RESUME 2

LAPORAN DAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA KLIEN PNEUMONIA

Disusun Oleh
Yunzin Nailufar (1120022027)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
2022
A. Konsep Penyakit
1. Definisi
Pneumonia merupakan suatu proses peradangan dimana terdapat konsolidasi
yang disebabkan pengisian rongga alveoli oleh eksudat. Pertukaran gas tidak dapat
berlangsung pada daerah yang mengalami konsolidasi, begitupun dengan aliran darah
di sekitar alveoli, menjadi terhambat dan tidak berfungsi maksimal. Pneumonia
merupakan proses inflamatori parenkim paru yang umumnya disebabkan oleh agens
infeksius. Pneumonia adalah penyakit infeksius yang sering menyebabkan kematian
di Amerika Serikat
Pneumonia adalah infeksi pernapasan akut yang berakibat buruk terhadap
paruparu disebabkan oleh virus bakteri jamur.Infeksi ini umumnya tersebar dari
seseorang yang terpapar dilingkungan yang terdapat tempat tinggal atau melakukan
kontak langsung dengan orang-orang yang terinfeksi, biasanya melalui tangan atau
menghirup tetesan air diudara (droplet) akibat batuk atau bersin (Nikmah,
2018).Bakteri yang biasanya menyebabkan pneumonia adalah streptococcus dan
mycoplasma pneumonia, sedangkan virus yang menyebabkan pneumonia adalah
adenoviruses, rhinivirus, influenza virus, respiratory syncytial virus (RSV) dan para
influenza virus (Anwar, 2019)
2. Manifestasi Klinik
Tanda dan gejala penyakit penoumonia sebagai berikut :
a. Pneumonia virus
Demam tinggi, batuk parah, malaise, sedangkan batuk biasanya bersifat tidak
produktif pada awal penyakit, sedikit mengi atau krekles terdengar pada
auskultasi.
b. Pneumonia bacterial
Demam, malaise, pernafasan cepatdan dangkal, batuk, nyeri dada sering
diperberat dengan nafas dalam, nyeri dapat menyebar ke abdomen dan menggigil.
c. Pneumonia aptical
Demam, menggil, sakit kepala, malaise, anoreksia, myalgia diikuti dengan
rhinitis, sakit tenggorokan, batuk kering keras, pada awalnya batuk tidak
produktif, kemudian bersputum seremukoid, sampai mukopulen atau bercak
darah, krekles dan krepitasi halus di berbagai area paru.
3. WOC
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Radiologi
Pemeriksaan menggunakan foto thoraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan
penunjang utama (gold standard) untuk menegakkan diagnosis pneumonia.
Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi dengan air
bronchogram, penyebaran bronkogenik dan intertisial serta gambaran kavitas.
b. Laboratorium
Peningkatan jumlah leukosit berkisar antara 10.000 - 40.000 /ul, Leukosit
polimorfonuklear dengan banyak bentuk. Meskipun dapat pula
ditemukanleukopenia.
c. Mikrobiologi
Pemeriksaan mikrobiologi diantaranya biakan sputum dan kultur darah untuk
mengetahui adanya S. pneumonia dengan pemeriksaan koagulasi antigen
polisakarida pneumokokkus.
d. Analisa Gas Darah
Ditemukan hipoksemia sedang atau berat. Pada beberapa kasus, tekanan parsial
karbondioksida (PCO2) menurun dan pada stadium lanjut menunjukkan asidosis
respiratorik.
5. Pengobatan
a. Pemberian antibiotik atau obat lain melalui suntikan
b. Pemberian oksigen tambahan melalui selang atau masker oksigen, untuk
mempertahankan kadar oksigen dalam darah
c. Pemberian cairan infus, untuk menjaga keseimbangan cairan dan kecukupan
nutrisi
d. Fisioterapi, untuk memaksimalkan penyerapan oksigen dengan melakukan latihan
pernapasan
6. Penatalaksanaan
Karena penyebab pneumonia bervariasi membuat penanganannya pun akan
disesuaikan dengan penyebab tersebut. Selain itu, penanganan dan pengobatan pada
penderita pneumonia tergantung dari tinggkat keparahan gejala yang timbul dari
infeksi pneumonia itu sendiri (shaleh, 2013).
a. Bagi pneumonia yang disebabkan oleh bakteri
Maka pemberian antibiotik adalah yang paling tepat. Pengobatan haruslah benar-
benar komplit sampai benar-benar tidak lagi adanya gejala pada penderita. Selain
itu, hasil pemeriksaan X-Ray dan sputum harus tidak lagi menampakkan adanya
bakteri pneumonia. Jika pengobatan ini tidak dilakukan secara komplit maka
suatu saat pneumonia akan kembali mendera si penderita (shaleh, 2013).
 1) Untuk bakteri Streptococus Pneumoniae
Bisa diatasi dengan pemberian vaksin dan antibiotik. Ada dua vaksin
tersedia, yaitu pneumococcal conjugate vaccine dan pneumococcal
polysacharide vaccine. Pneumococcal conjugate vaccine adalah vaksin
yang menjadi bagian dari imunisasi bayi dan direkomendasikan untuk
semua anak dibawah usia 2 tahun dan anak-anak yang berumur 2-4 tahun.
Sementara itu pneumococcal polysacharide vaccine direkomendasikan bagi
orang dewasa. 26 Sedangkan antibiotik yang sering digunakan dalam
perawatan tipe pneumonia ini termasuk penicillin, amoxcillin, dan
clavulanic acid, serta macrolide antibiotics, termasuk erythromycin (shaleh,
2013).
2) Untuk bakteri Hemophilus Influenzae
Antibiotik yang bermanfaat dalam kasus ini adalah generasi cephalosporins
kedua dan ketiga, amoxillin dan clavulanic acid, fluoroquinolones
(lefofloxacin), maxifloxacin oral, gatifloxacin oral, serta sulfamethoxazole
dan trimethoprim (shaleh, 2013).
3) Untuk bakteri Mycoplasma
Dengan cara memberikan antibiotik macrolides (erythromycin,
clarithomycin, azithromicin dan fluoroquinolones), antibiotik ini umum
diresepkan untuk merawat mycoplasma pneumonia (shaleh, 2013).
b. Bagi pneumonia yang disebabkan oleh virus
Pengobatannya hampir sama dengan pengobatan pada penderita flu. Namun, yang
lebih ditekankandalam menangani penyakit pneumonia ini adalah banyak
beristirahat dan pemberian nutrisi yang baik untuk membantu pemulihan daya
tahan tubuh. Sebab bagaimana pun juga virus akan dikalahkan jika daya tahan
tubuh sangat baik (shaleh, 2013).
c. Bagi pneumonia yang disebabkan oleh jamur
Cara pengobatannya akan sama dengan cara mengobati panyakit jamur lainnya.
Hal yang paling penting adalah pemberian obat anti jamur agar bisa mengatasi
pneumonia (shaleh, 2013).
B. Riwayat Penyakit
1. Pengkajian
Keluhan utama
Pada gangguan sistem pernapasan, penting untuk mengenal tanda serta gejala umum
sistem pernapasan.Termasuk dalam keluhan utama pada sistem pernapasan, yaitu
batuk, batuk darah, produksi sputum berlebih, sesak napas, dan nyeri dada. Keluhan
utama pada bersihan jalan napas tidak efektif adalah batuk tidak efektif, mengi,
wheezing, atau ronkhi kering, sputum berlebih
a. B1 (Breathing)
 Inspeksi : Sesak nafas, peningkatan frekuensi nafas, dan menggunakan otot bantu
pernafasan.
Palpasi : Vokal fremitus menurun
Perkusi : Bunyi pekak
Auskultasi : Suara nafas ronkhi
b. B2 (Blood)
Inspeksi : Adanya paru dan kelemahan fisik
Palpasi : Denyut nadi perifer melemah
Perkusi : Batas jantung mengalami pergeseran
Auskultasi : Tekanan darah biasanya normal
c. B3 (Brain)
Kesadaran biasanya compos mentis, adanya sianosis perifer apabila gangguan
perfusi jaringan berat
d. B4 (Bladder)
Pengukuran volume output urine berhubungan dengan intake cairan. Klien
diinformasikan agar terbiasa dengan urine yang berwarna jingga pekat dan berbau
yang menandakan fungsi ginjal masih normal sebagai eksresi karena meminum
OAT terutama Rifampisin
e. B5 (Bowel)
Klien biasanya mengalami mual, muntah, penurunan nafsu makan, dan penurunan
berat badan.
f. B6 (Bone)
Gejala yang muncul antara lain yaitu kelemahan, kelelahan, insomnia, pola hidup
menetap, dan jadwal olahraga tidak teratur.
2. Diagnosa Keperawatan
Kode Diagnosa Keperawatan
Diagnosa
D.0001 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang
tertahan

Definisi :
Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan nafas untuk
mempertahankan jalan nafas tetap paten.

