Konsep Asuhan Keperawatan

A.    Asuhan Keperawatan pada Pasien Flu Burung.

1.      Pengkajian.
Pengkajian mencakup data yang dikumpulkan melalui wawancara, keluhan utama,
pengumpulan riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
a.       Identitas /biodata klien
Meliputi nama lengkap, tempat tanggal lahir, asal suku bangsa, nama orangtua, pekerjaan
orangtua, dan penghasilan.
b.      Keluhan utama
Panas tinggi > 38ºc lebih dari 3 hari, pilek, batuk, sesak napas, sakit kepala, nyeri otot, sakit
tenggorokan
c.       Riwayat penyakit sekarang
1)      Suhu badan meningkat, nafsu makan berkurang,/tidak ada.
2)      Infeksi paru.
3)      Batuk dan pilek.
4)      Infeksi selaput mata.
d.      Pemeriksaan Fisik.
1)      Kulit : Tidak terjadi infeksi pada sistem integumen.
2)      Mata : orang yang terkena flu burung sklera merah, adanya nyeri tekan, infeksi selaput
mata.
3)      Mulut dan Lidah : Lidah kotor, mulutnya kurang bersih, mukosa bibir kering.
e.       Pemeriksaaan penunjang : pemeriksaan laboratorium penting artinya dalam menegakkan
diagnosa yang tepat, sehingga dapat memberikan terapi yang tepat pula, pemeriksaan yang
perlu dilakukan pada orang yang mengalami flu burung, yaitu pemeriksaan laboratorium
dilakukan dengan pemeriksaaan darah.
2.      Diagnosa Keperawatan.
a.       Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret,
sekresi tertahan, tebal, sekresi kental akibat influenza.
b.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen (obstruksi jalan
napas oleh sekresi).
c.       Ketidakseimbanngan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan dispnea dan
anorexia.
d.      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan ekspansi dada.
e.       Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi ditandai dengan peningkatan suhu tubuh.

3.      Rencana Keperawatan.

a.       Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret,
sekresi tertahan, tebal, sekresi kental akibat influenza.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam,
diharapkan jalan napas kembali efektif.
Kriteria hasil :
1)      Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan bunyi nafas kembali normal.
2)      Mengeluarkan atau membersihkan secret secara mandiri dengan batuk efektif.

No Intervensi Rasional

1. Auskultasi bunyi napas. Catat Beberapa derajat spasme bronkus

adanya bunyi napas, misal terjadi dengan obstruksi jalan napas
crackles/rales, ronkhi, wheezing. dan dapat/tak dimanifestasikan adanya
bunyi napas adventisius, misal
penyebaran, krekels basah (bronkitis);
bunyi napas redup dengan ekspirasi
mengi (emfisema); atau tak adanya
bunyi napas (asma berat).
2. Kaji/pantau frekuensi Takipnea biasanya ada pada beberapa
pernapasan. Catat rasio derajat dan dapat ditemukan pada
inspirasi/ekspirasi. penerimaan atau selama stres/adanya
proses infeksi akut. Pernapasan dapat
melambat dan frekuensi ekspirasi
memanjang dibanding inspirasi.
3. Catat adanya/derajat dispnea, Disfungsi pernapasan adalah variabel
mis., keluhan “lapar udara,” yang tergantung pada tahap proses
gelisah, ansietas, distres kronis selain proses akut yang
pernapasan, penggunaan otot menimbulkan perawatan di rumah
bantu. sakit, mis., infeksi, reaksi alergi.
4. Kaji pasien untuk posisi yang Posisi yang nyaman mempermudah
 nyaman. fungsi pernafasan. Namun, pasien
dengan distres berat akan mencari
posisi yang paling mudah untuk
bernapas. Sokongan tangan/kaki
dengan meja, bantal, dan lain-lain
membantu menurunkan kelemahan
otot dan dapat sebagai alat ekspansi
dada.
5. Pertahankan polusi lingkungan Pencetus tipe reaksi alergi pernapasan.
minimum, mis., debu, asap, dan
bulu bantal yang berhubungan
dengan kondisi individu.
6. Dorong/bantu melatihan napas Memberikan pasien beberapa cara
dalam. untuk mengatasi dan mengontrol
dispnea.

