BAB 1

LAPORAN PENDAHULUAN

1.1 Konsep Pneumonia

1.1.1 Pengertian
Pneumonia adalah salah satu penyakit peradangan akut parenkim paru
yang biasanya dari suatu infeksi saluran pernapasan bawah akut (ISNBA).
Dengan gejala batuk dan disertai dengan sesak napas yang disebabkan agen
infeksius seperti virus, bakteri, mycoplasma (fungi), dan aspirasi substansi
asing, berupa radang paru-paru yang disertai eksudasi dan konsolidasi dan
dapat dilihat melalui gambaran radiologis (Nurarif, 2016).
Pneumonia merupakan penyakit yang sering terjadi pada masa kanak-
kanak, namun lebih sering terjadi pada masa bayi dan masa kanakkanak awal.
Secara klinis, pneumonia dapat terjadi sebagai penyakit primer atau sebagai
komplikasi dari penyakit lain (Wong & Donna, 2013). Sedangkan menurut
(Nelson, 2014) pneumonia adalah inflamasi pada parenkim paru dengan
konsolidasi ruang alveolar. Istilah infeksi respriratori bawah seringkali
digunakan untuk mencakup penyakit bronkitis, bronkolitis, pneumonia atau
kombinasi dari ketiganya. Gangguan pada sistem imunitas tubuh pasien dapat
meningkatkan resiko terjadinya pneumonia.
1.1.2 Etiologi
Penyebaran infeksi terjadi melalui droplet dan sering disebabkan oleh
Streptoccus pneumonia melalui slang infus oleh Staphylococcus aureus
sedangkan pada pemakaian ventilator oreh P. aerugenosa dan enterobacter.
Dan masa kini terjadi karena perubahan keadaan pasien seperti kekebalan
tubuh dan penyakit kronis, polusi lingkungan, penggunaan antibiotic yang
tidak tepat. Setelah masuk ke paru-paru organism bermultiplikasi dan jika
telah berhasil mengalahkan mekanisme pertahanan paru, terjadi pneumonia.
Selain diatas penyebab terjadinya pneumonia sesuai penggolongannya
menurut (Nurarif, 2016) yaitu:
a. Bacteria: Diplococcus pneumonia, Pneumococcus, Streptococcus
hemolyticus, Streptococcus aureus, Hemophilus influinzae,
mycobacterium tuberkolosis, Bacillus Friedlander.
b. Virus: Respiratory syncytial virus, Adeno virus, V. sitomegalitik, V.
influenza
c. Mycoplasma pneumonia
 d. Jamur: Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neuroformans,
Blastomyces dermatitides, Coccidodies immitis, Aspergilus species,
Candida albicans.
e. Aspirasi: makanan, kerosene (bensin, minyak tanah), cairan amnion,
benda asing. f. Pneumonia hipostatik g. Syndrome loeffler

1.1.3 Klasifikasi
Menurut Nurarif (2015), klasifikasi pneumonia terbagi berdasarkan
anatomi dan etiologis dan berdasarkan usaha terhadap
pemberantasanpneumonia melalui usia :
1. Pembagian anatomis
a. Pneumonia lobularis, melibat seluruh atau suatu bagian besar dari
satu atau lebih lobus paru. Bila kedua paru terkena maka
dikenalsebagai pneumonial bilateral atau ganda.
b. Pneumonia lobularis (Bronkopneumonia) terjadi pada ujung akhir
bronkiolus, yang tersumbat oleh eksudat mukopurulen untuk
membentuk bercak konsulidasi dalam lobus yang berada didekatnya,
disebut juga pneumonia lobularis.
c. Pneumonia Interstitial (Bronkiolitis) proses inflamasi yang terjadi di
dalam dinding alveolar (interstinium) dan jaringan peribronkial serta
interlobular.
2. Pembagian etiologis
a. Bacteria: Diploccocus pneumonia, pneumococcus, streptokokus
hemolytikus, streptococcusaureus, Hemophilus infuinzae, Bacilus
Friedlander, Mycobacterium tuberculosis.
b. Virus: Respiratory Syncytial Virus, Virus Infuinza, Adenovirus.
c. Jamur: Hitoplasma Capsulatum, Cryptococus Neuroformans,
Blastornyces Dermatitides
d. Aspirasi: Makanan, Kerosene (bensin, minyak tanah), cairan
amnion, benda asing
e. Pneumonia Hipostatik
f. Sindrom Loeffler
3. Berdasarkan usaha terhadap pemberantasan pneumonia melalui usia:
1. Usia 2 bulan – 5 tahun
a. Pneumonia berat, ditandai secara klinis oleh sesak nafas
yangdilihat dengan adanya tarikan dinding dada bagian bawah.
 b. Pneumonia, ditandai secar aklinis oleh adanya nafas cepat
yaitupada usia 2 bulan – 1 tahun frekuensi nafas 50 x/menit atau
lebih,dan pada usia 1-5 tahun 40 x/menit atau lebih.
c. Bukan pneumonia, ditandai secara klinis oleh batuk pilek
biasadapat disertai dengan demam, tetapi tanpa terikan dinding
dadabagian bawah dan tanpa adanya nafas cepat.

2. Usia 0 – 2 bulan
a. Pneumonia berat, bila ada tarikan kuat dinding dada bagianbawah
atau nafas cepat yaitu frekuensi nafas 60 x/menit ataulebih.
b. Bukan pneumonia, bila tidak ada tarikan kuat dinding dada bagian
bawah dan tidak ada nafas cepat.
1.1.4 Klasifikasi
a. Klasifikasi berdasarkan anatomi menurut (Nurarif, 2016):
1) Pneumonia lobaris, melibatkan seluruh atau sebagian besar dari satu
atau lebih lobus paru. Bila kedua paru terkena, maka dikenal sebagai
pneumonia bilateral atau ganda.
2) Pneumonia lobularis (bronkopneumonia) terjadi pada ujung akhir
bronkiolus, yang tersumbat oleh eksudat mukopurulen untuk
membentuk bercak konsolidasi dalam lobus yang berada didekatnya,
disebut juga pneumonia lobularis.
3) Pneumonia interstitial (bronkiolitis) proses inflamasi yang terjadi di
dalam dinding alveolar (interstisium) dan jaringan peribronkial serta
interlobular
b. Klasifikasi berdasarkan inang dan lingkungan menurut (Nurarif, 2016):
1) Pneumonia komunitas Dijumpai pada H. influenza pada pasien
perokok, pathogen atipikal pada lansia, gram negative pada pasien
dari rumah jompo, dengan adanya PPOK, penyakit penyerta
kardiopulmonal/jamak, atau paksa terapi antibiotika spectrum luas.
2) Pneumonia nosocomial Tergantung pada 3 faktor yaitu: tingkat berat
sakit, adanya resiko untuk jenis pathogen tertentu, dan masa
menjelang timbul onset pneumonia.
3) Pneumonia aspirasi Disebabkan oleh infeksi kuman, pneumonia
kimia akibat aspirasi bahan toksik, akibat aspirasi cairan inert
misalnya cairan makanan atau lambung, edema paru, dan obstruksi
mekanik simple oleh bahan padat.
 4) Pneumonia pada gangguan imun Terjadi karena akibat proses
penyakit dan akibat terapi. Penyebab infeksi dapat disebabkan oleh
kuman pathogen atau mikroorganisme yang biasanya nonvirulen,
berupa bakteri, protozoa, parasite, virus, jamur, dan cacing.
1.1.5 Manifestasi Klinik
Tanda dan gejala yang mungkin terjadi menurut (Nurarif, 2016):
a. Demam, sering tampak sebagai tanda infeksi yang pertama. Palimg sering
terjadi pada usia 6 tahun-3 tahun dengan suhu mencapai 39,5- 40,5⁰C
bahkan dengan infeksi ringan. Mungkin maals dan peka rangsang atau
terkadang euphoria dan lebih aktif dari normal, beberapa anak bicara
dengan kecepatan yang tak biasa.
b. Meningismus, yaitu tanda-tanda meningeal tanpa infeksi meninges.
Terjadi dengan awitan demam yang tiba-tiba dengan disertai sakit 20
kepala, nyeri dan kekakuan pada punggung dan leher, adanya tanda
kernig dan brudzinki, dan akan berkurang saat suhu turun.
c. Anoreksia, merupakan hal yang umum yang disertai dengan penyakit
masa kanak-kanak. Seringkali merupakan bukti awal dari penyakit.
Menetap sampai derajat yang lebih besar atau lebih sedikit melalui tahap
demam dari penyakit. Seringkali memanjang sampai ke tahap pemulihan.
d. Muntah, anak kecil mudah muntah bersamaan dengan penyakit yang
merupakan petunjuk untuk awitan infeksi. Biasanya berlangsung singkat,
tetapi dapat menetap selama sakit.
e. Diare, biasanya ringan, diare sementara tetapi dapat menjadi berat. Sering
menyertai infeksi pernapasan. Khususnya karena virus.
f. Nyeri abdomen, merupakan keluhan umum. Kadang tidak bisa dibedakan
dari nyeri apendisitis.
g. Sumbatan nasal, pasase nasal kecil dari bayi mudah tersumbat oleh
pembengkakan mukosa dan eksudasi, dapat mempengaruhi pernapasan
dan menyusu pada bayi.
h. Keluaran nasal, sering meyertai infeksi pernapasan. Mungkin encer dan
sedikit (rinorea) atau kental dan purulent, bergantung pada tipe dan atau
tahap infeksi.
i. Batuk, merupakan gambaran umum dari penyakit pernapasan. Dapat
menjadi bukti hanya selama fase akut.
j. Bunyi pernapasan, seperti batuk, mengi, mengorok. Auskultasi terdengar
mengi, krekels.
 k. Sakit tenggorokan, merupakan keluhan yang sering terjadi pada anak
yang lebih besar. Ditandai anak akan menolak untuk makan dan minum
per-oral.
l. Keadaan berat pada bayi tidak dapat menyusu atau makan/minum, atau
memuntahkan semua, kejang, letargis atau tidak sadar, sianosis, distress
pernapasan berat.
m. Disamping batuk atau kesulitan bernapas, hanya terdapat napas cepat saja
1) Pada anak umur 2 bulan-11 bulan: ≥50 kali/menit 2) Pada anak umur 1
tahun-5 tahun: ≥40 kali/ menit
1.1.6 Patofisiologi
Umumnya mikroorganisme penyebab terhisap ke paru bagianperifer
melalui saluran respiratori.Mula-mula terjadi edema akibatreaksi jaringan
yang mempermudah proliferasi dan penyebaran kuman ke jaringan
sekitarnya.Bagian paru yang terkena mengalami konsolidasi, yaitu terjadi
serbukan fibrin, eritrosit, cairan edema, dan di temukannya kuman di alveoli.
Stadium ini disebut stadium hepatisasi merah. Selanjutnya, deposisi fibrin
semakin bertambah, terdapat fibrin dan leukosit di alveoli dan terjadi proses
fagositosis yang cepat.
Stadium ini disebut stadium hepatisasi kelabu. Selanjutnya, jumlah
makrofag meningkat di alveoli, sel akan mengalami degenerasi, fibrinmenipis,
kuman dan debris menghilang. Stadium ini disebut stadiumresolusi. Sistem
bronkopulmoner jaringan paru yang tidak terkena akantetap normal.
Apabila kuman patogen mencapai bronkioli terminalis, cairan edema
masuk ke dalam alveoli, diikuti oleh leukosit dalam jumlah banyak, kemudian
makrofag akan membersihkan debris sel danbakteri. Proses ini bisa meluas
lebih jauh lagi ke lobus yang sama atau mungkin ke bagian lain dari paru-
paru melalui cairan bronkial yang terinfeksi. Melalui saluran limfe paru,
bakteri dapat mencapai aliran darah dan pluro viscelaris. Karena jaringan paru
mengalami konsolidasi, maka kapasitas vital dan comliance paru menurun,
sertaaliran darah yang mengalami konsolidasi menimbulkan pirau/ shunt
kanan ke kiri dengan ventilasi perfusi yang mismatch, sehingga berakibat
pada hipoksia. Kerja jantung mungkin meningkat oleh karena saturasi oksigen
yang menurun dan hipertakipnea.Pada keadaan yang berat bisa terjadi gagal
nafas (Nursalam, 2016).
Pathway :

PNEUMONIA

Bakteri, jamur, dan

virus

Terhirup

Masuk ke alveoli

Proses peradangan

Suhu tubuh Infeksi Cairan eksudat

meningkat masuk kedalam
alveoli
Kerja sel goblet
Hipertermia produksi sputum Sputum
tertelan ke
lambung
Berkeringat, nafsu Konsolidasi cairan
makan dan minum sputum dijalan
menurun nafas Konsolidasi
cairan
sputum
Risiko Bersihan jalan dilambung
hipovolemia nafas tidak
efektif
Asam lambung

Mual dan muntah

Defisit nutrisi
1.1.7 Komplikasi
Menurut Mutaqin (2014), komplikasi yang dapat terjadi pada anak
dengan pneumonia adalah:
a. Pleurisi
b. Atelektasis
c. Empiema
d. Abses paru
e. Edema pulmonary
f. Infeksi super pericarditis
g. Meningitis
h. Arthritis

1.1.8 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan kasus pneumonia menurut Mutaqin (2008) antaralain:
1. Manajemen Umum
a. Humidifikasi: humidifier atau nebulizer jika sekret yang kental dan
berlebihan.
b. Oksigenasi: jika pasien memiliki PaO2 <60 mmHg.
c. Fisioterapi: berperan dalam mempercepat resolusi pneumoneniapasti;
pasien harus didorong setidaknya untuk batuk dan bernafasdalam
untuk memaksimalkan kemampuan ventilator.
d. Hidrasi: Pemantauan asupan dan keluaran; cairan tambahan untuk
mempertahankan hidrasi dan mencairkan sekresi.
2. Operasi
Thoracentesis dengan tabung penyisipan dada: mungkin diperlukan jika
masalah sekunder seperti empiema terjadi
3. Terapi Obat
Pengobatan diberikan berdasarkan etiologi dan uji resistensi tapikarena hal
itu perlu waktu dan pasien pneumonia diberikan terapi secepatnya:
Penicillin G untuk infeksi pneumonia staphylococcus, amantadine,
rimantadine untuk infeksi pneumonia virus. Eritromisin, tetrasiklin, derivat
tetrasiklin untuk infeksi pneumonia.

1.1.9 Pemeriksaan Penunjang

1. Radiologi
Pemeriksaan menggunakan foto thoraks (PA/lateral)merupakan
pemeriksaan penunjang utama (gold standard) untukmenegakkan
 diagnosis pneumonia. Gambaran radiologis dapatberupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan air bronchogram, penyebaran bronkogenik dan
intertisial serta gambaran kavitas.
2. Laboratorium
Peningkatan jumlah leukosit berkisar antara 10.000 - 40.000/ul, Leukosit
poli morfonuklear dengan banyak bentuk. Meskipun dapat pula ditemukan
leukopenia.
3. Mikrobiologi
Pemeriksaan mikrobiologi diantaranya biakan sputum dankultur darah
untuk mengetahui adanya S. pneumonia dengan pemeriksaan koagulasi
antigen polisakarida pneumokokkus.
4. Analisa Gas Darah
Ditemukan hipoksemia sedang atau berat.Pada beberapakasus, tekanan
parsial karbondioksida (PCO2) menurun dan padastadium lanjut
menunjukkan asidosis respiratorik.

1.2 Konsep Asuhan Keperawatan

1.2.1 Pengkajian
Pengkajian keperawatan dilakukan dengan cara pengumpulan data secara
subjektif (data yang didapatkan dari pasien/keluarga) melalui metode
anamnesa dan data objektif (data hasil pengukuran atau observasi).
Menurut Nurarif (2015), pengkajian yang harus dilakukan adalah :
a. Indentitas: Nama, usia, jenis kelamin,
b. Riwayat sakit dan kesehatan
1. Keluhan utama: pasien mengeluh batuk dan sesak napas.
2. Riwayat penyakit sekarang: pada awalnya keluhan batuk tidak
produktif, tapi selanjutnya akan berkembang menjadi batuk produktif
dengan mukus purulen kekuning-kuningan, kehijau- hiajuan,
kecokelatan atau kemerahan, dan serring kali berbau busuk. Klien
biasanya mengeluh mengalami demam tinggi dan menggigil (onset
mungkin tiba-tiba dan berbahaya). Adanya keluhan nyeri dada
pleuritits, sesak napas, peningkatan frekuensi pernapasan, dan nyeri
kepala.
3. Riwayat penyakit dahulu: dikaji apakah pasien pernah menderita
penyakit seperti ISPA, TBC paru, trauma. Hal ini diperlukan untuk
mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.
 4. Riwayat penyakit keluarga: dikaji apakah ada anggota keluarga yang
menderita penyakit-penyakit yang disinyalir sebagai penyebab
pneumoni seperti Ca paru, asma, TB paru dan lain sebagainya.
5. Riwayat alergi: dikaji apakah pasien memiliki riwayat alergi terhadap
beberapa oba, makanan, udara, debu.
c. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : tampak lemas, sesak nafas
2. Kesadaran : tergantung tingkat keparahan penyakit, bisa samnolen
3. Tanda-tanda vital :
TD : biasanya normal
Nadi : takikardi
RR : takipneu, dipsneu, nafas dangkal
Suhu : hipertermi
4. Kepala : tidak ada kelainan
Mata : konjungtiva nisa anemis
5. Hidung : jika sesak, ada pernafasan cuping hidung
Paru :
Inspeksi pengembangan paru berat dan tidak simetris, ada penggunaan
otot bantu napas
Palpasi: adanya nyeri tekan, peningkatan vocal fremitus pada daerah
yang terkena.
Perkusi: pekak bila ada cairan, normalnya timpani
Auskultasi: bisa terdengar ronchi
6. Jantung: jika tidak ada kelainan, maka tidak ada gangguan
7. Ekstremitas: sianosis, turgor berkurang jika dehidrasi, kelemahan
1.2.2 Standart Diagnosa Keperawatan (SDKI)
Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif (D.0149)
Definisi:
Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan nafas untuk
mempertahankan jalan nafas tetap paten
Penyebab:
fisiologis
1. Spasmen jalan nafas
2. Hipersekresi jalan nafas
3. Diafungsi neuromuskelar
4. Benda asing dalam jalan nafas
5. Adanya jalan nafas buatan
6. Sekresi yang tertahan
7. Hiperplasia dinding jalan nafas
8. Proses infeksi
9. Respon alergi
10. Efek agen farmakologis (mis. anastesi)
Situasional
1. Merokok aktif
2. Merokok pasif
3. Terpajan polutan
Gejala dan tanda mayor:
Subjektif (tidak tersedia)
Objektif
1. Batuk tidak efektif
2. Tidak mampu batuk
3. Sputum berlebih
4. Mengi, wheezing dan atau ronkhi kering
5. Mekonium di jalan napas (pada neonatus)
Gejala dan tanda minor:
Subjektif
1. Dyspnea
2. Sulit bicara
3. ortopnea
Objektif:
1. gelisah
2. sianosis
3. bunyi nafas menurun
4. frekuensi nafas berubah
5. pola nafas berubah
Kondisi Klinis Terkait
1. gullian barre syndrome
2. sklerosis multiple
3. prosedur diagnostik (mis, bronkoskopi, transesophageal echocardiography
(TEE))
4. depresi sistem saraf pusat
5. Cedera kepala
6. Infeksi saluran nafas

1.2.3 Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI)

Bersihan Jalan Nafas (L.01001)

Definisi : Kemampuan membersihkan secret atau obstruksi jalan napas untuk

mempertahankan jalan napas tetap paten

Ekspetasi Membaik
Kriteria Hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat

Batuk efektif 1 2 3 4 5

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

Meningkat Menurun
Produksi sputum 1 2 3 4 5

Mengi 1 2 3 4 5
Whezzing 1 2 3 4 5
Dyspnea 1 2 3 4 5
Ortopnea 1 2 3 4 5
Sulit bicara 1 2 3 4 5

Sianosis 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
Frekuensi napas 1 2 3 4 5

Pola napas 1 2 3 4 5

Kontrol Gejala (L.14127)

Definisi : Kemampuan untuk mengendalikan atau mengurangi perubahan fungsi fisik

dan emosi yang dirasakan akibat munculnya masalah kesehatan

Ekspetasi Meningkat
Kriteria Hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Mening
kat

Kemampuan 1 2 3 4 5
memonitor munculnya
tanda gejala
Kemampuan 1 2 3 4 5
memonitor lama
bertahannya gejala
Kemampuan 1 2 3 4 5
memonitor keparahan
gejala
Kemampuan 1 2 3 4 5
memonitor frekuensi
gejala
Kemampuan 1 2 3 4 5
memonitor variasi
gejala
Kemampuan 1 2 3 4 5
memonitor tindakan
pencegahan
Kemampuan 1 2 3 4 5
memonitor tindakan
untuk mengurangi
gejala
Mendapatkan 1 2 3 4 5
perawatan kesehatan
saat gejala bahaya
muncul
Kemmapuan 1 2 3 4 5
mengunakan sumber-
sumber daya yang
tersedia
Mencatat hasil 1 2 3 4 5
pemantauan gejala
Kemampuan 1 2 3 4 5
melaporkan gejala

1.2.4 Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)

Manajemen Jalan Nafas (1.01011)
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola kepatenna jalan nafas
Observasi :
1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
2. Monitor bunyi nafas tambahan (misalnya gurgling, mengi, whezzing, ronkhi
kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

Terapeutik :
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika
curiga trauma servikal)
2. Posisikan semi fowler atau semi fowler
3. Berikan air minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endoktrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
8. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi :
1. Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu

Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)

Latihan Batuk Efektif (1.01006)

Definisi :Melatih pasien yang tidak memiliki kemampuan batuk secara efektif untuk
membersihkan laring, trakea, dan bronkiolus dari secret atau benda asing di jalan
nafas.

Observasi
1. Identifikasi kemampuan batuk
2. Monitor adanya retensi sputum
3. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
4. Monitor input dan output cairan (missal nya : jumlah dan karakteristik)
Terapeutik
1. Atur posisi semi-fowler atau fowler
2. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
3. Buang secret pada tempat sputum

Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
2. Anjurkan tarik napas dalam melalui hidurng selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
3. Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
4. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke
3
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu

Diagnosa keperawatan Hipertermia

Hipertermia D.00130
Definisi
Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal tubuh

Penyebab
1. Dehidrasi
2. Terpapar lingkunganpanas
3. Prosespenyakit
4. Ketidaksesuain pakaian dengan suhulingkungan
5. Peningkatan lajumetabolisme
6. Respontrauma
7. Aktivitasberlebih
8. Penggunaan intubator

Gejala dan tanda mayor

Subjektif Objektif
Tidakada 1. Suhu tubuh diatas nilai normal
Gejala dan tanda minor
Objektif
Subjetif 1. Kulitmerah
Tidak tersedia 2. Kejang
3. Takikardia
4. Takipnea
5. Kulit terasahangat
Kondisi terkait klinis
1. Prosesinfeksi
2. Hipertiroid
3. Stroke
4. Dehidrasi
5. Trauma
6. Prematuritas
SLKI (Standar LuaranKeperawatan Indonesia)

Termoregulasi L.04034`

Definisi
Pengaturan suhu tubuh agar tetap berada pada rentang normal

Ekspetasi membaik

Kriteria hasil
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
meningkat menurun
Menggigil 1 2 3 4 5
Kulit merah 1 2 3 4 5
Kejang 1 2 3 4 5
Akrosianosis 1 2 3 4 5
Komsumsi oksigen 1 2 3 4 5
Piloereksi 1 2 3 4 5
Vasokintriksi
1 2 3 4 5
Perifer
Pucat 1 2 3 4 5
Takikardia 1 2 3 4 5
Takipnea 1 2 3 4 5
Bradikardia 1 2 3 4 5
Dasar kuku sianolik 1 2 3 4 5
Hipoksia 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Memburuk sedang Membaik
memburuk membaik
Suhu tubuh 1 2 3 4 5
Suhu kulit 1 2 3 4 5
Kadar glukosa darah 1 2 3 4 5
Pengisian kapiler 1 2 3 4 5
Ventilasi 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5

StatusKenyamanan L.08064

Definisi
Keseluruhan rasa nyaman dan aman secara isik, psikologis, spiritual, social, budaya
dan lingkungan

Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil
Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Menurun Meningkat

Kesejahteraan
1 2 3 4 5
Fisik
Kesejahteraan
1 2 3 4 5
psikologis
Dukungan
sosial dari keluarga
1 2 3 4 5
Dukungan
social dari teman
1 2 3 4 5
Perawatan sesuai
keyakinan
Budaya 1 2 3 4 5
Perawatan sesuai
Kebutuhan
1 2 3 4 5
Kebebasan
melakukan ibadah
rileks 1 2 3 4 5
Cukup
Meningkat Cukup
meningka Sedang Menur
Menurun
t un
Keluhan
1 2 3 4 5
tidak nyaman
Kebisingan 1 2 3 4 5
Keluhan sulit 1
2 3 4 5
Tidur
Keluhan 1
2 3 4 5
Kedinginan
Keluhan 1
2 3 4 5
Kepanasan
Gatal 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Lelah 1 2 3 4 5
Merintih 1 2 3 4 5
Menangis 1 2 3 4 5
Iritabilitas 1 2 3 4 5
Menyalahkan 1
2 3 4 5
diri sendiri
Konfusi 1 2 3 4 5
Konsumsi 1
2 3 4 5
Alkohol
Penggunaan 1
2 3 4 5
Zat
Pencobaan 1
2 3 4 5
bunuh diri
Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk
Membai
Memburuk
k
Memori Masa
2 3 4 5
Lalu 1
2 3 4 5
Suhu Ruangan 1
Pola Eliminasi
2 3 4 5
1
Postur Tubuh
2 3 4 5
1
Kewaspadaan
2 3 4 5
1
Pola Hidup
2 3 4 5
1
Pola Tidur
2 3 4 5
1

Standar Intervensi Keperawatan (SIKI)

Manajemen hipertermi1.04152

Definisi :
Mengidentifikasi dan megelola peningkatan suhu tubuh akibat
disfungsi termoregulasi

Observasi
1. Identifikasi penyebabhipertermia
2. Monitor suhutubuh
3. Monitor kadarelektrolit
4. Monitor haluaranurine
5. Monitor komplikasi akibathipertermia

Terapeutik
1. Sediakan lingkungan yangdingin
2. Longgarkanpakaian
3. Basahi dan kipasi permukaantubuh
4. Berikan cairanoral
5. Ganti linen setiaphari
6. Laukan pendinginan eksternal seperti kompres dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen,aksila
7. Hindari pemberianantipiretik
8. Berikan oksigen jikaperlu
Edukasi
1. Anjurkan tirahbaring

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu

Standar Intervensi Keperawatan (SIKI)

EdukasiTermoregulasi 1.12457

Definisi
Mengajarkan pasien untuk mendukung keseimbangan antara produksi panas,
mendapatkan panas, dan kehilangan panas

Tindakan
Observasi
1. Identiikasi kesiapan dan kemampuan menerimainformasi
Terapeutik
1. Sediakan materi dan media Pendidikankesehatan
2. Jadwalkan Pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan
3. Berikan kesempatan untukbertanya
Edukasi
1. Ajarkan kompres hangat jikademam
2. Ajarkan cara pengukuransuhu
3. Anjurkan menggunakan pakaian yang dapat menyebabkankeringat
4. Anjurkan tetap memandikan pasien, jikamemungkinkan
5. Anjurkan pemberian antipiretik, sesuaiindikasi
6. Anjurkan mencciptakan lingkungan yangnyaman
7. Anjurkan membanyakminum
8. Anjurkan penggunaan pakaian yanglonggar
9. Anjurkan minum analgesic jika merasa pusing, sesuaiindikasi
10. Anjurkan melakukan pemeriksaan darah jika demam>3hari

Standar Intervensi Keperawatan (SIKI)

Edukasi pengukuran suhu tubuh

Definisi
Mengajarkan cara pengukuran suhu tubuh

Tindakan
Observasi
1. Identifikasi kesiapan menerimainformasi
Terapeutik
1. Sediakan materi dan media Pendidikankesehatan
2. Jadwalkan Pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan
3. Berikan kesempatan untukbertanya
4. Dokumentasikan hasil pengukuransuhu
Edukasi
1. Jelaskan prosedur pengukuran suhutubuh
2. Anjurkan terus memegang bahu dan menahan dada saat pengukuranaksila
3. Ajarkan memilik lokasi pengukuran suhu oral atauaksila
4. Ajarkan cara meletakkan ujuk thermometer di bawah lidah atau di bagian
tengahaksila
5. Ajarkan cara membaca hasil thermometer raksa dan/ atauelektrolit

DAFTAR PUSTAKA
Ludji. 2019. Asuhan Keperawatan Pada An. R. F Dengan Pneumonia Di Ruang
Kenanga Rsud Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang.
http://repository.poltekeskupang.ac.id/. Diakses tanggal 03 Desember 2021
pukul 10.00 WIB

Nugroho T. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah, Penyakit

Dalam cetakan 1. Yogyakarta : Penerbit Nuha Medika

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

Diagnostik. Edisi 3. Jakarta: DPP PPNI

PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan. Edisi 2. Jakarta: DPP PPNI

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan. Edisi 2. Jakarta: DPP PPNI

Suryono. 2020. Asuhan Keperawatan Pada An. H Usia 5 Tahun Dengan Pneumonia
Diruang IRNA C RSUD Kota Dumai. http://repository.pkr.ac.id. Diakses
tanggal 03 Desember 2021 Pukul 19.00 WIB

Tang, Bunga.2021. Asuhan Keperawatan Keluarga Pada Klien Anak Dengan

Pneumonia Di Wilayah Kerja Puskesmas Sepinggan.
http://repository.poltekkes-kaltim.ac.id/. Diakses tanggal 23 desember 2022
pukul 21.00 WIB