LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN :

PNEUMONIA

Dosen Pengampu:
Ns. Uti Rusdian Hidayat., M.Kep
Disusun oleh:
Dwi Rahmadani 841204007

PRODI D III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI PONTIANAK
2022/2023
 KONSEP DASAR
A. Definisi
Pneumonia adalah peradangan yang biasanya mengenai parenkim
paru, distal dari bronkiulus terminalis mencangkup bronkiolus respiratori,
alveoli, dan menimbulakn konsolidasi jaringan paru (Padila, 2019).
Pneumonia adalah keadaan dimana terjadi infeksi radang kantung
udara di salah satu atau kedua paru-paru. kantung udara dapat berupa berisi
cairan atau nanah, menyebabkan batuk berdahak, demam, menggigil dan
kesulitan bernapas (Gumelar & Universa, 2020).
Pneumonia adalah radang paru yang disebabkan oleh bakteri
dengan gejala panas tinggi disertai batuk berdahak, napas cepat, sesak, dan
gejala lainnya (sakit kepala, gelisah dan nafsu makan berkurang) (Badan
Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI, 2013)
Berdasarkan pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa
pneumonia adalah infeksi yang mengakibatkan terjadinya peradangan pada
parenkim paru, distal dari bronkiulus terminalis mencangkup bronkiolus
respiratori, alveoli, dan menyebabkan batuk berdahak, demam, menggigil dan
kesulitan bernapas
B. Etiologi
Menurut (Padila, 2013) penyebab dari pneumonia yaitu;
a. Bakteri
Bakteri biasanya didapatkan pada usia lanjut. Organisme gram positif
seperti: streptococcus pneumonia, S.aerous, dan streptococcus
pyogenesis.
b. Virus
Virus influenza yang menyebar melalui transmisi droplet citomegalo,
virus ini dikenal sebagai penyebab utama kejadian pneumonia virus.
c. Jamur
Jamur disebabkan oleh infeksi yang menyebar melalui penghirupan udara
mengandung spora biasanya ditemukan pada kotoran burung.
d. Protozoa
 Menimbulkan terjadinya pneumocystis carini pneumoni (PCP) biasanya
menjangkiti pasien yang mengalami immunosupresi
C. Manifestasi klinis
Menurut (Gumelar & Universa, 2020) tanda dan gejala pneumonia
termasuk :
1. Nyeri dada saat bernapas atau batuk
2. Batuk, batuk berdahak
3. Demam tinggi, berkeringat dan menggigil
4. Lebih rendah dari suhu tubuh normal (pada orang dewasa yang lebih tua
dari usia 65 dan orang dengan sistem kekebalan yang lemah), hal unik ini
bisa terjadi.
5. Mual, muntah atau diare
6. Sesak napas
7. Mudah lelah dan kelelahan
8. Bayi baru lahir dan bayi mungkin tidak menunjukkan tanda-tanda
infeksi. Atau mereka mungkin muntah, demam dan batuk, tampak
gelisah atau lelah dan tanpa energi, atau mengalami kesulitan bernapas
dan makan.
9. Kebingungan atau perubahan kesadaran mental (pada orang dewasa usia
65 tahun ke atas)
D. Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang
Menurut Nurarif & Kusuma (2019) pemeriksaan diagnostic pada pasien
dengan pneumonia adalah :
1. Sinar x : Mengidentifikasikan distribusi structural (misal: labor,
bronchial), dapat juga meyatakan abses.
2. Biopsy paru : Untuk menetapkan diagnosis.
3. Pemeriksaan gram atau kultur, sputum dan darah untuk dapat
mengidentifikasi semua organisme yang ada.
4. Pemeriksaan serologi : Membantu dalam membedakan diagnosis
organisme khusus.
5. Pemeriksaan fungsi paru Untuk mengetahui paru-paru, menetapkan luas
berat penyakit dan membantu diagnosis keadaan.
 6. Spirometrik static : Untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi.
7. Bronkostopi : Untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda
asing.
E. Penatalaksanaan Medis
Menurut Nursalam (2018) penatalaksanaan umum yang diberikan antara lain :
1. Oksigen 1-2 L/menit
2. IVFD dekstrosa 10% NaCl 0,9% = 3:1, + KCL 10 mEq/500 ml cairan.
Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status dehidrasi.
3. Jika sesak tidak terlalu berat berat, dapat dimulai makanan enteral
bertahap melalui selang nasogatrik dengan feeding drip.
4. Jika sekresi lendir berlebihan dapar diberikan inhalasi dengan salin
normal dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosillier.
Terapi lain dari pneuomonia, yaitu:
1. Medikamentosa
Diagnosis etiologik pneumonia sangat sulit untuk ditentukan
sehingga pemberian antibiotik dilakukan secara empirik sesuai dengan
pola kuman tersering yaitu Sterptococcus pneuminia dan haemophilus
influenzae.
Pemberian antibiotik sesuai dengan kelompok umur. Untuk bayi
di bawah 3 bulan diberikan golongan penisilin dan aminoglikosida.
Untuk usia >3 bulan, ampisilin dipadu dengan kloramfenikol merupakan
obat pilihan pertama. Bila keadaan pasien memberat atau terdapat
empisema, antibiotik pilihan adalah golongan sefalosporin. Antibiotik
parenteral diberikan sampai 48-72 jam setelah panas turun, dilanjutkan
dengan pemberian peroral selama 7-10 hari
2. Bedah
Pada umumnya tidak ada tindakan bedah kecuali bila terjadi
komplikasi pneumotoraks/pneumomediastinum.
3. Suportif
Pemberian oksigen sesuai derajat sesaknya. Nutrisi
parenteral diberikan selama pasien masih sesak.
 SKEMA PATOFISIOLOGI KASUS

Refleks batuk
meningkat

Kontraksi otot
abdominal dan dada

Penekanan
diafragma MK Resiko
Defisit Nutrisi
MK Resiko
MK Nyeri akut Ketidakseimbangan Cairan

MK Pola Nafas Tidak Efektif

 RENCANA KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Data Pasien
Identitas (pasien dan keluarga/penanggung jawab) meliputi: Nama,
umur,jenis kelamin, suku bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, status
perkawinan, alamat, dan hubungan pasien dengan keluarga/pengirim).
2. Primary Survey
a. Airway
1) Look (lihat) apakah penderita mengalami agitasi atau
kesadarannya menurun. Agitasi memberi kesan adanya hipoksia,
dan penurunan kesadaran memberi kesan adanya hiperkarbia.
Sianosis menunjukkan hipoksemia yang disebabkan oleh
kurangnya oksigenasi dan dapat dilihat dengan melihat pada
kuku-kuku dan kulit sekitar mulut. Lihat adanya retraksi dan
penggunaan otot-otot napas tambahan yang apabila ada,
merupakan bukti tambahan adanya gangguan airway. Airway
(jalan napas) yaitu membersihkan jalan napas dengan
memperhatikan kontrol servikal, pasang servikal kollar untuk
immobilisasi servikal sampai terbukti tidak ada cedera servikal,
bersihkan jalan napas dari segala sumbatan, benda asing, darah
dari fraktur maksilofasial, gigi yang patah dan lain-lain. Lakukan
intubasi (orotrakeal tube) jika apnea, GCS (Glasgow Coma Scale)
< 8,pertimbangan juga untuk GCS 9 dan 10 jika saturasi oksigen
tidak mencapai 90%.
2) Listen (dengar) adanya suara-suara abnormal. Pernapasan yang
berbunyi (suara napas tambahan) adalah pernapasan yang
tersumbat.
3) Feel (raba)
b. Breathing
1) Mengkaji apakah pasien dapat bernafas dengan spontan atau tidak
2) Memperhatikan gerakan dada pasien apakah simetris atau tidak
 3) Mengkaji irama nafas apakah cepat, dangkal atau normal
4) Mengkaji keteraturan pola nafas
5) Mendengarkan, mengamati, serta mengkaji suara paru apakah
terdapat wheezing, vesikuler, maupun ronchi
6) Mengkaji apakah pasien mengalami sesak nafas
7) Mengkaji respiratory rate pasien
c. Circulation
1) Mengkaji nadi pasien apakah teraba atau tidak, jika teraba hitung
berapa denyut nadi permenit
2) Mengkaji tekanan darah pasien
3) Mengamati apakah pasien pucat atau tidak
4) Menghitung CRT pasien perdetik
5) Menghitung suhu tubuh pasien dan rasakan akral pasien apakah
teraba dingin atau hangat
6) Mengamati apakah terdapat perdarahan pada pasien, dan kaji
lokasinya serta jumlah perdarahan
7) Mengkaji turgor pasien
8) Mengkaji adanya diaphoresis
9) Mengkaji riwayat kehilangan cairan berlebihan.
d. Disability
1) Mengkaji tingkat kesadaran pasien
2) Mengkaji nilai GCS pasien yang meliputi mata, verbal, dan
motoriknya
3) Mengkaji pupil pasien apakah isokor, unisokor, pinpoint, atau
medriasis
4) Mengkaji adanya reflek cahaya
e. Exposure
Mengkaji adanya cedera lain yang dapat mempengaruhi kondisi
pasien, seperti ada tidaknya laserasi, edema dan lainnya
f. Keluhan Utama
Pada pengkajian keluhan utama ini dibagi menjadi dua yaitu, keluhan
utama saat masuk rumah sakit dan keluhan utama saat pengkajian.
 Pada pasien asma keluhan utama yang dirasakan adalah sesak nafas
pada saat belum diberikan oksigen (Nixson Manurung, 2020)
3. Secondary Assesment (re evaluasi)
1) Airway : apakah ada obstruksi jalan napas,bunyi napas stridor atau
tidak
2) Breathing : frekuensi napas klien, dan suara napas tambahan atau
tidak
3) Cirkulasi : frekuensi nadi klien cepat atau lambat, spo2 dan crt klien
4) Disability :menilai gcs klien
5) Exposure :apakah ada cedera pada tubuh klien
4. Riwayat Keperawatan (Nursing history)
a. A (Alergic) : mengkaji pakah klien memiliki riwayat alergi
b. M (Medication) : mengkaji apakah pasien/korban mengkonsumsi
obat-obatan, baik obat-obatan yang dikonsumsi secara teratur
(misalnya obat hipertensi pada penderita hipertensi), maupun obat
yang dikonsumsi terakhir kali (misalnya obat anti nyeri).
c. P (Past Health History) :mengkaji apakah pasien/korban memiliki
atau menderita penyakit, misalnya diabetes, epilepsy, penyakit
jantung, dsb. Kita juga mengkaji apakah pasien/korban pernah
kecelakaan/cidera sebelumnya atau pernah menjalani pembedahan.
d. L (Last Meal) :mengkaji makanan dan minuman yang dikonsumsi
oleh pasien/korban terakhir kali.
e. E (Even History) :mengkaji apa yang terjadi pada pasien
5. Observasi pemeriksaan fisik
Setelah melakukan anamnesi yang mengarah pada keluhan-
keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data
daripengkajian anamnesis. Meliputi pemeriksaan tanda tanda vital seperti
tekanan darah,respirasi,nadi dan suhu tubuh.
a. Kepala dan leher
Kepala. Inspeksi (kesimetrisan muka dan tengkorak, warna dan
distribusi rambut kulit kepala), palpasi (keadaan rambut, tengkorak,
kulit kepala, massa, pembengkakan, nyeri tekan, Leher. Inspeksi
 (bentuk kulit (warna, pembengkakan, jaringan parut, massa), tiroid),
palpasi (kelenjar limpe, kelenjar tiroid, trakea), mobilitas leher.
b. Dada dan paru
1) Inspeksi. Dada diinspeksi terutama mengenai postur, bentuk dan
kesimetrisan ekspansi serta keadaan kulit. Inspeksi dada
dikerjakan baik pada saat dada bergerak atau pada saat diem,
terutama sewaktu dilakukan pengamatan pergerakan
pernapasan. Pengamatan dada saat bergerak dilakukan dengan
tujuan untuk mengetahui frekuensi, sifat dan ritme/irama
pernapasan.
2) Palpasi. Dilakukan dengan tujuan untuk mengkaji keadaan kulit
pada dinding dada, nyeri tekan, massa, peradangan, kesimetrisan
ekspansi, dan tactil vremitus (vibrasi yang dapat teraba yang
dihantarkan melalui sistem bronkopulmonal selama seseorang
berbicara)
3) Perkusi. Perhatikan adanya hipersonor atau ”dull” yang
menunjukkan udara (pneumotorak) atau cairan (hemotorak)
yang terdapat pada rongga pleura.
4) Auskultasi. Berguna untuk mengkaji aliran udara melalui batang
trakeobronkeal dan untuk mengetahui adanya sumbatan aliran
udara. Auskultasi juga berguna untuk mengkaji kondisi paru-
paru dan rongga pleura.
c. Kardiovaskuler
Inspeksi dan palpasi. Area jantung diinspeksi dan palpasi secara
stimultan untuk mengetahui adanya ketidaknormalan denyutan atau
dorongan (heaves). Palpasi dilakukan secara sistematis mengikuti
struktur anatomi jantung mulai area aorta, area pulmonal, area
trikuspidalis, area apikal dan area epigastrik
Perkusi. Dilakukan untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung.
Akan tetapi dengan adanya foto rontgen, maka perkusi pada area
jantung jarang dilakukan karena gambaran jantung dapat dilihat pada
hasil foto torak anteroposterior.
 d. Ekstremitas
Beberapa keadaan dapat menimbulkan iskemik pada ekstremitas
bersangkutan, antara lain :
1) Cedera pembuluh darah.
2) Fraktur di sekitar sendi lutut dan sendi siku.
3) Crush injury.
4) Sindroma kompartemen.
5) Dislokasi sendi panggul.
6. Sistem Tubuh
a. Pernapasan ( B1 : Breathing)
Perubahan pada sistem pernapasan bergantung pada gradasi blok
saraf parasimpatis klien mengalami kelumpuhan otot otot pernapasan
dan perubahan karena adanya kerusakan jalur simpatetik desending
akibat trauma pada tulangbelakang sehingga mengalami terputus
jaringan saraf di medula spinalis, pemeriksaan fisik dari sistem ini
akan didapatkan hasil sebagai berikut inspeksi umum didapatkan
klien batuk peningkatan produksi sputum, sesak napas.
b. Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)
Dari hasil pemeriksaan didapatkan tekanan darah menurun nadi
bradikardi dan jantung berdebar-debar. Pada keadaan lainnya dapat
meningkatkan hormon antidiuretik yang berdampak pada
kompensasi tubuh.
c. Persyarafan (B3 Brain)
Pengkajian ini meliputi tingkat kesadaran, pengkajian fungsi serebral
dan pengkajian saraf kranial. Pengkajian tingkat kesadaran : tingkat
keterjagaan klien dan respon terhadap lingkungan adalah indikator
paling sensitif untuk disfungsi sistem persyarafan. Pengkajian fungsi
serebral : status mental observasi penampilan, tingkah laku nilai
gaya bicara dan aktivitas motorik klien Pengkajian sistem motorik
inspeksi umum didapatkan kelumpuhan pada ekstermitas bawah,
baik bersifat paralis, dan paraplegia. Pengkajian sistem sensori
 ganguan sensibilitas pada klien cedera kepala berat sesuai dengan
segmen yang mengalami gangguan.
d. Perkemihan eleminasi urinaria (B4 : Bladder)
Kaji keadaan urine meliputi warna ,jumlah,dan karakteristik urine,
termasuk berat jenis urine. Penurunan jumlah urine dan peningkatan
retensi cairan dapat terjadi akibat menurunnya perfusi pada ginjal.
e. Pencernaan eleminasi alvi (B5 Bowel)
Pada keadaan syok spinal, neuropraksia sering didapatkan adanya
ileus paralitik, dimana klinis didapatkan hilangnya bising usus,
kembung,dan defekasi, tidak ada. Hal ini merupakan gejala awal dari
tahap syok spinal yang akan berlangsung beberapa hari sampai
beberapa minggu.
f. Tulang otot integumen (B6 Bone)
Paralisis motorik dan paralisis organ internal bergantung pada
ketinggian lesi saraf yang terkena trauma. Gejala gangguan motorik
sesuai dengan distribusi segmental dari saraf yang terkena.disfungsi
motorik paling umum adalah kelemahan dan kelumpuhan.pada
saluran ekstermitas bawah. Kaji warna kulit, suhu, kelembapan, dan
turgor kulit.

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai
respon pasien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang
dialaminya baik secara aktual maupun potensial. Diagnosa keperawatan yang
ditegakkan dalam masalah ini adalah masalah keperawatan yang dapat
muncul berdasarkan WOC dari diagnosa Asma. Diagnosa keperawatan yang
dapat muncul dalam buku SDKI yaitu :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
a. Definisi
Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas
untuk mempertahankan jalan napas tetap paten
b. Penyebab
1) Fisiologis
 a) Spasme jalan napas
b) Hipersekresi jalan napas
c) Disfungsi neuromuskuler
d) Benda asing dalam jalan napas
e) Adanya jalan napas buatan
f) Sekresi yang tertahan
g) Hiperplasia dinding jalan napas
h) Proses infeksi
i) Respon alergi
j) Efek agen farmakologia (mis. Anastesi)
2) Situasional
a) Perokok aktif
b) Perokok pasif
c) Terpajan polutan
2. Gangguan pertukaran gas
a. Definisi
Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi
karbondioksida pada membrane alveolus-kapiler
b. Penyebab
1) Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2) Perubahan membrane alveolus-kapiler
3. Pola nafas tidak efektif
a. Definisi
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi
adekuat.
b. Penyebab
1) Depresi Pusat Pernapasan
2) Hambatan Upaya Napas (Mis. Nyeri Saat Bernapas, Kelemahan
Otot Pernapasan)
3) Deformitas Dinding Dada
4) Deformitas Tulang Dada
5) Gangguan Neuro Muskular
 6) Gangguan Neurologis (Mis. Elektroensefalogram (Eeg) Positif,
Cedera Kepala, Gangguan Kejang)
7) Imaturitas Neurologis
8) Penurunan Energi
9) Obesitas
10) Posisi Tubuh Yang Menghambat Ekspansi Paru
11) Sindrom Hipoventilasi
12) Kerusakan Inervasi Diafragma (Kerusakan Saraf C5 Ke Atas)
13) Cedera Pada Medulla Spinalis
14) Efek Agen Farmakologis
15) Kecemasan
4. Nyeri akut
a. Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak
atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung
kurang dari 3 bulan.
b. Penyebab
1) Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)
2) Agen pencedra kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan)
3) Agen pencidra fisik (mis. Abses, trauma, amputasi, terbakar,
terpotong, mengangkat berat,prosedur operasi,trauma, latihan
fisik berlebihan

C. Intervensi keperawatan
Menurut SIKI DPP PPNI, intervensi keperawatan adalah segala
treatment yang dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan
dan penilaian krisis untuk mencapai luaran (outcome) yang di harapkan,
sedangkan tindakan keperawatan adalah prilaku atau aktivitas spesifik yang
dikerjakan oleh perawat untuk mengimpementasikan intervensi keperawatan.
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia menggunakan sistem klasifiksai
yang sama dengan SDKI. Sistem klasifikasi diadaptasi dari sistem klasifikasi
 international classification of nursing precite (ICNP) yang dikembangkan
oleh International Council of Nursing (ICN).

Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Bersihan jalan Bersihan Jalan Napas Latihan Batuk Efektif (I. Latihan Batuk Efektif (I.
nafas tidak (L.01001) 01006) 01006)
efektif Setelah dilakukan Observasi Observasi
(D.0001) intervensi keperawatan a. Identifikasi a. Batuk dapat
selama 1 x24 jam maka kemampuan batuk membantu
bersihan jalan napas b. Monitor adanya pengeluaran sputum
meningkat dengan retensi sputum b. Sputum dapat menjadi
kriteria hasil : c. Monitor tanda dan menjadi penyebab
a. Produksi sputum gejala infeksi saluran hambatan jalan napas
menurun napas c. Adanya infeksi pada
b. Mengi menurun d. Monitor input dan esofagus dapat
c. Wheezing menurun output cairan ( mis. menyebabkan
d. Mekonimum (pada jumlah dan pembekakkan dan
neonatus) menurun karakteristik) menghalangi jalan
Terapeutik napas
e. Atur posisi semi- d. Output cairan untuk
Fowler atau Fowler mengetahui status
f. Pasang perlak dan hidrasi
bengkok di pangkuan Terapeutik
pasien e. Memperluas ekspansi
g. Buang sekret pada paru
tempat sputum f. Mencegah bed tetap
Edukasi bersih
h. Jelaskan tujuan dan g. Menghindari
prosedur batuk efektif penularan dari sputum
i. Anjurkan tarik napas Edukasi
dalam melalui hidung h. Mengedukasi tujuan
selama 4 detik, dan prosedur batuk
ditahan selama 2 efektif
detik, kemudian i. Mempersiapkan otot
keluarkan dari mulut esofagus dalam batuk
dengan bibir mencucu efektif
(dibulatkan) selama 8 j. Mempersiapkan otot
detik esofagus dalam batuk
j. Anjurkan mengulangi efektif
tarik napas dalam k. Mengeluarkan sputum
hingga 3 kali Kolaborasi
k. Anjurkan batuk l. Membantu dalam
dengan kuat langsung mengeluarkan sputum
setelah tarik napas
dalam yang ke-3
Kolaborasi Manajemen Jalan Nafas (I.
l. Kolaborasi pemberian 01011)
mukolitik atau Observasi
ekspektoran, jika perlu a. Mengetahui adanya
penyimpangan atau
 gangguan napas
Manajemen Jalan Nafas (I. b. Mengetahui penyebab
01011) hambatan pernapasan
Observasi c. Mengetahui jenis
a. Monitor pola napas sputum
(frekuensi, kedalaman, Terapeutik
usaha napas) d. Mempertahankan jalan
b. Monitor bunyi napas napas
tambahan (mis. e. Memperluas ekspansi
Gurgling, mengi, paru
weezing, ronkhi f. Mempermudah
kering) pengenceran sputum
c. Monitor sputum g. Mentransfer sputum
(jumlah, warna, ke area jalan napas
aroma) h. Mengeluarkan
Terapeutik akumulasi cairan
d. Pertahankan i. Mempertahankan
kepatenan jalan napas saturasi O2
dengan head-tilt dan j. Mengeluarkan
chin-lift (jaw-thrust hambatan jalan napas
jika curiga trauma k. Memenuhi kebutuhan
cervical) oksigen
e. Posisikan semi-Fowler Edukasi
atau Fowler l. Anjurkan asupan
f. Berikan minum hangat cairan 2000 ml/hari,
g. Lakukan fisioterapi jika tidak
dada, jika perlu kontraindikasi.
h. Lakukan penghisapan m. Ajarkan teknik batuk
lendir kurang dari 15 efektif
detik Kolaborasi
i. Lakukan n. Kolaborasi pemberian
hiperoksigenasi bronkodilator,
sebelum penghisapan ekspektoran,
endotrakeal mukolitik, jika perlu.
j. Keluarkan sumbatan
benda padat dengan Pemantauan Respirasi
forsepMcGill (I.01014)
k. Berikan oksigen, jika Observasi
perlu o. Monitor frekuensi,
Edukasi irama, kedalaman, dan
l. Anjurkan asupan upaya napas
cairan 2000 ml/hari, p. Monitor pola napas
jika tidak (seperti bradipnea,
kontraindikasi. takipnea,
m. Ajarkan teknik batuk hiperventilasi,
efektif Kussmaul, Cheyne-
Kolaborasi Stokes, Biot, ataksik0
n. Kolaborasi pemberian q. Monitor kemampuan
bronkodilator, batuk efektif
ekspektoran, r. Monitor adanya
mukolitik, jika perlu. produksi sputum
s. Monitor adanya
Pemantauan Respirasi sumbatan jalan napas
 (I.01014) t. Palpasi kesimetrisan
Observasi ekspansi paru
a. Monitor frekuensi, u. Auskultasi bunyi
irama, kedalaman, dan napas
upaya napas v. Monitor saturasi
b. Monitor pola napas oksigen
(seperti bradipnea, w. Monitor nilai AGD
takipnea, x. Monitor hasil x-ray
hiperventilasi, toraks
Kussmaul, Cheyne- Terapeutik
Stokes, Biot, ataksik0 y. Atur interval waktu
c. Monitor kemampuan pemantauan respirasi
batuk efektif sesuai kondisi pasien
d. Monitor adanya z. Dokumentasikan hasil
produksi sputum pemantauan
e. Monitor adanya Edukasi
sumbatan jalan napas aa. Jelaskan tujuan dan
f. Palpasi kesimetrisan prosedur pemantauan
ekspansi paru Informasikan hasil
g. Auskultasi bunyi pemantauan, jika perlu
napas
h. Monitor saturasi
oksigen
i. Monitor nilai AGD
j. Monitor hasil x-ray
toraks
Terapeutik
k. Atur interval waktu
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
l. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
m. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
n. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
2 Gangguan Pertukaran Gas Pemantauan Respirasi Observasi
pertukaran gas (L.01003) (I.01014) 1. Untuk mengetahui
(D.0003) Setelah dilakukan Observasi karakteristik
intervensi keperawatan a. Monitor frekuensi, pernapasan pasien
selama 1 x24 jam maka irama, kedalaman, dan 2. Untuk mengetahui
pertukaran gas upaya napas pola napas pasien
meningkat dengan b. Monitor pola napas 3. Untuk mengetahui
kriteria hasil : (seperti bradipnea, kesimetrisan paru
a. Dispnea menurun takipnea, paru
b. Bunyi nafas hiperventilasi, 4. Untuk mengetahui
tambahan menurun Kussmaul, Cheyne- kadar oksigen di
c. PCO2 membaik Stokes, Biot, ataksik0 dalam tubuh pasien
d. PO2 membaik c. Monitor kemampuan 5. Untuk mengetahui
e. pH arteri membaik batuk efektif nilai fungsi paru-paru
d. Monitor adanya dan mendeteksi
 produksi sputum ketidakseimbangan
e. Monitor adanya asam basa
sumbatan jalan napas 6. Untuk mengetahui
f. Palpasi kesimetrisan hasil diagnosis pasien
ekspansi paru melalui pemantauan
g. Auskultasi bunyi tindakan ini di
napas beberapa bagian tubuh
h. Monitor saturasi Terapeutik
oksigen 7. Untuk memantau
i. Monitor nilai AGD perkembangan
j. Monitor hasil x-ray kondisi pasien
toraks 8. Untuk mengetahui
Terapeutik hasil dari pemantauan
k. Atur interval waktu yang dilakukan serta
pemantauan respirasi dapat meninjau
sesuai kondisi pasien kembali tindakan
l. Dokumentasikan hasil yang akan
pemantauan direncanakan untuk
Edukasi pasien
m. Jelaskan tujuan dan Edukasi
prosedur pemantauan 9. Agar pasien mengerti
n. Informasikan hasil maksud dan tujuan
pemantauan, jika perlu dari prosedur
pemantauan selama
perawatan
Terapi Oksigen (I.01026) Kolaborasi
Observasi 10. Pemenuhan
a. Monitor kecepatan kebutuhan oksigen
aliran oksigen pasien
b. Monitor posisi alat
terapi oksigen
c. Monitor aliran oksigen Terapi Oksigen (I.01026)
secara periodic dan Observasi
pastikan fraksi yang a. Memantau kecepatan
diberikan cukup aliran oksigen
d. Monitor efektifitas b. Memastikan alat terapi
terapi oksigen (mis. oksigen pada posisi
oksimetri, analisa gas yang tepat
darah ), jika perlu c. Memastikan
e. Monitor kemampuan pemasukan oksigen
melepaskan oksigen yang tepat dan sesuai
saat makan d. Meningkatkan
f. Monitor tanda-tanda efektifitas terapi
hipoventilasi oksigen (mis.
g. Monitor tanda dan oksimetri, analisa gas
gejala toksikasi darah ), jika perlu
oksigen dan e. Memastikan
atelektasis pemakaian oksigen
h. Monitor tingkat dengan mandiri
kecemasan akibat f. Mengetahui adanya
terapi oksigen pola nafas tidak
i. Monitor integritas normal
mukosa hidung akibat g. Menghindari
 pemasangan oksigen terjadinya tanda dan
Terapeutik gejala toksikasi
j. Bersihkan secret pada oksigen dan
mulut, hidung dan atelektasis
trachea, jika perlu h. Terapi oksigen yang
k. Pertahankan tidak tepat dapat
kepatenan jalan nafas memberikan ansietas
l. Berikan oksigen i. Pemasangan oksigen
tambahan, jika perlu yang lama dapat
m. Tetap berikan oksigen menyebabkan
saat pasien keringnya mukosa
ditransportasi hidung
n. Gunakan perangkat Terapeutik
oksigen yang sesuai j. Mencegah adanya
dengat tingkat hambatan jalan nafas
mobilisasi pasien k. Mempertahankan jalan
Edukasi nafas
o. Ajarkan pasien dan l. Memberikan oksigen
keluarga cara sesuai keperluan
menggunakan oksigen m. Menghindari
dirumah terjadinya hipoksia
p. Kolaborasi n. Memudahkan
q. Kolaborasi penentuan mobilisasi pasien
dosis oksigen Edukasi
r. Kolaborasi o. Mengedukasi pasien
penggunaan oksigen dan keluarga cara
saat aktivitas dan/atau menggunakan oksigen
tidur dirumah
Kolaborasi
p. Menentukan tingkat
oksigen yang tepat
q. Menghindari
terjsdinya kekurangan
asupan oksigen

3 Pola nafas Pola Napas (L.01004) Manajemen Jalan Nafas (I. Manajemen Jalan Nafas (I.
tidak efektif Setelah dilakukan 01011) 01011)
(D.0005) intervensi keperawatan Observasi Observasi
selama 1 x24 jam maka a. Monitor pola napas a. Mengetahui pola
pola napas membaik (frekuensi, kedalaman, napas (frekuensi,
dengan kriteria hasil : usaha napas) kedalaman, usaha
a. Dispnea menurun b. Monitor bunyi napas napas)
b. Penggunaan otot tambahan (mis. b. Mengetahui jenis
bantu menurun Gurgling, mengi, hsmbatan jalan nafas
c. Pemanjangan fase weezing, ronkhi c. Mengetahui jenis
ekspirasi menurun kering) penyebab sputun
d. Frekuensi nafas c. Monitor sputum Terapeutik
membaik (jumlah, warna, d. Mempertahankan jalan
e. Kedalaman napas aroma) nafas
membaik Terapeutik e. Memperluas ekspansi
d. Pertahankan jalan nafas
kepatenan jalan napas f. Mempermudah
 dengan head-tilt dan pengeluaran sputun
chin-lift (jaw-thrust g. Membantu transfer
jika curiga trauma sputum ke esofagus
cervical) h. Mengurangi hambatan
e. Posisikan semi-Fowler jalan nafas
atau Fowler i. Menghindari hipoksia
f. Berikan minum hangat j. Membantu
g. Lakukan fisioterapi pengeluaran sumbatan
dada, jika perlu jalan nafas
h. Lakukan penghisapan k. Memberikan oksigen
lendir kurang dari 15 sesuai kebutuhan
detik Edukasi
i. Lakukan l. Membantu pemenuhan
hiperoksigenasi oksigen
sebelum penghisapan m. Mengeluarkan sputum
endotrakeal secara mandiri
j. Keluarkan sumbatan Kolaborasi
benda padat dengan n. Mempermudah
forsepMcGill pengeluaran sputum
k. Berikan oksigen, jika
perlu Pemantauan Respirasi
Edukasi (I.01014)
l. Anjurkan asupan Observasi
cairan 2000 ml/hari, 1. Untuk mengetahui
jika tidak karakteristik
kontraindikasi. pernapasan pasien
m. Ajarkan teknik batuk 2. Untuk mengetahui
efektif pola napas pasien
Kolaborasi 3. Untuk mengetahui
n. Kolaborasi pemberian kesimetrisan paru
bronkodilator, paru
ekspektoran, 4. Untuk mengetahui
mukolitik, jika perlu. kadar oksigen di
dalam tubuh pasien
Pemantauan Respirasi 5. Untuk mengetahui
(I.01014) nilai fungsi paru-paru
Observasi dan mendeteksi
a. Monitor frekuensi, ketidakseimbangan
irama, kedalaman, dan asam basa
upaya napas 6. Untuk mengetahui
b. Monitor pola napas hasil diagnosis pasien
(seperti bradipnea, melalui pemantauan
takipnea, tindakan ini di
hiperventilasi, beberapa bagian tubuh
Kussmaul, Cheyne- Terapeutik
Stokes, Biot, ataksik0 7. Untuk menuliskan
c. Monitor kemampuan waktu pemantauan
batuk efektif sesuai dengan kondisi
d. Monitor adanya pasien
produksi sputum 8. Untuk mengetahui
e. Monitor adanya hasil dari pemantauan
sumbatan jalan napas yang dilakukan serta
f. Palpasi kesimetrisan dapat meninjau
 ekspansi paru kembali tindakan yang
g. Auskultasi bunyi akan direncanakan
napas untuk pasien
h. Monitor saturasi Edukasi
oksigen 9. Agar pasien mengerti
i. Monitor nilai AGD maksud dan tujuan
j. Monitor hasil x-ray dari prosedur
toraks pemantauan selama
Terapeutik perawatan
k. Atur interval waktu
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
l. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
m. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
n. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
4 Nyeri akut Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I. Manajemen nyeri (i.
(D.0077) Setelah dilakukan 08238) 08238)
intervensi keperawatan Observasi Observasi
selama 1 x24 jam maka a. lokasi, karakteristik, a. Mengetahui lokasi,
tingkat nyeri menurun durasi, frekuensi, karakteristik, durasi,
dengan kriteria hasil : kualitas, intensitas frekuensi, kualitas,
a. Keluhan nyeri nyeri intensitas nyeri
menurun b. Identifikasi skala nyeri b. Mengetahui skala
b. Meringis menurun c. Identifikasi respon nyeri
c. Sikap protektif nyeri non verbal c. Mengetahui respon
menurun d. Identifikasi faktor nyeri non verbal
d. Gelisah menurun yang memperberat dan d. Mengetahui faktor
e. Kesulitan tidur memperingan nyeri yang memperberat dan
menurun e. Identifikasi memperingan nyeri
pengetahuan dan e. Mengetahui
keyakinan tentang pengetahuan dan
nyeri keyakinan tentang
f. Identifikasi pengaruh nyeri
budaya terhadap f. Mengetahui budaya
respon nyeri terhadap respon nyeri
g. Identifikasi pengaruh g. Mengetahui pengaruh
nyeri pada kualitas nyeri pada kualitas
hidup hidup
h. Monitor keberhasilan h. Mengetahui
terapi komplementer perkembangan
yang sudah diberikan keberhasilan terapi
i. Monitor efek samping komplementer yang
penggunaan analgetik sudah diberikan
Terapeutik i. Mengetahui
j. Berikan teknik perkembangan efek
nonfarmakologis samping penggunaan
untuk mengurangi rasa analgetik
nyeri (mis. TENS, Terapeutik
 hypnosis, akupresur, j. Untuk mengurangi
terapi musik, rasa nyeri (mis. Tens,
biofeedback, terapi hypnosis, akupresur,
pijat, aroma terapi, terapi musik,
teknik imajinasi biofeedback, terapi
terbimbing, kompres pijat, aroma terapi,
hangat/dingin, terapi teknik imajinasi
bermain) terbimbing, kompres
k. Control lingkungan hangat/dingin, terapi
yang memperberat bermain)
rasa nyeri (mis. Suhu k. Mengurangai stimulus
ruangan, pencahayaan, nyeri
kebisingan) l. Istirahat dan tidur
l. Fasilitasi istirahat dan untuk memberikan
tidur rasa rileks
m. Pertimbangkan jenis m. Pemilihan strategi
dan sumber nyeri meredakan nyeri yang
dalam pemilihan tepat
strategi meredakan Edukasi
nyeri n. Mengedukasi
Edukasi penyebab, periode,
n. Jelaskan penyebab, dan pemicu nyeri
periode, dan pemicu o. Mengedukasi strategi
nyeri meredakan nyeri
o. Jelaskan strategi p. Memonitor nyri secara
meredakan nyeri mandiri
p. Anjurkan memonitor q. Menggunakan
nyri secara mandiri analgetik secara tepat
q. Anjurkan r. Teknik
menggunakan nonfarmakologis
analgetik secara tepat untuk mengurangi rasa
r. Ajarkan teknik nyeri
nonfarmakologis Kolaborasi
untuk mengurangi rasa s. Menekan saraf
nyeri simpatik respon nyeri
Kolaborasi
s. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu Pemberian analgetik
(i.08243)
Observasi
Pemberian Analgetik a. Mengetahui
(I.08243) karakteristik nyeri
Observasi (mis. Pencetus,
a. Identifikasi pereda, kualitas,
karakteristik nyeri lokasi, intensitas,
(mis. Pencetus, frekuensi, durasi)
pereda, kualitas, b. Mengetahui riwayat
lokasi, intensitas, alergi obat
frekuensi, durasi) c. Mengetahui
b. Identifikasi riwayat kesesuaian jenis
alergi obat analgesik (mis.
c. Identifikasi kesesuaian Narkotika, non-
jenis analgesik (mis. narkotika, atau nsaid)
 Narkotika, non- dengan tingkat
narkotika, atau keparahan nyeri
NSAID) dengan d. Mengetahui tanda-
tingkat keparahan tanda vital sebelum
nyeri dan sesudah
d. Monitor tanda-tanda pemberian analgesik
vital sebelum dan e. Mengetahui efektifitas
sesudah pemberian analgesik
analgesik Terapeutik
e. Monitor efektifitas f. Mengetahui jenis
analgesik analgesik yang disukai
Terapeutik untuk mencapai
f. Diskusikan jenis analgesia optimal, jika
analgesik yang disukai perlu
untuk mencapai g. Penggunaan infus
analgesia optimal, jika kontinu, atau bolus
perlu opioid untuk
g. Pertimbangkan mempertahankan
penggunaan infus h. Mengoptimalkan
kontinu, atau bolus respon pasien terhadap
opioid untuk nyeri
mempertahankan i. Mengetahui
kadar dalam serum perkembangan respon
h. Tetapkan target terhadap efek
efektifitas analgesic analgesic dan efek
untuk yang tidak diinginkan
mengoptimalkan Edukasi
respon pasien j. Mengedukasi efek
i. Dokumentasikan terapi dan efek
respon terhadap efek samping obat
analgesic dan efek Kolaborasi
yang tidak diinginkan k. Menekan respon nyeri
Edukasi
j. Jelaskan efek terapi
dan efek samping obat
Kolaborasi
k. Kolaborasi pemberian
dosis dan jenis
analgesik, sesuai
indikasi

5 Hipertermia Termoregulasi (L.14134) Manajemen Hipertermia Manajemen Hipertermia

(D.0130) Setelah dilakukan (I.15506) (I.15506)
intervensi keperawatan Observasi Observasi
selama 1 x24 jam maka a. Identifkasi penyebab a. Mengetahui penyebab
Termoregulasi membaik hipertermi (mis. hipertermi (mis.
dengan kriteria hasil : dehidrasi terpapar dehidrasi terpapar
a. Menggigil menurun lingkungan panas lingkungan panas
b. Suhu tubuh membaik penggunaan penggunaan
c. Suhu kulit membaik incubator) incubator)
b. Monitor suhu tubuh b. Mengetahui suhu
c. Monitor kadar tubuh
 elektrolit c. Mengetahui kadar
d. Monitor haluaran elektrolit
urine d. Mengetahui haluaran
Terapeutik urine
e. Sediakan lingkungan Terapeutik
yang dingin e. Menurunkan suhu
f. Longgarkan atau tubuh
lepaskan pakaian f. Memberikan ruang
g. Basahi dan kipasi ventilasi disekitar
permukaan tubuh tubuh
h. Berikan cairan oral g. Menurunkan suhu
i. Ganti linen setiap hari tubuh
atau lebih sering jika h. Cairan oral membantu
mengalami menurunkan suhu
hiperhidrosis (keringat tubuh
berlebih) i. Menghindari tempat
j. Lakukan pendinginan tidur yang lembab
eksternal (mis. selimut j. Selimut hipotermia
hipotermia atau atau kompres dingin
kompres dingin pada pada dahi, leher, dada,
dahi, leher, dada, abdomen,aksila dapat
abdomen,aksila) menurunkan suhu
k. Hindari pemberian tubuh
antipiretik atau aspirin k. Pemberian antipiretik
l. Batasi oksigen, jika atau aspirin memiliki
perlu efek samping yang
Edukasi kuat
m. Anjurkan tirah baring l. Batasi oksigen, jika
Kolaborasi perlu
n. Kolaborasi cairan dan Edukasi
elektrolit intravena, m. Tirah baring
jika perlu mengurangi aktivitas
Kolaborasi
n. Memberikan
kecukupan cairan
 DAFTAR PUSTAKA

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI.

(2013). Riset Kesehatan Dasar : RISKESDAS 2013. In Kementerian
Kesehatan RI (Vol. 7, Issue 5). https://doi.org/10.1517/13543784.7.5.803
Gumelar, M. S., & Universa, A. (2020). AN1MAGINE : ENLIGHTENDIG
OPEN MIND GENERATIONS. Jurnal Studi Desain, 5(9).
Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Dianosa Medis & Nanda NIC-NOC (3rd ed.). Mediaction.
Nursalam. (2015). Manajemen Keperawatan, Aplikasi dalam Praktik.
Keperawatan Profesional. Salemba Medika.
PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (1st ed.). DPP PPNI.
PPNI. (2018a). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (2nd ed.). DPP PPNI.
PPNI. (2018b). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (2nd ed.). DPP PPNI.