Analisa Trigger Case

Case 7
Ny. R, 35 tahun, datang ke poliklinik RSMM dengan keluhan demam hilang timbul dan
batuk yang tidak sembuh-sembuh sejak 3 bulan yang lalu. Batuk berdahak tetapi keluar.
Sejak 2 minggu SMRS, klien mengeluarkan darah bila batuk. Klien mengeluh badannya
terasa lelah, tidak nafsu makan dan berkeringat jika malam hari. Klien juga mengeluh sesak
nafas dan dadanya terasa nyeri. Bahkan kadang-kadang tulang terasa nyeri. Pada hasil
pemeriksaan fisik didapatkan RR 28x/menit, BB sebelum sakit 60 kg, BB saat ini 43 kg.
Hasil HB 8 mg/dl, leukosit 15000/mm3. Pada RO thorax, adanya infiltrat multinodular
dengan klasifikasi pada lobus atas paru. Klien dianjurkan dirawat.

1. Apa yang terjadi pada pasien? Jelaskan secara konsep teoritis berdasarkan data yang
ada!
Berdasarkan data di atas, tanda dan gejalanya merujuk pada penyakit Tuberkulosis
Paru dimana gejala khas dari TB paru antara lain seperti batuk yang lebih dari 3
minggu, BB menurun drastis, sesak nafas, kelelahan, demam, berkeringat pada malam
hari, panas dingin dan menggigil, kehilangan nafsu makan, urin yang berubah warna
kemerahan atau keruh.
Menurut Suyono.S : 2001 TB Paru adalah penyakit menular kronis yang disebabkan
oleh kuman Mycobacterium Tuberkulosis yang menyerang paru dan organ lain
ditandai dengan batuk lebih dari 3 minggu, batuk darah demam nyeri dada dan sesak
nafas bila penyakit berlanjut .
Gambaran klinik TB Paru dibagi menjadi 2 golongan, gejala respiratorik dan gejala
sistemik :
a. Gejala respiratorik :
i. Batuk
Gejala batuk timbul paling dini dan merupakan gangguan yang paling
sering dikeluhkan. Mula-mula bersifat non produktif kemudian
berdahak bahkan bercampur darah bila sudah ada kerusakan jaringan.
ii. Batuk darah
iii. Sesak napas

1
 Gejala ini ditemukan bila kerusakan parenkim paru sudah luas atau
karena ada hal-hal yang menyertai seperti efusi pleura, pneumothorax,
anemia, dll.
iv. Nyeri dada
Nyeri dada pada TB paru termasuk nyeri pleuritik yang ringan. Gejala
ini timbul apabila sistem persarafan di pleura terkena.
b. Gejala sistemik :
i. Demam
Merupakan gejala yang sering dijupai biasanya timbul pada malam
hari mirip dengan influenza dan hilang timbul.
ii. Gejala sistemik lain seperti keringat malam, anorexia, penurunan BB
serta malaise.

2. Pengkajian keperawatan dan pemeriksaan penunjang apa saja yang diperlukan?

Mengapa perlu diperiksa?
Pemeriksaan penunjang sebagai berikut:
Kultur sputum(positif untuk mycobacterium tuberculosis pada tahap aktif
penyakit.
Ziehl-neelsen (pemakaian asam cepat pada gelas kaca untuk usapan cairan
darah: positif untuk hasil asam-cepat).
Tes kulit(PPD,mantoux, potong vollmer: reaksi positif (area indurasi 10 mm
atau lebih besar, terjadi 48-72 jam.setelah injeksi intradermal antigen )
menunjukkan infeksi masa lalu dan adanya antibody tetapi tidak secara berarti
menunujkkan penyakit aktif. Reaksi bermakna pada pasien yang secara klinik
sakit berarti bahwa TB akif tidak dapat diturunkan atau infeksi disebabakan
oleh mycobacterium yang berbeda.
Elisa/ western bolt (dapat menyatakan adanya HIV).
Foto thorax: dapat menunjukkan infiltrasi lesi awal pada area paru atas,
simpanan kalsium lesi sembuh primer, atauefusi cairan. Perubahan
menununjukkan lebih luas TB dapat termasuk rongga, area fibrosa.
Fistologi/kultur jaringan:( termasuk pembersihan gaster; urine dan cairan
cerebrospinal, biopsi kulit): positif untuk mycobacterium tubercolusis.

