MANAJEMEN KEPERAWATAN

Dosen Pengampu :

Ns. Lia Tresna Kartini, S.Kep., M.MRS

Di Susun Oleh :

Difa Nur Fadillah 220201055

D3 Keperawatan Tingkat 2

PROGAM STUDI D3 KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SEHATI NDONESIA
2023/2024
Jawablah pertanyaan dibawah ini :

1. Jelaskan apa yang dimaksud dengan asuhan keperawatan ?

Jawab :
Asuhan keperawatan adalah suatu proses kegiatan pada praktik
keperawatanyang secara langsung ditujukkan kepada klien atau pasien
diberbagai pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk meningkatkan derajat
kesehatanpasien dari mulai bio-psiko-sosio-kultural-spiritual.

2. Jelaskan apakah yang dimaksud dengan proses keperawatan dalam manajemen

keperawatan?
Jawab:
Merupakan suatu proses dari perencanaan, pengorganisasin,
kepemimpinan dan pengawasan untuk dapat mencapai tujuan. Proses ini
meliputi penggunaan proses keperawatan, intervensi berdasarkan diagnose,
akuntabilitas kegiatan dan hasil pengasuha, pengendalian lingkungan praktik,
dan evaluasi status permasalahan pasien. Proses manajemen keperawatan
sesuai dengan pendekatan sistem terbuka yang saling berhubungan berinteraksi
dengan lingkungan.

3. Sebutkan 5 tahapan proses keperawatan yang harus anda lakukan dalam

melakukan pengelolaan pasien!
Jawab :
Proses keperawatan meliputi :
1. Pengkajian
2. Diagnosa
3. Intervensi
4. Implementasi
5. Evaluasi
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PNEUMONIA PADA
ANAK

A. Laporan Pendahuluan Pada Penyakit Pneumonia

1. Definisi

Pneumonia adalah suatu proses peradangan dimana terdapat konsolidasi

yang disebabkan pengisian rongga alveoli oleh eksudat. Pertukaran gas
tidak dapat berlangsung pada daerah yang mengalami konsolidasi,
begitupun dengan aliran darah disekitar alveoli, menjadi terhambat dan
tidak berfungsi maksimal. Hipoksemia dapat terjadi, bergantung pada
banyaknya jaringan paru-paru yang sakit (Somantri, 2012).
Pneumonia adalah suatu penyakit peradangan akut parenkim paru
yang biasanya dari suatu infeksi saluran nafas bawah akut (INSBA) dan
ditandai dengan gejala batuk disertai sesak nafas yang disebabkan oleh
agen infeksius seperti virus, bakteri, mycoplasma, dan substansi asing,
berupa radang paru-paru yang disertai eksudasi dan konsolidasi dan
dapat dilihat melalui gambaran radiologi (Nuratif, 2015).
Menurut WHO (2015), Pneumonia adalah bentuk infeksi pernapasan
akut yang mempengaruhi paru-paru. Paru-paru terdiri dari kantung kecil
yang disebut Alveoli, yang mengisi dengan udara ketika orang yang sehat
bernafas. Ketika seorang individu memiliki pneumonia, alveoli dipenuhi
nanah dan cairan, yang membuat berbafas asupan oksigen yang
menyakitkan dan terbatas.

2. Klasifikasi
1. Pneumonia lobaris, melibatkan seluruh atau satu bagian besar dari satu
atau lebih lobus parus, bila kedua paru terkena, maka dikenal sebagai
pneumonia bilateral atau “ganda”. Pneumonia lobaris
(bronkopneumonia) terjadai pada ujung akhir bronkiolus, yang
tersumbat oleh eksudat mukopurulen untuk membentuk bercak
 2. Konsolidasi dalam lobus yang berada di dekatnya., disebut juga
pneumonias liborus.
3. Penumonia interstitial (bronkialitis) proses inflamasi yang terjadi di
dalam dinding alveolar (intertisium) dan jaringan peribonkial serta
interlobular.

3. Etiologi
Menurut Nurarif (2015), etiologi pneumonia terdiri dari :
1. Bakteri pneumococcus, streptococcus hemolytikut, streptoccus,
aurerus, haemaphilus influenza, mycrobacterium tuberculosis.
2. Virus influenza, parainfluenza, adenovirus.
3. Jamur candidias, histoplasmosis, aspergifosis, coccidioido mycosis,
ryptocosis, pneumoctytis ca.
4. Aspirasi (makanana, cairan, lambung).
5. Inhalasi (racun atau bahan kimia rokok, debu dan gas).