b.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan suplai oksigen (obstruksi jalan napas oleh
sekresi).
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, diharapkan pertukaran
gas kembali normal.
Kriteria hasil :
1)      Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan AGD dalam rentang
normal (PCO2 : 35-45 mmHG, PO2 : 80-100 mmHG) dan tak ada gejala distres pernapasan.
2)      Berpartisipasi pada tindakan untuk memaksimalkan oksigenasi.
No Intervensi Rasional

1. S Kaji frekuensi, kedalaman Berguna dalam evaluasi derajat distres

pernapasan. Catat penggunaan pernapasan dan/atau kronisnya proses
otot bantu. penyakit.
2. Tinggikan kepala tempat tidur, Pengiriman oksigen dapat diperbaiki
bantu pasien untuk memilih dengan posisi duduk tinggi dan latihan
 posisi yang mudah untuk napas untuk menurunkan kolaps jalan
bernapas. Dorong napas dalam napas, dispnea, dan kerja napas.
perlahan atau napas bibir sesuai
kebutuhan/toleransi individu.
3. Kaji/awasi secara rutin kulit dan Sianosis perifer (terlihat pada kuku)
warna membran mukosa. atau sentral (terlihat sekitar bibir/atau
daun telinga). Keabu-abuan dan
dianosis sentral mengindikasikan
beratnya hipoksemia.

4. Dorong mengeluarkan sputum; Kental, tebal, dan banyaknya sekresi

penghisapan bila diindikasikan. adalah sumber utama gangguan
pertukaran gas pada jalan napas kecil.
Penghisapan dibutuhkan bila batuk
tidak efektif.
5. Awasi tingkat kesadaran/status Gelisah dan ansietas adalah
mental. Selidiki adanya manifestasi umum pada hipoksia.
perubahan. AGD memburuk disertai
bingung/somnolen menunjukkan
disfungsi serebral yang berhubungan
dengan hipoksemia.

c.       Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan dispnea dan anorexia.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan perubahan
nutrisi terpenuhi.
Kriteria hasil :
1)      Menunjukkan peningkatan napsu makan.
2)      Mempertahankan/meningkatkan berat badan pasien.
No Intervensi Rasional

1. S Kaji kebiasaan diet, masukan Pasien distres pernapasan akut sering

makanan saat ini. Catat derajat anoreksia karena dispnea, produksi
kesulitan makan. Evaluasi berat sputum, dan obat.
 badan dan ukuran tubuh.
2. Mengauskultasi bising usus. Penurunan/hipoaktif bising usus
menunjukkan penurunan motilitas
gaster dan konstipasi (komplikasi
umum) yang berhubungan dengan
pembatasan pemasukan cairan, pilihan
makanan buruk, penurunan aktivitas,
dan hipoksemia.
3. Berikan perawatan oral sering, Rasa tak enak, bau dan penampilan
buang sekret, berikan wadah adalah pencetus utama terhadap nafsu
khusus untuk sekali pakai dan makan dan dapat membuat mual dan
tisu. muntah dengan peningkatan kesulitan
napas.
4. Dorong periode istirahat Membantu menurunkan kelemahan
semalam 1 jam sebelum dan selama waktu makan dan memberikan
sesudah makan. Berikan makan kesempatan untuk meningkatkan
porsi kecil tapi sering. masukan kalori total.
5. Hindari makanan penghasil gas Dapat menghasilkan distensi abdomen
dan minuman karbonat. yang mengganggu napas abdomen dan
gerakan diafragma, dan dapat
meningkatkan dispnea.
6. Hindari makanan yang sangat Suhu ekstrim dapat mencetuskan/
pedas atau sangat dingin. meningkatkan spasme batuk.
7. Timbang berat badan sesuai Berguna untuk menentukan kebutuhan
indikasi. kalori, menyusun tujuan berat badan,
dan evaluasi keadekuatan rencana
nutrisi. Catatan: Penurunan berat
badan dapat berlanjut, meskipun
masukan adekuat sesuai teratasinya
edema.
d.      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan ekspansi dada.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan pola nafas
pasien kembali normal.
Kriteria hasil :
1)      Pola nafas klien kembali normal (vesikuler).
2)      Klien tidak menggunakan otot bantu lagi saat bernafas.
No Intervensi Rasional

