BAB II

TINJAUAN TEORITIS

2.1 Definisi

Menurut Murwani A (2011) pneumonia adalah keadaan akut pada paru yang disebabkan
oleh karena infeksi atau iritasi bahan kimia sehingga alveoli terisi oleh eksudat peradangan.
Menurut Bruner dan Sudarth (2003) pneumonia adalah proses inflamasi dari parenkin paru yang
umumnya disebabkan oleh preparat infeksius. Sedangkan menurut Dahlan (2007) pneumonia
adalah peradangan yang mengenai parenkin paru, distal dan bronkiolus respiratorius dan alveoli,
serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat.
Sedangkan Menurut WHO (2014), pneumonia adalah bentuk infeksi pernapasan akut yang
mempengaruhi paru-paru, dimana alveoli paru-paru terisi dengan cairan sehingga membuat
asupan oksigen terbatas untuk bernafas.

Berdasar pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa pneumonia adalah peradangan

akut pada parenkim paru, bronkiolus respiratorius dan alveoli, yang disebabkan oleh
mikroorganisme maupun bahan kimia, yang menimbulkan konsolidasi jaringan paru sehingga
dapat mengganggu pertukaran oksigen dan karbondioksida di paru-paru.

2.2 Etiologi

2.2.1 Bakteri

Pneumonia bakterial dibagi menjadi dua bakteri penyebabnya yaitu

a. Typical organisme

Penyebab pneumonia berasal dari gram positif berupa :

ü Streptococcus pneumonia : merupakan bakteri anaerob facultatif. Bakteri patogen

ini di temukan pneumonia komunitas rawat inap di luar ICU sebanyak 20-60%,
sedangkan pada pneumonia komunitas rawat inap di ICU sebanyak 33%.

ü Staphylococcus aureus : bakteri anaerob fakultatif. Pada pasien yang diberikan

 obat secara intravena (intravena drug abusers) memungkan infeksi kuman ini
menyebar secara hematogen dari kontaminasi injeksi awal menuju ke paru-paru.
Kuman ini memiliki daya taman paling kuat, apabila suatu organ telah terinfeksi
kuman ini akan timbul tanda khas, yaitu peradangan, nekrosis dan pembentukan
abses. Methicillin-resistant S. Aureus (MRSA) memiliki dampak yang besar dalam
pemilihan antibiotik dimana kuman ini resisten terhadap beberapa antibiotik.

ü Enterococcus (E. faecalis, E faecium) : organisme streptococcus grup D yang

merupakan flora normal usus.

Penyebab pneumonia berasal dari gram negatif sering menyerang pada pasien
defisiensi imun (immunocompromised) atau pasien yang di rawat di rumah sakit, di
rawat di rumah sakit dalam waktu yang lama dan dilakukan pemasangan endotracheal
tube. Contoh akteri gram negatif dibawah adalah :

ü Pseudomonas aeruginosa : bakteri anaerob, bentuk batang dan memiliki bau yang
sangat khas.

ü Klebsiella pneumonia : bakteri anaerob fakultatif, bentuk batang tidak berkapsul.

Pada pasien alkoholisme kronik, diabetes atau PPOK (Penyakit Paru Obstruktif
Kronik) dapat meningkatkan resiko terserang kuman ini.

ü Haemophilus influenza : bakteri bentuk batang anaerob dengan berkapsul atau

tidak berkapsul. Jenis kuman ini yang memiliki virulensi tinggu yaitu encapsulated
type B (HiB)

b. Atipikal organisme

Bakteri yang termasuk atipikal ada alah Mycoplasma sp. ,chlamedia sp. , Legionella
sp.

2.2.2 Virus

Disebabkan oleh virus influenza yang menyebar melalui droplet biasanya menyerang
 pada pasien dengan imunodefisiensi. Diduga virus penyebabnya adalah
cytomegalovirus, herpes simplex virus, varicella zooster virus.