4. Patofisiologi

Mikroorganisme mencapai paru melalui beberapa jalur, yaitu:

1. Ketika individu yang terinfeksi batuk, bersin, atau berbicara,
mikroorganisme dilepaskan ke dalam udara dan terhirup oleh orang
lain.
2. Mikroorganisme dapat juga terinspirasi denganaerosol dari peralatan
terapi pernapasan yang terkontaminasi.
3. Pada individu yang sakit atau hygiene giginya buruk, flora normal
orofaring dapat menjadi patogenik.
4. Staphilococccus dan bakteri garam negatif dapat menyebar melalui
sirkulasi dari infeksi sistemik, sepsis, atau jarum obat IV yang
terkontaminasi.
Pada individu yang sehat, pathogen yang mencapai paru
dikeluarkan atau tertahan dalam pipi melalui mekanisme pertahanan
 diri seperti reflek batuk, klirens mukosiliaris, dan fagositosis oleh
makrofag alveolar. Pada individu yang rentan, pathogen yang masuk
kedalam tubuh memperbanyak diri, melepaskan toksin yang bersifat
merusak dan menstimulasi respon inflamasi dan respon imun, yang
keduanya mempunyai efek samping merusak. Reaksi antigen-
antibodi dan endotoksin yang melepaskan oleh beberapa
mikroorganisme merusak membrane mukosa bronchial dan
membrane alveolokapilar inflamasi dan edema menyebabkan sel-sel
acini dan brokhioventilasi perfusi (Asih & Effendy, 2014).

5. Pathway
6. Manifestasi Klinis

1. Demam, sering tampak sebagai tanda infeksi yang pertama. Paling sering
terjadi pada usia 6 bulan – 3 bulan dengan suhu mencapai 39℃ - 40,5℃
bahkan dengan infeksi ringan. Mungkin malas dan peka rangsangan atau
terkadang euphoria dan lebih aktif dari normal, beberapa anak bicara
dengan kecepatan yang tidak biasa.
2. Meningismus, yaitu tanda-tanda miningael tanpa infeksi meninges.
Terjadi dengan awitan demam yang tiba-tiba disertai dengan nyeri kepala,
nyeri dan kekauan pada punggung dan leher, adanya tanda kerning dan
Brudzinski, dan akan berkurang saat suhu menurun.
3. Anoreksia, merupakan hal yang umum disertai dengan penyakit masa
kanak-kanak. Sering kali merupakan bukti awal dari penyakit. Menetap
sampai pada derajat yang lebih besar atau lebih sedikit melalui tahap
demam dari penyakit, seringkali menunjang sampai ketahap pemulihan.
4. Muntah, anak kecil mudah muntah bersamaan dengan penyakit yang
merupakan petunjuk untuk awitan infeksi. Biasanya berlangsung singkat
tetapi dapat menetap selama sakit.
5. Diare, biasanya ringan diare sementara tetapi dapat menjadi berat. Sering
menyertai infeksi pernafasan khususnya kaeena virus.
6. Nyeri abdomen, merupakan keluhan umum. Kadang tidak bisa dibedakan
dengan nyeri pendiksitis.
7. Sumbatan nasal, pasase nasal kecil dari bayi mudah tersumbat oleh
pembengkakan mukosa dan ekudasi, dapat mempengaruhi pernafasan dan
menyusu pada bayi.
8. Keluaran nasal, sering menyertai dengan infeksi saluran pernafasan.
Mungkin encer dan sedikit (rinorea) atau kental dan purulent. Bergantung
pada tipe dan atau tahap infeksi.
9. Batuk, merupakan gambaran umum dari penyakit pernafasan. Dapat
menjadi bukti hanya fase aku.
10. Bunyi pernapasan, seperti batuk, mengi, mengorok, krekels.
 11. Sakit tenggorokan, merupakan keluhan yang sering terjadi pada anak yang
lebih besar. Ditandai dengan anak akan menolak untuk minum dan makan
per oral.

7. Pemeriksaan Penunjang

Menurut Amin dan Hardhi (2015), pemeriksaan penunjang pneumonia

adalah:
1. Sinar X : mengidentifikasikan distribusi structural (missal: lobar,
bronchial dapa juga menyatakan abses).
2. Biopsi paru : untuk menetapkan diagnose.

3. Pemeriksaan kultur, sputum, dan darah : untuk dapat

mengindentifikasi semua organisme yang ada.
4. Pemeriksaan serologi : membantu dalam membedakan diagnose
organisme khusus.
5. Pemeriksaan fungsi paru : untuk mengetahui paruparu, menetapkan
luas berat penyakit dan membantu diagnosis keadaan,
6. Spiometrik static : untuk mengkaji jumlah udara yang aspirasi.

7. Bronkoskop : untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda

asing.

8. Komplikasi

Menurut Suzanne dan Brenda (2013), komplikasi pneumonia

menyebabkan hipotensi dan syok, gagal pernapasan, atelektasis, efusi
pleura, delirium, superinfeksi dan adhesi.
Beberapa kelompok orang yang lebih beresiko mengalami komplikasi,
seperti lansia dan balita. Sejumlah komplikasi pneumonia yang dapat terjadi
adalah:
 1. Infeksi aliran darah
Infeksi aliran darah atau bakterimia terjadi akibat adanya bakteri
yang masuk ke dalam aliran darah dan menyebarkan infesi ke organ-
organ lain.
2. Abses paru atau paru bernanah
Abses paru dapat ditangani dengan antibiotik, namun terkadang
juga membutuhkan tindakan medis untuk membuang nanahnya.
3. Efusi Pleura
Kondisi di mana cairan memenuhi ruang yang menyelimuti paru-
paru.

