LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN DIAGNOSA PNEUMONIA

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

Disusun oleh :
GALAND OKVADWIARKO
14401.19.005

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

POLITEKNIK YAKPERMAS BANYUMAS
TAHUN 2022
A. KONSEP DASAR MEDIS
1. Pengertian
Pneumonia adalah proses inflamasi parenkim yang terjadi karena
konsolidasi dan terjadi pengisian rongga alveoli oleh eksudat yang
disebabkan oleh bakteri, virus,jamur dan benda benda asing. (Mutaqqin,
2014)

Pneumonia adalah suatu infeksi dari satu atau dua paru-paru yang
biasanya disebabkan oleh bakteri-bakteri,, virus-virus, atau jamur. Pneumonia
adalah ifeksi yang menyebabkan paru-paru meradang. (Utama, 2018)

Pneumonia merupakan infeksi saluran pernapasan yang disebabkan

oleh bakteri, virus, jamur dan parasit atau protozoa. (Djoko dan Retty, 2019)

2. Etiologi
Menurut (Utama, 2018) ada beberapa hal yang menjadi penyebab
terjadinya pneumonia, yaitu :
a. Pneumonia oleh bakteri.
S. Pnemumoniae adalah jenis bakteri penyebab pneumonia pada
anak-anak disemua umur berdasarkan komunitas penyakit pneumonia.
Sedangkan M. Pneumoniae dan Chalamydia pneumoniae adalah
penyebab utama pneumonia pada anak diatas umur 5 tahun. Begitu
pertahanan tubuh menurun oleh sakit, usia tua, malnutrisi, bakteri segera
memperbanyak diri dan menyebabkan kerusakan. Seluruh jaringan paru
dipenuhi cairan dan infeksi dengan cepat menyebar ke seluruh tubuh
melalui aliran darah. Pneumonia yang dipicu bakteri bisa menyerang
siapa saja. Mulai dari bayi sampai usia lanjut. Pada pecandu alkohol,
pasien pasca-operasi, orang-orang dengan penyakit gangguan
pernapasan, dan penurunan kekebalan tubuh adalah golongan yang paling
beresiko. Anak-anak juga termasuk kelompok yang rentan terinfeksi
penyakit ini karena daya tahan tubuh yang masih lemah.
b. Pneumonia oleh virus
Setengah dari kejadian pneumonia diperkirakan disebabkan oleh
virus. Sebagian besar virus-virus ini menyerang saluran pernafasan
bagian atas (terutama pada anak). Namun, sebagian besar pneumonia
jenis ini tidak berat dan dapat disembuhkan dalam waku singkat. Bila
infeksi terjadi bersamaan dengan virus influenza, gangguan ini masuk ke
dalam tingkatan berat kadang menyebabkan kematian. Virus yang
menginfeksi paru akan berkembangbiak walau tidak terlihat jaringan
paru yang dipenuhi cairan.

c. Pneumonia oleh Mikoplasma

Mikoplasma adalah agen terkecil di alam bebas yang menyebabkan
penyakit pada manusia. Mikoplasma tidak bisa diklasifikasikan sebagai
virus maupun bakteri walaupun memiliki karakteristik keduanya.
Pneumonia yang dihasilkan biasanya berderajat ringan dan tersebar luas.
Mikoplasma menyerang segala jenis usia. Tetapi paling sering pada anak
pria remaja dan usia muda. Angka kematian sangat rndah, bahkan pada
orang yang tidak mennjalani pengobatan. Pneumonia jenis ini berbeda
gejala dan tanda fisiknya bila dibandingkan dengan pneumonia pada
umumnya. Oleh karena itu, pneuonia yang diduga disebabkan oleh virus
yang belum ditemukan ini sering disebut Atypical Pneumonia
“pneumonia yang tidak tipikal”.

d. Pneumonia jenis lainnya

Pneumonia lain yang jarang ditemukan yakni disebabkan oleh
masuknya makanan, cairan, gas, debu, maupun jamur. Pneumocystitis
Carinii Pneumonia (PCP) yang diduga disebabkan oleh jamur, adalah
salah satu contoh dari pneumonia jenis lainnya. PCP biasanya menjadi
tanda awal serangan penyakit pada pengidap HIV/AIDS. PCP dapat
diobati pada banyak kasus. Namun, bisa saja penyakit ini muncul lagi
 beberapa bulan kemudian. Rickettsia (golongan antara virus dan bakteri
yang menyebabkan demam Rocky Mountainn, demam Q, tipus, dan
psittacosis) juga mengganggu fungsi paru.

3. Patofisiologi
Gejala dari infeksi pneumonia disebabkan invasi pada paru-paru
oleh mikroorganisme dan respon sistem imun terhadap infeksi. Meskipun
lebih dari seratus jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan pneumonia,
hanya sedikit dari mereka yang bertanggung jawab pada sebagian
besar kasus. Penyebab paling sering pneumonia adalah virus dan bakteri.
Penyebab yang jarang menyebabkan infeksi pneumonia ialah fungi dan
parasit.
a. Virus
Virus menyerang dan merusak sel untuk berkembang biak. Biasanya
virus masuk kedalam paru-paru bersamaan droplet udara yang terhirup
melalui mulut  dan hidung. Setelah masuk virus menyerang jalan nafas
dan alveoli. Invasi ini sering menunjukan kematian sel, sebagian virus
langsung mematikan sel atau melalui suatu tipe penghancur sel yang
disebut apoptosis. Ketika sistem imun (DL leukosit meningkat) merespon
terhadap infeksi virus, dapat terjadi kerusakan paru. Sel darah putih,
sebagian besar limfosit, akan mengaktivasi sejenis sitokin yang membuat
cairan masuk ke dalam alveoli. Kumpulan dari sel yang rusak dan cairan
dalam alveoli mempengaruhi pengangkutan oksigen ke dalam aliran
darah (terjadi pertukaran gas). Orang dengan masalah pada sistem imun
juga berresiko terhadap pneumonia yang disebabkan oleh
cytomegalovirus (CMV).
b. Bakteri
Bakteri ecara khusus memasuki paru-paru ketika droplet yang berada
diudara dihirup, tetpi mereka juga dapat mencapai paru-paru melalui
aliran darah ketika ada infeksi pada bagian lain dari tubuh. Banyak
bakteri hidup pada bagian atas dari saluran pernapasan atas seperti
hidung, mulut dan sinus dan dapat dengan mudah dihirup menuju alveoli.
Setelah memasuki alveoli, bakteri ungkin menginvasi ruangan diantara
sel dan diantara alveoli melalui rongga penghubung. Invasi ini memacu
sistem imun untuk mengirim neutrophil yang adalah tipe dari pertahanan
sel darah putih, menuju paru. Neutrophil menelan dan membunuh
organisme yag berlawanan dan mereka juga melepaskan cytokin,
menyebaban aktivasi umum dari sistem imun. Hal ini menyebabkan
demam, menggigil dan mual umumnya pada pneumoni yang disebabkan
bakteri dan jamur. Neutrophil, bakteri dan cairan dari sekeliling
pembuluh darah mengisi alveoli dan mengganggu transportasi oksigen.
Bakteri sering berjalan dari paru yang terinfeksi menuju aliran darah
menyebabkan penyakit yang serius atau bahkan fatal seperti septik syok
dengan tekanan darah rendah dan kerusakan pada bagian-bagian tubuh
seperti otak, ginjal dan jantung. Bakteri juga dapat berjalan menuju area
antara paru-paru ddan dinding dada (cavitas pleura) menyebabkan
komplikasi yang dinamakan empyema. Penyebab paling umum dari
pneumoni yang disebabkkan bakteri adalah Streptococcus pneumoniae,
bakteri gram negatif dan bakteri atipikal.
Penggunaan istilah “Gram positif” dan “Gram negatif” merujuk
pada warna bakteri (ungu atau merah) ketika diwarnai menggunakan
proses yang dinamakan pewarna Gram. Istilah “atipikal” digunakan
karena bakteri atipikal umumnya mempengaruhi orang yang lebih sehat,
menyebabkan pneumoni yang kurang hebat dan berespoon pada
antibiotik yang berbeda dari bakteri yang lain. Tipe dari bakteri gram
positif yang menyebabkan pneumonia pada hidung atau mulut dari
banyak orang sehat. Streptococcus pneumoniae, sering disebut
”pneumococcus” adalah bakteri penyebab paling umum dari pneumonia
pada segala usia kecuali pada neonatus. Gram positif penting lain
penyebab dari pneumonia adalah Staphylococcus aureus. Bakteri Gram
negatif penyebab pneumonia lebih jarang daripada bakteri gram negatif.
Beberapa dari bakteri gram negatif yang menyebabkan pneumoni
 termasuk Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Escherichia
coli, Pseudomonas aeruginosa, dan Moraxella catarrhalis. Bakteri ini
sering hidup pada perut atau intestinal dan mungkin memasuki paru-paru
jika muntahan terhirup. Bakteri atipikal yang menyebabkan pneumonia
termasuk Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, dan
Legionella pneumophila.

4. Manifestasi klinis
Gambaran klinis pneumonia ditunjukkan dengan adanya pelebaran
cuping hidung, ronki, dan retraksi dinding dada atau sering disebut tarikan
dinding dada bagian bawah ke dalam (chest indrawing).  Penyakit yang sering
terjadi pada anak-anak ini ditandai dengan ciri-ciri adanya demam,
batuk disertai nafas cepat (takipnea) atau nafas cepat. (Utama, 2018)
Gejala-gejala umum meliputi: demam, menggigil, sefalgia, gelisah,
muntah, kembung, diare (terjadi pada pasien dengan
gangguan gastrointestinal), wheezing (pneumonia mikoplasma) otitis media,
konjungtivitis, sinusitis (pneumonia oleh streptococcus pneumonia atau
Haemophillus influenza). (Utama, 2018)

5. Pemeriksaan penunjang dan pemeriksaan diagnostik

- Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam, menggigil, suhu
tubuh meningkat dapat melebihi 40º C, batuk dengan dahak mukoid atau
purulen kadang-kadang disertai darah, sesak napas dan nyeri dada.
- Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru.
Pada inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas,
pasa palpasi fremitus dapat mengeras, pada perkusi redup, pada auskultasi
terdengar suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin
disertai ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada
stadium resolusi.
- Gambaran radiologis
Foto toraks (PA/lateral) merupakan pe meriksaan penunjang utama
untuk menegakkan diagnosis. Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat
sampai konsolidasi dengan "air broncogram", penyebab bronkogenik dan
interstisial serta gambaran kaviti. Foto toraks saja tidak dapat secara khas
menentukan penyebab pneumonia, hanya merupakan petunjuk ke arah
diagnosis etiologi, misalnya gambaran pneumonia lobaris tersering
disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa
sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran bronkopneumonia
sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan konsolidasi yang
terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai beberapa lobus.
- Pemeriksaan labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah
leukosit, biasanya lebih dari 10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/ul,
dan pada hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi
peningkatan LED. Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan
pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi. Kultur darah dapat positif
pada 20-25% penderita yang tidak diobati. Analisis gas darah
menunjukkan hipoksemia dan hikarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi
asidosis respiratorik.
- Sinar x : mengidentifikasi distribusi struktural; dapat juga menyatakan
abses luas/infiltrat, empiema(stapilococcus); infiltrasi menyebar atau
terlokalisasi (bakterial); atau penyebaran /perluasan infiltrat nodul (virus).
Pneumonia mikoplasma sinar x dada mungkin bersih.
- Analisa Gas Darah (Analisa Gas Darah) : tidak normal mungkin terjadi,
tergantung pada luas paru yang terlibat dan penyakit paru yang ada.
- Pemeriksaan gram/kultur sputum dan darah : diambil dengan biopsi jarum,
aspirasi transtrakeal, bronkoskopifiberotik atau biopsi pembukaan paru
untuk mengatasi organisme penyebab.
 - JDL : leukositosis biasanya ada, meski sel darah putih rendah terjadi pada
infeksi virus, kondisi tekanan imun memungkinkan berkembangnya
pneumonia bakterial.
- Pemeriksaan serologi : titer virus atu legionella, aglutinin dingin.
- LED : meningkat
- Pemeriksaan fungsi paru : volume ungkin menurun (kongesti dan kolaps
alveolar); tekanan jalan nafas mungkin meningkat dan komplain menurun,
hipoksemia.
- Elektrolit : natrium dan klorida mungkin rendah
- Bilirubin : mungkin meningkat

6. Penatalaksanaan medik/pengobatan
Menurut (Utama, 2018) adapun penataalaksanaan yang dapat dilakukan untuk
pasien yang mengalaimi pneumonia, yaitu :
1) Indikasi MRS : 
a. Ada kesukaran nafas, toksis, 
b. Sianosis, 
c. Umur kurang 6 bulan, 
d. Ada penyulit, misalnya : muntah-muntah, dehidrasi, empiema 
e. Diduga infeksi oleh Stafilokokus, 
f. Imunokompromais, 
g. Perawatan di rumah kurang baik, 
h. Tidak respon dengan pemberian antibiotika oral.
2) Pemberian oksigenasi : dapat diberikan oksigen nasal atau masker,
monitor dengan pulse oxymetry. Bila ada tanda gagal nafas diberikan
bantuan ventilasi mekanik.
3) Mempertahankan suhu tubuh normal melalui pemberian kompres.
4) Pemberian cairan dan kalori yang cukup (bila perlu cairan parenteral).
Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu dan status hidrasi.
5) Bila sesak tidak terlalu hebat dapat dimulai diet enteral bertahap
melalui selang nasogastrik. 
 6) Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin
normal
7) Koreksi kelainan asam basa atau elektrolit yang terjadi.
8) Pemilihan antibiotik berdasarkan umur, keadaan umum penderita dan
dugaan penyebab . Evaluasi pengobatan dilakukan setiap 48-72 jam. Bila
tidak ada perbaikan klinis dilakukan perubahan pemberian antibiotik
sampai anak dinyatakan sembuh. Lama pemberian antibiotik tergantung :
kemajuan klinis penderita, hasil laboratoris, foto toraks dan jenis kuman
penyebab : 
- Stafilokokus : perlu 6 mingggu parenteral
- Haemophylus influenzae/Streptokokus pneumonia : cukup 10-14 hari

Pada keadaan imunokompromais (gizi buruk, penyakit jantung

bawaan, gangguan neuromuskular, keganasan, pengobatan kortikosteroid
jangka panjang, fibrosis kistik, infeksi HIV), pemberian antibiotik harus
segera dimulai saat tanda awal pneumonia didapatkan dengan pilihan
antibiotik : sefalosporin generasi 3.
Dapat dipertimbangkan juga pemberian :
- Kotrimoksasol pada Pneumonia Pneumokistik Karinii
- Anti viral (Aziclovir , ganciclovir) pada pneumonia karena CMV
- Anti jamur (amphotericin B, ketokenazol, flukonazol) pada
pneumonia karena jamur
- Imunoglobulin

B. PROSES KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah tahap dasar dari seluruh proses
keperawatan dengan tujuan mengumpulkan informasi dan data-data pasien.
Supaya dapat mengidentifikasi masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan
keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan. Pengkajian yang
lengkap, akurat, sesuai kenyataan, kebenaran data sangat penting untuk
merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan respon individu. (Muttaqin A, 2010)
1. Identitas Klien
Lakukan pengkajian pada identitas pasien dan isi identitasnya, yang
meliputi: nama, jenis kelamin, suku bangsa, tanggal lahir, alamat, agama,
tanggal pengkajian.
2. Keluhan Utama
Riwayat Masuk, Anak biasanya dibawa ke rumah sakit setelah sesak nafas,
cyanosis atau batuk-batuk disertai dengan demam tinggi. Kesadaran
kadang sudah menurun apabila anak masuk dengan disertai riwayat kejang
demam (seizure).
3. Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS)
Penderita pneumonia menampakkan gejala nyeri, sesak napas, batuk
dengan dahak yang kental dan sulit dikeluarkan, badan lemah, ujung jari
terasa dingin.
4. Riwayat Kesehatan Terdahulu (RKD)
Riwayat Penyakit Dahulu, Predileksi penyakit saluran pernafasan lain
seperti ISPA, influenza sering terjadi dalam rentang waktu 3-14 hari
sebelum diketahui adanya penyakit Pneumonia. Penyakit paru, jantung
serta kelainan organ vital bawaan dapat memperberat klinis penderita
5. Riwayat Kesehatan Keluarga (RKK)
Riwayat adanya penyakit pneumonia pada anggota keluarga yang lain
seperti : TB, Asthma, ISPA dan lain-lain.
6. Data Dasar pengkajian pasien
1) Sistem Integumen : kulit pucat, cyanosis, turgor menurun (akibat
dehidrasi sekunder), banyak keringat , suhu kulit meningkat, kemerahan
2) Sistem Pulmonal : Pernafasan cuping hidung, hiperventilasi, batuk
(produktif/nonproduktif), sputum banyak, penggunaan otot bantu
pernafasan, pernafasan diafragma dan perut meningkat, Laju pernafasan
meningkat, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru,
 3) Sistem Cardiovaskuler : Denyut nadi meningkat, pembuluh darah
vasokontriksi, kualitas darah menurun
4) Sistem Neurosensori : GCS menurun, refleks menurun/normal, letargi
5) Sistem Musculoskeletal : tonus otot menurun, nyeri otot/normal,
retraksi paru dan penggunaan otot aksesoris pernafasan
6) Sistem genitourinaria : produksi urine menurun/normal,
7) Sistem digestif : konsistensi feses normal/diare
7. Pemeriksaan Penunjang
1) Sinar X: mengidentifikasikan distribusi struktural (misal: lobar,
bronchial); dapat juga menyatakan abses) luas /infiltrasi, empiema
(stapilococcos), infiltrasi menyebar atau terlokalisasi (bakterial), atau
penyebaran/perluasan infiltrasi nodul (lebih sering virus). Pada
pneumonia mikoplasma, sinar x dada mungkin bersih.
2) GDA/nadi  oksimetris : tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada
luas paru yang terlibat dan penyakit paru yang ada.
3) Pemeriksaan gram/kultur, sputum dan darah: untuk dapat diambil  biosi
jarum, aspirasi transtrakea,bronkoskofi fiberobtik atau biosi pembukaan
paru untuk mengatasi organisme penyebeb. Lebih dari satu organise ada
: bekteri yang umum meliputi diplococcos pneumonia, stapilococcos,
aures A.-hemolik strepcoccos, hemophlus influenza : CMV.  Catatan :
keluar sekutum tak dapat di identifikasikan semua organisme yang ada.
Kultur darah dapat menunjukan bakteremia semtara
4) JDL : leokositosis biasanya ada, meskipun sel darah putih rendah terjadi
pada infeksi virus, kondisi tekanan imun seperti AIDS, memungkinkan
berkembangnya pneumonia bakterial.
5) Pemeriksaan serologi: mis, titer virus atau legionella,aglutinin dingin.
membantu dalam membedakan diagnosis organisme khusus.
6) Pemeriksaan fungsi paru: volume mungkin menurun (kongesti dan
kolaps alveolar); tekanan jalan nafas mungkin meningkat dan komplain.
Mungkin terjadi perembesan (hipoksemia)
7) Elektrolit : Natrium dan Klorida mungkin rendah
 8) Bilirubin : Mungkin meningkat.
9) Aspirasi perkutan / biopsi jaringan paru terbuka : dapat menyatakan
jaringan intra nuklear tipikal dan keterlibatan sitoplasmik (CMP ;
kareteristik sel rekayasa (rubela) )

2. Pathways

3. Diagnosa Keperawatan
 Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai
respons klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang
dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis
keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respons klien individu
keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan
(SDKI ,2016)
Diagnosa keperawatan yang muncul adalah:
a. (D.0001) Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Definisi : Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan nafas
untuk mempertahankan jalan nafas tetap paten.
Penyebab :
- Fisiologis :
1. Spasme jalan napas.
2. Hipersekresi jalan napas.
3. Disfungsi neuromuskuler.
4. Benda asing dalam jalan napas.
5. Adanya jalan napas buatan.
6. Sekresi yang tertahan.
7. Hiperplasia dinding jalan napas.
8. Proses infeksi .
9. Respon alergi.
10. Efek agen farmakologis (mis. anastesi).
- Situasional :
1. Merokok aktif.
2. Merokok pasif.
3. Terpajan polutan.

Gejala dan tanda mayor :

Subjektif : 
(tidak tersedia)
Objektif :
 1. batuk tidak efektif
2. tidak mampu batuk.
3. sputum berlebih.
4. Mengi, wheezing dan / atau ronkhi kering.
5. Mekonium di jalan nafas pada Neonatus.
 
Gejala dan Tanda Minor.
Subjektif :
1. Dispnea.
2. Sulit bicara.
3. Ortopnea.
Objektif :
1. Gelisah
2. Sianosis
3. Bunyi napas menurun.
4. Frekuensi napas berubah.
5. Pola napas berubah.

- Batasan karakteristik :
• Batuk efektif
• Produksi sputum
• Dispnea
• Gelisah
• Frekunsi napas
• Pola napas

b. (D.0005) Pola Napas Tidak Efektif

Definisi : Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi
adekuat
 Penyebab :
1. Depresi pusat pernapasan
2. Hambatan upaya napas (mis. nyeri saat bernapas, kelemahan otot
pernapasan)
3. Deformitas dinding dada.
4. Deformitas tulang dada.
5. Gangguan neuromuskular.
6. Gangguan neurologis (mis elektroensefalogram [EEG] positif, cedera
kepala ganguan kejang).
7. maturitas neurologis.
8. Penurunan energi.
9. Obesitas.
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru.
11. Sindrom hipoventilasi.
12. Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf CS ke atas).
13. Cedera pada medula spinalis.
14. Efek agen farmakologis.
15. Kecemasan.
 
Gejala dan Tanda Mayor :
Subjektif :
1. Dispnea
Objektif :
1. Penggunaan otot bantu pernapasan
2. Fase ekspirasi memanjang.
3. Pola napas abnormal (mis. takipnea. bradipnea, hiperventilasi kussmaul
cheyne-stokes).
Gejala dan Tanda Minor :
Subjektif :
1. Ortopnea
 Objektif :
1. Pernapasan pursed-lip.
2. Pernapasan cuping hidung.
3. Diameter thoraks anterior—posterior  meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah

- Batasan karakteristik :
1. Penggunaan otot bantu napas
2. Pernapasan cuping hidung
3. Frekuensi napas
4. Kedalaman napas

c. (D.0130) Hipertermia
Definisi : Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal tubuh
Penyebab :
1. Dehidrasi
2. Terpapar lingkungan panas
3. Proses penyakit (mis. infeksi, kanker)
4. Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu lingkungan
5. Peningkatan laju metabolisme
6. Respon trauma
7. Aktivitas berlebihan
8. Penggunaan inkubator

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif :
(tidak tersedia)
 Objektif :
Suhu tubuh diatas nilai normal

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif :
(tidak tersedia)
Objektif :
1. Kulit merah
2. Kejang
3. Takikardi
4. Takipnea
5. Kulit terasa hangat

- Batasan karakteristik :
• Menggigil
• Kulit merah
• Pucat
• Takikardi
• Takipnea
• Bradikardi
• Hipoksia
• Suhu tubuh
• Tekanan darah

4. Intervensi Keperawatan
• Dx1 :Bersihan jalan napas tidak efektif b.d hipersekresi jalan napas d.d
pasien mengeluhkan batuk disertai dahak yang sulit keluar dan terdengar
suara ronchi.
Intervensi : Latihan Batuk Efektif ,(I.01006)
Observasi
• Identifikasi kemampuan batuk
 • Monitor adanya retensi sputum
• Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
• Monitor input dan output cairan ( mis. jumlah dan karakteristik)
Terapeutik
• Atur posisi semi-Fowler atau Fowler
• Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
• Buang sekret pada tempat sputum
Edukasi
• Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
• Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
• Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
• Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang
ke-3
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu

• Dx2 : Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya napas d.d pasien sesak
nafas, pernafasan cuping hidung, pola nafas abnormal (nafas dangkal dan
cepat).
Intervensi : Manajemen jalan nafas, (I.01011)
Observasi
• Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
• Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing, ronkhi
kering)
• Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
• Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
thrust jika curiga trauma cervical)
• Posisikan semi-Fowler atau Fowler
• Berikan minum hangat
• Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
• Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
• Lakukan hiperoksigenasi sebelum
• Penghisapan endotrakeal
• Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill
• Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
• Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
• Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu.

Dx3 : Hipertermia b.d proses penyakit d.d pasien merasa menggigil,

suhu tubuh terasa panas.
Intervensi : Manajemen hipertermia, (I.15506)
Observasi
• Identifkasi penyebab hipertermi (mis. dehidrasi terpapar lingkungan
panas penggunaan incubator)
• Monitor suhu tubuh
• Monitor kadar elektrolit
• Monitor haluaran urine
Terapeutik
• Sediakan lingkungan yang dingin
• Longgarkan atau lepaskan pakaian
• Basahi dan kipasi permukaan tubuh
• Berikan cairan oral
• Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis
(keringat berlebih)
• Lakukan pendinginan eksternal (mis. selimut hipotermia atau
kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen,aksila)
 • Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
• Batasi oksigen, jika perlu
Edukasi
• Anjurkan tirah baring

Kolaborasi
• Kolaborasi cairan dan elektrolit intravena, jika perlu

C. DAFTAR PUSTAKA
Djoko, W & Retty, R. (2019). Buku Ajar Patofiologi. Jakarta : Salemba Medika
Muttaqin, A. (2010). Pengkajian Keperawatan Aplikasi Pada Praktik Klinik.
Jakarta: Salemba Medika
Mutaqqin, A. (2014). Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Sistem
Pernapasan. Jakarta: Salemba Medika
PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI). Jakarta
PPNI. 2016. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI). Jakarta
Setiyawati, A. T., & Murharyati, A. (2020). Asuhan keperawatan pasien
pneumonia dalampemenuhan kebutuhan oksigenasi.
Utama, Saktya Yudha Ardhi. 2018. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Sistem Repirasi. Yogyakarta: Deepublish