2
 Biopsi jarum pada jaringan paru: positif untuk granuloma TB;adanya sel
raksasa menunujkkan adanya nekrosis.
Elektrosit: dapat tak normal tergantung pada lokasi dan berat nya infeksi:
contoh hyponatermia disebabakan oleh tak normalanya retensi air dapat
ditemukan pada TB paru kronis luas.
GDA: dapat normal tergantung lokasi, berat dan kerusakan sisa pada paru.
Pemeriksaan fungsi paru: penurunanan kapasitas Vital, peningkatan ruang
mati, peningakatan rasio udara residu dan kapasitas paru total, penurunan
saturasai oksigen sekinder terhadap infiltrasi parenkim atau fibrosis,
kehilangan jaringan paru, penyakit pleural atau TB paru kronis luas.

3. Bagaimana penatalaksaan medis pada pasien tersebut ?

Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase
lanjutan (4-7 bulan). Paduan obat yang digunakan terdiri dari obat utama dan obat
tambahan. Jenis obat utama yang digunakan sesuai dengan rekomendasi WHO adalah
Rifampisin, INH, Pirasinamid, Streptomisin dan Etambutol.
Obat tambahan adalah Kanamisin, Kuinolon, Makrolide dan Amoksisilin + Asam
Klavulanat, derivat Rifampisin/INH.

4. Bagaimana tindakan dan penatalaksanaan keperawatan pada pasien tersebut ?

Penatalaksanaan dan Intervensi pada Pasien TB Paru

Penatalaksanaan Rencana Intervensi

1. Kaji ketidakefektifan bersihan
jalan nafas yang berhubungan
dengan sekresi mukus yang
kental, hemoptisis, kelemahan
upaya batuk buruk, edema
trakheal atau paringeal.
Kaji fungsi pernapasan (bunyi,
kecepatan, irama, kedalaman,
penggunaan otot bantu).
Kaji kemampuan mengeluarkan
sekresi, catat karakter, volume
sputum, dan adanya hemoptis.
Berikan posisi fowler atau semi
fowler tinggi dan bantu klien
berlatih nafas dalam dan batuk
efektif.

3

2. Kaji ketidakefektifan pola
pernafasan yang berhubungan
dengan menurunnya ekspansi
paru sekunder terhadap
penumpukan cairan dalam rongga
pleura.
3. Kaji resiko tinggi gangguan
pertukaran gas yang berhubungan
dengan penurunan jaringan efektif
paru, atelektasis, kerusakan
membran alveola-kapiler, dan
edema bronkhial.
Pertahankan intake cairan
sedikitnya 2500 ml/hari kecuali
tidak diindikasikan.
Bersihkan sekret dari mulut dan
trakhea, bila perlu lakukan
pengisapan (suction).
Kolaborasi pemberian obat sesuai
indikasi OAT.
Identifikasi faktor penyebab
Auskultasi bunyi nafas
Kaji pengembangan dada dan
pengembangan trakhea.
Kolaborasi tindakan torakosintesis
atau kalau perlu WSD.
Jika dipasang WSD periksa
pengontrol penghisap dan isapan
yang benar.
Jika WDS dilepas, tutup sisi
lubang masuk dengan kasa steril
dan observasi tanda yang
menunjukkan berulangnya
pneumotoraks seperti nafas
pendek, keluhan nyeri.
Kaji dispnea, takipnea, bunyi
nafas, peningkatan upaya
pernafasan, ekspansi toraks dan
kelemahan.
Evaluasi perubahan tingkat
kesadaran, sianosis, mukosa, kuku
dan warna kulit.
Tunjukan dan dukung pernafasan
4