2.2.3 Fungi

Infeksi pneumonia akibat jamur biasanya disebabkan oleh jamur oportunistik,

dimana spora jamur masuk kedalam tubuh saat menghirup udara. Organisme yang
menyerang adalah Candida sp. ,Aspergillus sp. ,Cryptococcus neoformans.

2.3 Patofisiologi

Patogen yang sampai ke trakea berasal dari aspirasi bahan yang ada di orofaring,
kebocoran melalui mulut saluran endotrakeal, inhalasi dan sumber patogen yang mengalami
kolonisasi di pipa endotrakeal. Faktor risiko pada inang dan terapi yaitu pemberian antibiotik,
penyakit penyerta yang berat, dan tindakan invansif pada saluran nafas. Faktor resiko kritis
adalah ventilasi mekanik >48jam, lama perawatan di ICU. Faktor predisposisi lain seperti pada
pasien dengan imunodefisien menyebabkan tidak adanya pertahanan terhadap kuman
pathogen akibatnya terjadi kolonisasi di paru dan menyebabkan infeksi. Proses infeksi dimana
patogen tersebut masuk ke saluran nafas bagian bawah setelah dapat melewati mekanisme
pertahanan inang berupa daya tahan mekanik ( epitel,cilia, dan mukosa), pertahanan humoral
(antibodi dan komplemen) dan seluler (leukosit, makrofag, limfosit dan sitokinin). Kemudian
infeksi menyebabkan peradangan membran paru ( bagian dari sawar-udara alveoli) sehingga
cairan plasma dan sel darah merah dari kapiler masuk. Hal ini menyebabkan rasio ventilasi
perfusi menurun, saturasi oksigen menurun. Pada pemeriksaan dapat diketahui bahwa
paru-paru akan dipenuhi sel radang dan cairan , dimana sebenarnya merupakan reaksi tubuh
untuk membunuh patogen, akan tetapi dengan adanya dahak dan fungsi paru menurun akan
mengakibatkan kesulitan bernafas, dapat terjadi sianosis, asidosis respiratorik dan kematian.

2.4 Manifestasi Klinik

Gejala khas adalah demam, menggigil, berkeringat, batuk (baik non produktif atau
produktif atau menghasilkan sputum berlendir, purulen, atau bercak darah), sakit dada karena
pleuritis dan sesak. Gejala umum lainnya adalah pasien lebih suka berbaring pada sisi yang
sakit dengan lutut tertekuk karena nyeri dada. Pemeriksaan fisik didapatkan retraksi atau
penarikan dinding dada bagian bawah saat pernafas, takipneu, kenaikan atau penurunan taktil
fremitus, perkusi redup sampai pekak menggambarkan konsolidasi atau terdapat cairan pleura,
ronki, suara pernafasan bronkial, pleural friction rub.

2.5 Klasifikasi

2.5.1 Klasifikasi pneumonia berdasarkan letak terjadinya :

2.5.1.1 Community-Acquired Pneumonia

Pneumonia komunitas merupakan salah satu penyakit infeksius ini sering di

sebabkan oleh bakteri yaitu Streptococcus pneumonia (Penicillin sensitive and resistant
strains ), Haemophilus influenza (ampicillin sensitive and resistant strains) and
Moraxella catarrhalis (all strains penicillin resistant). Ketiga bakteri tersebut dijumpai
hampir 85% kasus CAP. CAP biasanya menular karena masuk melalui inhalasi atau
aspirasi organisme patogen ke segmen paru atau lobus paru-paru. Pada pemeriksaan
fisik sputum yang purulen merupakan karakteristik penyebab dari tipikal bakteri, jarang
terjadi mengenai lobus atau segmen paru. Tetapi apabila terjadi konsolidasi akan terjadi
peningkatan taktil fremitus, nafas bronkial. Komplikasi berupa efusi pleura yang dapat
terjadi akibat infeksi H. Influenza , emphyema terjadi akibat infeksi Klebsiella ,
Streptococcus grup A, S. Pneumonia . Angka kesakitan dan kematian infeksi CAP
tertinggi pada lanjut usia dan pasien dengan imunokompromis. Resiko kematian akan
meningkat pada CAP apabila ditemukan faktor komorbid berupa peningkatan respiratory
rate, hipotensi, demam, multilobar involvement, anemia dan hipoksia.

