan datang.
6. Fase konsolidasi
Fase konsolidasi dilakukan sebagai tindak lanjut dari fase
induksi. Kemoterapi konsolidasi biasanya terdiri dari beberapa
siklus kemoterapi dan menggunakan obat dengan jenis dan
dosis yang sama atau lebih besar dari dosis yang digunakan
pada fase induksi. Dengan pengobatan modern, angka remisi
50-75%, tetapi angka rata-rata hidup masih 2 tahun dan yang
dapat hidup lebih dari 5 tahun hanya 10%.
- Kemoterapi pada penderita LLK
Derajat penyakit LLK harus ditetapkan karena menetukan
strategi terapi dan prognosis.Salah satu sistem penderajatan
yang dipakai ialah klasifikasi Rai:· Stadium 0 : limfositosis
darah tepi dan sumsum tulang·
Stadium I : limfositosis dan limfadenopati.
Stadium II : limfositosis dan splenomegali/ hepatomegali.
Stadium III : limfositosis dan anemia (Hb < 11 gr/dl).
Stadium IV: limfositosis dan trombositopenia <100.000/mm3.
dengan/tanpa gejala pembesaran hati, limpa, kelenjar.
Terapi untuk LLK jarang mencapai kesembuhan karena tujuan
terapi bersifatkonvensional, terutama untuk mengendalikan
gejala. Pengobatan tidak diberikan kepada penderia tanpa
gejala karena tidak memperpanjang hidup. Pada stadium I atau
II,pengamatan atau kemoterapi adalah pengobatan biasa. Pada
stadium III atau IV diberikan kemoterapi intensif.
Angka ketahanan hidup rata-rata adalah sekitar 6 tahun dan
25% pasien dapat hidup lebih dari 10 tahun. Pasien dengan
sradium 0 atau 1 dapat bertahan hidup rata-rata 10 tahun.
Sedangkan pada pasien dengan stadium III atau IV rata-rata
dapat bertahan hidup kurang dari 2 tahun.

7
 - Kemoterapi pada penderita LGK/LMK
7. Fase kronik
Busulfan dan hidroksiurea merupakan obat pilihan yag mampu
menahan pasien bebasdari gejala untuk jangka waktu yang
lama. Regimen dengan bermacam obat yang intensif
merupakan terapi pilihan fase kronis LMK yang tidak
diarahkan pntuk jangka waktu yang lama. ada tindakan
transplantasi sumsum tulang.
8. Fase Akselerasi,
Sama dengan terapi leukemia akut, tetapi respons sangat
rendah.
b) Radioterapi
Radioterapi menggunakan sinar berenergi tinggi untuk membunuh
sel-sel leukemia.Sinar berenergi tinggi ini ditujukan terhadap limpa
atau bagian lain dalam tubuh tempatmenumpuknya sel leukemia.
Energi ini bisa menjadi gelombang atau partikel seperti
proton,elektron, x-ray dan sinar gamma. Pengobatan dengan cara
ini dapat diberikan jika terdapatkeluhan pendesakan karena
pembengkakan kelenjar getah bening setempat.
c) Transplantasi Sumsum Tulang
Transplantasi sumsum tulang dilakukan untuk mengganti sumsum
tulang yang rusak dengan sumsum tulang yang sehat. Sumsum tulang
yang rusak dapat disebabkan oleh dosis tinggi kemoterapi atau terapi
radiasi. Selain itu, transplantasi sumsum tulang juga bergunauntuk
mengganti sel-sel darah yang rusak karena kanker. Pada penderita
LMK, hasil terbaik (70-80% angka keberhasilan) dicapai jika
menjalani transplantasi dalam waktu 1 tahunsetelah terdiagnosis
dengan donor Human Lymphocytic Antigen (HLA) yang sesuai.
Padapenderita LMA transplantasi bisa dilakukan pada penderita yang
tidak memberikan responterhadap pengobatan dan pada penderita usia
muda yang pada awalnya memberikan responterhadap pengobatan.

8
 d) Terapi Suportif
Terapi suportif berfungsi untuk mengatasi akibat-akibat yag
ditimbulkan penyakitleukemia dan mengatasi efek samping obat.
Misalnya transfusi darah untuk penderitaleukemia dengan keluhan
anemia, transfusi trombosit untuk mengatasi perdarahan danantibiotik
untuk mengatasi infeksi.

9. Komplikasi
Leukemia dapat menyebabkan komplikasi jika penanganan tidak segera
dilakukan. Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah:
1. Perdarahan pada organ tubuh, seperti otak atau paru-paru.
2. Tubuh rentan terhadap infeksi.
3. Risiko munculnya jenis kanker darah lain, misalnya limfoma.
Komplikasi juga dapat terjadi akibat tindakan pengobatan yang dilakukan.
Berikut ini beberapa komplikasi akibat pengobatan leukemia:
1. Graft versus host disease, yaitu komplikasi dari transplantasi sumsum
tulang.
2. Anemia hemolitik.
3. Tumor lysis syndrome (sindrom lisis tumor).
4. Gangguan fungsi ginjal.
5. Infertilitas.
6. Sel kanker muncul kembali setelah penderita menjalani pengobatan.
Anak-anak penderita leukemia juga berisiko mengalami komplikasi
akibat pengobatan yang dilakukan. Jenis komplikasi yang dapat terjadi
meliputi gangguan sistem saraf pusat, gangguan tumbuh kembang,
dan katarak.

10. Pencegahan

9
Belum ada cara yang efektif untuk mencegah leukemia hingga saat ini.
Namun, ada beberapa cara yang dapat dilakukan untuk menurunkan risiko
Anda terkena leukemia, di antaranya:

1. Melakukan olahraga secara teratur.

2. Menghentikan kebiasaan merokok.
3. Menggunakan alat pelindung diri, terutama jika Anda bekerja di
lingkungan yang rentan terpapar bahan kimia, seperti benzena.