1. S Pantau pemasukan/ pengeluaran. Evaluator langsung status cairan.

Hitung keseimbangan cairan, Peubahan tiba-tiba pada berat badan
catat kehilangan tak kasat mata. dicurigai kehilangan/ retensi cairan.
Timbang berat badan sesuai
indikasi.
2. Evaluasi turgor kulit, Indikator langsung status cairan/
kelembaban membran mukosa, perbaikan ketidakseimbangan.
adanya edema dependen/ umum.
3. Pantau tanda vital (tekanan Kekurangan cairan mungkin
darah, nadi, frekuensi, dimanifestasikan oleh hipotensi dan
pernafasan). Auskultasi bunyi takikardi, karena jantung mencoba
nafas, catat adanya krekels. untuk mempertahankan curah jantung.
Kelebihan cairan/ terjadinya gagal
mungkin dimanifestasikan oleh
hipertesi, takikardi, takipnea, krekels,
distres pernapasan.
4. Kaji ulang kebutuhan cairan. Tergantung pada situasi, cairan
Buat jadwal 24 jam dan rute dibatasi atau diberikan terus.
yang digunakan. Pastikan Pemberian informasi melibatkan
minuman/ makanan yang disukai pasien pada pembuatan jadwal dengan
pasien. kesukaan individu dan meningkatkan
rasa terkontrol dan kerjasama dalam
program.
5. Hilangkan tanda bahaya dan Dapat menurunkan rangsang muntah.
ketahui dari lingkungan. Berikan
 kebersihan mulut yang sering.
6. Anjurkan pasien untuk minum Dapat menurunkan terjadinya muntah
dan makan dengan perlahan bila mual.
sesuai indikasi.
7. Kolaborasi :
-
Berikan cairan IV melalui alat Cairan dapat dibutuhkan untuk
kontrol. mencegah dehidrasi, meskipun
pembatasan cairan mungkin
diperlukan bila pasien GJK.
8. Pemberian antiemetik, contoh Dapat membantu menurunkan mual/
proklorperazin maleat muntah (bekerja pada sentral, daripada
(compazine), trimetobenzamid di gaster) meningkatkan pemasukan
(tigan), sesuai indikasi. cairan/ makanan.
9. Pantau pemeriksaan laboratorium Mengevaluasi status hidrasi, fungsi
sesuai indikasi, contoh Hb/Ht, ginjal dan penyebab/ efek
BUN/ kreatinin, protein plasma, ketidakseimbangan.
elektrolit.

e.       Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi ditandai dengan peningkatan suhu tubuh
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan peningkatan
suhu tubuh (Hipertermi) kembali normal.
Kriteria hasil :
1)      Suhu tubuh klien kembali normal (36°C)
2)      Secara verbal klien mengatakan penyebab kekurangan cairan dapat teratasi.
No Intervensi Rasional

1. S Kaji TTV klien (TD, S, N, RR). Untuk mengtahui keadaan umum

klien.
2. Berikan kompres air hangat pada Membantu manurunkan panas tubuh.
dahi klien.
3. Anjurkan klien untuk minum air Membantu mengurangi cairan pada
1200 ml/hari. saat panas.
 4. Anjurkan kepada keluarga klien, Mengurangi rasa panas pada tubuh.
untuk menganjurkan kepada
klien menggunakan pakaian tipis.
5. Kolaborasi ; dengan dokter Membantu menurunkan rasa sakit.
dalam pemberian terapi obat
yang digunakan.
6. Pemeriksaan laboratorium. Memonitor jumlah leukosit selama
dilakukan tindakan.

4.      Implementasi.
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk
membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih
baik yang menggambarkan kreteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter &
Perry, 1997). Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi sebagai berikut :
a.       Berdasarkan respon klien;
b.      Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan
operasional, hukum dan kode etik keperawatan;
c.       Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia;
d.      Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan;
e.       Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam perencanaan keperawatan;
f.       Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya
meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self care);
g.      Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan;
h.      Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien;
i.        Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan;
j.        Bersifat holistik;
k.      Kerjasama dengan profesi lain;
l.        Melakukan dokumentasi.
5.      Evaluasi.
Menurut Craven Hirnle (2000). Evaluasi didefinisikan sebagai keputusan dari efektivitas
asuhan keperawatan antara dasar tujuan keperawatan klien yang telah ditetapkan dengan
respon perilaku klien yang tampil. Adapun ukuran pencapaian tujuan pada tahap evaluasi
meliputi :
a.       Masalah teratasi; jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan tujuan dan kreteria hasil
yang telah ditetapkan;
b.      Masalah sebagian teratasi; jika klien menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali
yang sesuai dengan tujuan dan kreteria hasil yang telah ditetapkan dan atau bahkan timbul
masalah ataau diagnosa keperawatan baru.