Penyebab :
Fisiologis
1. Spasme jalan napas
 2. Hipersekresi jalan napas
3. Disfungsi neuromuskuler
4. Benda asing dalam jalan napas
5. Adanya jalan napas buatan
6. Sekresi yang tertahan
7. Hiperplasia dinding jalan napas
8. Proses infeksi
9. Respon alergi 1
10. Efek agen farmakologis
Situasional
1. Merokok aktif
2. Merokok pasif
3. Terpajan polutan

Gejala dan tanda mayor

Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Batuk tidak efektif
2. Tidak mampu batuk
3. Sputum berlebih
4. Mengi, wheezing, dan/atau ronchi kering
5. Mekonium di jalan napas (pada neonates)

Gejala dan tanda minor

Subjektif
1. Dispnea
2. Sulit bicara
3. Ortopnea
Objektif
1. Gelisah
2. Sianosis
3. Bunyi napas menurun
4. Frekuensi napas berubah
5. Pola napas berubah

Kondisi klinis terkait

1. Gullian barre syndrome
2. Sklerosis multiple
3. Myasthenia gravis
4. Prosedur diagnostic
5. Depresi sistem saraf pusat
6. Cidera kepala
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Sindrom aspirasi meconium
10. Infeksi saluran napas
D.0005 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
Definisi :
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.

Penyebab :
1. Depresi pusat pernapasan
2. Hambatan upaya napas
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuscular
6. Gangguan neurologis
7. Imaturitas neurologis
8. Penurunan alergi
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11. Sindrom hipoventilasi
12. Kerusakan inervasi diafragma
13. Cedera pada medula spinalis
14. Efek agen farmakologis
15. Kecemasan

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif
1. Dispnea
Objektif
1. Penggunaan otot bantu pernapasan
2. Fase ekspirasi memanjang
3. Pola napas abnormal

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
1. Ortopnea
Objektif
1. Pernapasan pursed-lip
2. Pernapasan cuping hidung
3. Diameter thoraks anterior-posterior meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah

Kondisi klinis terkait

1. Depresi sistem saraf pusat
2. Cidera kepala
3. Trauma thoraks
4. Gullian barre syndrome
5. Mutiple sclerosis
 6. Myasthenia gravis
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Intoksikasi alkohol

3. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
1. Bersihan Jalan Setelah dilakukan asuhan Manajemen Jalan Napas
Napas Tidak keperawatan selama 2x24 Kode : I.01011
Efektif jam diharapkan bersihan
1. Monitor sputum (jumlah,
Kode : D.0001 jalan napas tidak efektif warna, aroma).
Definisi: dapat teratasi dengan
Ketidakmampuan kriteria hasil sebagai 2. Posisikan semi fowler
membersihkan berikut: atau fowler
sekret atau
obstruksi jalan 1. Batuk efektif cukup 3. Berikan minum hangat
napas untuk meningkat (4) menjadi
cukup menurun (2) 4. Monitor sputum (jumlah,
mempertahankan warna, aroma)
jalan napas tetap 2. Produksi sputum
paten 5. Lakukan fisioterapi dada
cukup meningkat (4)
menjadi cukup jika perlu
menurun (2) 6. Lakukan penghisapan
3. Mengi cukup lendir kurang dari 15 detik
meningkat (4) menjadi 7. Ajarkan teknik batuk
cukup menurun (2) efektif
4. Wheezing cukup 8. Kolaborasi pemberian
meningkat (4) menjadi bronkodilator, ekspetoran,
cukup menurun. (2) mukolitik
2. Pola Napas Tidak Setelah dilakukan asuhan Pemantauan Respirasi
Efektif keperawatan selama 2x24
Kode : I.01014
Kode : D.0005 jam diharapkan pola napas
Definisi : tidak efektif dapat teratasi 1. Monitor frekuensi, irama,
Inspirasi dan/atau dengan kriteria hasil kedalaman dan upaya
ekspirasi yang sebagai berikut berikut : napas
tidak memberikan
1. Tekanan ekspirasi 2. Monitor pola napas.
ventilasi adekuat
cukup menurun (2)
menjadi cukup 3. Atur interval pemantauan
meningkat (4) respirasi sesuai kondisi
pasien
2. Dispnea cukup
meningkat (2) menjadi 4. Dokumentasikan hasil
 cukup menurun (4) pemantauan
3. Frekuensi napas cukup 5. Jelaskan tujuan dan
memburuk (2) menjadi prosedur pemantauan
cukup membaik (4)
6. Informasikan hasil
pemantauan

\
 Referensi

Anwar. (2019). Keperawatan Medikal Bedah : Klien Dengan Gangguan Sistem Pernapasan.
Jakarta : EGC.
Mutaqqin, Arif. (2019). Asuhan Keperawatan Kliendengan Gangguan Sistem Pernapasan.
Jakarta : Salemba Medika.
Nikmah. (2018). Ilmu Penyakit Paru. Surabaya : Airlangga University Press.
PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi Dan Indiktor Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi Dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi Dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
Shaleh. (2013). No Title No Title. Journal of Chemical Information and Modeling, 53(9),
1689–1699. https://doi.org/10.1017/CBO9781107415324.004
 RESUME I
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada
Pasien Vertigo