4. Kaji perubahan nutrisi
berhubungan dengan keletihan,
anoreksia atau disnepsia, dan
peningkatan metabolisme tubuh.
5. Kaji cemas yang berhubungan
dengan ancaman kematian yang
dibayangkan (ketidakmampuan
untuk bernafas, dan prognosis
enyakit yang belum jelas).
bibir.
Tingkatkan tirah baring, batasi
aktifitas, dan bantu kebutuhan diri
sehari-hari.
Kolaborasi pemeriksaan AGD.
Pemberian 2 sesuai kebutuhan
tambahan.
Kaji status nutrisi klien, turgor
kulit, berat badan, integritas
mukosa oral, riwayat mual
muntah.
Fasilitasi diet sesuai indikasi
Pantau intake dan output
seminggu sekali.
Ajarkan perawatan mulut sebelum
dan sesudah makan dan interveni
per oral.
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jenis diet.
Kolaborasi pemberian vitamin.
Bantu dalam mengidentifikasi
sumber koping.
Ajarkan teknik relaksasi.
Pertahankan hubungan saling
percaya antara perawat dan klien.
Kaji faktor yang menyebabkan
rasa cemas.
Bantu klien mengenali dan
mengakui rasa cemasnya.
5
6. Kaji kekurangan informasi dan
pengetahuan mengenai kondisi
atau aturan pengobatan, proses
penyakit, dan penatalaksanaan
perawatan di rumah.
Jelaskan tentang dosis obat,
Kaji kemampuan klien untuk
mengikuti pembelajaran (tingkat
kecemasan, kelelahan umum,
pengetahuan klien sebelumnya,
dan suasana yang tepat).
frekuensi pemberian, kerja yang
diharapkan, dan alasan mengapa
pengobatan TB berlangsung
dalam waktu lama.
6
5. Buatlah mapping/nursing pathway masalah keperawatan berdasarkan data!
Maping rencana asuhan keperawatan pada pasien tersebut.

Invasi bakteri tuberculosis

sembuh

infeksi primer

infeksi pasca primer sembuh dengan focus ghon

(reaktivitas )fibrotik

bakteri dorman(menetap dalam tubuh)

akibat ketidakpatuhan
konsumsi OAT
sembuh
dengan
fibrotik
bakteri muncul kembali beberapa tahun kemudian

reaksi infeksi/inflamasi, kavitas dan merusak parenkim paru

produksi secret reaksi sistematis ansietas

-kurang tidur
batuk produktif anorexia, mual, BB turun lemah -tidak bisa tidur

Ketidakefektifan Ketidakseimbanga Intoleransi Gangguan

bersihan jalan n nutrisi sesuai aktivitas pola tidur
nafas kebutuhan

6. Berdasarkan mapping bagaimana rencana asuhan keperawatan pada pasien tersebut?

Diagnosa
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan: Sekret kental atau sekret
darah, Kelemahan, upaya batuk buruk. Edema trakeal/faringeal.

7
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan: Berkurangnya keefektifan
permukaan paru, atelektasis, Kerusakan membran alveolar kapiler, Sekret yang
kental, Edema bronchial.
3. Resiko tinggi infeksi dan penyebaran infeksi berhubungan dengan: Daya tahan
tubuh menurun, fungsi silia menurun, sekret yang inenetap, Kerusakan jaringan
akibat infeksi yang menyebar, Malnutrisi, Terkontaminasi oleh lingkungan,
Kurang pengetahuan tentang infeksi kuman.
4. Perubahan kebutuhan nutrisi, kurang dari kebutuhan berhubungan dengan:
Kelelahan, Batuk yang sering, adanya produksi sputum, Dispnea, Anoreksia,
Penurunan kemampuan finansial.
5. Kurang pengetahuan tentang kondisi, pengobatan, pencegahan berhubungan
dengan: Tidak ada yang menerangkan, Interpretasi yang salah, Informasi yang
didapat tidak lengkap/tidak akurat, Terbatasnya pengetahuan/kognitif

Intervensi 1
a. Kaji fungsi pernapasan: bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman dan
penggunaan otot aksesori.
b. Catat kemampuan untuk mengeluarkan secret atau batuk efektif, catat karakter,
jumlah sputum, adanya hemoptisis.
c. Berikan pasien posisi semi atau Fowler, Bantu/ajarkan batuk efektif dan latihan
napas dalam.
d. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea, suction bila perlu.
e. Pertahankan intake cairan minimal 2500 ml/hari kecuali kontraindikasi.
f. Lembabkan udara/oksigen inspirasi.
g. Berikan obat: agen mukolitik, bronkodilator, kortikosteroid sesuai indikasi.
h. Bantu intubasi darurat bila perlu.