9. Penatalaksanaan
1) Medis
a. Memberikan oksigen jika diperlukan. Terapi oksigen dianjurkan
pada pasien dewasa, anak-anak dan bayi ketika menilai saturasi
oksigen kurang dari/ sama dengan 90% saat pasien beristirahat dan
bernapas dengan udara ruangan. Pada kasus pneumonia yang
mengalami hipoksia akut dibutuhkan segera pemberian terapi O2
dengan fraksi oksigen (Fio2) berkisaran 60 – 100% dalam jangka
waktu yang pendek sampai kondisi klinik membaik dan terapi
spesifik diberikan. Terapi awal dapat diberiakan dengan nasal
canul 1-6L/ menit atau masker wajah sederhana 5-8L/ menit,
kemudian ubah ke masker dengan reservoir jika target saturasi 94
– 98% tidak tercapai dengan nasal canul dan masker wajah
sederhana. Masker dengan reservoir dapat diberikan langsung jika
saturasi oksigen.
b. Untuk infeksi bakterial, memberikan antibiotik seperti macrolides
(azithomycin, clarithomicyn), fluoroquinolones (levofloxacin,
moxifloxacin), beta-lactams (amoxilin atau clavulanate,
cefotaxime, ceftriaxone, cefuroxime axetil, cefpodoxime,
ampicillin atau sulbactam), atau ketolide (telithromycin).
 c. Memberikan antipiretik jika demam, seperti Acitaminophen,
ibuprofen.
d. Memberikan bronkodilator untuk menjaga jalur udara tetap
terbuka, memperkuat aliran udara jika perlu seperti albuterol,
metaproteranol, levabuterol via nebulizer atau metered dose inhaler
e. Menambah asupan cairan untuk membantu menghilangkan sekresi
dan mencegah dehidrasi.
2) Non Farmakologi
Terapi non farmakologi pada penyakit pneumonia yang dapat di
berikan yaitu istirahat, pemberian O2, asupan cairan yang cukup,
hidrasi untuk mengencerkan sekresi, Teknik napas dalam untuk
meningkat daya tahan tubuh dan memperbaiki fungsi imun agar tubuh
mampu mengeradikasi infector penyebab patologi tersebut (Depkes RI,
2005).

2. Laporan Kasus
No. Registrasi : 000123
No. BPJS : 00082894858
Tanggal/jam MRS : 15 Mei 2023, jam 08.00 WIB
Tanggal pengkajian : 15 Mei 2023
Diagnosa medis : Pneumoia
A. IDENTITAS
1. Biodata Pasien
Nama : An. B
Jenis kelamin : laki-laki
Tempat/tanggal lahir : Pancawati, 15 juni 2018
Umur : 5 tahun
Agama : Islam
Suku/bangsa : Indonesia
Pendidikan : Belum sekolah
Pekerjaan : Belum bekerja
 Alamat : Pancawati
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 40 tahun
Agama : Islam
Suku/bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA/Sederajat
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan dengan klien : Ibu klien
Alamat : Pancawati

B. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Keluhan Utama
Ibu klien mengatakan klien mengalami sesak napas berat yang
dialami sejak 2 hari yang lalu, demam, ketika bernapas seperti
mengorok semalam An. B sesak dan tidak sadarkan diri dan dibawa
ke ICU. Saat ini pasien di rawat di ruang HCU.
2. Riwayat Keluhan Utama
Sejak 2 hari yang lalu klien mengalami sesak napas, demam, dan
ketika bernapas seperti terdengar mengorok kemudian oleh keluarga
klien dibawa ke RS Intan. Saat dilakukan pengakajian klien terlihat
sesak, pernapasan cuping hidung dangkal, klien terlihat lemah dan
pucat, TD : -, suhu: 39,4℃, Nadi: 104x/menit, RR:46x/menit, SpO2:
88%, sekret (+), Ronkhi (+).
B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien pernah dirawat dengan diagnosa pneumonia sebanyak 3 kali
dengan sesak nafas.
 C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu klien mengatakan didalam keluarga tidak pernah mengalami
keluhan yang sama dengan yang klien rasakan.

C. RIWAYAT IMUNISASI
Ibu klien mengatakan imunisasi dasar yang sudah didapatkan anaknya
adalah sudah lengkap.
No Jenis Usia Frekuensi Selang Reaksi
Imunisasi Pemberian Waktu Pemberian
1. BCG 1 bulan 1x - -
2. DPT (I, II, III) 2-4 bulan 3x 4 mgg Bengkak
3. Polio (I, II, III) 1-4 bulan 4x 4 mgg -
3. Campak 9 bulan 1x - Demam
5. Hepatitis <7hr-4 bln 4x 4 mgg -

D. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

A. Pertumbuhan
1. Berat badan : 18 kg
2. Tinggi badan : 110 cm
B. Perkembangan
1. Tengkurap : 4 bulan
2. Duduk : 9 bulan
3. Berdiri : 1 tahun
4. Nerjalan : 1 tahun