Disusun Oleh:
Nama : Yuni Safitri R.R Bella
Nim : 1120022004

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
TAHUN 2022
1. Definisi Vertigo
Menurut yayan A. Israr (2016) Vertigo adalah perasaan seolah-olah
penderita bergerak atau berputar, atau seolah-olah benda di sekitar
penderita bergerak atau berputar, yang biasanya disertai dengan mual
dan
kehilangan keseimbangan vertigo bisa berlangsung hanya beberapa saat
atau bisa berlanjut sampai beberapa jam bahkan hart. Penderita kadang
merasa lebih baik jika berbaring diam, tetapi vertigo bisa terus berlanjut
meskipun penderita tidak bergerak sama sekali.
Menurut reksoatmodjo (2010) vertigo merupakan keluhan yang sering
dijumpai dalam praktek, sering digambarkan sebagai sensasi berputar,
rasa
oleng, tidak stabil (giddiness, unsteadiness) dan rasa pusing
(dizziness).Deskripsi keluhan vertigo tersebut penting karena seringkali
kalangan awam mengkacaukan istilah pusing dan nyeri kepala secara
bergantian.
2. Etiologi
Menurut Tarwoto, dkk. (2015) ada beberapa penyebab dari vertigo
antara lain yaitu, gangguan pada telinga bagian dalam pusing yang
terjadi
pada pasien vertigo akan hilang dengan sendiri nya, vertigo jenis int
diklasifikasikan menjadi akibat dari masalah telinga bagian dalam dan
dikenal sebagai Benign Pmoxysmal Positional Vertigo. Penyakit sistem
saraf pusat gangguan sistem syaraf pusat tetjadi karena ada nya beberapa
beberapa penyakit seperti multiple sclerosis, kerusakan leher, tumor,
atau
stroke yang bisa menyebabkan penyakit vertigo. Migrain merupakan
salah
satu jenis sakit kepala yang menggangu sistem penglihatan Vertlgo yang
disebabkan karena migrain dapat berlangsung dalam beberapa menit
hingga beberapa hari.Peradangan atau infeksi yang menyerang tubuh
seperti pilek, fin, atau yang lainnya sehingga dapat mempengaruhi
kinerja7
telinga bagian dalam dan akhirnya mengakibatkan vertigo. Gangguan
penglihatan Mata selain untuk melihat juga dapat membantu dalam
fungsi
keseimbangan tubuh. Sehingga masalah yang teijadi pada penglihatan
dapat mengakibatkan gangguan keseimbangan dan memicu penyakit
vertigo. Penyakit meniere Penyakit meniere terjadi akibat peningkatan
voluine endolimfe yang juga berhubungan dengan distensi seluruh
sistem
endolimfatik (hidrops endolymphatic). Penyakit meniere yang
mengakibatkan telinga bagian dalam mempunyai banyak cairan yang
pada
akhimya mempengaruhi keseimbangan tubuh. Rasa pusing yang teijadi
dapat berlangsung selaina setengah jam atau lebih lama lagi. Posisi ädur
Bantal kepala yang terlalu rendah atau terlalu tinggi bisa meimpengaruhi
munculya vertigo dan apalagi jika baru bangun tidur langsung bangun
dengan cepat.
3. Manifestasi Klinis
Menurut Dewanto, (2015).Manifestasi klinis pada klien dengan vertigo
yaitu Perasaan berputar yang kadang-kadang disertai gejala sehubungan
dengan weak dan lembab yaitu mual, muntah, rasa kepala berat, nafsu
makan tunm, lelah, lidah pucat dengan selaput putih lengket, nadi lemah,
puyeng (dizziness), nyeri kepala, penglihatan kabur, tinitus, mulut pahit,
mata merah, mudah tersinggung, gelisah, lidah merah dengan selaput
tipis.
Menurut Dewanto (2015) Pasien Vertigo akan mengeluh jika posisi
kepala berubah pada suatu keadaan tertentu. Pasien akan merasa
berputar
atau merasa sekelilingnya berputar jika akan ke tempat tidur, berguling
dari satu sisi ke sisi lainnya, baaglcit dari teæpat üdur di pagi kari,
mencapai sesuai yang tinggi atau jika kepala digeiakkan ke belakang.
Biasanya vertigo hanya berlangsung 5-10 detik. Kadang-kadang disertai
rasa mual dan seringkali pasien merasa cemas.Penderita biasanya dapat
mengenali keadaan ini dan berasaha izienghindarinya dengan tidak
melakukan gerakan yang dąpat menimbulkan vertigo. Vertigo ädak akan
teijadi jika kepala tegak lurtıs atau berputar secara aksial tanpa ekstensi,
pada hampir sebagian besar pasien, vertigo akan berkurang dan
akhirnya8
berhenti secara spontan dalam beberapa hari atau beberapa bulan, tetapi
kadang-kadang dapat juga sampai beberapa tahun.
Menurut Dewanto (2015) Pada ananinesis, pasien mengeluhkan kepala
terasa pusing berputar pada perubahan posisi kepala dengan posisi
tertentu. Secara klinis vertigo terjadi pada perubahan posisi kepala dan
akan berkurang serta akhirnya berhenti secara spontan setelah beberapa
waktu. Pada pemeriksaan THT secara umum tidak didapatkan kelainan
berarti, dan pada uji kalori tidak ada paresis kanal.
Menurut Dewanto (2015) Uji posisi dapat membantu mendiagnosa
vertigo, yang paling baik adalah dengan melakukan manuver Hallpike :
penderita duduk tegak, kepalanya dipegang pada kedua sisi oleh
pemeriksa, lalu kcpala dijatubkan mendadak sainbil menengok ke satu
sisi.
Pada tes ini akan didapatkan nistagmus posisi dengan gejala Penderita
vertigo akan merasakan sensasi gerakan seperti berputar, baik dirinya
sendiri atau lingkungan, Merasakan mual yang luar biasa, Sering muntah
behagar akibat dari rasa mual, Gerakan mata yang abnonnal, Tiba - tiba
muncul keringat dingin, Telinga sering terasa berdenging, Mengalami
kesulitan bicara, Mengalami kesulitan berja1an karena merasakan
sensasi
gerakan berputar, Pada keadaan tertentu, penderita juga bisa mengalami
gangguan penglihatan.
4. Patofisiologi
MenurutPrice, SP (2010) tcnlapai ketidakcocokan informasi aferen
yang disampaikan ke pusat kesadaran. Susunan aferen yang terpenting
dalam sistem rat adalah susunan vestibules atau keseimbangaa, yang
secara terus menerus menyampaikan impulsnya ke pusat keseimbangan.
Susunan lain yang berperan ialah system optic dan pro-prioseptik, jaras-
jaras yang menghubungkan muklei vestibularis dengan muklei N. III, IV
dan VI, susunan vestibuloretikularis, dan vestibuloapinalis.
Menurut wilson (2010) Infonnasi yang berguna untuk keseimbangan
tubuh akan ditangkap oleh receptor vestibuler, visual, dan proprioseptik;
receptor vestibules memberikan kontribusi paling besar, yaitu lebih dari
509
% disusul kemudian reseptor visual dan yang paling kecil kontribusinya
adalah proprioseptik.
MenurutPrice, S.A (2010) Daiam kondisi fisiologis/normal, informasi
yang tiba di pusat integrasi alat keseñnbangan tubuh berasal dari
receptor
vestibuler, visual dan proprioseptik kanan dan kiri akan diperbandingkan,
jika semuanya dalam keadaan sinkron dan wajar, akan diproses lebih
lanjut. Respond yang muncul berupa penyesuaian otot-otot mata dan
penggerak tubuh dalam keadaan bergerak.
Menurut Wilson (2010) Di camping itu orang menyadari posisi kepala
dan tubuhnya terhadap lingkungan sekitar. Jika fungsi alat
keseimbangan
tubuh di perifer atau Central dalam kondisi tidak normal/ tidak fisiologis,
atau ada rangsang gerakan yang aneh atau berlebihan, maka proses
pengolahan informasi atau terganggu, akibatnya muncul gejala vertigo
dan
gejala otonom; di samping itu, respond penyesuaian otot menjadi tidak
adekuat sehingga muncul gerakan abnormal yang dapat berupa
nistagmus,
unsteadiness, ataksia saat bendiri/ berjalan dan gejala lainnya.
5. Pathway

6. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Yayan A. Israr (2010) Pemeriksaan penunjang pada
pasien vertigo adalah CT sean atau MRI kepala, yang bisa menunjukkan
kelainan tulang atau tumor yang menekan saraf. Jika di duga suatu
infeksi,
bisa diambil contoh cairan dari telinga atau sinus atan dari tulang
belakang. Jika di duga terdapat penurunan aliran darah ke otak, maka
dilakukan pemeriksaan aagiograın, nutuk melihat adanya sumbatan pada
pembuluh darah yang menuju ke otak.
7. Penatalaksanaan Keperawatan
Karena gerakan kepala memperhebat vertigo, pasien harus
dibiarkan berbaring diam dalam kamar gelap selama 1-2 hart
pertama.Fiksasi visual cenderung menghambat nistagmus dan
mengurangi
perasaan subyektif vertigo pada pasien dengan gangguan vestibular
perifer, misalnya neuronitis vestibularis. Pasien dapat merasakan bahwa
dengan memfiksir pandangan mata pada suatu obyek yang dekat,
misalnya
sebuah gambar atau jari yang direntangkan ternyata lebih enak daripada
berbaring dengan kedua mata ditutup. Karena aktivitas intclektual atau
konsentrasi mental dapat memudahkan terjadinya vertigo, maka rasa
tidak enak dapat diperkecil dengan relaksasi mental disertai fiksasi
visual yang kuat.Bila mual dan muntah bemt, inöavena haras diberikan
untuk mencegah dehidrasi. Bila vertigo tidak hilang hilang. Banyak
pasien dengan gangguan vestibular perifer alnit yang belum dapat
memperoleh perbaikan dramatis pada hari pertama atau kedua. Pasien
merasa sakit berat dan saagat takut mendapat serangan berikut Sisi
penting neuronitis
vestibularis dan sebagian besar gangguan vestibular akut lainnya adalah
jinak dan dapat sembuh. Dokter harms menjelaskan bahwa kemampuan
otak untuk beradaptasi akan meınbuat vertigo menghilang setelah
beberapa hari Latihan vestibular dapat dimulai beberapa hari setelah
gejala11
akut mereda. Latihan ini untuk memperkuat mekanisme kompensasi
sistem saraf pusat nutuk gangguan vestibular akut.
8. Pengkajian
a. Identitas pasien
b. Riwayat kesebatan
c. Keluhan utama
Keluhan yang inenonjol pada pasien vertigo adalah nyeri.
d. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengeluh nyeri kepala, nyeri di rasakan seperti berputar-
putar, nyeri dirasakan seperti berputar, nyeri dirasakan apabila
 klien duduk atnu berdiri dan nyeri berkurang apa bila klien
berbaring. Nyeri di rasakan hilang timbul dengan skala nyeri 3 dari
skala (0-10).
e. Riwayat kesehatan dahulu
Klien memilih riwayat penyakit yang sama.
f. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang ınemiliki
penyakit seperti diabetes dan hipertensi.
9. Diagnosa Keperawatan
Menurut Nanda Nic Noc (2010) ada beberapa diagnose keperawatan
mengenai penyakit Vertigo antara lain:
a. Cemas yang berhungan dengan penurunan fungsi kognitif
b. Nyeri (akut/kronis) berhubungan dengan stress dan ketegangan,
iritasi/ tekanan syaraf, vasospressor, peningkatan intrakraflial
ditandai denganmenyatakan nyeri yang dipengariihi oleh faktor
misal, perubahan posisi, perubahan pola tidur, gelisah.
c. Koping individual tak efektif berhubungan dengan ketidak-
adekuatan relaksasi, koping ädak adekuat, kelebihan beban kerja
d. gangguan pola tidur berhubungan dengan terjadinya penekanan
pada otot leher.
10. Intervensi Keperawatan