Interensi 2
a. Kaji dispnea, takipnea, bunyi pernapasan abnormal. Peningkatan upaya respirasi,
keterbatasan ekspansi dada dan kelemahan.
b. Evaluasi perubahan-tingkat kesadaran, catat tanda-tanda sianosis dan perubahan
warna kulit, membran mukosa, dan warna kuku.
c. Demonstrasikan/anjurkan untuk mengeluarkan napas dengan bibir disiutkan,
terutama pada pasien dengan fibrosis atau kerusakan parenkim.

8
d. Anjurkan untuk bedrest, batasi dan bantu aktivitas sesuai kebutuhan.
e. Monitor GDA
f. Berikan oksigen sesuai indiasi
Intervensi 3
a. Review patologi penyakit fase aktif/tidak aktif, penyebaran infeksi melalui
bronkus pada jaringan sekitarnya atau aliran darah atau sistem limfe dan resiko
infeksi melalui batuk, bersin, meludah, tertawa, ciuman atau menyanyi.
b. Identifikasi orang yang beresiko terkena infeksi seperti anggota keluarga, teman,
perkumpulan.
c. Anjurkan pasien menutup mulut dan membuang dahak di tempat penampungan
yang tertutup
d. Gunakan masker setiap melakukan tindakan.
e. Monitor temperatur.
f. Identifikasi individu yang berisiko tinggi untuk terinfeksi ulang, seperti:
alkoholisme, malnutrisi, operasi bypass intestinal, menggunakan obat penekan
imun/ kortikosteroid, adanya DM
g. Tekankan untuk tidak menghentikan terapi yang dijalani.
h. Pemberian terapi INH, etambutol, Rifampisin.
i. Pemberian terapi Pyrazinamid (PZA), para-amino salisik (PAS), sikloserin,
streptomisin.
j. Monitor sputum BTA

Intervensi 4
a. Catat status nutrisi paasien: turgor kulit, timbang berat badan, integritas mukosa
mulut, kemampuan menelan, adanya bising usus, riwayat mual/rnuntah atau
diare.
b. Kaji pola diet pasien yang disukai/tidak disukai.
c. Monitor intake dan output secara periodik.
d. Catat anoreksia, mual, muntah, dan tetapkan jika ada hubungannya dengan
medikasi. Awasi frekuensi, volume, konsistensi BAB.
e. Anjurkan bedrest.
f. Lakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan
Anjurkan makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein dan
karbohidrat.

9
h. Rujuk ke ahli gizi untuk menentukan komposisi diet.
i. Konsul dengan tim medis untuk jadwal pengobatan 1-2 jam sebelum/setelah
makan.
j. Awasi pemeriksaan laboratorium. (BUN, protein serum, dan albumin).
k. Berikan antipiretik tepat.

Intervensi 5
a. Kaji kemampuan belajar pasien misalnya: tingkat kecemasan, perhatian,
kelelahan, tingkat partisipasi, lingkungan belajar, tingkat pengetahuan, media,
orang dipercaya.
b. Identifikasi tanda-tanda yang dapat dilaporkan pada dokter misalnya: hemoptisis,
nyeri dada, demam, kesulitan bernafas, kehilangan pendengaran, vertigo.
c. Tekankan pentingnya asupan diet Tinggi Kalori Tinggi Protein (TKTP) dan
intake cairan yang adekuat.
d. Berikan Informasi yang spesifik dalam bentuk tulisan misalnya: jadwal minum
obat.
e. Jelaskan penatalaksanaan obat: dosis, frekuensi, tindakan dan perlunya terapi
dalam jangka waktu lama. Ulangi penyuluhan tentang interaksi obat Tuberkulosis
dengan obat lain.
f. jelaskan tentang efek samping obat: mulut kering, konstipasi, gangguan
penglihatan, sakit kepala, peningkatan tekanan darah
g. Anjurkan pasien untuk tidak minurn alkohol jika sedang terapi INH.
h. Rujuk perneriksaan mata saat mulai dan menjalani terapi etambutol.
i. Dorong pasien dan keluarga untuk mengungkapkan kecemasan. Jangan
menyangkal.
j. Berikan gambaran tentang pekerjaan yang berisiko terhadap penyakitnya
misalnya: bekerja di pengecoran logam, pertambangan, pengecatan.
k. Anjurkan untuk berhenti merokok.
l. Review tentang cara penularan Tuberkulosis dan resiko kambuh lagi.

10
 7. Bagaimana discharge planning pada pasien tersebut?

DISCHARGE PLANNING PADA KLIEN TB PARU

Tahap I Tahap II Tahap III Tahap IV Tahap V

Pengetahuan Tindakan Pencegahan berulang Pertemua Rencana Tindak Lanjut
n keluarga
O
b
j
e
k Evaluasi Objektif Evaluasi Objektif Evaluasi Objektif Evaluasi Objektif Evaluasi
t
i
f

Bagaiman
P Napas Apa yang Nutr Makanan Peng Siapa yang 1. Mene Puskesmas
e
a anda dalam anda isi apa yang awas akan ntuka atau rumah
n
mengetah Batuk lakukan bisa an menjadi n sakit ?
g
ui bahwa efektif bila anda meningkatka Obat PMO saran
e
penyakit Relak merasakan n daya tahan pasien? a
r
yang sasi dahak tubuh pelay
t Posisi anan
anda kental dan
i Supp kese
rasakan sulit keluar,
a ort hatan
berulang
n dan sesak Oba Apa yang yang
? nafas ? t syste Apa yang
anda muda
m akan PMO
T lakukan bila h
B lakukan dijan
lupa minum
bila pasien gkau
Apa yang obat ?
malas 2. Mene
anda
minum ntuka
lakukan
Ling obat Apa n
bila
kun Bagaimana yang jadw
mengala
miPbatuk gan upaya anda keluarga al
e untuk lakukan minu
lama lebih menciptakan m
n agar
dari 3 mg lingkungan obat
y mendapatk
atau
e yang sehat
an
disertai
b untuk dukungan
batuk
a penderita TB
untuk
darah
b Paru ?
pengobata
T n sampai
B tuntas ?
Berapa
lama
anda

11
 akan
minum
obat jika
mengala
mi sakit
seperti ini
? T
Apaa yang
n
akan
d
terjadi bila
a
anda
tidak
&
menuntas
kanG
minum
e
obat
j
a
Bagaiman
l
a anda
a
bisa
T
terkena
B
penyakit
ini ?
Apa yang
andaP
lakukan
e
agarn
penyakit
a
ini ttidak
a
menular
l
kepada
yanga lain
? k
Apas yang
a
anda
n
lakukan
a
untuk
a
memastik
annbahwa
anda
terkena
penyakit
paru ?
K
o
m
p
l
i
k

12
 a
s
i

C
a
r
a

P
e
n
u
l
a
r
a
n

P
e
n
c
e
g
a

h
a
n

D
i
a
g
n

13
o
s
i
s

T
B
-

D
a
r
a
h

R
o
n
t
g
e
n
-

S
p
u
t
u
m
-

M
a
n
t
o
u
x

T
e
s
t

14
 Pertanyaan:
1. Bagaimana cara penularan penyakit tuberculosis?
Jawab:
penyakit TBC di tularkan melalui droplet udara yang keluar pada saat pasien
TB paru yang batuk/bersin. Droplet udaranya terhirup oleh individu yang tidak
terinfeksi sehingga menetap dalam tubuh individu tersebut (dalam kondisi dorman).
Pada saat daya tahan tubuh individu tersebut melemah atau terdapatnya faktor
pencetus TB, pada saat ini kuman mulai menginfeksi dan merusak jaringan sehingga
pasien menjadi penderita TB paru.

2. Kenapa pasien TB paru bisa muntah darah?

Jawab :
Muntah darah bukan lah penentu pasien TB menderita tuberculosis paru.
Namun, muntah darah sering terjadi pada pasien karena robekan/rupture aneurisma
arteri pulmoner misalnya yang terdapat pada dinding kavitas (aneurisma Rassmussen)
atau karena pecahnya anastomosis yang membesar. Selain itu bisa juga terjadi
perdarahan apabila terdapat ulserasi mukosa bronkus namun jarang menimbulkan
perdarahan massif. Inilah mengapa pada pasien paru bisa terjadi.

15