E. RIWAYAT NUTRISI
1. Pemeberian asi : Sampai usia 3 bulan
2. Pemebrian susu formula
a. Alasan pemberian : ASI sudah tidak keluar
b. Jumlah pemberian : 100 cc / 2 jam
c. Cara pemeberian : Pakai dot
 3. Pola perubahan nutrisi
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
0-3 bulan ASI 3 bulan s/d
3 bulan Susu Formula sekarang
7 bulan Bubur 5 bulan s/d
1 tahun Nasi sekarang

F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Yang mengasuh anak : Pengasuh
2. Pembawaan secara umum : Periang
3. Lingkungan rumah : Bersih

G. RIWAYAT SPIRITUAL
1. Support sistem dalam keluarga : Baik
2. Kegiatan keadamaan : Belajar mengaji

H. GENOGRAM

: Laki-laki

: Perempuan

: Satu rumah
 : Pasien

: Hubungan menikah

: Keturunan

I. RIWAYAT HOSPITAL
A. Pengalaman keluarga
1. Alasan ibu klien ke RS : Tidak tau penanganan
2. Perasaan ibu klien : Cemas
3. Penjelasan dokter : Ada
B. Pemahaman anak tentang sakitnya : Tidak paham

J. AKTIVITAS SEHARI-HARI
No Kebiasaan Sebelum Sakit Selama Sakit
1 Selera makan Nafsu makan An.B Nafsu makan An.B
sebelum sakit baik selama sakit kurang
baik
2 Menu makan Nasi + lauk + buah + Nasi + lauk + buah +
sayur sayur
3 Frekuensi Makan 3 kali sehari Makan 3 kali sehari
dan menghabiskan dan menghabiskan ½
porsi makan porsi makan
4 Makanan pantang Tidak ada Makan berminyak
5 Pola eliminasi BAK : BAK :
Sebelum sakit 4-5 Sebelum sakit 4-5
kali sehari, bauk has, kali sehari, bauk has,
warna jernih warna jernih
 BAB : BAB :
2 kali sehari, 2 kali sehari,
konisitensi lunak, konisitensi lunak,
bauk has, warna bauk has, warna
kuning kecokelatan kuning kecokelatan
6 Pola istirahat Sebelum sakin An.B Sebelum sakit An.B
tidur ± 8 jam/hari tidur ± 6 jam/hari
7 Pola personal Sebelum sakit An.B Sebelum sakit An.B
hygiene mandi 2 kali sehari mandi 2 kali sehari
namun hanya di lap
saja
8 Pola aktivitas Sebelum sakit An.B Selama sakit An.B
biasa bermain banyak diam

K. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
1. Tingkat kesadaran : Somnolen, GCS 7-9
2. Postur tubuh : Ideal
3. Kondisi : Lemah dan letih
B. Tanda-tanda vital
1. Tekanan darah :-
2. Denyut nadi : 124x/menit
3. Suhu : 39,4℃
4. Pernafasan : 46x/menit
5. SpO2 : 88 %
C. Ukuran anthropometric
1. Tinggi badan : 110 cm
2. Berat badan : 18 kg
3. Lingkar kepala : 49 cm
D. Kepala
1. Kebersihan : Bersih
 2. Warna rambut : Hitam
3. Benjolan : Tidak ada
4. Tekstur rambut : Halus
E. Muka
1. Bentuk muka : Simetris
2. Ekspresi wajah : Pucat dan lesu
3. Keluhan : Tidak ada
F. Mata
1. Penglihatan : Normal
2. Kelopak mata : Normal
3. Sekelera : Tidak ikterus
4. pupil : Isokor
5. konjungtiva : Merah muda
6. Peradangan : Tidak ada
G. Hidung
1. Struktur : Simetris
2. Fungsi penciuman : Normal
3. Keluhan : Hidung tersumbat
H. Telinga
1. Struktur : Simetris
2. Fungsi : Normal
3. Serumen : Tidak ada
4. Keluhan : Tidak ada
5. Pemakaian alat bantu : Tidak pakai
I. Mulut
1. Gigi : Belum lengkap
2. Gusi : Merah
3. Lidah : Bersih
4. Bibir : Merah kering
J. Tenggorokan
1. Warna mukosa : Merah muda
 2. Nyeri tekan : Tidak ada
3. Nyeri telan : Tidak ada
K. Leher
1. Kelenjar tyroid : Tidak membesar
2. Kelenjar limfe : Tidak membesar
3. Kaku kuduk : Tidak ada
L. Thorax dan Pernafasan
1. Bentuk dada : Simetris
2. Benjolan : Tidak ada
M. Pernapasan
a) Pola nafas : Cepat dan dangkal, stridor
b) Frekuensi nafas : 46x/menit
c) Kualitas nafas : Sesak
d) Pengguna otot : Ya
e) Pernapasan tambahan : Ya, pernafasan cuping
hidung
f) Batuk : Ya
g) Sputum : Ya
h) Ronki : Ya
i) Retraksi dada : Ya

N. Jantung
1. Ictus cordis : Tidak teraba
2. Pembesaran jantung : Tidak ada
3. BJ I : Negatif
4. BJ II : Negatif
O. Abdomen
1. Bentuk perut : Simetris
2. Nyeri tekan : Tidak ada
3. Kondisi perut : Lembek
4. Bising usus : Normal
P. Genetalia dan Anus
1. Keluhan : Tidak ada
2. Alat bantu kateter : Tidak
3. Kandung kemih : Normal
4. Produksi urine : 320 cc
5. Warna/bau : Kuning/khas
6. Diare : Tidak
7. Konstipasi : Tidak
Q. Extremitas
1. Odema : Tidak
2. Kontraktur : Tidak
3. Kelainan : Tidak ada
4. Kekuatan otot :5555 5555
5555 5555
R. Integument
1. Kebersihan : Bersih
2. Turgor : Elastis
3. Lesi : Tidak ada
4. Kelainan : TIdak ada
5. Temperature kulit : Normal

S. Status Neurologi
1. Saraf-saraf kranial : Normal
2. Perangsanga n selaput otak : Normal

L. TEST DIAGNOSTIK
A. Hasil labpratorium meliputi :
1. Hb : 12,8 g/dl (10-14 g/dl)
2. Lekosit : 14.900 ul (4-11 rb/ul)
3. Hematokrit : 36,2% (37- 48%)
4. Eritrosit : 4.900.000 ul (4,5-5,6 jt/ul)
 5. Trombosit : 250.000 ul (150-350 rb/ul)

M. PROGRAM PENGOBATAN MEDIS

1. IUFD RL 24 tetes/menit
2. Oksigenasi 1-2 liter
3. Injeksi amikacin 1 repurule/8 jam
4. Paracetamol sirup 4 x 5 ml

N. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI PROMLEM

DS : Perubahan Gangguan
- Ibu klien mengatakan membrane alveolus- pertukaran gas
anaknya sesak napas kapiler
berat.

DO :
- Klien terilihat sesak
napas
- pernapasan cuping
hidung dangkal
- Klien terlihat lemah
- Klien terlihat pucat
TTV :
- Tekanan darah : -
- Suhu : 39,4℃
- Nadi : 104x/menit
- RR : 46x/mnt
- SpO2 : 88%
DS : Sekresi yang Bersihan jalan nafas
tertahankan tidak efektif
 - Ibu klien mengatakan
anak nya ketika
bernapas seperti
terdengar mengorok

DO:
- Klien terlihat sesak
napas
- Klien telihat lemah
- Klien terlihat pucat
- Terdapat sekret
- Ronki (+)
TTV :
- Tekanan darah : -
- Suhu : 39,4℃
- Nadi : 104x/menit
- RR : 46x/menit
SpO2 : 88%
Ds : Proses infeksi Hipertermi
Ibu klien mengatakan
anaknya demam

Do :
- Pasien teraba hangat
TTV :
- Tekanan darah : -
- Suhu : 39℃
- Nadi : 104x/menit
RR : 46x/menit

O. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 No Diagnosa Keperawatan
1. 1. Gangguan pertukaran gas b/d Perubahan membrane alveolus-kapiler
ditandai dengan klien terlihat sesak, pernapasan cuping hidung
dangkal, klien terlihat lemah dan pucat. TD : -, suhu: 39,4℃, Nadi:
104x/menit, RR:46x/menit, SpO2: 88%
2. 3. 2. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d sekresi yang tertahankan
ditandai dengan klien terlihat sesak napas, klien terlihat lemah dan
pucat, terdapat sekret, ronkhi (+).TD : -, suhu: 39,4℃, Nadi:
104x/menit, RR:46x/menit, SpO2: 88%
4. 5. 3. Hipertermi b/d proses infeksi ditandai denga klien terlihat lemah dan
pucat. TD : -, suhu: 39,4℃, Nadi: 104x/menit, RR:46x/menit.

P. INTERVENSI
No DIAGNOSA SLKI SIKI
1. Gangguan Setelah dilakukan Observasi
pertukaran gas tindakan keperawatan - Monitor frekuensi,
selama 3x24 jam irama, kedalaman,
diharapkan pertukaran dan upaya napas
gas meningkat dengan - Monitor pola nafas
kriteria hasil : (seperti bradypnea,
- Tingkat kesadaran takipnea,
(5) meningkat hiperventilasi,
- Dispnea (5) kussamaul,
menurun) Cheyne-Stokes,
- Napas cuping Biot ataksik)
hidung (5) - Monitor
menurun kemampuan batuk
- Pola napas (3) efektif
membaik - Monitor adanya
produksi aputum
- Monitor adanya
sumbatan jalan
napas
- Monitor aliran
kecepatan oksigen
- Monitor posisi alat
oksigen
- Palpasi
kesimetrisan
ekspansi paru
- Auskultasi bunyi
nafas
- Monitor saturasi
oksigen
- Monitor nilai ADG
- Monitor hasil x-ray
toraks
- Monitor aliran
kecepatan oksigen

Terapeutik
- Gunakan perangkat
oksigen yang
sesuai dengan
tingkat mobilitas
pasien
- Atur interval
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
 - Dokumentasikan
hasil pemantauan

Edukasi
- Jelaskan prosedur
dan tujuan
pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu

Kolaborasi
- Kolaborasi
penentuan dosis
oksigen
2. Bersihan jalan Setelah dilakukan Observasi
nafas tidak tindakan keperawatan - Monitor pola napas
efektif selama 3x24 jam (frekuensi
diharapkan bersihan kedalaman)
jalan nafas meningkat - Monitor tanda
dengan kriteria : bunyi napas
- Produksi sputum (misalnya gurgling,
(5) menurun mengi, wheezing,
- Ronkhi (5) ronkhi kering)
menurun - Monitor sputum
- Frekuensi napas (jumlah, warna,
(5) menurun aroma)
- Pola napas (5)
menurun Terapeutik
- Pertahankan
kepatenan jalan
napas dengan
head-tiit dan chin
lft (jaw-thrust
curiga trauma
servikal)
- posisikan semi-
Fowler atau Fowler
- Lakukan fisioterapi
dada
- Lakukan
penghisapan lendir
kurang dari 25
detik
- Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum
penghisapan
endrotrakeal
- Berikan oksigen,
jika perlu

Edukasi
- Anjurkan asupan
cairan 2000
ml/hari, jika tidak
ada kontra indikasi
- Ajarkan teknik
batuk efektif
Kolaborasi
 - Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu
3 Hipertermi Setelah dilalukan Observasi
tindakan keperawatan - Identifikasi
Selma 3x24 jam penyebab
diharapkan hipertermia
termoregulasi membaik - Monitor suhu
dengan kriteria hasi ; tubuh
- Suhu tubuh (5) - Monitor kadar
membaik elektrolit
- Suh kulit (5) - Monitor haluaran
membaik urine
- Pucat (5) - Monitor hipertensi
meningkat akibat pneumonia

Terapeutik
- Sediakan
lingkungan yang
dingin
- Longgarkan atau
lepaskan pakaian
- Basahi dan kipasi
permukaan tubuh
- Berikan cairan oral
- Ganti linen setiap
hari atau lebih
sering jika
 mengalami
hiperdirosis
(keringat berlebih
- Lakukan
pendinginan
eksternal (
misalkan selimut
hipotermia atau
kompres dingin
pada dahi, leher
dada, abdomen dan
axila)
- Hindari pemberia
antipiretik atau
aspirin
- Berikan oksigen ,
jika perlu

Edukasi
- Anjurkan tirah
baring

Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian cairan
dan elektrolit
intravena, jika
perlu
Q. IMPLEMENTASI 1

NO DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI

KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran Senin Observasi
gas 15-05-23 - Memonitor
08.00 frekuensi, irama,
kedalaman, dan
upaya napas
- Memonitor pola
nafas (ronkhi)
08.10 - Memonitor saturasi
oksigen
- Memonitor
08.15 kecepatan aliran
oksigen
- Memonitor posisi
08.25 alat terapi oksigen
- Memonitor nilai
ADG
08.35
Terapeutik
- Mengatur interval
08.45 pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
- Mempertahankan
08.50 kepatenan jalan
napas
 - Mendokument
09.00 asikan hasil
pemantauan

09.10 Edukasi
- Mengajarkan
pasien dan keluarga
cara menggunakan
oksigen dirumah
09.15 - Menjelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
- Menginformasikan
hasil pemantauan

09.25 Kolaborasi
- Mengkolaborasi
penentuan dosis
oksigen
09.30

09.35
2 Bersihan jalan nafas Senin Observasi
tidak efektif 15-05-23 - Memonitor pola
10.00 10.00 napas (frekuensi
kedalaman)
- Memonitor tanda
10.05 10.05 bunyi napas
(ronkhi)
- Memonitor sputum
10.10 10.10 (jumlah, warna,
aroma)
- Melakukan
penghisapan lendir
10.20 10.20 <25 detik

Terapeutik
- Memposisikan
semi fowler
- Memberikan
10.22 10.22 oksigen

10.27 10.27 Edukasi

- Menganjurkan
2000 ml/hari, jika
tidak kontra
10.35 indikasi

Kolaborasi
- Berkolaborasi
pemberian
 bronkodilator
10.40 ekspektoran,
mukolitik

3 Hipertermi Senin Observasi

15-05-23 - Mengidentifikasi
11.00 penyebab
hipertermi (proses
infeksi)
- Memonitor suhu
tubuh
11.10 - Memonitor kadar
elektrolit
11.15 - Memonitor
haluaran urine
11.20 - Memonitor
komplikasi akibat
11.25 hipertermia

Terapeutik
- Melonggarkan atau
lepaskan pakaian
11.35 - Melakukan
pendinginan
eksternal (selimut
11.40 hipertermia atau
 kompres dingin
pada dahi dan axila)
- Menghindari
pemberian
antipiretik atau
aspirin
11.55
Edukasi
- Menganjurkan tirah
baring

Kolaborasi
12.00 - Mengkolaborasi
pemberian cairan
dan elektrolit
intravena
12.05
Kolaborasi
- Mengkolaborasi
pemberian cairan
dan elektrolit
intravena

R. EVALUASI 1

NO WAKTU EVALUASI PARAF

1 Senin S : Ibu klien mengatakan anaknya masih
15-05-2023 sesak
10.50 O:
- Ku : Samnolen
- Pasien terlihat masih sesak
 - Klien terlihat pucat
- SpO2 88%
- TTV :
TD : -
RR : 46x/menit
N : 100x/menit
S : 39℃
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I :
- Memonitor pola nafas (ronkhi)
- Memonitor saturasi oksigen
- Memonitor kecepatan aliran oksigen
- Memonitor posisi alat terapi oksigen
- Mengatur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
- Mempertahankan kepatenan jalan
napas
- Mendokumentasikan hasil
pemantauan
- Menginformasikan hasil pemantauan
- Mengkolaborasi penentuan dosis
oksigen
E : pasien kooperatif pada saat dilakukan
pengkajian
R : klien terpasang oksigen
2 Senin S : Ibu klien mengatakan anaknya ketika
15-05-23 bernapas masih terdengar seperti
11.50 mengorok dan terlihat sesak
O :
- Ku : samnolen
 - Pasien terlihat masih sesak
- Klien terlihat pucat
- SpO2 88%
- TTV :
TD : -
RR : 46x/menit
N : 100x/menit
S : 39℃
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I :
- Memonitor pola napas
- Memonitor sputum (jumlah, waran,
aroma)
- Melakukan penghisapan lendir <25
detik
- Memposisikan semi-Fowler atau
Fowler
- Melakukan fisioterapi dada
- Menganjurkan cairan 2000 ml/ hari,
jika tidak kontra indikasi
- Berkolaborasi pemberian
bronkodilator ekspektoran, mukolitik
E : Pasien kooperatif pada saat dilakukan
pengkajian
R : Jumlah sputum (140ml) , warna
(hijau), bau (busuk)
3 Senin S : Ibu klien mengatakan anaknya masih
15-05-23 demam
12.15 O :
- Ku : samnolen
 - Pasien teraba panas
- Pasien terlihat pucat
- Pasien terlihat lemas
- TTV :
TD : -
RR : 46x/menit
N : 100x/menit
S : 39℃
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I :
- Memonitor suhu tubuh
- Memonitor kadar elektrolit
- Memonitor haluaran urine
- Melakukan pendinginan eksternal
(selimut hipertermia atau kompres
dingin pada dahi dan axila)
- Menghindari pemberian antipiretik
atau aspirin
- Mengkolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena
E : Pasien kooperatif pada saat dilakukan
tindakan.
R : Monitor suhu tubuh , dan melanjutkan
intervensi

S. IMPLEMENTASI H-2

NO DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI PARAF

KEPERAWATAN
1 Gangguan Selasa Observasi
pertukaran gas 16-05-23 - Memonitor pola
08.00 nafas (ronkhi)
- Memonitor
08.05 saturasi oksigen
- Memonitor
08.15 kecepatan aliran
oksigen
- Memonitor
08.20 posisi alat terapi
oksigen

Terapeutik
- Mempertahanka
08.25 n kepatenan
jalan napas
- Mengatur
08.35 interval
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien

- Mendokumentas
08.40
ikan hasil
pemantauan

Edukasi
- Menginformasika
08.45
n hasil
pemantauan
 Kolaborasi
08.50 - Mengkolaborasi
penentuan dosis
oksigen
2 Bersihan jalan 16-05-23 Observasi
nafas tidak efektif 09.00 - Memonitor pola
napas
09.05 - Memonitor
sputum (jumlah,
waran, aroma)
09.10 - Melakukan
penghisapan
lendir <25 detik

Terapeutik
09.02 - Memposisikan
semi-Fowler atau
Fowler
09.07 - Melakukan
fisioterapi dada

Edukasi
09.15 - Menganjurkan
cairan 2000 ml/
hari, jika tidak
kontra indikasi

Kolaborasi
09.20 - Berkolaborasi
pemberian
 bronkodilator
ekspektoran,
mukolitik
3 Hipertermi Selasa Observasi
16-05-23 - Memonitor suhu
10.00 tubuh
- Memonitor
10.05 kadar elektrolit
- Memonitor
10.10 haluaran urine

Terapeutik
10.15 - Melakukan
pendinginan
eksternal
(selimut
hipertermia atau
kompres dingin
pada dahi dan
axila)
10.30 - Menghindari
pemberian
antipiretik atau
aspirin

Edukasi
- Menganjurkan
10.35 tirah baring

Kolaborasi
 10.40 - Mengkolaborasi
pemberian
cairan dan
elektrolit
intravena

T. EVALUASI H-2

NO DIAGNOSA WAKTU EVALUASI

KEPERAWATAN
1 Gangguan Selasa S : Ibu klien mengatakan anak
pertukaran gas 16-05-23 nya sudah sadarkan diri dan
90.00 sesak napas (-)
O :
- Ku : Apatis
- Pasien terlihat sesak napas
- Pasien terlihat lemas
- Pasien terlihat pucat
- SpO2 90%
- TTV :
TD : -
RR : 36x/menit
N : 80x/menit
S : 38℃
A : Masalah belum tertasi
P : Intervensi dilanjutkan
I :
- Memonitor pola nafas
(ronkhi)
- Memonitor saturasi oksigen
 - Memonitor kecepatan aliran
oksigen
- Mengatur interval
pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
- Mendokumentasikan hasil
pemantauan
- Mengkolaborasi penentuan
dosis oksigen
E :Pasien Kooperatif saat
dilakukan tindakan
R : Memonitor pola napas, dan
melanjutkan intervensi
2 Bersihan jalan Selasa S : Ibu klien megataka ketika
nafas tidak efektif 16-05-23 tertidur suara mengoroknya
09.55 (-)
O :
- Ku : Apatis
- Pasien terlihat lemas
- Pasien terlihat pucat
- Batuk (+)
- SpO2 90%
- TTV :
TD : -
RR : 36x/menit
N : 80x/menit
S : 38℃
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I :
 - Memonitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
- Memposisikan semi-Fowler
atau Fowler
- Menganjurkan teknik batuk
efektif
- Berkolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik
E : Pasien kooperatif pada saat
dilakukan tindakan, dan
pasien mengerti
R : Jumlah sputum (100 ml),
warna (bening), bau (khas)
3 Hipertermi Selasa S : Ibu klien mengatakan
16-05-23 demam anaknya sudah
10.50 menurun
O : Ku : Apatis
- Pasien teraba panas
- Pasien terlihat lemas
- Pasien terlihat pucat
- SpO2 90%
- TTV :
TD : -
RR : 36x/menit
N : 80x/menit
S : 38℃
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
I :
- Memonitor suhu tubuh
 - Melakukan pendinginkan
eksternal (selimut
hipertermia atau kompres
dingin pada dahi dan axila)
- Menganjurkan tirah baring
- Mengkolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena
E : Pasien kooperatif saat
dilakukan tindakan
R : Memonitor suhu tubuh,
intervensi dilanjtkan

U. IMPLEMENTASI H-3

NO DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI PARAF

KEPERAWATAN
1 Gangguan Rabu Observasi
pertukaran gas 17-05-23 - Memonitor pola
08.00 nafas (ronkhi)
- Memonitor saturasi
08.05 oksigen
- Memonitor
08.10 kecepatan aliran
oksigen
-
Terapeutik
08.15 - Mengatur interval
pemantauan
 respirasi sesuai
kondisi pasien
08. 20 - Mendokumentasikan
hasil pemantauan

08.25 Edukasi
- Menginformasikan
hasil pemantauan

08.32 Kolaborasi
- Mengkolaborasi
penentuan dosis
oksigen
2 Gangguan jalan Rabu Observasi
napas tidak efektif 17-05-23 - Memonitor sputum
09.00 (jumlah, warna,
aroma)

Terapeutik
09.10 - Memposisikan semi-
Fowler atau Fowler

Edukasi
09.05 - Menganjurkan teknik
batuk efektif

Kolaborasi
09.10 - Berkolaborasi
pemberian
bronkodilator,
 ekspektoran,
mukolitik

Observasi
09.20 - Memonitor suhu
tubuh

Terapeutik
09.30 - Melakukan
pendinginkan
eksternal (selimut
hipertermia atau
kompres dingin pada
dahi dan axila)

Edukasi
09.45 - Menganjurkan tirah
baring

Kolaborasi
09.55 - Mengkolaborasi
pemberian cairan
dan elektrolit
intravena

V. EVALUASI H-3

NO DIAGNOSA WAKTU EVALUASI

KEPERAWATAN
1 Gangguan Rabu S : ibu klien mengatakan anaknya
pertukaran gas 17-05-23 sudah tidak sesak napas
 08.40 O:
- Ku : Composmentis
- Pasien terlihat tidak sesak
- Pasien terlihat segar
- SpO2 98%
- TTV :
TD : -
RR : 23x/menit
N : 80x/menit
S : 36,5℃
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
2 Gangguan jalan Rabu S : ibu klien mengatakan anaknya
nafas tidak efektif 17-05-23 sudah tidak mengorok dan
09.15 sesak
O:
- Ku : Composmentis
- Pasien terlihat tidak sesak
- Pasien terlihat tidak mengorok
- Pasien terlihat segar
- SpO2 98%
- Batuk (-)
- TTV :
TD : -
RR : 23x/menit
N : 80x/menit
S : 36,5℃
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
3 Hipertermi Rabu S : ibu klien mengatakan anaknya
17-05-23 sudah tidak demam
10.00 O:
- Ku : Composmentis
- Pasien terba tidak panas
- Pasien terlihat segar
- TTV :
TD : -
RR : 23x/menit
N : 80x/menit
S : 36,5℃
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan