LAPORAN PENDAHULUAN & ASUHAN KEPERAWATAN

PNEUMONIA

HELEN RAHMA KLANI

P07520120055

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI Dlll KEPERAWATAN
TAHUN 2023
1. Defenisi
Pneumonia adalah salah satu penyakit infeksi saluran
pernapasan bawah akut (ISNBA) dengan gejala batuk dengan
disertai dengan sesak nafas yang disebabkan agen infeksius
seperti Virus, Bakteri, Mycoplasma (fungi), Dan aspirasi subtansi
asing, berupa radang paru - paru yang sertai eksudasi dan
konsolidasi (Nanda 2015).
Pneumonia adalah peradangan akut pada parenkim paru,
bronkiolus respiratorius dan alveoli, menimbulkan konsolidasi
jaringan paru sehingga dapat mengganggu pertukaran oksigen dan
karbon dioksida di paru-paru. Pada
perkembangannya ,berdasarkan tempat terjadinya infeksi, dikenal
dua bentuk pneumonia, yaitu pneumonia-masyarakat (community-
acquired pneumonia/CAP), apabila infeksinya terjadi di masyarakat;
dan pneumonia-RS atau pneumonia nosokomial (hospital-acquired
pneumonia/HAP), bila infeksinya didapat di rumah sakit.

2. Etiologi
a. Bakteri Pneumonia bakterial dibagi menjadi dua bakteri
penyebabnya yaitu
1. Typical organisme Penyebab pneumonia berasal dari gram
positif berupa :
- Streptococcus pneumonia : merupakan bakteri anaerob
facultatif. Bakteri patogen ini di temukan pneumonia
komunitas rawat inap di luar ICU sebanyak 20-60%,
sedangkan pada pneumonia komunitas rawat inap di ICU
sebanyak 33%.
- Staphylococcus aureus : bakteri anaerob fakultatif. Pada
pasien yang diberikan obat secara intravena (intravena
drug abusers) memungkan infeksi kuman ini menyebar
secara hematogen dari kontaminasi injeksi awal menuju
 ke paru-paru. Kuman ini memiliki daya taman paling kuat,
apabila suatu organ telah terinfeksi kuman ini akan timbul
tanda khas, yaitu peradangan, nekrosis dan antibiotik
dimana kuman ini resisten terhadap beberapa antibiotik.7
- Enterococcus (E. faecalis, E faecium) : organisme
streptococcus grup D yang merupakan flora normal usus
pembentukan abses.
- Methicillin-resistant S. Aureus (MRSA) memiliki dampak
yang besar dalam pemilihan

Penyebab pneumonia berasal dari gram negatif sering

menyerang pada pasien defisiensi imun
(immunocompromised) atau pasien yang di rawat di rumah
sakit, di rawat di rumah sakit dalam waktu yang lama dan
dilakukan pemasangan endotracheal tube. Contoh akteri gram
negatif dibawah adalah :

- Pseudomonas aeruginosa : bakteri anaerob, bentuk

batang dan memiliki bau yang sangat khas.
- Klebsiella pneumonia : bakteri anaerob fakultatif, bentuk
batang tidak berkapsul. Pada pasien alkoholisme kronik,
diabetes atau PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronik)
dapat meningkatkan resiko terserang kuman ini.
- Haemophilus influenza : bakteri bentuk batang anaerob
dengan berkapsul atau tidak berkapsul. Jenis kuman ini
yang memiliki virulensi tinggu yaitu encapsulated type B
(HiB) .

2. Atipikal organisme Bakteri yang termasuk atipikal ada alah

Mycoplasma sp. , chlamedia sp. , Legionella sp.

b. Virus Disebabkan oleh virus influenza yang menyebar melalui

droplet , biasanya menyerang pada pasien dengan
 imunodefisiensi. Diduga virus penyebabnya adalah cytomegali
virus, herpes simplex virus, varicella zooster virus.
c. Fungi Infeksi pneumonia akibat jamur biasanya disebabkan oleh
jamur oportunistik, dimana spora jamur masuk kedalam tubuh
saat menghirup udara. Organisme yang menyerang adalah
Candida sp. ,Aspergillus sp. , Cryptococcus neoformans.

3. Patofisiologi
Patogen yang sampai ke trakea berasal dari aspirasi bahan
yang ada di orofaring, kebocoran melalui mulut saluran
endotrakeal, inhalasi dan sumber patogen yang mengalami
kolonisasi di pipa endotrakeal. Faktor risiko pada inang dan terapi
yaitu pemberian antibiotik, penyakit penyerta yang berat, dan
tindakan invansif pada saluran nafas. Faktor resiko kritis adalah
ventilasi mekanik >48jam, lama perawatan di ICU. Faktor
predisposisi lain seperti pada pasien dengan imunodefisien
menyebabkan tidak adanya pertahanan terhadap kuman patogen
akibatnya terjadi kolonisasi di paru dan menyebabkan infeksi.
Proses infeksi dimana patogen tersebut masuk ke saluran
nafas bagian bawah setelah dapat melewati mekanisme
pertahanan inang berupa daya tahan mekanik ( epitel,cilia, dan
mukosa), pertahanan humoral (antibodi dan komplemen) dan
seluler (leukosit, makrofag, limfosit dan sitokinin). Kemudian infeksi
menyebabkan peradangan membran paru ( bagian dari sawar-
udara alveoli) sehingga cairan plasma dan sel darah merah dari
kapiler masuk.
Hal ini menyebabkan rasio ventilasi perfusi menurun,
saturasi oksigen menurun. Pada pemeriksaan dapat diketahui
bahwa paru-paru akan dipenuhi sel radang dan cairan , dimana
sebenarnya merupakan reaksi tubuh untuk membunuh patogen,
akan tetapi dengan adanya dahak dan fungsi paru menurun akan
 mengakibatkan kesulitan bernafas, dapat terjadi sianosis, asidosis
respiratorik dan kematian.

4. Tanda dan Gejala

a) Demam, sering tampak sebagai tanda infeksi yang
pertama. Paling sering terjadi pada usia 6 bulan- 3 bulan
dengan suhu mencapai 39,0C - 40,50C bahkan dengan
infeksi ringan. Mungkin malas dan peka rangsangan
atau terkadang euforia dan lebih aktif dari normal,
beberapa anak bicara dengan kecepatan yang tidak
biasa.
b) dengan kecepatan yang tidak biasa.
c) Meningismus, yaitu tanda-tanda meningael tanpa infeksi
meninges. Terjadi dengan awitan demam yang tiba-tiba
disertai dengan nyeri kepala, nyeri dan kekakuan pada
punggung dan leher, adanya tanda kerning dan
brudzinski, dan akan berkurang saat suhu turun,
a. Anoreksia, merupakan hal yang umum disertai
dengan penyakit masa kanak-kanak. Seringkali
merupakan bukti awal dari penyakit. Menetap
sampai pada derajat yang lebih besar atau lebih
sedikit melalui tahap demam dari penyakit,
seringkali memanjang sampai ke tahap
pemulihan.
b. Muntah, Anak kecil mudah muntah bersamaan
dengan penyakit yang merupakan petunjuk untuk
awitan infeksi. Biasanya berlangsung singkat.
Tetapi dapat menetap selama sakit.
c. Diare, Biasanya ringan, diare sementara tetapi
dapat menjadi berat. Sering menyertai infeksi
pernafasan. Khususnya karena virus.
 d. Nyeri abdomen, merupakan keluhan umum.
Kadang tidak bisa dibedakan dengan nyeri
apendiksitis.
e. Sumbatan nasal, pasase nasal kecil dari bayi
mudah tersumbat oleh pembengkakan mukosa
dan eksudasi, dapat mempengaruhi pernafasan
dan menyusu pada bayi.
f. Keluaran nasal, sering menyertai dengan infeksi
saluran pernafasan. Mungkin encer dan sedikit
(rinorea) atau kental dan purulen, bergantung
pada tipe dan atau tahap infeksi.
g. Batuk, merupakan gambaran umum dari penyakit
pernafasan. Dapat menjadi bukti hanya fase akut.
h. Bunyi pernafasan, seperti batuk, mengi,
mengorok, auskultasi terdengar mengi, krekels.
i. Sakit tenggorokan, merupakan keluhan yang
sering terjadi pada anak yang lebih besar.
Ditandai dengan anak akan menolak untuk minum
dan makan per oral.
5. Manifestasi
Gejala khas adalah demam, menggigil, berkeringat, batuk
(baik non produktif atau produktif atau menghasilkan sputum
berlendir, purulen, atau bercak darah), sakit dada karena pleuritis
dan sesak. Gejala umum lainnya adalah pasien lebih suka
berbaring pada sisi yang sakit dengan lutut tertekuk karena nyeri
dada. Pemeriksaan fisik didapatkan retraksi atau penarikan dinding
dada bagian bawah saat pernafasan, takipneu, kenaikan atau
penurunan taktil fremitus, perkusi redup sampai pekak
menggambarkan konsolidasi atau terdapat cairan pleura, ronki,
suara pernafasan bronkial, pleural friction rub.
6. Pemeriksaan Penunjang
Penatalaksanaan medis secara umum untuk pneumonia
menurut Manurung dkk (2009) adalah:
1. Pemberian antibiotik seperti: penicillin, cephalosporin
Pneumonia
2. Pemberian antipiretik, analgetik, bronkodilator
3. Pemberian oksigen
4. Pemberian cairan parenteral sesuai indikasi
Sedangkan untuk penyebab pneumonia bervariasi
sehingga penanganannya pun akan disesuaikan dengan penyebab
tersebut. Selain itu, penanganan dan pengobatan pada penderita
pneumonia tergantung dari tinggkat keparahan gejala yang timbul
dari infeksi pneumonia itu sendiri. (Shaleh, 2013)
1. Bagi pneumonia yang disebabkan oleh bakteri Maka pemberian
antibiotik adalah yang paling tepat. Pengobatan haruslah benar-
benar komplit sampai benar-benar tidak lagi adanya gejala pada
penderita. Selain itu, hasil pemeriksaan X-Ray dan sputum harus
tidak lagi menampakkan adanya bakteri pneumonia. Jika
pengobatan ini tidak dilakukan secara komplit maka suatu saat
pneumonia akan kembali mendera si penderita. (Shaleh, 2013)
a. Untuk bakteri Streptococus Pneumoniae Bisa diatasi dengan
pemberian vaksin dan antibiotik. Ada dua vaksin tersedia,
yaitu pneumococcal conjugate vaccine (PCV7;Prevnar) dan
pneumococcal polysacharide vaccine (PPV23; pneumovax).
Pneumococcal conjugate vaccine adalah vaksin yang menjadi
bagian dari imunisasi bayi dan direkomendasikan untuk
semua anak dibawah usia 2 tahun dan anak-anak yang
berumur 2-4 tahun. Sementara itu pneumococcal
polysacharide vaccine direkomendasikan bagi orang dewasa.
Sedangkan antibiotik yang sering digunakan dalam perawatan
tipe pneumonia ini termasuk penicillin, amoxcillin, dan
 clavulanic acid, serta macrolide antibiotics, termasuk
erythromycin. (Shaleh, 2013)
b. Untuk bakteri Hemophilus Influenzae Antibiotik yang
bermanfaat dalam kasus ini adalah generasi cephalosporins
kedua dan ketiga, amoxillin dan clavulanic acid,
fluoroquinolones (lefofloxacin), maxifloxacin oral, gatifloxacin
oral, serta sulfamethoxazole dan trimethoprim. (Shaleh, 2013)
c. Untuk bakteri Mycoplasma Dengan cara memberikan antibiotik
macrolides (erythromycin, clarithomycin, azithromicin dan
fluoroquinolones), antibiotikantibiotik ini umum diresepkan
untuk merawat mycoplasma pneumonia, (Shaleh, 2013)
2. Bagi pneumonia yang disebabkan oleh virus Pengobatannya
hampir sama dengan pengobatan pada penderita flu. Namun,
yang lebih ditekankandalam menangani penyakit pneumonia ini
adalah banyak beristirahat dan pemberian nutrisi yang baik untuk
membantu pemulihan daya tahan tubuh. Sebab bagaimana pun
juga virus akan dikalahkan jika daya tahan tubuh sangat baik.
(Shaleh, 2013)
3. Bagi pneumonia yang disebabkan oleh jamur Cara
pengobatannya akan sama dengan cara mengobati panyakit
jamur lainnya. Hal yang paling penting adalah pemberian obat
anti jamur agar bisa mengatasi pneumonia. (Shaleh, 2013)

7. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan Medis :
1. Oksigen 1-2 liter/hari
2. pemberian obat melalui intra vena
3. jika sesak tidak terlalu hebat, dapat dimulai dengan
makanan entral bertahap memulai selang nasogastric
dengan feding drip
4. jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi
 dengan salin normal dan beta agonis memperbaiki
transpormukossiller.
5. Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan
elektrolit

Peran perawat dalam penatalaksanaan penyakit

pneumoni secara primer yaitu memberikan Pendidikan
kepada keluarga klien untuk meningkatkan tentang
penyakit pneumonia dengan perlindungan kasus dilakukan
melalui imunisasi, hygine personal dan sanitasi lingkungan.

I. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Pengkajian meliputi identitas klien, diantaranya nama,
umur, pendidikan terakhir, pekerjaan, suku bangsa, penanggung
jawab, agama, alamat dan lain-lain.
1. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Meliputi keluhan yang dirasakan klien saat dilakukan
pengkajian, misalnya :
 Sulit mengunyah makanan.
 Nafsu makan berkurang.
 Badan terasa letih dan lemah, dan lain-lain.
b. Riwayat kesehatan dahulu
Meliputi penyakit yang pernah diderita oleh klien tetapi
masih berhubungan dengan penyakit sekarang, misalnya
: gastritis, dispepsia, dan lain-lain.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Berisi tentang penyakit yang pernah diderita oleh
keluarga klien, baik berhubungan dengan panyakit yang
 diderita oleh klien-klien maupun penyakit keturunan dan
menular lainnya.
2. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pemeriksaan secara head to toe, misalnya ;
a. Rambut
Infeksi : Dilihat keadaan rambut dan kulit kepala, bersih
atau tidak, apakah terdapat ketombe, apakah rambut
subur, rontok, alopecia, berbau atau tidak
Palpasi : Diraba keadaan kulit kepala apakah ada
oedema, nyeri tekan atau ada bekas luka, Diraba tekstur
rambut apakah halus atau kasar.
b. Mata
Infeksi : Dilihat kesemetrisan mata
Palpebra : apakah normal atau ptosis, apakah ada bekas
luka atau oedema
 Sklera : dilihat icteric / non icteric
 Konjungtiva : anemis atau tidal anemis
 Pupil : Dilakukan dengan memberikan reflek
cahaya bila keduanya miosis
 berarti isokor
Palpasi : Diraba disekitar bola mata apakah ada oedema
atau terasa nyeri
c. Leher
Infeksi : Dilihat kesimetrisan leher, apakah ada bekas
luka, dilihat apakah tonsil meradang atau tidak
Palpasi : Diraba keadaan leher klien apakah ada
pembesaran kelenjer tyroid dan kelenjar sub mandibula.
Apakah ada terasa masa yang ada
d. Dada / Thorak
Infeksi : Dilihat kesimetrisan dada, frekuensi pernafasan
teratur atau tidak
 Palpasi : Diketahui dengan cara melakukan perabaan
taktil fremitus, bila getarannya sama maka keadaan paru
normal/baik.
Perkusi : Dilakukan untuk mengetahui batas-batas organ
yang ada di
dalam rongga dada.
Auskultasi : Untuk mengetahui bunyi nafas apakah
vesicular, whezing atau ronki.
e. Cardiovaskular
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetai bunyi jantung,
irama jantung, normal adalah sinus ritme. Jika ada bunyi
tambahan berarti ada kelainan pada jantung.
f. Abdomen
Infeksi : Dilihat kesimetrisan perut apakah ada scar,
colostomy, ataupun kelainan lainnya.
Auskultasi : Dilakukan pemeriksaan bising usus disekitar
umbilicus dengan bising usus normal 8-12 x/menit
Palpasi : Dilakukan perabaan apakah ada massa, nyeri
tekan atau nyeri lepas
Perkusi : Untuk mengetahui apakah ada cairan atau
massa didalam rongga perut
g. Genitalia
Infeksi : Dilihat kebersihan genital, apakah ada oedema,
varices, terpasang kateter atau tidak.
Palpasi : Dilakukan perabaan untuk mengetahui apakah
ada oedema dan rasa nyeri disekitar vulva atau genital.
h. Ekstremitas
Dilakukan pemeriksaan baik ekstremitas atas maupun
bawah, misalnya melakukan penilaian kekuatan otot.
 Data Subjektif
a) Klien mengatakan badan demam
b) Klien mengatakan merasa nyeri di daerah dada yang terasa
tertusuk-tusuk, terutama saat bernafas atau batuk
c) Klien mengatakan tenggorokan terasa sakit, sakit kepala, dan
mialgia
d) Klien mengatakan sering mengeluarkan dahak yang kental,
berbusa dan berwarna kehijauan atau bercampur darah.
e) Klien mengatakan lebih merasakan nyaman saat duduk tegak
di tempat tidur dengan condong ke arah depan tanpa mencoba
untuk batuk atau nafas dalam.
f) Klien mengatakan sering berkeringat banyak.
g) Klien mengatakan dada terasa sangat sesak dan sulit bernafas.
 Data Objektif
a) Suhu tubuh klien teraba panas, lebih dari 37,5 0C dan klien
tampak menggigil.
b) Wajah klien tampak meringis.
c) Takipnea (25-45x/menit), dyspnea
d) Terdengar pernafasan mendengkur, rhonchi saat auskultasi.
e) Tampak penggunaan pernafasan cuping hidung atau otot-otot
aksesori pernafasan.
f) Klien tampak lemah dan pucat.
g) Tampak area solid (konsolidasi) pada lobus-lobus paru dalam
hasil rontgen dada.
h) Terjadi peningkatan taktil fremitus saat dilakukan palpasi.
i) Suara pekak pada saat perkusi di daerah dada
j) Terdengar bunyi nafas bronkovesikuler atau bronkial, egofoni
(bunyi mengembik yang terauskultasi), dan bisikan pektoriloquy
(bunyi bisikan yang terauskultasi melalui dinding dada).
k) Ditemukannya ketidaknormalan pada hasil AGD.
l) Terdapat perubahan pada frekuensi, ritme, dan kedalaman
pernafasan.
 m) Kesadaran dapat menurun akibat perluasan infeksi menjadi
sepsis

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya
eksudat pada alveoli akibat infeksi
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi
dalam alveoli.
c. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan
membran alveolar-capiler
d. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologikal
e. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan metabolik.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Bersihan jalan Setelah diberikan Respiratory 1.mengetahui tingkat
nafas tidak askep selama ... monitoring gangguan yang terjadi
efektif x ... jam, diharapkan 1) Pantau rate, dan membantu dalam
berhubungan bersihan jalan nafas irama, kedalaman, menetukan intervensi
dengan klien kembali efektif dan usaha respirasi yang akan diberikan.
adanya dengan kriteria 2) Perhatikan 2.menunjukkan
eksudat pada hasil: gerakan dada, keparahan dari
alveoli akibat Respiratory status: amati simetris, gangguan respirasi
infeksi airway patency penggunaan otot yang terjadi dan
(status pernapasan: aksesori, retraksi menetukan intervensi
kepatenan jalan otot supraclavicular yang akan diberikan.
napas) dan interkostal 3.Suara napas
- Frekuensi 3) Monitor tambahan dapat
pernapasan suara napas menjadi indikator
dalam batas tambahan gangguan kepatenan
normal (16- 4) Monitor pola jalan napas yang
 20x/mnt) (skala 5 napas : bradypnea, tentunya akan
= no deviation tachypnea, berpengaruh terhadap
from normal hyperventilasi, kecukupan pertukaran
range) napas kussmaul, udara.
- Irama pernapasn napas cheyne- 4.mengetahui
normal (skala 5 = stokes, apnea, permasalahan jalan
no deviation from napas biot’s dan napas yang dialami
normal range) pola ataxic dan keefektifan pola
- Kedalaman Airway suctioning napas klien untuk
pernapasan 5) Putuskan memenuhi kebutuhan
normal (skala 5 = kapan dibutuhkan oksigen tubuh
no deviation from oral dan/atau trakea 5.waktu tindakan
normal range) suction suction yang tepat
- Klien mampu 6) Auskultasi membantu
mengeluarkan sura nafas sebelum melapangan jalan
sputum secara dan sesudah nafas pasien
efektif (skala 5 = suction 6.Mengetahui adanya
no deviation from 7) suara nafas
normal range) tambahan dan
- Tidak ada Informasikan kefektifan jalan nafas
akumulasi kepada keluarga untuk memenuhi O2
sputum (skala 5 mengenai tindakan pasien
= none) suction 7.memberikan
8) Gunakan pemahaman kepada
universal keluarga mengenai
precaution, sarung indikasi kenapa
tangan, goggle, dilakukan tindakan
masker sesuai suction
kebutuhan 8.untuk melindungai
9) Gunakan tenaga kesehatan dan
alat disposible pasien dari
 steril setiap penyebaran infeksi
melakukan tindakan dan memberikan
suction trakea pasien safety
10) Pilihlah 9.jalan nafas merupakn
selang suction area steril sehingga
dengan ukuran alat digunkan juga
setengah dari steril untuk mencegah
diameter penularan infeksi.
endotrakeal, 10. penggunaan
trakheostomy, atau dimater yang lebih
saluran nafas kecil agar tidak
pasien menyumbat jalan
11) Gunakan nafas dan
aliran rendah untuk memberikan ruang
menghilangkan agar pasien mampu
sekret (80-100 melakukan respirasi
mmHg pada 11. aliran tinggi bisa
dewasa) mencederai jalan
12) Monitor nafas
status oksigen 12. Mengetahui adanya
pasien (SaO2 dan perubahan nilai SaO2
SvO2) dan status dan satus
hemodinamik (MAP hemodinamik, jika
dan irama jantung) terjadi perburukan
sebelum, saat, dan suction bisa
setelah suction dihentikan.
13) Lakukan 13. melancarkan jalan
suction pada nafas sehingga SaO2
oropharing setelah menjadi optimal
selesai suction
pada trakea
Pola nafas Setelah diberikan Monitoring a. Ketidakefektifan pola
tidak efektif askep selama ... respirasi napas dapat dilihat
berhubungan x ... jam diharapkan a) Pantau RR, irama dari peningkatan atau
dengan proses pola napas klien dan kedalaman penurunan RR, serta
inflamasi efektif dengan pernapasan klien. perubahan dalam
dalam alveoli. kriteria hasil: b) Pantau adanya irama dan kedalaman
Status pernapasan: penggunaan otot pernapasan
ventilasi bantu pernapasan b. Penggunaan otot
- Kedalaman dan retraksi bantu pernapasan dan
pernapasan dinding dada pada retraksi dinding dada
normal (skala 5 = klien menunjukkan terjadi
no deviation from Memfasilitasi gangguan ekspansi
normal range) ventilasi paru
-Tidak tampak a) Berikan posisi c. Posisi semifowler
penggunaan otot semifowler pada dapat membantu
bantu pernapasan klien. meningkatkan
(skala 5 = no b) Pantau status toleransi tubuh untuk
deviation from pernapasan dan inspirasi dan ekspirasi.
normal range) oksigen klien. d. Kelainan status
-Tidak tampak c) Berikan dan pernapasan dan
retraksi dinding pertahankan perubahan saturasi O2
dada (skala 5 = no masukan oksigen dapat menentukan
deviation from pada klien sesuai indikasi terapi untuk
normal range) indikasi klien
Tanda-tanda vital e. Pemberian oksigen
- Frekuensi sesuai indikasi
pernapasan diperlukan untuk
dalam batas mempertahankan
normal (16- masukan O2 saat klien
20x/mnt) (skala 5 mengalami perubahan
= no deviation status respirasi.
 from normal
range)

Kerusakan Setelah diberikan Airway Airway Management

pertukaran gas asuhan Management a. Untuk memperlancar
berhubungan keperawatan a. Buka jalan nafas, jalan napas klien.
dengan selama ... x ...jam gunakan teknik b. Memaksimalkan posisi
perubahan diharapkan chin lift atau jaw untuk meningkatkan
membran gangguan thrust bila perlu. ventilasi klien.
alveolar- pertukaran gas b. Posisikan pasien c. Menghilangkan
capiler dapat diatasi untuk obstruksi jalan napas
dengan kriteria memaksimalkan klien.
hasil: ventilasi. d. Memantau kondisi
- Mendemonstrasik c. Keluarkan sekret jalan napas klien.
an peningkatan dengan batuk atau Respiratory Monitoring
ventilasi dan suction. a. Rasional : Mengetahui
oksigenasi yang d. Auskultasi suara karakteristik napas
adekuat nafas, catat klien.
- Tidak ada sianosis adanya suara b. Rasional :
dan dyspneu tambahan. Penggunaan otot
(mampu bernafas Respiratory bantu pernapasan
dengan mudah) Monitoring menandakan
- RR= 16-20 x/menit a. Monitor rata-rata, perburukan kondisi
- AGD klien dalam kedalaman, irama klien.
batas normal (Ph dan usaha c. Rasional :
= 7,35-7,45 ; respirasi. Pemantauan AGD
PCO2 = 35-45 ; b. Catat pergerakan dapat menunjukkan
HCO3 = 22-26 ; dada, amati status respirasi dan
BE = -2 - +2 ; PO2 kesimetrisan, adanya kerusakan
= 80-100 ; SaO2 = penggunaan otot ventilasi klien.
95-100%) tambahan, retraksi
 otot
supraclavicular
dan intercostal
c. Lakukan
pemeriksaan AGD
pada klien.
Nyeri akut Setelah diberikan Pain Management : Pain Management :
berhubungan asuhan 1. Kaji intervensi 1. Mengetahui
dengan agen keperawatan nyeri secara karakteristik unutk
injuri biologikal selama ... x ... jam komprehensif menentukan intervensi
diharapkan nyeri meliputi lokasi, yang sesuai.
terkontrol dengan karakteristik, 2. Mengetahui nyeri yang
kriteria hasil : onset, frekuensi, tidak dikeluhkan dan
- Klien melaporkan kualitas dan menentukan intervensi
nyeri terkontrol intensitas nyeri yang sesuai.
- Klien mampu 2. Observasi 3. Membantu dalam
mengenali onset ketidaknyamanan mengurangi nyeri
nyeri secara non verbal klien.
- Dapat 3. Diskusikan 4. Untuk mengurangi
mengggunakan dengan klien nyeri yang dirasakan
tekni non faktor-faktor yang klien
analgesik untuk dapat mengurangi Progressive Muscle
mengurangi nyeri nyeri klien. Relaxation :
4. Kolaboratif 5. Meningkatkan efek
pemberian relaksasi
analgetik 6. Menyebabkan
Progressive Muscle relaksasi pada otot-otot
Relaxation : dan mengurangi nyeri
1. Setting tempat yang dirasakan
yang nyaman 7. Mengetahui
2. Bantu klien efektifitas terapi yang
 mencari posisi yang diberikan dalam
nyaman mengurangi nyeri.
3. Ajarkan gerakan
relaksasi otot
progresif
4. Evaluasi respon
relaksasi klien
setelah diberikan
terapi

Hipertermia Setelah diberikan 1) Pantau suhu 1. Suhu 38,90 – 41,10

berhubungan askep selama ... pasien (derajat menunjukkan proses
dengan x ... jam, klien dan pola); penyakit infeksius
peningkatan diharapkan panas perhatikan akut. Pola demam
metabolik badan klien menggigil/ dapat membantu
berkurang dengan diaphoresis dalam diagnosis,
kriteria hasil: 2) Pantau suhu misalnya kurva
- Suhu badan lingkungan, batasi/ demam lanjut berakhir
pasien normal tambahkan linen lebih dari 24 jam
- Pasien tidak tempat tidur menunjukkan
mengalami sesuai indikasi pneumonia
komplikasi yang 3) Berikan kompres pneumotokal, demam
berhubungan. mandi hangat, scarlet atau tifoid;
hindari demam remiten
penggunaan menunjukkan infeksi
alcohol paru; kurva intermiten
4) Kolaborasi atau demam yang
pemberian kembali normal sekali
antipiretik, dalam periode 24 jam
misalnya ASA menunjukkan episode
(aspirin), septic, endokarditis
 asetaminofen septic, atau TB.
(Tylenol) Menggigil sering
mendahului puncak
suhu.
2. Suhu ruangan/ jumlah
selimut harus diubah
untuk
mempertahankan
suhu mendekati
normal.
3. Dapat membantu
mengurangi demam.
4. Digunakan untuk
mengurangi demam
dengan aksi
sentralnya pada
hipotelamus,
meskipun demam
mungkin dapat
berguna dalam
membatasi
pertumbuhan
organism dan
meningkatkan
autodestruksi dari sel-
sel yang terinfeksi.

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari
rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan.
Setiadi (2012), Implementasi merupakan tahap proses keperawatan di
mana perawat memberikan intervensi keperawatan langsung dan tidak
langsung terhadap klien.

E. EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi merupakan langkah proses keperawatan yang memungkinkan
perawat untuk menentukan apakah intervensi keperawatan telah berhasil
meningkatkan kondisi klien. Sumber: Potter & Perry. (2009)