2.5.1.2 Hospital-Acquired Pneumonia

Berdasarkan America Thoracic Society (ATS) , pneumonia nosokomial ( lebih dikenal

sebagai Hospital-acquired pneumonia atau Health care-associated pneumonia )
didefinisikan sebagai pneumonia yang muncul setelah lebih dari 48 jam di rawat di
 rumah sakit tanpa pemberian intubasi endotrakeal. Terjadinya pneumonia nosokomial
akibat tidak seimbangnya pertahanan inang dan kemampuan kolonisasi bakteri
sehingga menginvasi traktus respiratorius bagian bawah. Bakteria yang berperan dalam
pneumonia nosokomial adalah P. Aeruginosa , Klebsiella sp, S. Aureus, S.pneumonia.
Penyakit ini secara signifikan akan mempengaruhi biaya rawat di rumah sakit dan lama
rawat di rumah sakit. ATS membagi pneumonia nosokomial menjadi early onset
(biasanya muncul selama 4 hari perawatan di rumah sakit) dan late onset (biasanya
muncul setelah lebih dari 5 hari perawatan di rumah sakit). Pada early onset pneumonia
nosokomial memili prognosis baik dibandingkan late onset pneumonia nosokomial; hal
ini dipengaruhi pada multidrug-resistant organism sehingga mempengaruhi peningkatan
mortalitas. Pada banyak kasus, diagnosis pneumonia nosokomial dapat diketahui
secara klinis, serta dibantu dengan kultur bakteri; termasuk kultur semikuantitatif dari
sample bronchoalveolar lavange (BAL).

2.5.1.3 Ventilator-Acquired pneumonia

Pneumonia berhubungan dengan ventilator merupakan pneumonia yang terjadi

setelah 48-72 jam atau lebih setelah intubasi trakea. Ventilator adalah alat yang
dimasukan melalui mulut atau hidung, atau melalu lubang di depan leher. Infeksi dapat
muncul jika bakteri masuk melalui lubang intubasi dan masuk ke paru-paru.

2.5.2 Klasifikasi berdasarkan anatomi. (IKA FKUI):

2.5.2.1 Pneumonia lobaris

Pneumonia yang melibatkan seluruh atau satu bagian besar dari satu atau lebih lobus
paru. Bila kedua paru terkena, maka dikenalsebagai pneumonia bilateral atau ganda.

2.5.2.2 Pneumonia lobularis (bronkopneumonia)

Terjadi pada ujung akhir bronkiolus, yang tersumbat oleh eksudat mukopurulen untuk
membentuk bercak kosolidasi dalam lobus yang berada didekatnya, disebut juga
pneumonia lobularis.

2.5.2.3 Pneumonia interxtitial (bronkiolitis)

 Proses inflamasi yang terjadi didalam dinding alveolar (intersitinum0 dan jaringan
pribronkial serta interlobular.

2.6 Komplikasi

26.1 Bacteremia

Bacteremia adalah suatu kondisi dimana ada sejumlah besar bakteri dalam aliran
darah. Hal ini dianggap komplikasi parah yang mungkin timbul dari pneumonia dan bias
berakibat fatal jika tidak segera diobati. Bacteremia harus ditangani dengan cepat atau
infeksi dapat menyebar dengan cepat keseluruh tubuh dan meyebabkan mematikan ogan
utama.

2.6.2 Efusi pleura

Efusi pleura terjadi ketika penumpukan kelebihan cairan dan dahak memenuhi lapisan
dinding dada, kantung udara paru-paru dan ruangan-ruangan diantaranya. Ini adalah
komplikasi umum yang timbul dari pneumonia.