RESUME VERTIGO

RESUME TINJAUAN KASUS

I. BIODATA
Nama : Ny. S
Umur : 46 TH
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
 Pekerjaan : Swasta
Status : Menikah
Alamat : Bandar, Pacitan
Diagnosa : Vertigo
No.Reg : 175737
Tgl. Masuk : 12 oktober 2022 jam 11.00 WIB
Tgl. Pengkajian : 12 oktober jam 11.00 WIB
II. KELUHAN UTAMA:
Kepala pusing gluweng-gluweng
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Kepala pusing gluweng-gluweng, badan lemes, tidak kuat untuk aktifitas sehari-hari mulai tadi
malam. Skala nyeri 6
IV. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU:
Tidak ada riwayat alergi, Sudah berobat kenankes setempat tapi tidak sembuh, Tidak pernah
oprasi
V. RIWAYAT PSIKOSOSIAL:
Pasien berperan sebagai ibu rumah tangga
VI. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI:
a. Makan : ± 3x sehari dengan porsi sedang
b. Minum : ± 3-5x gelas sedang dalam sehari
c. Istirahat : ± 2 jam siang hari, Malam ± 8 jam
d. Eliminasi : BAK ± 5x/hari, BAB ± 1x/hari
Aktifitas : Selalu melakukan aktifitas sehari-hari sebagai kepala rumah tangga dengan 2 orang anak
. Kebersihan : Mandi ± 2x/hari, Sikat gigi 2x/hari
VII. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA:
Dalam anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita pasien, dan
penyakit lainnya seperti DM, HT, ASMA dll.
VIII. PEMERIKSAAN FISIK:
1. Tanda-tanda vital:
TD : 130/80 MmHg
Nadi : 88x/Mnt
 Suhu : 36,6 0 C
RR : 24x/Mnt
2. Tinggi badan : 159 Cm
Berat badan : 59 Kg
. Kepala : Bentuk bulat, rambut bersih, tidak ada ketombe, warna rambut hitam, kadang kepala ditekan-
tekan dengan tangan karena pusing
4. Mata : Konjungtiva merah muda
5. Hidung : Tidak ada polip
6. Mulut : Mukosa mulut lembab, tidak ada caries gigi, tidak ada gigi palsu.
7. Telingga : Tidak ada keluar cairan
8. Dada : Simetris kanan dan kiri, suara nafas vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan
9. Jantung : S1 dan S2 Tunggal
10. Abdomen : Tidak terjadi nyeri tekan pada abdomen
11. Ekstremitas : Kedua tangan dan kaki bebas beraktifitas
5 5 Kekuatan otot :
5 5

12. Integument : Tugor kulit baik, akral hangat

IX. ANALISA DATA

No. DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
1.DS: Klien mengatakan kepala pusing Pembulu darah Otak tersumbat
gluweng-gluweng ↓
DO: Klien tampak memegangi Diskontinuitas Jaringan Otak
kepalanya, Skala nyeri 6 ↓
Nyeri
Ku/ Cukup Rangsangan Nyeri Hipotalamus
Kekuatan otot : 5 5 meningkat
5 5 ↓
TTV: TD : Nyeri
 130/80 MmHg
Nadi : 88 x/Mnt
Suhu : 36,6 0 C
RR : 24 x/mnt

X. INTERVENSI
TUJUAN DAN
DX INTERVENSI
KRITERIA HASIL
Tujuan
1. : Setelah dilakukan
1. Bina hubungan saling percaya (BHSP)
tindakan keperawatan,
R/: Supaya pasien dapat percaya dengan tindakan yang akan
nyeri berkurang.
dilakukan.
KH : Pasien mengatakan
2. Kaji jenis dan lokasi nyeri serta ketidak nyamanan pasien
nyeri berkurang
(Hilang) R/: Nyeri akan dirasakan pada spasme otot yang terjadi respon
ncidera.
3. Jelaskan penyebab nyeri

R/: Dengan menjelaskan skala nyeri diharapkan pasien tidak

khawatir
4. Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi

R/: Dapat mengurangi rasa nyeri

5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat
analgesic

R/: Mempercepat proses penyembuhan dan untuk mengurangi

nyeri

XI. CATATAN PERKEMBANGAN

T
IMPLEMENTASI
Dx TGL/JAM EVALUASI T
KEPERAWATAN
D
1. 09/11/20111. Membina hubungan salingS: asen mengatakan nyeri kepalanya sudah S
Jam 11.00 percaya antara perawat berkurang.
dengan pasien. O: K/U Cukup
Pasien tampak masih merasakan nyeri
2. Mengkaji jenis dan lokasi
bila dipakai berjalan
nyeri serta ketidak
Skala nyeri 4 (Sedang)
nyamanan pasien
Kekuatan otot :
3. Menjelaskan penyebab nyeri 5 5
4. Mengajarkan tehnik 5 5
distraksi dan relaksasi TD : 130/80 MmHg
Nadi : 88 x/Mnt
5. Melakukan kolaborasi
Suhu : 36, 6 0 C
dengan tim medis dalam
RR : 24 x/Mnt
pemberian obat analgesic
A: Masalah teratasi sebagian
dan fisioterapi.
P: Lanjutkan intervensi dirumah
 RESUME 2
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada
Pasien dengan Colic Abdomen

Disusun Oleh :
Deffi Okta Hadi Prassetia
Nim : 1120022138

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
2022
A. Konsep Penyakit

1. Definisi

Kolik abdomen adalah gangguan pada aliran normal isi usus sepanjang

traktur intestinal, obstruksi terjadi ketika ada gangguan yang menyebabkan

terhambatnya aliran isi usus tetapi peristaltik normal (Reeves, 2011)

Nyeri kolik abdomen merupakan nyeri yang dapat terlokalisasi dan

dirasakan seperti perasaan tajam. Mekanisme terjadinya nyeri ini adalah

karena sumbatan baik parsial ataupun total dari organ tubuh berongga atau

organ yang terlibat tersebut dipengaruhi peristaltik. Beberapa yang menjadi

penyebab kolik abdomen adalah kolik bilier, kolik renal dan kolik karena

sumbatan usus halus (Gilroy, 2009).

Kolik abdomen adalah nyeri perut yang kadang timbul secara tiba-tiba

dan kadang hilang dan merupakan kondisi dari yang sangat ringan sampai

yang bersifat fatal (Slamet suyono, 2012)

2. Manifestasi Klinis

a) Mekanika sederhana-usus halus atas

Kolik (kram) signifikan mid abdomen, distensi berat, muntah sedikit

atau tidak ada, muntah empedu awal, peningkatan bising usus (bunyi

gemerincing bernada tinggi terdengar pada interval singkat), nyeri

tekan difus minimal.

b) Mekanika sederhana-usus halus bawah

Kolik (kram) signifikan mid abdomen, distensi berat, muntah sedikit

atau tidak ada, peningkatan bising usus dan bunyi “hush” meningkat ,

nyeri tekan difus minimal.

c) Mekanika sederhana-kolon

Kram (abdomen tengah sampai bawah), distensi yang muncul terakhir,

kemudian terjadi muntah (fekulen), peningkatan bising usus, nyeri

tekan difus minimal.

d) Obstruksi mekanik parsial

Dapat terjadi bersama granulomatosa usus pada penyakit Crohn.

Gejalanya kram, nyeri abdomen, distensi ringan dan diare.

e) Strangulasi

Gejala berkembang dengan cepat, nyeri hebat, terus menerus dan

terlokalisir, distensi sedang, muntah persisten, biasanya bising usus

menurun dan nyeri tekan terlokalisir hebat. Feses atau vomitus menjadi

berwarna gelap atau berdarah atau mengandung darah samar (Reeves,

2011)
3. WOC
4. Pemeriksaan Penunjang

a) Pemeriksaan fisik : tanda-tanda vital

b) Pemeriksaan abdomen : lokasi nyeri

c) Pemeriksaan rectal

d) Laboratorium : leukosit, HB

e) Sinar X abdomen menunjukkan gas atau cairan di dalam usus

f) Barium enema menunjukkan kolon yang terdistensi, berisi udara atau

lipatan signoid yang tertutup.

g) Penurunan kadar serum natrium, kalium dan klorida akibat muntah,

peningkatan hitung SDP dengan nekrosis, strangulasi atau peritonitis

dan peningkatan kadar serum amilase karena iritasi pankreas oleh

lipatan khusus

h) Asteri gas darah dapat mengindikasi asidosis atau alkalosis metabolik

5. Pengobatan

6. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan kolik abdomen secara non farmakologis, yaitu :

a) Koreksi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

b) Implementasikan pengobatannya untuk syok dan peritonitis

c) Hiperalimentasi untuk mengoreksi defesiensi protein karena obstruksi

kronik, ileus paralitik atau infeksi

d) Ostomi barrel ganda jika anastomisis dari ujung ke ujung terlalu

beresiko
 e) Kolostomi lingkaran untuk mengalihkan aliran feses dan

mendekompresi usus yang dilakukan sebagai prosedur kedua.

Sedangkan penatalaksanaan secara farmakologis yaitu :

a) Terapi Na + K + Komponen darah

b) Ringer laktat untuk mengoreksi kekurangan cairan

c) Dekstrose dan air untuk memperbaiki kekurangan cairan intraseluler

d) Dekompresi selang nasoenternal yang panjang dari proksimal usus ke

area penyumbatan selang dapat dimasukkan dengan lebih efektif

dengan pasien berbaring miring ke kanan

e) Antasid (obat yang melawan keasaman)

B. Riwayat Penyakit

1. Pengkajian

a. Data demografi

Identitas klien : nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama,

suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor register.

b. Riwayat kesehatan

1) Keluhan utama

Keluhan yang dirasakan klien sebelum MRS dan MRS.

Biasanya klien mengeluh nyeri perut, defans muskular, mual muntah, dan

lain-lain.
2) Riwayat kesehatan sekarang

Sejak kapan serangan itu timbul, lokasi nyeri, kualitas nyeri, dan faktor

yang mempengaruhi dan memperberat memperingan nyeri sehingga

menyebabkan pasien dibawa ke Rumah Sakit.

3) Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mempunyai riwayat penyakit tertentu seperti implamasi peritonium,

appendicitis, diverkulitis, pankreasitis, colesititis dan lain-lain.

4) Riwayat kesehatan keluarga

Gambaran mengenai kesehatan keluarga dan adanya penyakit keturunan

dan penyakit menular.

b. Pemeriksaan fisik ROS (review of system)

1. Kedaan umum : kesadaran composmentis, wajah tampak menyeringai,

konjungtiva anemis.

2. Sistem kardiovaskuler : ada distensi vena jugularis, pucat, edema, TD

>110/70mmHg; hipertermi

3. Sistem respirasi : frekuensi nafas normal (16-20x/menit), dada

simetris, ada tidaknya sumbatan jalan nafas, tidak ada gerakan cuping

hidung, tidak terpasang O2, tidak ada ronchi, whezing, stridor.

4. Sistem hematologi : terjadi peningkatan leukosit yang merupakan

tanda adanya infeksi dan pendarahan.

5. Sistem urogenital : ada ketegangan kandung kemih dan keluhan sakit

pinggang serta tidak bisa mengeluarkan urin secara lancer.

6. Sistem muskuloskeletal : ada kesulitan dalam pergerakkan karena

proses perjalanan penyakit.

7. Sistem Integumen : terdapat oedema, turgor kulit menurun, sianosis,

pucat.

8. Abdomen : terdapat nyeri lepas, peristaltik pada usus ditandai dengan

distensi abdomen.

c. Pola fungsi kesehatan menurut Gordon.

1. Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat

Perubahan penatalaksanaan dan pemeliharaan kesehatan sehingga dapat

menimbulkan perawatan diri.

2. Pola nutrisi dan metabolism.

Terjadi gangguan karena klien tidak toleran terhadap makanan sehingga

terjadi konstipasi.

3. Pola Eliminasi.

Terjadi gangguan karena klien tidak toleran terhdap makanan sehingga

terjadi konstipasi.

4. Pola aktifitas.

Akan terjadi kelemahan dan kelelahan.

5. Pola sensorik dan kognitif.

Kurangnya pengetahuan akan menyebabkan colic abdomen yang berulang.

6. Pola Tidur dan Istirahat.

Proses penyakitnya akan menyebabkan klien mengalami gangguan di

istirahat dan tidurnya.

 7. Pola Persepsi dan konsep diri.

Tidak terjadi gangguan atau perubahan dalam diri klien.

8. Pola hubungan.

Kemungkinan akan terjadi perubahan peran selama klien sakit sehubungan

dengan proses penyakitnya.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi.

b. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan secara aktif

(muntah).

c. Nausea berhubungan dengan peningkatan tekanan intraabdominal

d.Ansietas berhubungan dengan krisis situasional

3. Diagnosa, Tujuan, dan Kriteria Hasil sesuai SDKI, SLKI

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil

1. Nyeri Akut (D.0077) Setelah dilakukan tindakan

Kategori : Psikologis keperawatan selama … x 24

Subkategori : Nyeri dan jam diharapkan nyeri

Kenyamanan menurun atau berkurang

Gejala dan Tanda Mayor dengan krieteria hasil :

Subjektif : 1. Mengeluh nyeri Tingkat Nyeri (L. 08066)

Objektif : 1. Keluhan nyeri dari

 1. Tampak meringis skala 1 meningkat

2. Bersikap Protektif menjadi skala 5

3. Gelisah menurun

4. Frekuensi nadi meningkat 2. Meringis dari skala 1

5. Sulit tidur meningkat menjadi

Gejala dan Tanda Minor skala 5 menurun

Subjektif : (tidak tersedia) 3. Sikap protektif dari

Objektif : skala 1 meningkat

1. Tekanan darah meningkat menjadi skala 5

2. Pola nafas berubah menurun

3. Proses berfikir terganggu 4. Gelisah dari skala 1

4. Menarik diri meningkat menjadi

5. Berfokus pada diri sendiri skala 5 menurun

6. Diaforesis 5. Kesulitan tidur dari

Kondisi klinis terkait : skala 1 meningkat

1. Kondisi pembedahan menjadi skala 5

2. Cedera traumatis menurun

3. Infeksi 6. Frekuensi nadi dari

4. Sindrom koroner akut skala 1 meningkat

5. Glaukoma menjadi skala 5

menurun
2. Ansietas (D.0080) Setelah dilakukan tindakan

Kategori : Psikologis keperawatan selama … x 24

Subkategori : Integritas Ego jam diharapkan ansietas

Gejala dan Tanda Mayor menurun dengan kriteria

Subjektif : hasil :

1. Merasa bingung Tingkat Ansietas (L. 09093)

2. Merasa khawatir dengan Ekspetasi : menurun

akibat dari kondisi yang 1. Verbalisasi

dihadapi\ kebingungan dari skala

3. Sulit berkonsentrasi 1 meningkat menjadi

Objektif : skala 5 menurun

1. Tampak gelisah 2. Verbalisasi khawatir

2. Tampak tegang akibat kondisi yang

3. Sulit tidur dihadapi dari skala 1

Gejala dan Tanda Minor meningkat menjadi

Subjektif : skala 5 menurun

1. Mengeluh pusing 3. Perilaku gelisah dari

2. Anoreksia skala 1 meningkat

3. Palpitasi menjadi skala 5

4. Merasa tidak percaya menurun

Objektif : 4. Perilaku tegang dari

1. Frekuensi nafas meningkat skala 1 meningkat

 2. Frekuensi nadi meningkat menjadi skala 5

3. Tekanan darah meningkat menurun

4. Diaforesis 5. Konsentrasi dari skala

5. Tremor 1 menurun menjadi

6. Muka tampak pucat skala 5 meningkat

7. Suara bergetar 6. Pola tidur dari skala 1

8. Kontak mata buruk menurun menjadi skala

9. Sering berkemih 5 meningkat

10. Berorientasi pada masa

lalu

Kondisi klinis terkait :

1. Penyakit kronis profresif

2. Penyakit akut

3. Hospitalisasi

4. Rencana operasi

5. Kondisi diagnosis penyakit

belum jelas

6. Penyakit neurologis

7. Tahap tumbuh kembang

3. Hipovolemia : penurunan volume Setelah dilakukan tindakan

cairan intravaskular, intertisiel, keperawatan selama … x 24

dan/atau intraseluler. jam diharapkan status cairan

Penyebab : membaik dengan kriteria

a) Kehilangan cairan aktif hasil :

b) Kegagalan mekanisme 1. Membrane mukosa

regulasi lembab

c) Peningkatan permeabilitas 2. Frekuensi nadi

kapiler membaik

d) Kekurangan intake cairan 3. Tekanan darah

e) Evaporasi membaik

Gejala dan tanda mayor : 4. Turgor kulit membaik

Subjektif : tidak tersedia 5. Hb membaik

Objektif :

1. Frekuensi nadi meningkat

2. Nadi teraba lemah

3. Tekanan darah menurun

4. Teknan nadi menyempit

5. Turgor kulit menurun

6. Membrane mukosa kering

7. Volume urine menurun

8. Hematokrit meningkat

Gejala dan tanda minor

Subjektif :

1. Merasa lemah
 2. Mengeluh haus

Objektif :

1. Pengisian vena menurun

2. Status mental berubah

3. Suhu tubuh meningkat

4. Konsentrasi urine meningkat

5. Berat badan turun tiba-tiba

4. Nausea : perasaan tidak nyaman Setelah dilakukan tindakan

pada bagian belakang tenggorok keperawatan selama … x 24

atau lambung yang dapat jam diharapkan tingkat

mengakibatkan muntah nausea menurun dengan

Penyebab : kriteria hasil :

a. Gangguan biokimiawi (mis, 1. Perasaan ingin

uremia, ketoasidosis diabetik) muntah menurun

b. Gangguan pada esophagus 2. Nafsu makan

c. Distensi lambung membaik

d. Iritasi lambung

e. Gangguan pancreas

f. Peregangan kapsul limfa

g. Tumor terlokasisasi

(mis,neuroma akustik, tumor

otak primer atau sekunder)

h. Peningkatan tekanan

intrabdominal

i. Peningkatan tekanan

intracranial

j. Peningkatan tekanan

intraorbital (mis. Glaukoma)

k. Mabuk perjalanan

l. Kehamilan

m. Aroma tidak sedap

n. Rasa makanan/minuman

tidak enak

o. Stimulus penglihatan tidak

menyenangkan

p. Faktor psikologis

q. Efek agen farmakologis

r. Efek toksin

Gejala dan tanda mayor :

Subjektif :

1. Mengeluh mual

2. Merasa ingin muntah

3. Tidak berminat makan

Objektif ; tidak tersedia

 Gejala dan tanda minor :

Subjektif :

1. Merasa asam di mulut

2. Senasi panas/ dingin

3. Sering menelan

Objektif :

1. Saliva meningkat

2. Pucat

3. Diaphoresis

4. Takikardia

5. Pupil dilatasi

4. Intervensi Terapeutik Prioritas Sesuai Masalah yang ada di SIKI

a. Nyeri Akut

Tindakan terapeutik utama :

1. Berikan teknik non farmakologis untukmengurangi rasa nyeri

b. Hipovolemia

Terapeutik :

1. Hitung kebutuhan cairan

2. Berikan posisi modified trendelenbrug

3. Berikan asupan cairan oral

c. Ansietas

1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah.

2. Monitor tanda tanda ansietas verbal non verbal.

3. Temani klien untuk mengurangi kecemasan jika perlu.

4. Dengarkan dengan penuh perhatian.

5. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan.

6. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami.

7. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama klien, jika perlu.

8. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi.

9. Latih teknik relaksasi.

10. Kolaborasi pemberian obat antiansietas jika perlu.

d. Nausea

Terapeutik :

1. Kontrol faktor lingkungan penyebab muntah (mis : bau tak sedap,

suara atau stimulasi visual yang tidak menyenangkan)

2. Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab muntah ( mis.

Kecemasan , ketakutan)

3. Atur posisi untuk mencegah aspirasi

4. Pertahankan kepatenan jalan nafas

5. Bersihkan mulut dan hidung

6. Berikan dukungan fisik saat muntah (mis. Membantu membungkuk

atau menundukkan kepala)

 7. Berikan kenyamanan selama muntah (mis. Kompres dingin di dahi

atau sediakan pakaian yang kering dan bersih)

8. Berikan cairan yang tidak mengandung karbonasi minimal 30

menit setelah muntah.

C. Referensi

H. Slamet Suyono. Prof. Dr.SpPD. KE. 2011. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam

Jilid II, Jakarta : FKUI

H. Syaifuddin Drs. B. Ac. 2017. Anatomi Fisiologi, Jakarta : EGC.

M Wilkinso, Jutith. 2016. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 7. Jakarta :

EGC

Brunner, Suddarth. 2015. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta :

EGC
 RESUME II
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada Pasien Ca Mamae

Disusun Oleh:
Nama : Nurul Laely
Nim : 1120022148

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
TAHUN 2022
A. KONSEP PENYAKIT
1. Definisi
Carsinoma mammae merupakan gangguan dalam pertumbuhan sel normal
mammae dimana sel abnormal timbul dari sel-sel normal, berkembang biak
dan menginfiltrasi jaringan limfe dan pembuluh darah (Nurarif & Kusuma,
2015).
2. Manifestasi Klinis
Tanda carsinoma Kanker payudara kini mempunyai ciri fisik yang khas,
mirip pada tumor jinak, massa lunak, batas tegas, mobile, bentuk bulat dan
elips, adanya keluaran dari puting susu, puting eritema, mengeras, asimetik,
inversi, gejala lain nyeri tulang, berat badan turun dapat sebagai petunjuk
adanya metastase (Nurarif & Kusuma, 2015) Adapun tanda dan gejala
kanker payudara :
a. Ada benjolan yang keras di payudara dengan atau tanpa rasa sakit
b. Bentuk puting berubah (retraksi nipple atau terasa sakit terus- menerus)
atau puting mengeluarkan cairan/darah (nipple discharge)
c. Ada perubahan pada kulit payudara di antaranya berkerut seperti kulit
jeruk (peaud’orange), melekuk ke dalam (dimpling) dan borok (ulcus)
d. Adanya benjolan-benjolan kecil di dalam atau kulit payudara (nodul
satelit)
e. Ada luka puting di payudara yang sulit sembuh (paget disease).
f. Payudara terasa panas, memerah dan bengkak.
g. Terasa sakit/ nyeri (bisa juga ini bukan sakit karena kanker) Benjolan
yang keras itu tidak bergerak (terfiksasi) dan biasanya pada awal-
awalnya tidak terasa sakit.
h. Apabila benjolan itu kanker, awalnya biasanya hanya pada satu
payudara
i. Adanya benjolan di aksila dengan atau tanpa massa di payudara
3. WOC
4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan (Fayzun et al, 2018) :
a. Laboratorium meliputi
1) Morfologi sel darah
2) Laju endap darah
3) Tes faal hati
4) Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum
atau plasma
5) Pemeriksaan sitologik Pemeriksaan ini memegang peranan penting
pada penilaian cairan yang keluar spontan dari putting payudar,
cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi
b. Mammagrafi
Pengujian mammae dengan menggunakan sinar untuk mendeteksi
secara dini. Memperlihatkan struktur internal mammae untuk
mendeteksi kanker yang tidak teraba atau tumor yang terjadi pada tahap
awal. Mammografi pada masa menopause kurang bermanfaat karean
gambaran kanker diantara jaringan kelenjar kurang tampak.
c. Ultrasonografi
Biasanya digunakan untuk mndeteksi luka-luka pada daerah padat pada
mammae ultrasonography berguna untuk membedakan tumor sulit
dengan kista. kadang-kadang tampak kista sebesar sampai 2 cm.
d. Thermography
Mengukur dan mencatat emisi panas yang berasal; dari mammae atau
mengidentifikasi pertumbuhan cepat tumor sebagai titik panas karena
peningkatan suplay darah dan penyesuaian suhu kulit yang lebih tinggi.
e. Xerodiography
Memberikan dan memasukkan kontras yang lebih tajam antara
pembuluh-pembuluh darah dan jaringan yang padat. Menyatakan
peningkatan sirkulasi sekitar sisi tumor.
f. Biopsi
Untuk menentukan secara menyakinkan apakah tumor jinak atau ganas,
dengan cara pengambilan massa. Memberikan diagnosa definitif
 terhadap massa dan berguna klasifikasi histogi, pentahapan dan seleksi
terapi.
g. CT. Scan
Dipergunakan untuk diagnosis metastasis carsinoma payudara pada
organ lain
h. Pemeriksaan hematologi
Yaitu dengan cara isolasi dan menentukan sel-sel tumor pada speredaran
darah dengan sendimental dan sentrifugis darah.
5. Penatalaksanaan
a. Pembedahan
a) Mastektomi radikal
yang dimodifikasi Pengangkatan payudara sepanjang nodu limfe
axila sampai otot pectoralis mayor. Lapisan otot pectoralis mayor
tidak diangkat namun otot pectoralis minor bisa jadi diangkat atau
tidak diangkat.
b) Mastektomi total
Semua jaringan payudara termasuk puting dan areola dan lapisan
otot pectoralis mayor diangkat. Nodus axila tidak disayat dan lapisan
otot dinding dada tidak diangkat.
c) Lumpektomi/tumor
Pengangkatan tumor dimana lapisan mayor dri payudara tidak turut
diangkat. Exsisi dilakukan dengan sedikitnya 3 cm jaringan
payudara normal yang berada di sekitar tumor tersebut.
d) Wide excision / mastektomi parsial.
Exisisi tumor dengan 12 tepi dari jaringan payudara normal,
Pengangkatan dan payudara dengan kulit yang ada dan lapisan otot
pectoralis mayor.
b. Radioterapi
Biasanya merupakan kombinasi dari terapi lainnya tapi tidak jarang pula
merupakan therapi tunggal. Adapun efek samping: kerusakan kulit di
sekitarnya, kelelahan, nyeri karena inflamasi pada nervus atau otot
pectoralis, radang tenggorokan.
 c. Kemoterapi
Pemberian obat-obatan anti kanker yang sudah menyebar dalam aliran
darah. Efek samping: lelah, mual, muntah, hilang nafsu makan,
kerontokan membuat, mudah terserang penyakit.
d. Manipulasi hormonal.
Biasanya dengan obat golongan tamoxifen untuk kanker yang sudah
bermetastase. Dapat juga dengan dilakukan bilateral oophorectomy.
Dapat juga digabung dengan therapi endokrin lainnya.
B. Riwayat Penyakit
1. Pengkajian
Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri pada area dada sebelah kiri
sampai ke lengan bagian atas
Kesadaran umum : Baik/ sedang/ Lemah
Kesadaran : composmentis/ Apatis/ Somolen/ Sopor/ Spoor Coma/
Comac
Tanda-tanda vital : Tekanan darah dan pernafasan pada pasien dengan
pasien DM bisa tinggi atau normal, Nadi dalam batas normal, sedangkan
suhu akan mengalami perubahan jika terjadi infeksi.
Pemeriksaan Fisik :
a. Pemeriksaan integument
Kulit terlihat kurang bersih, badan pasien teraba hangat, warna kulit
pasien sawo matang, turgor kulit baik kembali dalam
b. Pemeriksaan Kepala
Bentuk mesocephal, bentuk simetis,rambut dan kulit kepala bersih.
Mata ishokor, simetris, visus normal. Telinga simetris dan bersih
c. Pemeriksaan dada (thorak)
Inspeksi Bentuk dada tidak simetris karena ada pembengkakan
payudara kiri. Palpasi Terdapat benjolan di payudara kiri, bengkak
dan terasa nyeri, tidak simetris, ada nyeri tekan Perkusi Sonor
Auskultasi Vesikuler
 d. Pemeriksaan Payudara
Di payudara kiri terdapat benjolan dan ulkus, tampak kemerahan, dan
kulit payudara mengkerut seperti kulit jeruk. Payudara teraba benjolan
yang mengeras dan terasa nyeri serta terdapat pembengkakan di
payudara kiri
e. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi Warna kulit sawo matang, simetris, tidak ada kemerahan dan
kekuningan, tidak ada bekas luka. Auskultasi Bising usus 20x/menit.
Perkusi Terdengar redup, tidak ada hepatomegaly Palpasi Tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri tekan
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri kronis berhubungan dengan adanya penekanan saraf (D.0078)
b. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan prubahan sirkulasi
(D.0129).
c. Resiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis (D.0142)
d. Defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan
metabolisme (D.0019).
3. Intervensi
Diagnosa Tujuan Intervensi
Nyeri kronis berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I.08238)
dengan adanya penekanan keperawatan diharapkan Observasi
saraf (D.0078). ekspetasi tingkat nyeri a. Identifikasi lokasi, karekteristik, durasi,
menurun. frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Kriteria hasil : b. Identifikasi skala nyeri
a. kemampuan menuntaskan c. Identifikasi respons nyeri non verbal
aktivitas meningkat d. Identifikasi faktor yang memperberat
b. keluhan nyeri menurun dan memperingan nyeri
c. meringis menurun e. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
d. sikap protektif menurun tentang nyeri
e. gelisah menurun f. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
f. kesulitan tidur menurun respon nyeri
g. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
h. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
i. Monitor efek samping penggunaan
analgesic
Terapeutik
a. Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
b. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
c. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
a. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
c. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
d. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
e. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
 Daftar Pustaka

Lodia Kristin. (2017). WOC Kanker Payudara.

https://id.scribd.com/document/348608933/WOC-KANKER-PAYUDARA
No Title. (2012).
Nurarif, amin huda, & Kusuma, H. (2015). cancer mammae.
Nurarif, amin huda, & Kusuma, H. (2018). Cancer Mammae.
http://www.perawatciamik.com/2018/03/laporan-pendahuluan-ca-
mamae nanda-nic.html?view=timeslide

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standart Diagnosis Keperawatan

Indonesia. Definisi Dan Indikator Diagnostik Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2017). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia.
Definisi DanTindakan Keperawatan Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2017). Standart Luaran Keperawatan Indonesia.
Definisi Dan Kriteia Hasil Keperawatan Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PASIEN
HIPERTENSI

KONSEP PENYAKIT :
1. Definisi Hipertensi
Menurut World Health Organization (WHO), hipertensi merupakan suatu
keadaan dimana peningkatan darah sistolik berada diatas batas normal yaitu lebih dari
140 mmHg dan tekanan darah diastolik lebih dari 90 mmHg. Menurut P2PTM Kemenkes
RI Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah suatu keadaan dimana tekanan darah
sistolik ≥140 mmHg dan atau tekanan darah diastolik ≥90 mmHg.
2. Manifestasi Klinis
Sebagian besar manifestasi klinis timbul setelah mengalami hipertensi bertahun-tahun,
dan berupa:
1. Nyeri kepala saat terjaga, kadang-kadang disertai mual dan muntah
2. Penglihatan kabur akibat kerusakan retina karena hipertensi
3. Ayunan langkah yang tidak mantap karena kerusakan susunan saraf pusat
4. Nokturia karena peningkatan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus
5. Edema akibat peningkatan tekanan kapiler (Corwin, 2009).
Pada hipertensi maligna yang merupakan tipe hipertensi berat yang secara progresif,
dimana tekanan darah diastoliknya > 115 mmHg. Hipertensi maligna meningkatkan
risiko gagal ginjal, gagal jantung kiri, dan stroke. Seseorang dengan maligna biasanya
memiliki gejala-gejala:
1. Morning headaches
2. Penglihatan kabur
3. Sesak napas atau dispnea
4. Dan gejala uremia
Komplikasi Hipertensi
Beberapa contoh komplikasi dari hipertensi, yaitu (Udijanti,2010) :
1. Angina pectoris
2. Cardiomegali
3. Congestif heart failure
4. Iskemia miocard
5. Stroke
3. WOC Hipertensi

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan tekanan darah (tensi) dengan spigmanometer
b. Pemeriksaan EKG untuk mengetahui terjadinya hipertropiventrikel kiri
c. Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui adanya kerusakan organ ginjal dan
jantung.
 5. Pengobatan
Menurut P2PTM Kemenkes RI, Pengobatan hipertensi adalah pengobatan
jangka panjang, bahkan seumur hidup. Harus minum obat secara teratur seperti yang
dianjurkan oleh Dokter meskipun tak ada gejala. Yang harus mengetahui :
a. Cara minum obat, dosis yang digunakan untuk tiap obat dan berapa kali minum
sehari,
b. Mengetahui perbedaan antara obat-obatan yang harus diminum untuk jangka
panjang (yaitu obat tekanan darah) dan pemakaian jangka pendek yaitu untuk
menghilangkan gejala (misalnya untuk mengatasi mengi).

6. Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksaan hipertensi menurunkan resiko penyakit kardiovaskuler
dan motaitas serta mordibitas yang berkesinmbungan. Target terapi adalah
mempertahankan tekanan sistolik dibawah 140 mmHg dan tekanan diastolik dibawah
90 mmHg pada individu dengan pola hidup kurang baik. Perubahan gaya hidup
sangat efektif dan dapat menurunkan resiko penyakit kardiovaskuler dengan biaya
relatif murah. Penatalaksan ini dianjurkan meski disertai obat anti hipertensi karena
dapat menentukan jumlah dan dosis obat untuk mencapai target secara optimal.
Tabel Penatalaksanaan Non Farmakologis

Modifikasi Rekomendasi Rerata Penurunan

TDS
Penurunan berat badan Menjaga berat badan ideal (IMT = 18,5 5-20 mmHg/10kg
Dietary Approach to Stop – 22,9 kg/m) diet tinggi serat dan rendah 8-14 mmHg
Hypertension (DASH) lemak
pembatasan intake natrium
Pembatasan intake natrium Kurangi hingga , 100 mmol per hari (2,0 2-8 mmHg
g natrium atau 6,5 g natrium klorida atau
1 sendok teh garam per
hari)
Aktivitas fisik aerobik Aktivitas fisik aerobik yang teratur 4-9 mmHg
selama 20-
30 menit dengan frekuensi 2-3 kali
seminggu
Pembatasan konsumsi Konsumsi alkohol maksimal 30 ml bagi 2-4 mmHg
alkohol laki-laki
dan maksimal 20 ml bagi perempuan
atau orang yang lebih kurus
 Menurut JNC VII jenis-jenis obat yang dianjurkan untuk tekanan darah tinggi :
a. Deuritika, terutama jenis Thiazide (Thiaz) atau Alelosterone Antagonise (Aldo Ant)
b. Beta Blocker (BB)
c. Calcium Channel Blocker (CCB)
d. Angiotens Converting Enzyme Inhibitor (ACEI)
e. Angiotensin II Respotor Blocker (ARB)

Tabel Penatalaksanaan Farmakologis

Diuretik Beta Blocker
Calsium Channel
Blocker
Thiazid Propanolol Verapamil 40,80 mg 2x1
Hidroklortiazid 12,5 mg 1x1 Loop diuretik 10mg 2x1 Amlodipin 5, 10mg 1x1
Furosemide 40mg 2x1 Deuretik hemat Atenolol 50mg Diltiazem 60 mg 2-3 x1
kalium 2x1 Bisoprolol Nifedipin 2,10 mg
Amilorid 5 mg 1x1 Antagonis aldosteron 5mg 1- 1-3 x 1
Spinoronalakton 100mg 1x1 2x ½ -1
1. Pengkajian
a. Identitas klien
Pengkajian mengenai nama, umur dan jenis kelamin perlu dikaji. Riwayat
kesehatan dimulai dari biografi klien, dimana aspek biografi yang sangat erat
hubungannya dengan hipertensi yang mencakup usia, jenis kelamin, pekerjaan.
Keadaan tempat tinggal serta apakah klien tinggal sendiri atau dengan orang lain
yang nantinya berguna bagi perencanaan pulang (dischange planning).. Alamat
menggambarkan kondisi lingkungan tempat klien berada, dapat mengetahui
kemungkinan faktor pencetus penyakit, serta suku bangsa. Hal lain yang perlu
dikaji tentang : tanggal MRS, nomer Rekam Medik, dan diagnosis keperawatan
medis (Wahid & Suprapto, 2013).
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengeluh sakit kepala.
c. Pemeriksaan fisik
Menurut (Szilagyi, 2018) pengkajian yang harus ada yaitu:
1) Keadaan umum : kesadaran composmentis, wajah tampak menyeringai,
konjungtiva anemis.
2) Sistem kardiovaskuler : ada distensi vena jugularis , pucat , edema ,TD >
120/70mmhg
3) Sistem respirasi : frekuensi nafas normal (16-20x/menit), dada simetris ,
ada tidaknya sumbatan jalan nafas , tidak ada gerakan cuping hidung, tidak
terpasang O2 , tidak ada ronchi, whezing stridor.
4) Sistem hematologi : terjadi peningkatan leukosit yang merupakan tanda
adanya infeksi
5) Sistem urogenital : tidak ada ketegangan kandung kemih
6) Sistem muskuloskeletal : tidak ada kesulitan dalam pergerakan.
7) Sistem Integumen : Ada benjolan dan abses di bahu kanan belakang
8) Abdomen : Tidal Ada nyeri tekan.
a. Diagnosa keperawatan
a) Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
b) Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit
No Diagnosis Keperawatan
(SDKI)
1 Nyeri akut berhubungan
dengan agen pencedera fisik
(trauma).(D.0077)
Gejala dan tanda mayor
Subyektif: Mengeluh nyeri
Obyektif :
a. Tampak meringis
b. Bersikap protektif (misal
waspada posisi
menghindari nyeri)
c. Gelisah
d. Frekuensi nadi
meningkat
e. Sulit tidur
Gejala dan tanda minor:
Subyektif: -
Obyektif:
a. Tekanan darah
meningkat
b. Pola napas berubah
c. Nafsu makan berubah
d. Proses berpikir
terganggu
e. Diaporesis
Kondisi klinis terkait:
a. Kondisi pembedahan
b. Cedera traumatologi
c. Infeksi
d. Sindrom koroner akut
e. Glaukoma
Standar Luaran
Keperawatan Indonesia
(SLKI)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan
tingkat nyeri (L.08066) dapat
menurun dengan Kriteria
Hasil :
1.Keluhan nyeri menurun.
2. Meringis menurun
3.Sikap protektif menurun.
4. Gelisah menurun
Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia
(SIKI)
Manajemen nyeri
(I.08238).
Observasi :
a. Identifikasi lokasi ,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kulaitas
nyeri, skala nyeri,
intensitas nyeri
b. Identifikasi respon
nyeri non verbal.
c. Identivikasi factor
yang memperberat
dan memperingan
nyeri.
Terapeutik :
a. Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri.
b. Fasilitasi istirahat dan
tidur.
c. Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri.
Edukasi :
a. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
b. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
a. REFERENSI

Mubarak, W dkk. 2015. Satndar Asuhan Keperawatan Dan Prosedur Tetap

Dalam PrkatikKeperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Nurarif, Amin Huda. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis DanNanda. Yogyakarta: Medication.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi Dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI

PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi

Dan Kriteria HasilKeperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI

Priscilla, L., Karen, M.B., Gerene, B. (2016). Buku Ajar Keperawatan Medika
Bedah. JakartaEGC.

Tim Pakja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi danIndikator Diagnostik. Jakarta : Dewan Penguru PPNI

PPNI(2021). Pedoman Standar Prosedur Operasional Keperawatan, Edisi 1. Jakarta:

DPP PPNI