Melakukan pemeriksaan kesehatan secara rutin untuk mendeteksi kanker

sejak dini, terutama jika Anda memiliki riwayat kanker dalam keluarga.

10
 BAB II

KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian

a) Anamnesa
1. Identitas Klien
Nama : -
Usia : Biasanya terjadi pada anak berusia dibawah 15 tahun dengan
insidensi
tertinggi pada umur 4 tahun
Jenis kelamin : laki-laki lebih banyak dibandingkan perempuan
Ras : pada kasus tertentu lebih banyak pada anak kulit putih

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Dahulu

Riwayat kelainan kromosom (sindrom down)
Riwayat infeksi

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

Faktor ras, keluarga dan genetika

3. Pola Fungsi Kesehatan

a. Aktivitas : Kelelahan, malaise, kelemahan otot dan somnolen

b. Sirkulasi : Palpitasi, takhikardi, membran mukosa pucat

11
 c. Eliminasi : Diare, nyeri tekan perianal, darah pada urin, penurunan
haluan urin dan feses hitam

d. Integritas Ego : Perasaan tidak berdaya, depresi, menarik diri, ansietas

dan takut

e. Makanan / cairan : Anoreksia, muntah, BB turun, distensi abnormal,

disfagia dan perubahan rasa

f. Neurosensori : Disorientasi, pusing, parestesi dan kesemutan

g. Nyeri : Nyeri abdomen, sakit kepala, nyeri sendi dan kram otot

h. Pernafasan : Nafas pendek dengan kerja minimal, dypsnea, batuk,

ronkhi dan penurunan bunyi nafas

4. Pemeriksaa Fisik

a. Palpitasi, mukosa pucat

b. Penurunan BB

c. Splenomegali, hepatomegali

d. Penurunan kesadaran

e. Nyeri abdomen, nyeri sendi

12
 f. Pendarahan spontan

g. Purpura, kemerahan

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Hitung darah lengkap

Hitung darah lengkap complete blood cell (CBC). Anak dengan CBC
kurang dari 10.000/mm3 saat didiagnosis memiliki memiliki prognosis
paling baik, jumlah leukosit lebih dari 50.000/mm3 adalah tanda
prognosis kurang baik pada anak sembarang umur.
- Hemoglobin : kurang dari 10 gr/100ml

- Retikulosit : jumlah biasanya rendah

- Trombosit : <50.000/mm

- SDP : >50.000/cm dengan

peningkatan SDP immatur

b. PTT : memanjang

c. Asam urat serum : mungkin meningkat

d. Copper serum : meningkat

e. Zink serum : menurun

Pemeriksaan lainnya yaitu: pungsi lumbal untuk mengkaji keterlibatan

susunan saraf pusat, foto thoraks untuk mendeteksi keterlibatan mediastinum,

13
aspirasi sumsum tulang. ditemukannya 25% sel blast memperkuat diagnosis,

pemindaian tulang atau survei kerangka untuk mengkaji keterlibatan tulang,

pemindaian ginjal, hati, limpa untuk mengkaji infiltrat leukemik, jumlah trombosit

menunjukkan kapasitas pembekuan

B. Pathway
Faktor Pencetus ( gen,
virus, radiasi, dan obat –
obatan )

Sel neuplasma
berproliferasi di dalam
sum - sum tulang

14
 Sel kanker bersaing
dengan sel normal dalam
mendapatkan nutrisi

Sel normal di ganti

dengan sel kanker

Operasi sumsum tulang

Trombosit menurun Maligna sel leukosit Eritrosit Leukosit menurun

Hipolsia Jaringan
Faktor pembekuan darah Masuk ke pemuluh
menurun
Lesu an letih yang tak pulih
Beredar ke seluruh
Resiko Perdarahan
Keletihan

Imunitas menurun
Sendi dan Lambung

Peradangan Peradangan pada Resiko Infeksi

mukosa lambung

Kerusakkan Sendi dan

Tulang Anoreksia dan
C. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri
Defisitkronis
nutrisi b.d. Kurangnya asupan maka d.d. nafsu makan menurun
Defisit Nutrisi
2. Nyeri kronis d.d mengeluh nyeri
3. Keletihan bd. Kondisi fisiologis d.d. mengeluh lelah dan energy tidak
pulih walaupun telah tidur

15
 4. Resiko infeksi d.d. ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder
5. Resiko perdarahan d.d. proses keganasan

D. Intervensi

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

(SDKI) (SLKI) (SIKI)
Defisit Nutrisi Status Nutrisi (L.03030)
(D0019) Manajmen Nutrisi
Definisi : Asupan Setelah di lakukan tindakan (I.03119)
nutrisi tidak cukup keperawatan selama 3x24 jam
untuk memenuhi tingkat nyeri menurun dengan Definisi :
kebutuhan kriteria hasil : Mengidentifikasi dan
metabolisme mengelola asupan nutrisi
yang seimbang.
- Porsi
Gejala dan Tanda Observasi
makan yang
Mayor - Tind
dihabiskan
Subjektif : akan status
meningkat
(tidak tersedia) nutrisi
- Kekuat
- Ident
an otot
Objektif : ifikasi alergi
pengunyah
1. Berat badan dan
meningkat
menurun 10% di intoleransi
- Kekuat
bawah rentang makanan
an otot
ideal - Ident
- Verbali
ifikasi
sasi keinginan
makanan
untuk
Gejala dan Tanda yang disukai
meningkatkan
Minor - Ident
nutrisi
Subjektif : ifikasi
meningkat
1. Kram/nyeri kebutuhan
- Penget
abdomen kalori dan
ahuan tentang
2. Nafsu makan jenis nutrient
standar asupan
menurun - Ident
nutrisi yang
ifikasi
tepat
Objektif : perlunnya
meningkat
1. Bising usus penggunaan
- Sikap
hiperaktif sedang
terhadap
2. Membran nasogastric

16
mukosa pucat - Moni
3. Rambut rontok tor asupan
makanan/minu
berlebihan makanan
man sesuai
8. Diare - Moni
dengan tujuan
tor berat
kesehatan
badan
meningkat
- Moni
- Perasaa
tor hasil
n cepat
pemeriksaan
kenyang
laboratorium
menurun
Terapeutik
- Nyeri
- Laku
abdomen
kan oral
menurun
hygiene
- Rambu
sebelum
t rontok
makan, jika
menurun
perlu
- Diare
- Sajik
menurun
an makanan
- Berat
secara
badan
menarik dan
- Indeks
suhu yang
Massa Tubuh
sesuai
(IMT)
- Berik
membaik
an makanan
- Frekue
tinggi serat
nsi makan
untuk
membaik
mencegah
- Nafsu
konstipasi
makan
- Berik
membaik
an makanan
- Bising
tinggi kalori
usus membaik
dan tinggi
- Tebal
protein
lipatan kulit
- Berik
trisep
an suplemen
membaik
makanan,
jika perlu
- Henti
kan

17
 pemberian
makan
melalui
selang
nasogatrik
jika asupan
oral dapat
ditoleransi
Edukasi
- Anju
rkan posisi
duduk, jika
mampu
Kolaborasi
- Kola
borasi
pemberian
medikasi
sebelum
makan (mis.
Pereda nyeri,
antiemetik),
jika perlu
- Kola
borasi
dengan ahli
gizi untuk
menentukan
jumlah
kalori dan
jenis nutrient
yang
dibutuhkan,
jika perlu

Promosi Berat Badan

(I.03136)

Defenisi :
Memfasilitasi peningkatan
berat badan.

18
Observasi

- Ident
ifikasi
kemungkina
n penyebab
BB kurang
- Moni
tor adanya
mual dan
muntah
- Moni
tor jumlah
kalori yang
Minitor
dikonsumsi
sehari-hari
- Moni
tor berat
badan
- Moni
tor albumin,
limfosit, dan
elektrolit
serum
Terapeutik

- Berik
an
perawatan
mulut
sebelum
pemberian
makan, jika
perlu
- Sedia
kan
makanan
yang tepat
sesuai
kondisi
pasien (mis,
makanan

19
 dengan
tekstur
halus,
makanan
yang
diblender,
makanan
cair yang
diberikan
melalui
NGT atau
castrostomi,
total
perenteral
nutrition
sesuai
indikasi)
- Hida
ngkan
makanan
secara
menarik
- Berik
an suplemen,
jika perlu
- Berik
an pujian
pada
pasien/kelua
rga untuk
peningkatan
yang dicapai
Edukasi

- Jelas
kan jenis
makanan
yang bergizi
tinggi,
namun tetap
terjangkau
- Jelas
kan

20
 peningkatan
asupan
kalori yang
dibutuhkan
Nyeri Kronis Tingkat Nyeri ( L.08066) Manajmen Nyeri
(D.0078) (I.08238)
Setelah di lakukan tindakan
Definisi: keperawatan selama 3x24 jam Definisi :
Pengalaman tingkat perdarahan menurun Mengidentifikasi dan
sensorik atau dengan kriteria hasil : mengelola pengalaman
emosional yang sensorik atau emosional
berkaitan dengan yang berkaitan dengan
- Kema
kerusakan jaringan kerusakan jaringan atau
mpuan
aktual atau fungsional dengan onset
menuntaskan
fungsional, dengan mendadak atau lambat dan
aktivitas
onset mendadak berintensitas ringan hingga
meningkat
atau lambat dan berat dan konstan.
- Keluha
berintensitas ringan Observasi
n nyeri
hingga berat dan - Ident
menurun
konstan, yang ifikasi
- Mering
berlangsung lebih lokasi,
is menurun
dari 3 bulan. karakteristik,
- Diafore
durasi,
sis menurun
Gejala dan Tanda frekuensi,
- Perasaa
Mayor kualitas,
n depresi
Subjektif : intensitas
(tertekan)
1. Mengeluh nyeri nyeri
menurun
2. Merasa depresi - Ident
- Perasaa
(tertekan) ifikasi skala
n takut
nyeri
mengalam
Objektif : - Ident
cedera
1. Tampak ifikasi
berulang
meringis respons
menurun
2. Tidak mampu nyeri non
- Anorek
menuntaskan verbal
sia menurun
aktivitas - Ident
- Muntah
ifikasi faktor
menurun
Gejala dan Tanda yang
- Mual
Minor memperberat

21
Subjektif : dan
1. Merasa takut memperinga
menurun
mengalami cedera n nyeri
- Proses
berulang - Ident
berpikir
ifikasi
membaik
Objektif : pengetahuan
- Fokus
1. Bersikap dan
membaik
protektif (mis. keyaninan
- Perilak
posisi menghindari tentang nyeri
u membaik
nyeri) - Ident
- Nafsu
2. Anoreksia ifikasi
makan
pengaruh
membaik
budaya
terhadap
respon nyeri
- Ident
ifikasi
pengaruh
nyeri pada
kualitas
hidup
- Moni
tor
keberhasilan
terapi
komplement
er yang
sudah
diberikan
Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik
Terapeutik
- Berik
an teknik
nonfarmakol
ogis untuk
mengurangi
rasa nyeri

22
 (mis. TENS,
hipnosis,
akupresur,
terapi musik,
biofeedback,
terapi pijat,
aromaterapi,
teknik
imajinasi
terbimbing.
kompres
hangat/dingi
n terapi
bermain)
- Kont
rol
lingkungan
yang
memperberat
rasa nyeri
(mis. suhu
ruangan,
pencahayaan
, kebisingan)
- Fasili
tasi istirahat
dan tidur
- Perti
mbangkan
jenis dan
sumber nyeri
dalam
pemilihan
strategi
meredakan
nyeri
Edukasi
- Jelas
kan
penyebab,

23
 periode, dan
pemicu nyeri
- Jelas
kan strategi
meredakan
nyeri
- Anju
rkan
memonitor
nyeri secara
mandiri
- Anju
rkan
menggunaka
n analgetik
secara tepat
- Ajark
an teknik
nonfarmakol
ogis untuk
mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
- Kola
borasi
pemberian
analgetik,
jika perlu

Perawatan Kenyamanan
(I.08245)

Defenisi :
Mengidentifikasi dan
merawat pasien untuk
meningkatkan rasa nyaman

Observasi

- Ident

24
 ifikasi gejala
yang tidak
menyenangk
an (misa
mual, nyeri,
gatal, sesak)

Terapeutik

- Berik
an posisi
yang
nyaman
- Berik
an kompres
dingin atau
hangat
- Cipta
kan
lingkungan
yang
nyaman
- Berik
an pemijatan
- Duku
ng keluarga
dan
pengasuh
terlibat
dalam
terapi/pengo
batan
- Disk
usikan
mengenai
situasi dan
pilihan
terapi/pengo

25
 batan yang
diinginkan
Edukasi

- Jelas
kan
mengenai
kondisi dan
pilihan
terapi/pengo
batan
- Ajark
an terapi
relaksasi
- Ajark
an latihan
pernapasan
Kolaborasi

- Kola
borasi
pemberian
analgesik,
antipruritus,
antihistamin,
jika perlu
Terapi Relaksasi (I.09326)

Definisi : Menggunakan
teknik peregangan untuk
mengurangi tanda dan
gejala ketidaknyamanan
seperti nyeri, ketegangan
otot, atau kecemasan.

Observasi

26
- Ident
ifikasi
penurunan
tingkat
energi,
ketidakmam
puan
berkonsentra
si, atau
gejala lain
yang
mengganggu
kemampuan
kognitif
- Ident
ifikasi teknik
relaksasi
yang pernah
efektif
digunakan
- Ident
ifikasi
kesediaan
kemampuan,
dan
penggunaan
teknik
sebelumnya
- Perik
sa
ketegangan
otot,
frekuensi
nadi,
tekanan
darah, dan
suhu
sebelum dan
sesudah

27
 latihan
- Moni
tor respons
terhadap
terapi
relaksasi
Terapeutik

- Cipta
kan
lingkungan
tenang dan
tanpa
gangguan
dengan
pencahayaan
dan suhu
ruang
nyaman, jika
memungkink
an
- Guna
kan pakaian
longgar
- Guna
kan relaksasi
sebagai
strategi
penunjang
dengan
analgetik
atau
tindakan
medis lain,
jika sesuai
Edukasi

28
- Jelas
kan tujuan.
manfaat,
batasan, dan
jenis
relaksasi
yang
tersedia
(mis. musik,
meditasi,
napas dalam,
relaksasi
otot
progresif)
- Jelas
kan secara
rinci
intervensi
relaksasi
yang dipilih
- Anju
rkan
mengambil
posisi
nyaman
- Anju
rkan rileks
dan
merasakan
sensasi
relaksasi
- Anju
rkan sering
mengulangi
atau melatih
teknik yang
dipilih
- Dem
onstrasikan

29
 dan latih
teknik
relaksasi
(mis. napas
dalam,
peregangan,
atau
imajinasi
terbimbing)

Keletihan Tingkat Keletihan Edukasi

(D.0057) (L.050469) Aktivitas/Istirahat
(I.12362)
Definisi : Setelah di lakukan tindakan
Penurunan keperawatan selama 3x24 jam Definisi :
kapasitas kerja tingkat infeksi menurun Mengajarkan pengaturan
fisik dan mental dengan kriteria hasil : aktivitas dan istirahat.
yang tidak pulih Observasi
dengan istirahat. - Ident
- Verbali
ifikasi
sasi kepulihan
Gejala dan Tanda kesiapan dan
energy
Mayor kemampuan
meningkat
Subjektif : menerima
- Tenaga
1. Merasa energi informasi
meningkat
tidak pulih Terapeutik
- Kema
walaupun telah - Sedia
mpuan
tidur kan materi
melakukan
2. Merasa kurang dan media
aktivitas rutin
tenaga pengaturan
meningkat
3. Mengeluh lelah aktivitas dan
- Motiva
istirahat
si meningkat
Objektif : - Jadw
- Verbali
1.Tidak mampu alkan
sasi lelah
mempertahankan pemberian
menurun
aktivitas pendidikan
- Lesu
rutin kesehatan
menurun
2. Tampak lesu sesuai
- Gangg
kesepakatan
uan

30
Gejala dan Tanda - Berik
Minor an
konsentrasi
Subjektif : kesempatan
menurun
- kepada
- Sakit
pasien dan
kepala
Objektif : keluarga
menurun
1. Kebutuhan untuk
- Selera
istirahat bertanya
makan
meningkat Edukasi
membaik
- Jelas
- Pola
kan
istirahat
pentingnya
membaik
melakukan
aktivitas
fisik /
olahraga
secara rutin
- Anju
rkan terlibat
dalam
aktivitas
kelompok,
aktivitas
bermain atau
aktivitas
lainnya
- Anju
rkan
menyusun
jadwal
aktivitas dan
istirahat
- Ajark
an cara
mengidentifi
kasi
kebutuhan
istirahat (mis
kelelahan,
sesak napas

31
 saat
aktivitas)
- Ajark
an cara
mengidentifi
kasi target
dan jenis
aktivitas
sesuai
kemampuan.
Manajemen Energi
(I.05178)

Defenisi :
Mengidentifikasi dan
mengelola penggunaan
energi untuk mengatasi atau
mencegah kelelahan dan
mengoptimalkan proses
pemulihan

Observasi

- Identi
fikasi
gangguan
fungsi tubuh
yang
mengakibatka
n kelelahan
- Monit
or kelelahan
fisik dan
emosional
- Monit
or pola dan
jam tidur
- Monit
or lokasi dan
ketidaknyama
nan selama

32
 melakukan
aktivitas

Terapeutik

- Sedia
kan
lingkungan
nyaman dan
rendah
stimulus (mis.
cahaya, suara,
kunjungan)
- Laku
kan latihan
rentang gerak
pasif dan/atau
aktif
- Berik
an aktivitas
distraksi yang
menenangkan
- Fasilit
asi duduk di
sisi tempat
tidur, jika
tidak dapat
berpindah
atau berjalan

Edukasi
- Anjur
kan tirah
baring
- Anjur
kan
melakukan
aktivitas
secara
bertahap
- Anjur
kan

33
 menghubungi
perawat jika
tanda dan
gejala
kelelahan
tidak
berkurang
- Ajark
an strategi
koping untuk
mengurangi
kelelahan
Kolaborasi

- Kola
borasi
dengan ahli
gizi tentang
cara
meningkatka
n asupan
makanan
Risiko Infeksi Tingkat Infeksi (L.14137) Manajemen
(D.0142) Imunisasi/Vaksinasi
Setelah di lakukan tindakan (I.14508)
Definisi : keperawatan selama 3x24 jam
Beresiko toleransi aktivitas meningkat Defenisi : Mengidentifikasi
mengalami dengan kriteria hasil : dan mengelola pemberian
peningkatan - Kebersi pemberian kekebalan tubuh
terserang han tangan secara katif dan pasif
organisme meningkat
patogenik. - Kebersi Observasi
han badan
Faktor Risiko meningkat
- Ident
Ketidadekuatan - Kemer
ifikasi
pertahanan tubuh ahan menurun
riwayat
sekunder - Nyeri
kesehatan
menurun
dan riwayat
- Bengka
alergi
k menurun
- Ident

34
- Drainas
e purulen
ifikasi
menurun
kontraindika
- Periode
si pemberian
malaise
imunisasi
menurun
(mis. reaksi
- Letargi
anafilaksis
menurun
terhadap
- Gangg
vaksin
uan kognitif
sebelumnya
menurun
dan atau
- Kadar
sakit parah
sel darah putih
dengan atau
membaik
tanpa
- Kultur
demam)
area luka
- identi
membaik
fikasi status
- Nafsu
imunisasi
makan
setiap
membaik
kunjungan
ke pelayanan
kesehatan
Terapeutik

- Doku
mentasikan
informasi
vaksinasi
(mis. nama
produsen,
tanggal
kedaluwarsa
)
- Jadw
alkan
imunisasi
pada interval
waktu yang

35
 tepat
Edukasi

- Jelas
kan tujuan,
manfaat,
reaksi yang
terjadi,
jadwal, dan
efek
samping
- Infor
masikan
penundaan
pemberian
imunisasi
tidak berarti
mengulang
jadwal
imunisasi
kembali
- Infor
masikan
penyedia
layanan
Pekan
Imunisasi
Nasional
yang
menyediaka
n vaksin
gratis
Pencegahan Infeksi
(I.14539)

Definisi :
Mengindentifikasi dan

36
menurunkan resiko
terangsang organisme
patogenik

Observasi
- Moni
tor tanda dan
gejala
infeksi lokal
dan sistemik

Terapeutik
- Batas
i jumlah
pengunjung
- Berik
an
perawatan
kulit pada
area edema
- Cuci
tangan
sebelum dan
sesudah
kontak
dengan
pasien dan
lingkungan
pasien
- Perta
hankan
teknik
aseptik pada
pasien
berisiko
tinggi

Edukasi
- Jelas
kan tanda

37
 dan gejala
infeksi
- Ajark
an cara
mencuci
tangan
dengan
benar
- Ajark
an etika
batuk
- Ajark
an cara
memeriksa
kondisi luka
atau luka
operasi
- Anju
rkan
meningkatka
n asupan
nutrisi
- Anju
rkan
meningkatka
n asupan
cairan

Kolaborasi
- Kola
borasi
pemberian
imunisasi,
jika perlu

Risiko Tingkat Perdarahan Pencegahan Perdarahan

Perdarahan (L.02017) (I. 02067)
(D.0012) Setelah di lakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam Defenisi : Mengidentifikasi
Definisi : tingkat perdarahan menurun dan menurunkan risiko atau

38
Beresiko dengan kriteria hasil : komplikasi stimulus yang
mengalami - Membr menyebabkan perdarahan
kehilangan darah an mukosa atau risiko perdarahan.
baik internal lembap
(terjadi di dalam meningkat Observasi
tubuh) maupun - Kelem - Moni
eksternal (terjadi bapan kulit tor tanda dan
hingga keluar meningkat gejala
tubuh) - Kogniti perdarahan
f meningkat - Moni
Faktor Risiko - Hemate tor nilai
-Gangguan mesis menurun hematokrit/h
koagulasi (mis, - Distens emoglobin
atoni uterus, retensi i abdomen sebelum dan
plasenta) menurun setelah
- Hemog kehilangan
lobin membaik darah
- Hemat - Moni
okrit membaik tor koagulasi
- Tekana (mis.
n darah prothrombin
membaik time (PT),
- Frekue partial
nsi nadi thromboplast
membaik in time
- Suhu (PTT),
tubuh fibrinogen
membaik degradasi
fibrin
dan/atau
platelet)

Terapeutik
- Perta
hankan bed
rest selama
perdarahan
- Batas
i tindakan
invasif, jika

39
 perlu
- Guna
kan kasur
pencegah
dekubitus

Edukasi
- Jelas
kan tanda
dan gejala
perdarahan
- Anju
rkan
menggunaka
n kaus kaki
saat
ambulasi
- Anju
rkan
menghindari
aspirin atau
antikoagulan
- Anju
rkan
meningkatka
n asupan
makanan
dan vitamin
K
- Anju
rkan segera
melapor jika
terjadi
perdarahan

Kolaborasi
- Kola
borasi
pemberian
obat

40
 pengontrol
perdarahan,
jika perlu
- Kola
borasi
pemberian
produk
darah, jika
perlu
- Kola
borasi
pemberian
pelunak
tinja, jika
perlu

E. Implementasi & Evaluasi

Dx Implementasi Evaluasi

Defisit Nutrisi Manajmen Nutrisi (I.030119) S = Klien mengatakan

(D0019) keluhannya telah
Observasi
teratasi
- Mengide
ntifikasi O = Tanda yang
tindakan status dialami klien telah
nutrisi
normal
- Mengide
ntifikasi alergi A = Masalah Telah
dan intoleransi teratasi
makanan
P = intervensi
- Mengide
ntifikasi dihentikan
makanan yang
disukai
- Mengide
ntifikasi
kebutuhan kalori
dan jenis

41
 nutrient
- Mengide
ntifikasi
perlunnya
penggunaan
sedang
nasogastric
- Memonit
or asupan
makanan
- Memonit
or berat badan
- Memonit
or hasil
pemeriksaan
laboratorium

Terapeutik
- Melakuk
an oral hygiene
sebelum makan,
jika perlu
- Menyajik
an makanan
secara menarik
dan suhu yang
sesuai
- Memberi
kan makanan
tinggi serat
untuk mencegah
konstipasi
- Memberi
kan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
- Memberi
kan suplemen
makanan, jika
perlu

42
 - Menghen
tikan pemberian
makan melalui
selang
nasogatrik jika
asupan oral
dapat ditoleransi

Edukasi
- Menganj
urkan posisi
duduk, jika
mampu

Kolaborasi
- Mengkol
aborasi
pemberian
medikasi
sebelum makan
(mis. Pereda
nyeri,
antiemetik), jika
perlu
- Mengkol
aborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan
jumlah kalori
dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan, jika
perlu
Promosi Berat Badan
(I.03136)

Defenisi :
Memfasilitasi peningkatan berat
badan.

Observasi

43
 - Mengide
ntifikasi
kemungkinan
penyebab BB
kurang
- Memonit
or adanya mual
dan muntah
- Memonit
or jumlah kalori
yang Minitor
dikonsumsi
sehari-hari
- Memonit
or berat badan
- Memonit
or albumin,
limfosit, dan
elektrolit serum
Terapeutik

- Memberi
kan perawatan
mulut sebelum
pemberian
makan, jika
perlu
- Menyedi
akan makanan
yang tepat sesuai
kondisi pasien
(mis, makanan
dengan tekstur
halus, makanan
yang diblender,
makanan cair
yang diberikan
melalui NGT
atau castrostomi,
total perenteral
nutrition sesuai
indikasi)
- Menghid

44
 angkan makanan
secara menarik
- Memberi
kan suplemen,
jika perlu
- Memberi
kan pujian pada
pasien/keluarga
untuk
peningkatan
yang dicapai
Edukasi

- Menjelas
kan jenis
makanan yang
bergizi tinggi,
namun tetap
terjangkau
- Menjelas
kan peningkatan
asupan kalori
yang dibutuhkan
Nyeri Kronis Manajemen Nyeri (I.08238) S = Klien mengatakan
(D.0078) keluhannya telah
Observasi
teratasi
Definisi: - Mengide
Pengalaman sensorik ntifikasi lokasi, O = Tanda yang
atau emosional yang karakteristik, dialami klien telah
berkaitan dengan durasi,
normal
kerusakan jaringan frekuensi,
aktual atau fungsional, kualitas, A = Masalah Telah
dengan onset intensitas nyeri teratasi
mendadak atau lambat - Mengide
P = intervensi
dan berintensitas ntifikasi skala
dihentikan
ringan hingga berat nyeri
dan konstan, yang - Mengide
berlangsung lebih dari ntifikasi respons
3 bulan. nyeri non verbal
- Mengide

45
Gejala dan Tanda ntifikasi faktor
Mayor yang
Subjektif : memperberat
1. Mengeluh nyeri dan
2. Merasa depresi memperingan
(tertekan) nyeri
- Mengide
Objektif : ntifikasi
1. Tampak meringis pengetahuan dan
2. Tidak mampu keyaninan
menuntaskan aktivitas tentang nyeri
- Mengide
Gejala dan Tanda ntifikasi
Minor pengaruh budaya
Subjektif : terhadap respon
1. Merasa takut nyeri
mengalami cedera - Mengide
berulang ntifikasi
pengaruh nyeri
Objektif : pada kualitas
1. Bersikap protektif hidup
(mis. posisi - Memonit
menghindari nyeri) or keberhasilan
2. Anoreksia terapi
komplementer
yang sudah
diberikan
Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik
Terapeutik
- Memberi
kan teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri (mis.
TENS, hipnosis,
akupresur, terapi

46
 musik,
biofeedback,
terapi pijat,
aromaterapi,
teknik imajinasi
terbimbing.
kompres
hangat/dingin
terapi bermain)
- Mengont
rol lingkungan
yang
memperberat
rasa nyeri (mis.
suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
- Memfasil
itasi istirahat dan
tidur
- Mempert
imbangkan jenis
dan sumber
nyeri dalam
pemilihan
strategi
meredakan nyeri
Edukasi
- Menjelas
kan penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
- Menjelas
kan strategi
meredakan nyeri
- Menganj
urkan
memonitor nyeri
secara mandiri
- Menganj

47
 urkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
- Mengajar
kan teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi

- Mengkolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu

Perawatan Kenyamanan
(I.08245)

Defenisi :
Mengidentifikasi dan merawat
pasien untuk meningkatkan rasa
nyaman

Observasi

- Mengide
ntifikasi gejala
yang tidak
menyenangkan
(misa mual,
nyeri, gatal,
sesak)

Terapeutik

- Memberi
kan posisi yang

48
 nyaman
- Memberi
kan kompres
dingin atau
hangat
- Mencipta
kan lingkungan
yang nyaman
- Memberi
kan pemijatan
- Menduku
ng keluarga dan
pengasuh terlibat
dalam
terapi/pengobata
n
- Mendisk
usikan mengenai
situasi dan
pilihan
terapi/pengobata
n yang
diinginkan
Edukasi

- Menjelas
kan mengenai
kondisi dan
pilihan
terapi/pengobata
n
- Mengajar
kan terapi
relaksasi
- Mengajar
kan latihan
pernapasan

49
Kolaborasi

- Mengkol
aborasikan
pemberian
analgesik,
antipruritus,
antihistamin,
jika perlu
Terapi Relaksasi (I.09326)

Definisi :
Menggunakan teknik
peregangan untuk mengurangi
tanda dan gejala
ketidaknyamanan seperti nyeri,
ketegangan otot, atau
kecemasan.

Observasi

- Mengide
ntifikasi
penurunan
tingkat energi,
ketidakmampuan
berkonsentrasi,
atau gejala lain
yang
mengganggu
kemampuan
kognitif
- Mengide
ntifikasi teknik
relaksasi yang
pernah efektif
digunakan
- Mengide
ntifikasi

50
 kesediaan
kemampuan, dan
penggunaan
teknik
sebelumnya
- Memerik
sa ketegangan
otot, frekuensi
nadi, tekanan
darah, dan suhu
sebelum dan
sesudah latihan
- Memonit
or respons
terhadap terapi
relaksasi
Terapeutik

- Mencipta
kan lingkungan
tenang dan tanpa
gangguan
dengan
pencahayaan dan
suhu ruang
nyaman, jika
memungkinkan
- Menggun
akan pakaian
longgar
- Menggun
akan relaksasi
sebagai strategi
penunjang
dengan analgetik
atau tindakan
medis lain, jika

51
 sesuai
Edukasi

- Menjelas
kan tujuan.
manfaat,
batasan, dan
jenis relaksasi
yang tersedia
(mis. musik,
meditasi, napas
dalam, relaksasi
otot progresif)
- Menjelas
kan secara rinci
intervensi
relaksasi yang
dipilih
- Menganj
urkan
mengambil
posisi nyaman
- Menganj
urkan rileks dan
merasakan
sensasi relaksasi
- Menganj
urkan sering
mengulangi atau
melatih teknik
yang dipilih
- Mendem
onstrasikan dan
latih teknik
relaksasi (mis.
napas dalam,
peregangan, atau
imajinasi

52
 terbimbing)
Keletihan (D.0057) Edukasi Aktivitas/Istirahat S = Klien mengatakan
(I.12362) keluhannya telah
Definisi :
teratasi
Penurunan kapasitas Observasi
kerja fisik dan mental - Mengide O = Tanda yang
yang tidak pulih ntifikasi dialami klien telah
dengan istirahat. kesiapan dan
normal
kemampuan
Gejala dan Tanda menerima A = Masalah Telah
Mayor informasi teratasi
Subjektif : Terapeutik
P = intervensi
1. Merasa energi tidak - Menyedi
dihentikan
pulih walaupun telah akan materi dan
tidur media
2. Merasa kurang pengaturan
tenaga aktivitas dan
3. Mengeluh lelah istirahat
- Menjadw
Objektif : alkan pemberian
1.Tidak mampu pendidikan
mempertahankan kesehatan sesuai
aktivitas kesepakatan
rutin - Memberi
2. Tampak lesu kan kesempatan
kepada pasien
Gejala dan Tanda dan keluarga
Minor untuk bertanya
Subjektif : Edukasi
- - Menjelas
kan pentingnya
Objektif : melakukan
1. Kebutuhan istirahat aktivitas fisik /
meningkat olahraga secara
rutin
- Menganj
urkan terlibat
dalam aktivitas

53
 kelompok,
aktivitas
bermain atau
aktivitas lainnya
- Menganj
urkan menyusun
jadwal aktivitas
dan istirahat
- Mengajar
kan cara
mengidentifikasi
kebutuhan
istirahat (mis
kelelahan, sesak
napas saat
aktivitas)
- Mengajar
kan cara
mengidentifikasi
target dan jenis
aktivitas sesuai
kemampuan.

Manajemen Energi (I.05178)

Defenisi :
Mengidentifikasi dan
mengelola penggunaan energi
untuk mengatasi atau mencegah
kelelahan dan mengoptimalkan
proses pemulihan

Observasi

- Mengiden
tifikasi gangguan
fungsi tubuh yang
mengakibatkan
kelelahan
- Memonito

54
 r kelelahan fisik
dan emosional
- Memonito
r pola dan jam
tidur
- Memonito
r lokasi dan
ketidaknyamanan
selama melakukan
aktivitas

Terapeutik

- Menyedia
kan lingkungan
nyaman dan
rendah stimulus
(mis. cahaya,
suara, kunjungan)
- Melakuka
n latihan rentang
gerak pasif
dan/atau aktif
- Memberik
an aktivitas
distraksi yang
menenangkan
- Memfasili
tasi duduk di sisi
tempat tidur, jika
tidak dapat
berpindah atau
berjalan

Edukasi
- Menganju
rkan tirah baring
- Menganju
rkan melakukan
aktivitas secara
bertahap
- Menganju

55
 rkan
menghubungi
perawat jika tanda
dan gejala
kelelahan tidak
berkurang
- Mengajar
kan strategi
koping untuk
mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
- Mengkol
aborasikan
dengan ahli gizi
tentang cara
meningkatkan
asupan makanan
Risiko Infeksi Manajemen
(D.0142) Imunisasi/Vaksinasi (I.14508) S = Klien mengatakan
keluhannya telah
Definisi : Defenisi : Mengidentifikasi dan
teratasi
Beresiko mengalami mengelola pemberian
peningkatan terserang pemberian kekebalan tubuh O = Tanda yang
organisme patogenik. secara katif dan pasif dialami klien telah
normal
Faktor Risiko Observasi
Ketidadekuatan A = Masalah Telah
pertahanan tubuh teratasi
- Mengide
sekunder
ntifikasi riwayat P = intervensi
kesehatan dan dihentikan
riwayat alergi
- Mengide
ntifikasi
kontraindikasi
pemberian
imunisasi (mis.
reaksi
anafilaksis
terhadap vaksin
sebelumnya dan

56
 atau sakit parah
dengan atau
tanpa demam)
- Mengide
ntifikasi status
imunisasi setiap
kunjungan ke
pelayanan
kesehatan
Terapeutik

- Mendoku
mentasikan
informasi
vaksinasi (mis.
nama produsen,
tanggal
kedaluwarsa)
- Menjadw
alkan imunisasi
pada interval
waktu yang tepat
Edukasi

- Menjelas
kan tujuan,
manfaat, reaksi
yang terjadi,
jadwal, dan efek
samping
- Menginf
ormasikan
penundaan
pemberian
imunisasi tidak
berarti
mengulang

57
 jadwal imunisasi
kembali
- Menginf
ormasikan
penyedia
layanan Pekan
Imunisasi
Nasional yang
menyediakan
vaksin gratis
Pencegahan Infeksi (I.14539)

Observasi
- Memonit
or tanda dan
gejala infeksi
lokal dan
sistemik

Terapeutik
- Membata
si jumlah
pengunjung
- Memberi
kan perawatan
kulit pada area
edema
- Mencuci
tangan sebelum
dan sesudah
kontak dengan
pasien dan
lingkungan
pasien
- Mempert
ahankan teknik
aseptik pada
pasien berisiko

58
 tinggi

Edukasi
- Menjelas
kan tanda dan
gejala infeksi
- Mengjark
an cara mencuci
tangan dengan
benar
- Mengjark
an etika batuk
- Mengajar
kan cara
memeriksa
kondisi luka atau
luka operasi
- Menganj
urkan
meningkatkan
asupan nutrisi
- Menganj
urkan
meningkatkan
asupan cairan

Kolaborasi
- Mengkol
aborasi
pemberian
imunisasi, jika
perlu
Risiko Perdarahan Pencegahan Perdarahan (I. S = Klien mengatakan
(D.0012) 02067) keluhannya telah
teratasi
Definisi : Observasi
Beresiko mengalami - Memonit O = Tanda yang
kehilangan darah baik or tanda dan dialami klien telah
internal (terjadi di gejala
normal
dalam tubuh) maupun perdarahan

59
eksternal (terjadi - Memonit A = Masalah Telah
hingga keluar tubuh) or nilai teratasi
hematokrit/hemo
P = intervensi
Faktor Risiko globin sebelum
dihentikan
-Gangguan koagulasi dan setelah
(mis, atoni uterus, kehilangan darah
retensi plasenta) - Memonit
or koagulasi
(mis.
prothrombin
time (PT),
partial
thromboplastin
time (PTT),
fibrinogen
degradasi fibrin
dan/atau
platelet)

Terapeutik
- Mempert
ahankan bed rest
selama
perdarahan
- Membata
si tindakan
invasif, jika
perlu
- Menggun
akan kasur
pencegah
dekubitus

Edukasi
- Menjelas
kan tanda dan
gejala
perdarahan
- Menganj
urkan

60
 menggunakan
kaus kaki saat
ambulasi
- Menganj
urkan
menghindari
aspirin atau
antikoagulan
- Menganj
urkan
meningkatkan
asupan makanan
dan vitamin K
- Mengann
jurkan segera
melapor jika
terjadi
perdarahan

Kolaborasi
- Mengkol
aborasikan
pemberian obat
pengontrol
perdarahan, jika
perlu
- Mengkol
aborasi
pemberian
produk darah,
jika perlu
- Mengkol
aborasi
pemberian
pelunak tinja,
jika perlu

61
62
 DAFTAR PUSTAKA

Ningtyas, Arum Wulan. 2011. Peningkatan Pengetahuan Siswa tentang Anemia

melalui Penyuluhan di SMPN 37 Semarang. Semarang: Universitas
Muhammadiyah Semarang
Rakhim, Arlini. 2018. Hubungan Konsumsi Makanan Sumber Prooksidan
Eksogen Dengan Status Anemia Pada Ibu Hamil Di Wilayah Puskesmas
Kaligangsa Kabupaten Brebes. Semarang: Universitas Muhammadiyah
Semarang
Tim Pokja PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Edisi 1.
Jakarta: DPP PPNI
Tim Pokja PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperwatan Indonesia Edisi 1. Cetakan
II. Jakarta: DPP PPNI
Tim Pokja PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi 1 Cetakan
II. Jakarta: DPP PPNI

63