2.6.3 Endocarditis

Endocarditis adalah infeksi lapisan dalam jantung kondisi ini berkembang diseluruh
membran disebut endocardium daerah yang mengelilingi ruang dan katup jantung. Ketika
kuman dan bakteridari paru-paru dan bagian tubuh lainnya mulai menyebar kedalam aliran
darah mereka dapat mulai menyerang wilayah yang rentan ini. Jika endocarditis tidak
diobati dapat menyebabkan katup irreversible atau gagal jantung.

2.6.4 Kegagalan ventilasi/hiperkapnia

Kondisi ini disebabkan karena beberapa alas an, salah satu yang menjadi komplikasi
parah dari pneumonia. Hal ini dikarenakan otot-otot di paru-paru atau otot ventilator,
bekerja sangat keras untuk memompa paru-paru naik turun.

2.6.5 Kegagalan pernapasan

Komplikasi lain yang berat dari pneumonia adalah hypoxemic kegagalan pernafasan.
Kondisi ini terjadi ketika ada peradangan parah pada dinding patu-paru menyebabkan aliran
 udara ke shunt off atau membatasi darah dan aliran udara. Hasilnya adalah hilangnya
oksigen keparu-paru dan akhirnya aliran darah terhambat.

2.7 Pemeriksaan diagnostik

2.7.1. Sinar X: mengidentifikasikan distribusi struktural (misal: lobar, bronchial); dapat

juga menyatakan abses)

2.7.2. Pemeriksaan gram/kultur, sputum dan darah: untuk dapat mengidentifikasi semua
organisme yang ada.

2.7.3. Pemeriksaan serologi: membantu dalam membedakan diagnosis organisme

khusus.

2.7.4. Pemeriksaan fungsi paru: untuk mengetahui paru-paru,menetapkan luas berat

penyakit dan membantu diagnosis keadaan.

2.7.5. Biopsi paru: untuk menetapkan diagnosis

2.7.6. Spirometrik static: untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi

2.7.7. Bronkostopi: untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing

2.8 Pemberian terapi

PEMBERIAN ANTIBIOTIK SECARA EMPIRIS PADA CAP

Pasien berobat jalan

Pasien yang sebelumnya sehat dan tidak menggunakan antibiotika pada 3 bulan
terakhir

∙ Macrolide [klaritromisin (500mg PO bid) atau azitromisisn (500mg PO sekali,

kemudian 250 mg od)] atau

∙ Doksisiklin (100mg PO bid)

Pasien dirawat, non ICU

 ∙ Fluorokuinolon respirasi [moksifloksasin (400 mg PO atau IV od),
gemifloksasin

(320mg PO od), levofloksasin (750 mg PO atau IV od)

Pasien dirawat , ICU

∙ β – laktam (sefotaksim 1-2 g IV q8h), seftriakson (2 g IV od) plus

∙ Azitromisisn atau fluoroquinolon

Pemberian Antibiotik Secara Empiris Pada Pneumonia Tanpa Faktor Resiko Multi-

drug Resistant (MDR)

Seftriakson (2g IV q24h) atau

Moksifloksasin (400mg IV q24h), ciprofloksasin (400mg IV q8h), atau levofloksasin

(750 mg IV q24h) atau

Ampisilin/sulbaktam (3 g IV q6h) atau Ertapenem (1 g IV q24h)

Pemberian antibiotik secara empiris pada pneumonia dengan faktor resiko multi-

drug resistant (MDR)

1. β-laktam : seftazidim (2 g IV q8h) atau sefepim (2 g IV q8-12h) atau Pipersilin

(4,5 g IV q6h), imipenem (500 mg IV q6h)

2. Obat kedua yang aktif terhadap patogen gram negatif

Gentamisin ( 7 mg/kg IV q24h) atau amikasin (20 mg/kg IV q24h) atau

siprofloksasin (400 mg IV q8h) atau levofloksasin (750 mg IV q24h)

3. Obat aktif terhadap bakteri patogen gram positif :

Linezolid (600mg IV q12h) atau

 Vankomisin (15 mg/kg, sampai 1 g IV, q12h)

2.9 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Menurut Nanda (2013) antara lain:

2.9.1 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi

ventilasi, perubahan membrane kapiler-alveolar.

