LAPORAN PENDAHULUAN

PADA KLIEN DENGAN PNEUMONIA

OLEH :
YOHANES FRANSISKUS, S.Kep
NIM. 20.300.0116

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA
TAHUN 2021
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN
PADA KLIEN DENGAN PNEUMONIA

OLEH :

YOHANES FRANSISKUS, S.Kep

NIM. 20.300.0116

Banjar,
Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Agustina Lestari, S.Kep., Ners., M.Kep) (Feriansyah, S.Kep, Ns)

 LAPORAN PENDAHULUAN KLIEN DENGAN
PNEUMONIA

1. Konsep Dasar Pneumonia

1.1 Pengertian
Pneumonia adalah suatu proses peradangan dimana terdapat konsolidasi
yang disebabkan pengisian rongga alveoli oleh eksudat. Pertukaran gas tidak
dapat berlangsung pada daerah yang mengalami konsolidasi, begitupun dengan
aliran darah disekitar alveoli, menjadi terhambat dan tidak berfungsi maksimal.
Hipoksemia dapat terjadi, bergantung pada banyaknya jaringan paru-paru yang
sakit (Somantri, 2012).

Menurut WHO (2015), Pneumonia adalah bentuk infeksi pernapasan

akut yang mempengaruhi paru-paru. Paru-paru terdiri dari kantung kecil yang
disebut Alveoli, yang mengisi dengan udara ketika orang yang sehat
bernafas.Ketika seorang individu memiliki pneumonia, alveoli dipenuhi nanah
dan cairan, yang membuat berbafas asupan oksigen yang menyakitkan dan
terbatas.

1.2 Klasifikasi
Klasifikasi pneumonia menurut (Wahid, 2013) adalah sebagai berikut:
1.2.1 Berdasarkan agen penyebab
1.2.1.1 Pneumonia komunitas (community – acquired) Community
acquired pneumonia disebabkan oleh :
a) Streptococcus pneumonia
b) Hemofilus influenza dan staphylococcus aureus
1.2.1.2 Pneumonia atipikal nosokomial disebabkan oleh :
a) Micoplasma pneumonia dan virus
b) Legionella pneumonia dan pneuomcytis carinii
1.2.1.3 Pneumonia aspirasi disebabkan oleh :
a) Makanan atau cairan
b) Flora campuran anaerob dan aerob dari saluran nafas atas
 c) Kuman enteric gram negatif aerob
1.2.1.4 Pneumonia Jamur, Pneumonia yang sering merupakan infeksi
sekunder, terutama pada penderita dengan daya tahan tubuh
lemah (immonocompromised).

1.2.2 Berdasarkan area paru yang terkena

1.2.2.1 Pneumonia Lobaris, Pneumonia yang terjadi pada satu lobus baik
kanan maupun kiri
1.2.2.2 Bronkopneumonia, Pneumonia yang ditandai bercak-bercak
infeksi pada berbagai tempat di paru. Bisa kanan maupu kiri yang
disebabkan oleh virus atau bakteri dan sering terjadi pada orang
tua dan bayi.

Klasifikasi pneumonia berdasarkan rentang usianya menurut Depkes RI (2012)

diantaranya :
1.2.3 Pneumonia untuk golongan umur < 2 bulan
1.2.3.1 pneumonia berat, adanya nafas cepat yaitu frekuensi pernafasan <
60 kali/menit atau tarikan kuat dinding dada bagian bawah ke
dalam.
1.2.3.2 bukan Pneumonia, tidak ada nafas cepat dan tidak ada tarikan
dinding dada bagian bawah ke dalam.

1.2.4 Pneumonia untuk golongan umur 2 bulan - < 5tahun

1.2.4.1 pneumonia berat, adanya nafas sesak atau tarikan diding dada
bagian bawah.
1.2.4.2 pneumonia, disertai nafas cepat, usia 2 bulan - 1 tahun 50
kali/menit, untuk usia 1 - < 5 tahun 40 kali/menit.
1.2.4.3 bukan pneumonia, batuk pilek biasa tidak ada tarikan dinding
dada bagian bawah ke dalam dan tidak ada nafas cepat

1.3 Etiologi
Menurut Amin dan Hardhi (2015), penyebaran infeksi terjadi melalui
 droplet dan sering disebabkan oleh streptoccuspneumonia, melalui selang infus
oleh staphylococcus aureus sedangkan pada pemakaian ventilator oleh
peruginosa dan Enterobacter, dan masa kini terjadi karena perubahan keadaan
pasien seperti kekebalan tubuh dan penyakit kronis, polusi lingkungan dan
penggunaan antibiotic yang tidak tepat. Setelah masuk ke paru-paru organisme
bermutiplikasi dan jika telah berhasil mengalahkan mekanisme pertahanan
paru, terjadi pneumonia.

Selain di atas penyebab terjadinya pneumonia sesuai penggolongannya

(Asih & Effendy, 2014) yaitu :
1.3.1 Bakteri, Diplococcus pneumonia, pneumococcus, streptococcus
hemolyticus, Streptococcus aureus, Hemaphilus Influenza,
Mycobacterium Tuberculosis, Bacillus Fre

1.3.2 Virus, Respiratory Syncytial virus, Adeno virus, V. Sitomegalitik, V.

Influenza, Mycoplasma pneumonia

1.3.3 Jamur, Histoplasma Capsulatum, Cryptococcus Neuroformans,

Blastomyces Dermatitisdes, Coccidosdies Immitis, Aspergilus Species,
Candida Albicans

1.3.4 Aspirasi, makanan kerosene (bensin, minyak tanah), cairan amnion,

benda asing

1.3.5 Pneumonia Hipostatik

1.3.6 Sindrom Loeffer

1.4 Manifestasi Klinis

Menurut Amin dan Hardhi (2015), tanda dan gejala pneumonia adalah
sebagai berikut :
1.4.1 Demam, sering tampak sebagai tanda infeksi yang pertama. Paling sering
 terjadi pada usia 6 bulan – 3 tahun dengan suhu mencapai 39,5°C –
40,5°C bahkan dengan infeksi ringan. Mungkin malas dan peka rangsang
atau terkadang euphoria dan lebih aktif dari normal, beberapa anak bicara
dengan kecepatan tidak biasa.

1.4.2 Meningitis, yaitu tanda-tanda meningeal tanpa infeksi meninges. Terjadi

dengan awitan demam tiba-tiba dengan disertai sakit kepala, nyeri dan
kekakuan pada punggung dan leher, adanya tanda kering dan Brudzinski,
dan akan berkurang saat suhu turun.

1.4.3 Anoreksia merupakan hal yang umum yang disertai dengan penyakit
masa kanak-kanak. Sering kali merupakan bukti awal dari penyakit.
Menetap sampai derajat yang lebih besar atau lebih sedikit melalui tahap
demam dari penyakit, seringkali memanjang sampai ke tahap pemulihan.

1.4.4 Muntah, anak kecil mudah muntah bersamaan dengan penyakit yang
merupakan petunjuk untuk awitan infeksi. Biasanya berlangsung singkat,
tetapi dapat menetap selama sakit.

1.4.5 Diare, biasnya ringan, diare sementara tetapi dapat menjadi berat. Sering
menyertai infeksi pernapasan, khususnya karena virus.

1.4.6 Nyeri abdomen, merupakan keluhan umum. Kadang tidak bisa dibedakan
dari nyeri apendiksitis.

1.4.7 Sumbatan nasal, lubang hidung dari bayi mudah tersumbat oleh
pembengkakan mukosa dan eksudasi, dapat mempengaruhi pernafasan
dan menyusui pada bayi.

1.4.8 Batuk, merupakan gambaran umum dari penyakit pernapasan. Bunyi

pernapasan seperti mengi, mengorok, dan krekels. Sakit tenggorokan,
merupakan keluhan yang sering terjadi pada anak yang lebih besar.
 Ditandai dengan anak akan menolak untuk minum dan makan per oral.
Keadaan berat pada bayi tidak dapat menyusui atau makan/ minum, atau
memuntahkan semuanya, kejang, letargis atau tidak , sianosis, distress
pernapasan berat.

1.4.9 Di samping batuk atau kesulitan bernapas, terdapat napas cepat

1.4.9.1 Pada anak umur 2 bulan – 11 bulan > 50 kali/ menit
1.4.9.2 Pada anak umur 1 tahun – 5 tahun > 40 kali/ menit

1.5 Patofisiologi Pneumonia

Mikroorganisme mencapai paru melalui beberapa jalur, yaitu :
1.5.1 Ketika individu yang terinfeksi batuk, bersin, atau berbicara,
mikroorganisme dilepaskan ke dalam udara dan terhirup oleh orang lain.

1.5.2 Mikroorganisme dapat juga terinspirasi dengan aerosol dari peralatan

terapi pernapasan yang terkontaminasi

1.5.3 Pada individu yang sakit atau hygiene giginya buruk, flora normal
orofaring dapat menjadi patogenik

1.5.4 Staphilococcus dan bakteri gram negative dapat menyebar melalui

sirkulasi dari infeksi sistemik, sepsis, atau jarum obat IV yang
terkontaminasi

Pada individu yang sehat, pathogen yang mencapai paru dikeluarkan atau
tertahan dalam pipi melalui mekanisme pertahanan diri seperti reflek batuk,
klirens mukosiliaris, dan fagositosis oleh makrofag alveolar. Pada individu
yang rentan, pathogen yang masuk ke dalam tubuh memperbanyak diri,
melepaskan toksin yang bersifat merusak dan menstimulasi respon inflamasi
dan respon imun, yang keduanya mempunay efek samping merusak. Reaksi
antigen-antibodi dan endotoksin yang melepaskan oleh beberapa
mikroorganisme merusak membran mukosa bronkial dan membran
 alveolokapilar inflamasi dan edema menyebabkan sel-sel acini dan
bronkhioventilasi perfusi (Asih & Effendy, 2014)

1.6 Pemeriksaan Penunjang

Menurut Amin dan Ardhi (2015), pemeriksaan penunjang pneumonia
adalah :
1.6.1 Sinar X : mengidentifikasikan distribusi struktural (missal : lobar,
bronkial dapat juga menyatakan abses)

1.6.2 Biopsi paaru : untuk menetapkan diagnosa

1.6.3 Pemeriksaan kultur, sputum, dan darah : untuk dapat mengidentifikasi

semua organisme yang ada

1.6.4 Pemeriksaan serologi : membantu dalam membedakan diagnosa

organisme khusus

1.6.5 Pemeriksaan fungsi paru : untuk mengetahui paru-paru, menetapkan luas

berat penyakit dan membantu diagnosis keadaan

1.6.6 Spiometrik statik : untuk mengkaji jumlah udara yang aspirasi

1.6.7 Bronkoskop : untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing

1.7 Penatalaksanaan Pneumonia

Kepada pederita yang penyakitnya tidak terlalu berat, bisa diberikan
antibiotik per oral dan tetap tinggal di rumah, Penderita yang lebih tua dan
penderita dengan sesak nafas atau dengan penyakit jantung atau penyakit paru
lainnya, harus dirawat antibiotik diberikan melalui infus. Mungkin perlu
diberikan oksigen tambahan, cairan intravena dan alat bantu nafas mekanik.
Selanjutnya menurut Amin dan Ardhi (2015), kebanyakan penderita akan
memberikan respon terhadap pengobatan dan keadaannya membaik dalam
 waktu 2 minggu. Penatalaksanaan umum yang dapat diberikan antara lain :
1.7.1 Oksigen 1-2 liter/ menit

1.7.2 IVFD dekstosen 10% NaCl 0,9% = 3:1, +KCl 10 mEq/ 500 ml cairan.
Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi

1.7.3 Jika sesak tidak terlalu berat, dapat dimulai makanan enteral bertahap
melalui selang nasogastrik dengan feeding drip

1.7.4 Jika sekresi lender berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin
normal dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukisilier

Penatalaksanaan untuk pneumonia bergantung pada penyebab, antibiotik

diberikan sesuai hasil kultur. Untuk kasus pneumonia community based :
1.7.5 Ampisilin 100 mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian

1.7.6 Kloramfenikol 75 mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian

Untuk kasus pneumonia hospital based :

1.7.7 Sefatoksim 100 mg/kg BB/ hari dalam 2 kali pemberian

1.7.8 Amikasin 10-15 mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian

1.8 Komplikasi Pneumonia

Menurut Suzanne dan Brenda (2013), komplikasi pneumonia
menyebabkan hipotensi dan syok, gagal pernapasan, atelektasis, efusi pleura,
delirium, superinfeksi dan adhesi. Beberapa kelompok orang yang lebih
beresiko mengalami komplikasi, seperti lansia dan balita. Sejumlah komplikasi
pneumonia yang dapat terjadi adalah :
1.8.1 Infeksi aliran darah
Infeksi aliran darah atau bakteremia terjadi akibat adanya bakteri yang
masuk ke dalam aliran darah dan menyebarkan infeksi ke organ-organ
 lain.

1.8.2 Abses paru atau paru bernanah

Abses paru dapat ditangani dengan antibiotic, namun terkadang juga
membutuhkan tindakan medis untuk membuang nanahnya.

1.8.3 Efusi pleura

Kondisi dimana cairan memenuhi ruang yang menyelimuti paru-paru.

2 Konsep Asuhan Keperawatan Pneumonia

2.1 Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal atau dasar dalam proses keperawatan dan
merupakan tahap paling menentukan bagi tahap berikutnya yang berasal dari
berbagai macam sumber data.

Adapun menurut Puspasari (2019), klien yang mengalami pneumonia

tidak harus dirawat di rumah sakit. Sebaliknya, dirawat jika akan atau beresiko
mengalami pneumonia berat. Data yang harus dikumpulkan untuk mengkaji
klien dengan pneumonia adalah :

2.1.1 Biodata
2.1.1.1 Identitas pasien
Nama/ nama panggilan, tempat tanggal lahir, usia, jenis kelamin,
agama, pendidikan, alamat, tanggal masuk, tanggal pengkajian,
diagnosa medis, rencana terapi
2.1.1.2 Identitas orang tua/ penanggung jawab
Nama ayah dan ibu atau penanggung jawab, usia, pendidikan,
pekerjaan, sumber penghasilan, agama, alamat
2.1.1.3 Identitas saudara kandung

2.1.2 Riwayat kesehatan

2.1.2.1 Keluhan utama
 Alasan utama mengapa klien mencari pertolongan pada tenaga
professional
2.1.2.2 Riwayat keluhan utama
Hal yang berhubungan dengan keluhan utama :
a) Munculnya keluhan
Tanggal munculnya keluhan, waktu munculnya keluhan
(gradual/ tiba-tiba), presipitasi/predisposisi (perubahan
emosional, kelelahan, kehamilan, lingkungan, toksin /
alergen, infeksi)
b) Karakteristik
Karakteristik (kualitas, kuantitas, konsistensi), lokasi dan
radiasi, timing (terus-menerus/intermitten, durasi setiap
kalinya), hal-hal yang meningkatkan/ menghilangkan
mengurangi keluhan, gejala-gejala lain yang berhubungan
c) Masalah sejak muncul keluhan
Perkembangan membaik, memburuk, atau tidak berubah
d) Keluhan pada saat pengkajian
2.1.2.3 Riwayat masa lampau (khusus untuk anak usia 0-5 tahun)
a) Prenatal care
Tempat pemeriksaan kehamilan tiap minggu, keluhan saat
hamil, riwayat terkena radiasi, riwayat berat badan selama
hamil, riwayat imunisasi TT, golongan dara ayah dan ibu
b) Natal
Tempat melahirkan, jenis persalinan, penolong persalinan,
komplikasi yang dialami saat melahirkan dan setelah
melahirkan
c) Post Natal
Kondisi bayi, APGAR, berat badan lahir, panjang badan
lahir, anomaly kongenital, penyakit yang pernah dialami,
riwayat kecelakaan, riwayat konsumsi obat dan menggunakan
zat kimia yang berbahaya, perkembangan anak disbanding
saudara-saudaranya
2.1.2.4 Riwayat keluarga
Penyakit yang pernah atau sedang diderita oleh keluarga (baik
berhubungan/ tidak berhubungan dengan penyakit yang diderita
klien), gambar genogram dengan ketentuan yang berlaku (simbol
dan 3 generasi)
2.1.2.5 Riwayat imunisasi
Riwayat imunisasi (imunisasi yang pernah didapat, usia dan
reaksi waktu imunisasi)
2.1.2.6 Riwayat tumbuh kembang
a) Pertumbuhan fisik : berat badan, tinggi badanm waktu
tumbuh gigi, jumlah gigi, pengukuran lingkar lengan atas,
pengukuran lingkar kepala
b) Perkembangan tiap tahap : usia anak saat berguling, duduk,
merangkak, berdiri, berjalan, senyum kepada orang lain
pertama kali, bicara pertama kali, kalimat pertama yang
disebutkan dan umur mulai berpakaian tanpa bantuan
2.1.2.7 Riwayat nutrisi
a) Pemberian ASI
b) Pemberian susu formula : alas an pemberian, jumlah
pemberian dan cara pemberian
c) Pola perubahan nutrisi
2.1.2.8 Riwayat psikososial
a) Yang mengasuh anak dan alasannya
b) Pembawaan anak secara umum (periang, pemalu, pendiam,
dan kebiasaan menghisap jari, membawa gombal, ngompol)
c) Lingkungan rumah (kebersihan, keamanan, ancaman,
keselamatan anak, ventilasi, letak barang-barang)
2.1.2.9 Riwayat spiritual
a) Support sistem dalam keluarga
b) Kegiatan keagamaan
2.1.2.10 Reaksi hospitalisasi
a) Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap : alasan
 ibu membawa klien ke RS, apakah dokter menceritakan
tentang kondisi anak, perasaan orang tua saat ini, orang tua
selalu berkunjung ke RS, yang akan tinggal di RS dengan
anak.
b) Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
2.1.2.11 Aktivitas sehari-hari
a) Nutrisi : selera makan anak sebelum sakit dan saat sakit
b) Cairan : jenis minuman sebelum sakit dan saat sakit,
frekuensi minum, kebutuhan cairan dan cara pemenuhan
sebelum sakit serta saat sakit
c) Pola eliminasi : tempat pembuangan sebelum sakit dan saat
sakit, frekuensi, konsistensi, kesulitan dan obat pencahar
yang diberikan sebelum sakit serta saat sakit
d) Pola istirahat tidur : jam tidur anak saat siang dan malam,
pola tidur, kebiasaan sebelum tidur, kesulitan tidur sebelum
sakit dan saat sakit
e) Olahraga : program olahraga, jenis dan frekuensi, kondisi
setelah keluarga sebelum sakit dan saat sakit
f) Personal hygiene : mandi (meliputi cara, frekuensi dan alat
mandi), cuci rambut (frekuensi dan cara), gunting kuku
(frekuensi dan cara), gosok gigi (frekuensi dan cara)
g) Aktivitas mobilitas fisik : kegiatan sehari-hari, pengaturan
jadwal harian, penggunaan alat bantu aktivitas, serta kesulitan
pergerakan tubuh sebelum sakit dan saat sakit
h) Rekreasi : perasaan saat sekolah, waktu luang, perasaan
setelah rekreasi, waktu senggang keluarga dan kegiatan hari
libur sebelum sakit dan saat sakit
2.1.2.12 Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum : kesadaran, postur tubuh
b) Tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan
c) Ukuran anthropometric : berat badan, tinggi badan, lingkar
kepala
 d) Kepala : kebersihan, warna rambut, benjolan dan tekstur
rambut
e) Muka : bentuk muka, ekspresi wajah dan kelainan
f) Mata : penglihatan, konjungtiva, sklera, kelainan mata
g) Hidung : kebersihanm kelainan
h) Telinga : fungsi pendengaran, kelainan, kebersihan
i) Mulut : gigi, gusi, lidah dan bibir
j) Tenggorokan : warna mukosa, nyeri tekan dan nyeri menelan
k) Leher : inspeksi dan palpasi kelenjar tiroid
l) Thorax dan pernapasan : inspeksi, palpasi, perkusi, dan
auskultasi (dada)
m) Jantung : palpasi, perkusi, dan auskultasi (jantung)
n) Abdomen : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
o) Punggung : ada/ tidak ada kelainan
p) Genitalia dan anus : kebersihan, terpasang kateter/ tidak
kelainan
q) Ekstremitas : ekstremitas atas dan ekstremitas bawah
r) Kulit : kebersihan kulit, turgor kulit, lesi, kelainan
s) Status neurologi : saraf-saraf kranial dan tanda perangsangan
selaput otak

2.2 Diagnosa Keperawatan

2.2.1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan
secret

2.2.2 Kecemasan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan dan hospitalasi

2.2.3 Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi alveoli

2.3 Nursing Care Plan
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC
.
1 Bersihan Jalan Nafas tidak efektif Tujuan dan Kriteria Hasil : Intervensi :
berhubungan dengan :  Respiratori status: - Pastikan kebutuhan oral/ tracheal
- Infeksi, disfungsi neuromuscular, Ventilasi suctionong
hyperplasia dinding bronkus,  Respiratori status : - Berikan O2….l/ menit, metode…
alergi jalan nafas, asma, trauma Airway Patency - Anjurkan pasien untuk istirahat dan
- Obstruksi jalan nafas: spasme  Aspiration Control napas dalam
jalan nafas, sekresi tertahan, Setelah dilakukan tindakan - Lakukan fisioterapi dada jika perlu
banyaknya mucus, adanya jalan keperawatan selama 30 menit pasien - Keluarkan secret dengan batuk atau
nafas buatan, sekresi bronkus, menunjukkan keefektifan jalan nafas suction
adanya eksudat di alveolus, dibuktikan dengan kriteria hasil : - Auskultasi suara nafas, catat
adanya benda asing di jalan nafas Mendemonstrasikan batuk efektif adanya suara tambahan
dan suara nafas yang bersih, tidak - Berikan bronkodilator
DS:
ada sianosis dan dyspneu (mampu - Monitor suara hemodinamik
- Dispnea
mengeluarkan sputum, bernafas - Berikan pelembab udara Kassa
DO: dengan mudah, tidak ada pursed basah NaCl lembab
- Penurunan suara nafas lips) - Berikan antibiotik
- Orthopneu Menunjukkan jalan nafas yang - Atur intake untuk cairan
paten (klien tidak merasa mengoptimalkan keseimbangan
 - Cyanosis tercekiki, irama nafas, frekuensi - Monitor respirasi dan status O2
- Kelainan suara nafas (rales, pernapasan dalam rentang - Pertahankan hidrasi yang adekuat
wheezing) normal, tidak ada suara nafas untuk mengencerkan secret
- Batuk, tidak efektif atau tidak ada abnormal) - Jelaskan pada pasien dan keluarga
- Produksi sputum Mampu mengidentifikasikan dan tentang penggunaan peralatan: O2,
- Gelisah mencegah faktor penyebab suction, inhalasi.
- Perubahan frekuensi dan irama Saturasi O2 dalam batas normal
nafas Foto thorax dalam batas normal

2 Kecemasan berhubungan dengan Kriteria dan hasil : Intevensi:

kurangnya pengetahuan dan  Kontrol kecemasan - Gunakan pendekatan yang
hospitalasi  Koping menenangkan
DO/ DS: Setelah dilakukan asuhan - Nyatakan dengan jelas harapan
- Insomnia selama….klien kecemasan teratasi terhadap pelaku pasien
- Kontak mata kurang dengan kriteria hasil : - Jelaskan semua prosedur dan apa
- Kurang istirahat  Klien mampu mengidentifikasi dan yang dirasakan selama prosedur
- Berfokus pada diri sendiri mengungkapkan gejala cemas - Temani pasien untuk memberikan
- Iritabilitas  Mengidentifikasi, mengungkapkan keamanan dan mengurangi takut
- Takut dan menunjukkan tehnik untuk - Berikan informasi faktual
- Nyeri perut mengontrol cemas mengenai diagnosis, tindakan
- Penurunan TD dan denyut nadi  Vital sign dalam batas normal prognosis
 - Diare, mual, kelelahan  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa - Libatkan keluarga untuk
- Gangguan tidur tubuh dan tingkat aktivitas mendampingi klien
- Gemetar menunjukkan berkurangnya - Instruksikan pada pasien untuk
- Anoreksia, mulut kering kecamasan menggunakan tehnik relaksasi
- Peningkatan TD, denyut nadi, RR - Dengarkan dengan penuh perhatian
- Kesulitan bernapas - Identifikasi tingkat kecemasan
- Bingung - Bantu pasien mengenal situasi
- Bloking dalam pembicaraan yang menimbulkan kecemasan
- Sulit berkonsentrasi - Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
- Kelola pemberian obat anti cemas
3 Hipertermi berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Intervensi:
proses inflamasi alveoli 1x 60 menit, tidak terjadi demam - Ukur suhu tubuh 1 jam
DS/DO: dengan kriteria dan hasil: - Motivasi anak dan keluarga untuk
- Kenaikan suhu tubuh di atas  Tidak demam meningkatkan asupan cairan per
rentang normal  Suhu 36,5-37,5 derajat celcius oral
- Serangan atau konvulsi (kejang)  TIdak teraba panas pada tubuh - Anjurkan ibu untuk menggantikan
- Kulit kemerahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan pakaian yang mudah menyerap
- Pertambahan RR selama….gangguan pola tidur pasien keringat dari bahan katun
- Takikardi teratasi dengan kriteria hasil: - Kolaborasi pemberian parasetamol
 - Kulit teraba panas/ hangat  Jumlah jam tidur dalam batas normal sesuai indikasi
 Pola tidur, kualitas dalam batas - Kolaborasi pemberian cairan infus
normal
 Perasaan fresh sesudah tidur/
istirahat
 Mampu mengidentifikasi hal-hal
yang meningkatkan tidur

2.4 Implementasi Keperawatan

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI
.
1 Bersihan Jalan Nafas tidak efektif Intervensi : DS:
berhubungan dengan : - Memastikan kebutuhan oral/ - Pasien mengatakan sesak napas
- Infeksi, disfungsi tracheal suctionong berkurang
neuromuscular, hyperplasia - Memberikan O2….l/ menit, DO:
dinding bronkus, alergi jalan metode… - Terlihat masih orthopnea
nafas, asma, trauma - Menganjurkan pasien untuk istirahat - Terlihat masih cyanosis
- Obstruksi jalan nafas: spasme dan napas dalam - Frekuensi napas masih cepat
jalan nafas, sekresi tertahan, - Melakukan fisioterapi dada jika - Terlihat masih gelisah
banyaknya mucus, adanya perlu
jalan nafas buatan, sekresi - Mengeluarkan secret dengan batuk
bronkus, adanya eksudat di atau suction
alveolus, adanya benda asing - Mengauskultasi suara nafas, catat
di jalan nafas adanya suara tambahan
- Memberikan bronkodilator
DS:
- Memonitor suara hemodinamik
- Dispnea
- Memberikan pelembab udara Kassa
DO: basah NaCl lembab
- Penurunan suara nafas - Memberikan antibiotik
- Orthopneu - Mengatur intake untuk cairan
- Cyanosis mengoptimalkan keseimbangan
 - Kelainan suara nafas (rales, - Memonitor respirasi dan status O2
wheezing) - Mempertahankan hidrasi yang
- Batuk, tidak efektif atau tidak adekuat untuk mengencerkan secret
ada - Menjelaskan pada pasien dan
- Produksi sputum keluarga tentang penggunaan
- Gelisah peralatan: O2, suction, inhalasi.
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas

2 Kecemasan berhubungan dengan - Menggunakan pendekatan yang DO/ DS:

kurangnya pengetahuan dan menenangkan - Masih Insomnia
hospitalasi - Menyatakan dengan jelas harapan - Kontak mata klien masih
DO/ DS: terhadap pelaku pasien kurang
- Insomnia - Menjelaskan semua prosedur dan - Masih terlihat kurang istirahat
- Kontak mata kurang apa yang dirasakan selama prosedur - Masih berfokus pada diri
- Kurang istirahat - Menemani pasien untuk sendiri
- Berfokus pada diri sendiri memberikan keamanan dan - Emosi pasien masih tidak
- Iritabilitas mengurangi takut stabil/ mudah marah
- Takut - Memberikan informasi faktual - Masih takut
- Nyeri perut mengenai diagnosis, tindakan - Masih Nyeri perut
- Diare, mual, kelelahan prognosis - Masih diare, mual, kelelahan
 - Gangguan tidur - Melibatkan keluarga untuk - Klien masih mengalami
- Gemetar mendampingi klien gangguan tidur
- Anoreksia, mulut kering - Menginstruksikan pada pasien untuk - Klien masih mengalami
- Peningkatan TD, denyut nadi, menggunakan tehnik relaksasi gemetar
RR - Mendengarkan dengan penuh - Anoreksia, mulut kering
- Kesulitan bernapas perhatian - Klien masih mengalami
- Bingung - Mengidentifikasi tingkat kecemasan peningkatan TD, denyut nadi,
- Sulit berkonsentrasi - Membantu pasien mengenal situasi RR
yang menimbulkan kecemasan - Klien tampak masih kesulitan
- Mendorong pasien untuk bernapas
mengungkapkan perasaan, - Klien masih bingung
ketakutan, persepsi - Masih sulit berkonsentrasi
- Mengelola pemberian obat anti
cemas
3 Hipertermi berhubungan dengan - Mengukur suhu tubuh 1 jam - Suhu tubuh di rentang normal
proses inflamasi alveoli - Memotivasi anak dan keluarga - Tidak terjadi serangan atau
DS/DO: untuk meningkatkan asupan cairan konvulsi (kejang)
- Kenaikan suhu tubuh di atas per oral - Kulit tidak kemerahan
rentang normal - Menganjurkan ibu untuk - RR normal
- Serangan atau konvulsi menggantikan pakaian yang mudah - Kulit teraba hangat
(kejang) menyerap keringat dari bahan katun
- Kulit kemerahan - Berkolaborasi pemberian
- Pertambahan RR parasetamol sesuai indikasi
- Takikardi - Berkolaborasi pemberian cairan
- Kulit teraba panas/ hangat infus