NOC : respiratory status gas : exchange,

Kriteria Hasil : peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat, bebas dari
tanda-tanda distress pernafasan, tidak ada sianosisdan dypsneu

NIC

1) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

2) Pasang mayo bila peril

3) Lakukan fisioterapi dada jika perlu

4) Keluarkan secret dengan batuk atau suction

5) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

6) Monitor pola nafas

7) Monitor TTV, AGD, elektrolit dan status mental

2.9.2 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas:
spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

NOC :ventilasi, kepatenan jalan nafas

Kriteria Hasil : klien tidak merasa tercekik, irama, frekuensi dalam batas
normal, tidak ada bunyi abnormal.
 NIC :

1) butuhan oral suctioning

2) Auskultasi nafas sebelum dan sesudah suctioning

3) Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning

4) Lakukakn fisioterapi dada jika perlu

5) Monitor status O2 pasien

2.9.3 Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan apnea: ansietas, posisi tubuh,
deformitas dinding dada, gangguan koknitif, keletihan hiperventilasi, sindrom
hipovnetilasi, obesitas, keletihan otot spinal

NOC : ventilasi, kepatenan jalan nafas, status TTV

Kriteria Hasil : mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan

mudah, tidak ada pursed lips, klien tidak merasa tercekik,
irama, frekwency dalam batas normal, tidak ada bunyi
abnormal.

NIC :

1) Posisikan semi fowler

2) Lakukan fisioterapi dada jika perlu

3) Pasang mayo jika perlu

4) Berikan bronkodilator

5) Auskultasi suara nafas

6) Monitor pola nafas

2.9.4 Defisit volume cairan berhubungan dengan intake oral tidak adekuat, takipneu,
demam, kehilangan volume cairan secara aktif, kegagalan mekanisme pengaturan
 NOC : fluid balance, Hidration, Status Nutrisi; intake nutrisi dan
cairan

Kriteria Hasil : mempertahankan urine output sesuai dengan usia, dan

BB, BJ urine normal, HT normal, TTV normal, Tidak ada
tanda dehidrasi (turgor kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus berlebihan.

NIC :

1) Pertahankan intake dan output yang akurat

2) Monitor status hidrasi

3) Monitor Vital sign

4) Monitor masukan makanan/ cairan dan hitung intake kalori

5) Berikan cairan IV pada suhu ruangan

6) Kolaborasikan pemberian cairan IV

2.9.5 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan isolasi respiratory: tirah baring atau
imobilisasi, kelemahan menyeluruh, ketidak seimbangan suplai O2 dengan
kebutuhan.

NIC : ADL, pemulihan tenaga

Kriteria Hasil : mampu melakukan aktivitas secara mandiri,

berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disreta
peningkatan TTV

NIC :

1) Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik dalam menyiapkan program terapi

yang tepat

2) Bantu klien mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

 3) Kaji adanya faktor penyebab kelelahan

4) Monitor respons kardiovaskuler terhadap aktivitas

5) Monitor lama istirhatanya pasien

6) Monitor nutrisi dan sumber tenaga adekuat

2.9.6 Defisit pengetahuan berhubungan dengan keadaan penyakit keterbatasan kognitif,

salah interpretasi informasi, kurang paparan

NOC : proses penyakit, proses penyembuhan

Kriteria Hasil : klien dan keluarga mengatakan pemahaman tentang

penyakit, prognosis dan program pengobatan

NIC :

1) Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit

yang spesifik

2) Jelaskan patofisiologi tentang penyakit

3) Gambarkan tanda dan gejala yang muncul pada penyakit

4) Gambarkan proses penyakit

5) Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat