Definisi/Pengertian

Pneumonia adalah proses inflamatori parenkim paru yang umumnya disebabkan ole
h agen infeksisus (Smeltzer & Bare, 2001: 571). Pneumonia adalah peradangan paru yan
g disebabkan oleh infeksi bakteri, virus, maupun jamur (Medicastore).
Pneumonia adalah penyakit infeksius yang sering menyebabkan kematian. Pneumon
ia adalah infeksi yang menyebabkan paru-paru meradang. Kantong-kantong udara dalam
paru yang disebut alveoli dipenuhi nanah dan cairan sehingga kemampuan menyerap oksi
gen menjadi kurang. Kekurangan oksigen membuat sel-sel tubuh tidak bisa bekerja. Kare
na inilah, selain penyebaran infeksi ke seluruh tubuh, penderita pneumonia bisa meningg
al.

Epidemiologi/Insiden Kasus
Pneumokokus merupakan penyebab utama pneumonia. Pneumokokus tipe 8 menyeb
abkan pneumonia pada orang dewasa lebih dari 80%, sedangkan pada anak ditemukan ti
pe 14,1,6,dan 9. Angka kejadian tertinggi ditemukan pada usia kurang dari 4 tahun dan
berkurang dengan meningkatnya umur. Pneumonia lobaris hampir selalu disebabkan oleh
pneumokokus dan ditemukan pada orang dewasa dan anak besar, sedangkan bronchopneu
monia lebih sering dijumpai pada anak kecil dan bayi.
Pneumonia sebenarnya bukan peyakit baru. Tahun 1936 pneumonia menjadi penyeb
ab kematian nomor satu di Amerika. Penggunaan antibiotik, membuat penyakit ini bisa d
ikontrol beberapa tahun kemudian. Namun tahun 2000, kombinasi pneumonia dan influen
za kembali merajalela. Di Indonesia, pneumonia merupakan penyebab kematian nomor ti
ga setelah kardiovaskuler dan TBC. Faktor sosial ekonomi yang rendah mempertinggi an
gka kematian. Kasus pneumonia ditemukan paling banyak menyerang anak balita. Menur
ut laporan WHO, sekitar 800.000 hingga 1 juta anak meninggal dunia tiap tahun akibat
pneumonia. Bahkan UNICEF dan WHO menyebutkan pneumonia sebagai penyebab kem
atian anak balita tertinggi, melebihi penyakit penyakit lain seperti campak, malaria, serta
AIDS.

Etiologi
Sebenarnya pada diri manusia sudah ada kuman yang dapat menimbulkan pneumon
ia dan penyakit ini baru akan timbul apabila ada faktor- faktor prsesipitasi, namun pneu
monia juga sebagai komplikasi dari penyakit yang lain ataupun sebagai penyakit yang ter
jadi karena etiologi di bawah ini :
Bakteri
Bakteri yang dapat menyebabkan pneumonia adalah : Diplococus pneumonia, Pneu
mococcus, Streptococcus Hemoliticus aureus, Haemophilus influenza, Basilus friend
lander (Klebsial pneumonia), Mycobacterium tuberculosis. Bakteri gram positif yan
g menyebabkan pneumonia bakteri adalah steprokokus pneumonia, streptococcus au
reus dan streptococcus pyogenis
Virus
Pneumonia virus merupakan tipe pneumonia yang paling umum disebabkan oleh vir
us influenza yang menyebar melalui transmisi droplet. Cytomegalovirus merupakan
penyebab utama pneumonia virus. Virus lain yang dapat menyebabkan pneumonia
adalah Respiratory syntical virus dan virus stinomegalik.
Jamur
Infeksi yang disebabkan oleh jamur seperti histoplasmosis menyebar melalui penghi
rupan udara yang mengandung spora dan biasanya ditemukan pada kotoran burung.
Jamur yang dapat menyebabkan pneumonia adalah : Citoplasma Capsulatum, Cripto
coccus Nepromas, Blastomices Dermatides, Cocedirides Immitis, Aspergillus Sp, Ca
ndinda Albicans, Mycoplasma Pneumonia.
Protozoa
Ini biasanya terjadi pada pasien yang mengalami imunosupresi seperti pada penderit
a AIDS.
Faktor lain yang mempengaruhi
Faktor lain yang mempengaruhi timbulnya pneumonia adalah daya tahan tubuh yan
g menurun misalnya akibat malnutrisi energi protein (MEP), penyakit menahun, pe
ngobatan antibiotik yang tidak sempurna.

Faktor-faktor yang meningkatkan resiko kematian akibat Pnemonia

• Umur dibawah 2 bulan
• Tingkat sosio ekonomi rendah
• Gizi kurang
• Berat badan lahir rendah
• Tingkat pendidikan rendah
• Tingkat pelayanan (jangkauan) pelayanan kesehatan rendah
• Kepadatan tempat tinggal
• Imunisasi yang tidak memadai
 • Menderita penyakit kronis

Patofisiologi
Pneumonia merupakan infeksi sekunder yang biasanya disebabkan oleh bakteri yan
g masuk ke saluran pernafasan sehingga terjadi peradangan paru. Bakteri pneumokok ini
dapat masuk melalui infeksi pada daerah mulut dan tenggorokkan, menembus jaringan m
ukosa lalu masuk ke pembuluh darah mengikuti aliran darah sampai ke paru-paru dan sel
aput otak. Akibatnya timbul peradangan pada paru dan daerah selaput otak. Inflamasi bro
nkus ditandai adanya penumpukan sekret sehingga terjadi demam, batuk produktif, ronchi
positif dan mual. Bila penyebaran kuman sudah mencapai alveolus maka komplikasi yan
g terjadi adalah kolaps alveoli, fibrosis, emfisema dan atelektasis.Kolaps alveoli akan me
ngakibatkan penyempitan jalan napas, sesak napas, dan napas ronchi. Fibrosis bisa meny
ebabkan penurunan fungsi paru dan penurunan produksi surfaktan sebagai pelumas yang
berfungsi untuk melembabkan rongga pleura. Emfisema (tertimbunnya cairan atau pus da
lam rongga paru) adalah tindak lanjut dari pembedahan. Atelektasis mengakibatkan penin
gkatan frekuensi nafas, hipoksemia, asidosis respiratorik, sianosis, dispnea dan kelelahan
yang akan mengakibatkan terjadinya gagal napas. Pathway terlampir.

Klasifikasi
Menurut buku Pneumonia Komuniti, Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di In
donesia yang dikeluarkan Perhimpunan Dokter Paru Indonesia tahun 2003 menyebutkan t
iga klasifikasi pneumonia, yaitu:
Berdasarkan klinis dan epidemiologis:
 Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
 Pneumonia nosokomial, (hospital-acquired pneumonia/nosocomial pneumonia)
 Pneumonia aspirasi
 Pneumonia pada penderita immunocompromised.

Berdasarkan bakteri penyebab:

 Pneumonia bakteri/tipikal.
Dapat terjadi pada semua usia. Pneumonia bakterial sering diistilahkan dengan pneu
monia akibat kuman. Pneumonia jenis itu bisa menyerang siapa saja, dari bayi hing
ga mereka yang telah lanjut usia. Para peminum alkohol, pasien yang terkebelakang
an mental, pasien pascaoperasi, orang yang menderita penyakit pernapasan lain atau
 infeksi virus adalah yang mempunyai sistem kekebalan tubuh rendah dan menjadi
sangat rentan terhadap penyakit itu. Pada saat pertahanan tubuh menurun, misalnya
karena penyakit, usia lanjut, dan malnutrisi, bakteri pneumonia akan dengan cepat
berkembang biak dan merusak paru-paru.
Jika terjadi infeksi, sebagian jaringan dari lobus paru-paru, ataupun seluruh lobus, b
ahkan sebagian besar dari lima lobus paru-paru (tiga di paru-paru kanan, dan dua d
i paru-paru kiri) menjadi terisi cairan. Dari jaringan paru-paru, infeksi dengan cepat
menyebar ke seluruh tubuh melalui peredaran darah. Bakteri Pneumokokus adalah
kuman yang paling umum sebagai penyebab pneumonia bakteri tersebut. Biasanya
pneumonia bakteri itu didahului dengan infeksi saluran napas yang ringan satu min
ggu sebelumnya. Misalnya, karena infeksi virus (flu). Infeksi virus pada saluran per
napasan dapat mengakibatkan pneumonia disebabkan mukus (cairan/lendir) yang me
ngandung pneumokokus dapat terisap masuk ke dalam paru-paru. Beberapa bakteri
mempunyai tendensi menyerang seseorang yang peka, misalnya klebsiella pada pen
derita alkoholik, staphyllococcus pada penderita pasca infeksi influenza. Pneumonia
Atipikal disebabkan mycoplasma, legionella, dan chalamydia.
 Pneumonia Akibat virus.
Penyebab utama pneumonia virus adalah virus influenza (bedakan dengan bakteri h
emofilus influenza yang bukan penyebab penyakit influenza, tetapi bisa menyebabk
an pneumonia juga). Gejala awal dari pneumonia akibat virus sama seperti gejala i
nfluenza, yaitu demam, batuk kering, sakit kepala, nyeri otot, dan kelemahan. Dala
m 12 hingga 36 jam penderita menjadi sesak, batuk lebih parah, dan berlendir sedi
kit. Terdapat panas tinggi disertai membirunya bibir. Tipe pneumonia itu bisa ditu
mpangi dengan infeksi pneumonia karena bakteri. Hal itu yang disebut dengan supe
rinfeksi bakterial. Salah satu tanda terjadi superinfeksi bakterial adalah keluarnya le
ndir yang kental dan berwarna hijau atau merah tua.
 Pneumonia jamur,
Sering merupakan infeksi sekunder. Predileksi terutama pada penderita dengan daya
tahan lemah (immunocompromised).

Berdasarkan predileksi infeksi:

  Pneumonia lobaris, pneumonia yang terjadi pada satu lobus (percabangan besar dari
pohon bronkus) baik kanan maupun kiri.
 Pneumonia bronkopneumonia, pneumonia yang ditandai bercak-bercak infeksi pada
berbagai tempat di paru. Bisa kanan maupun kiri yang disebabkan virus atau bakter
i dan sering terjadi pada bayi atau orang tua. Pada penderita pneumonia, kantong u
dara paru-paru penuh dengan nanah dan cairan yang lain. Dengan demikian, fungsi
paru-paru, yaitu menyerap udara bersih (oksigen) dan mengeluarkan udara kotor me
njadi terganggu. Akibatnya, tubuh menderita kekurangan oksigen dengan segala kon
sekuensinya, misalnya menjadi lebih mudah terinfeksi oleh bakteri lain (super infek
si) dan sebagainya. Jika demikian keadaannya, tentu tambah sulit penyembuhannya.
Penyebab penyakit pada kondisi demikian sudah beraneka macam dan bisa terjadi
infeksi yang seluruh tubuh.

Pemeriksaan Fisik
 Inspeksi
Wajah terlihat pucat, meringis, lemas, banyak keringat, sesak, adanya PCH, Adanya
takipnea sangat jelas (25-45 kali/menit), pernafasan cuping hidung, penggunaan ot
ot-otot aksesori pernafasan, dyspnea, sianosis sirkumoral, distensi abdomen, sputum
purulen, berbusa, bersemu darah, batuk : Non produktif – produktif, demam mengg
igil, faringitis.
 Palpasi
Denyut nadi meningkat dan bersambungan (bounding), nadi biasanya meningkat sek
itar 10 kali/menit untuk setiap kenaikan satu derajat celcius, turgor kulit menurun,
peningkatan taktil fremitus di sisi yang sakit, hati mungkin membesar.
 Perkusi
Perkusi pekak bagian dada dan suara redup pada paru yang sakit.
 Auslkutasi
Terdengar stridor, bunyi nafas bronkovesikuler atau bronkial, egofoni (bunyi menge
mbik yang terauskultasi), bisikan pektoriloquy (bunyi bisikan yang terauskultasi mel
alui dinding dada), ronchii pada lapang paru. Perubahan ini terjadi karena bunyi dit
ransmisikan lebih baik melalui jaringan padat atau tebal (konsolidasi) daripada mela
lui jaringan normal.
Pemeriksaan Diagnostik
 Sinar X
Mengidentifikasikan distribusi strukstural (misal: Lobar, bronchial); dapat juga men
yatakan abses luas/infiltrat, empiema (stapilococcus); infiltrasi menyebar atau terlok
alisasi (bacterial); atau penyebaran/perluasan infiltrat nodul (lebih sering virus). Pad
a pneumonia mikroplasma, sinar x dada mungkin bersih.
 GDA (Gas Darah Arteri)
Tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang terlibat dan penyakit
paru yang ada
 Pemeriksaan darah.
Pada kasus pneumonia oleh bakteri akan terjadi leukositosis (meningkatnya jumlah
netrofil) (Sandra M. Nettina, 2001 : 684)
Secara laboratorik ditemukan leukositosis biasa 15.000-40.000/m dengan pergeseran
LED meninggi.
 LED meningkat.
Fungsi paru hipoksemia, volume menurun, tekanan jalan nafas meningkat dan kom
plain menurun, elektrolit Na dan Cl mungkin rendah, bilirubin meningkat, aspirasi
biopsi jaringan paru

 Rontegen dada
Ketidak normalan mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang terlibat dan pen
yakit paru yang ada. Foto thorax bronkopeumonia terdapat bercak-bercak infiltrat p
ada satu atau beberapa lobus, jika pada pneumonia lobaris terlihat adanya konsolida
si pada satu atau beberapa lobus.
 Pemeriksaan gram/kultur sputum dan darah
Dapat diambil dengan biopsi jarum, aspirasi transtrakeal,bronskoskopi fiberoptik, at
au biopsi pembukaan paru untuk mengatasi organisme penyebab, seperti bakteri da
n virus. Pengambilan sekret secara broncoscopy dan fungsi paru untuk preparasi la
ngsung, biakan dan test resistensi dapat menemukan atau mencari etiologinya, tetap
i cara ini tidak rutin dilakukan karena sulit.
 Tes fungsi paru
Volume mungkin menurun (kongesti dan kolaps alveolar), tekanan jalan nafas mun
gkin meningkat dan complain menurun. Mungkin terjadi perembesan (hipokemia).
 Elektrolit
Natrium dan klorida mungkin rendah.
 Aspirasi perkutan/biopsi jaringan paru terbuka
Dapat menyatakan intranuklear tipikal dan keterlibatan sitoplasmik (CMV), karakter
istik sel raksasa (rubella).

Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan dada dengan menggunakan stetoskop
, akan terdengar suara ronchi. Selain itu juga didukung oleh pemeriksaan penunjang sepe
rti: rontgen dada, pembiakan dahak, hitung jenis darah, gas darah arteri.

Therapy
 Pemberian antibiotik per-oral/melalui infus.
 Pemberian oksigen tambahan
 Pemberian cairan intravena dan alat bantu nafas mekanik.
 Antibiotik sesuai dengan program
 Pemeriksaan sensitivitas untuk pemberian antibiotik
 Cairan, kalori dan elektrolit glukosa 10 % : NaCl 0,9 % = 3 : 1 ditambah lar
utan KCl 10 mEq/500 ml cairan infuse.
 Obat-obatan :
Antibiotika berdasarkan etiologi.
 Kortikosteroid bila banyak lender.

 Kemotherapi untuk mycoplasma pneumonia, dapat diberikan Eritromicin 4 X 5

00 mg sehari atau Tetrasiklin 3-4 hari mg sehari. Obat-obatan ini meringankan
dan mempercepat penyembuhan terutama pada kasus yang berat. Obat-obat pen
ghambat sintesis SNA (Sintosin Antapinosin dan Indoksi Urudin) dan interpero
n inducer seperti polinosimle, poliudikocid pengobatan simptomatik seperti :
1. Istirahat, umumnya penderita tidak perlu dirawat, cukup istirahat di rumah.
2. Simptomatik terhadap batuk.
3. Batuk yang produktif jangan di tekan dengan antitusif
4. Bila terdapat obstruksi jalan napas, dan lendir serta ada febris, diberikan br
oncodilator.
 5. Pemberian oksigen umumnya tidak diperlukan, kecuali untuk kasus berat.
Antibiotik yang paling baik adalah antibiotik yang sesuai dengan penyebab
yang mempunyai spektrum sempit.

Komplikasi
Bila tidak ditangani secara tepat, akan mengakibatkan komplikasi. Komplikasi dari
pneumonia / bronchopneumonia adalah :
Otitis media akut (OMA) terjadi bila tidak diobati, maka sputum yang berlebihan akan masuk
ke dalam tuba eustachius, sehingga menghalangi masuknya udara ke telinga tengah dan
mengakibatkan hampa udara, kemudian gendang telinga akan tertarik ke dalam dan timbul
efusi.
 Efusi pleura

 Abses otak
 Endokarditis
 Osteomielitis
 Atelektasis adalah pengembangan paru-paru yang tidak sempurna atau kolaps paru
merupakan akibat kurangnya mobilisasi atau refleks batuk hilang.
 Empisema adalah suatu keadaan dimana terkumpulnya nanah dalam rongga pleura t
erdapat di satu tempat atau seluruh rongga pleura.
 Abses paru adalah pengumpulan pus dalam jaringan paru yang meradang.
 Infeksi sitemik.
 Endokarditis yaitu peradangan pada setiap katup endokardial.
 Meningitis yaitu infeksi yang menyerang selaput otak.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN PNEUMONIA

A. Pengkajian

Data Subjektif

a) Klien mengatakan badan demam

b) Klien mengatakan merasa nyeri di daerah dada yang terasa tertusuk-tusuk, terut

ama saat bernafas atau batuk

c) Klien mengatakan tenggorokan terasa sakit, sakit kepala, dan mialgia

d) Klien mengatakan sering mengeluarkan dahak yang kental, berbusa dan berwarn

a kehijauan atau bercampur darah.

e) Klien mengatakan lebih merasakan nyaman saat duduk tegak di tempat tidur de

ngan condong ke arah depan tanpa mencoba untuk batuk atau nafas dalam.

f) Klien mengatakan sering berkeringat banyak.

g) Klien mengatakan dada terasa sangat sesak dan sulit bernafas.

Data Objektif

a) Suhu tubuh klien teraba panas, lebih dari 37,5 0C dan klien tampak menggigil.

b) Wajah klien tampak meringis.

c) Takipnea (25-45x/menit), dyspnea

d) Terdengar pernafasan mendengkur, rhonchi saat auskultasi.

e) Tampak penggunaan pernafasan cuping hidung atau otot-otot aksesori pernafas

an.

f) Klien tampak lemah dan pucat.

g) Tampak area solid (konsolidasi) pada lobus-lobus paru dalam hasil rontgen dad

a.

h) Terjadi peningkatan taktil fremitus saat dilakukan palpasi.

i) Suara pekak pada saat perkusi di daerah dada

j) Terdengar bunyi nafas bronkovesikuler atau bronkial, egofoni (bunyi mengembik

yang terauskultasi), dan bisikan pektoriloquy (bunyi bisikan yang terauskultasi melalui din

ding dada).

k) Ditemukannya ketidaknormalan pada hasil AGD.

l) Terdapat perubahan pada frekuensi, ritme, dan kedalaman pernafasan.

m) Kesadaran dapat menurun akibat perluasan infeksi menjadi sepsis

B. Diagnosis Keperawatan

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya eksudat pada alv

eoli akibat infeksi

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi dalam alveoli.

Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar-ca

piler

Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologikal

Hipertermia berhubungan dengan peningkatan metabolik.

Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan kerusakan transportasi

oksigen melewati membran kapiler dan atau alveolar

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan a

noreksia, mual muntah.

Sindrom defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan kognitif dan neur

omuscular ditandai dengan pasien tidak mampu melakukan ADL

Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan kesadaran

 Perfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan dengan gangguan aliran dara

h ke otak dan penurunan suplai O2 ke serebral ditandai dengan penurunan kesadaran,

adanya riwayat kejang.

Kerusakan ventilasi spontan berhubungan dengan faktor metabolik tubuh

PK: Sepsis

C. Intervensi Keperawatan

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya eksudat pada alv

eoli akibat infeksi

Tujuan:

Setelah diberikan askep selama ... x ... jam, diharapkan bersihan jalan nafas klien kembal

i efektif dengan kriteria hasil:

Respiratory status: airway patency (status pernapasan: kepatenan jalan napas)

- Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt) (skala 5 = no deviation

from normal range)

- Irama pernapasn normal (skala 5 = no deviation from normal range)

- Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal range)

- Klien mampu mengeluarkan sputum secara efektif (skala 5 = no deviation from

normal range)

- Tidak ada akumulasi sputum (skala 5 = none)

Intervensi:

Respiratory monitoring

1) Pantau rate, irama, kedalaman, dan usaha respirasi

 Rasional: mengetahui tingkat gangguan yang terjadi dan membantu dalam men

etukan intervensi yang akan diberikan.

2) Perhatikan gerakan dada, amati simetris, penggunaan otot aksesori, retraksi otot

supraclavicular dan interkostal

Rasional: menunjukkan keparahan dari gangguan respirasi yang terjadi dan men

etukan intervensi yang akan diberikan.

3) Monitor suara napas tambahan

Rasional: suara napas tambahan dapat menjadi indikator gangguan kepatenan ja

lan napas yang tentunya akan berpengaruh terhadap kecukupan pertukaran udara.

4) Monitor pola napas : bradypnea, tachypnea, hyperventilasi, napas kussmaul, nap

as cheyne-stokes, apnea, napas biot’s dan pola ataxic

Rasional: mengetahui permasalahan jalan napas yang dialami dan keefektifan pol

a napas klien untuk memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.

Airway suctioning

5) Putuskan kapan dibutuhkan oral dan/atau trakea suction

Rasional: waktu tindakan suction yang tepat membantu melapangan jalan nafas

pasien

6) Auskultasi sura nafas sebelum dan sesudah suction

Rasional : Mengetahui adanya suara nafas tambahan dan kefektifan jalan nafas

untuk memenuhi O2 pasien

7) Informasikan kepada keluarga mengenai tindakan suction

Rasional : memberikan pemahaman kepada keluarga mengenai indikasi kenapa

dilakukan tindakan suction

8) Gunakan universal precaution, sarung tangan, goggle, masker sesuai kebutuhan

 Rasional : untuk melindungai tenaga kesehatan dan pasien dari penyebaran infe

ksi dan memberikan pasien safety

9) Gunakan alat disposible steril setiap melakukan tindakan suction trakea

Rasional: jalan nafas merupakn area steril sehingga alat digunkan juga steril unt

uk mencegah penularan infeksi.

10) Pilihlah selang suction dengan ukuran setengah dari diameter endotrakeal, trakh

eostomy, atau saluran nafas pasien

Rasional: penggunaan dimater yang lebih kecil agar tidak menyumbat jalan nafa

s dan memberikan ruang agar pasien mampu melakukan respirasi

11) Gunakan aliran rendah untuk menghilangkan sekret (80-100 mmHg pada dewasa

Rasional : aliran tinggi bisa mencederai jalan nafas

12) Monitor status oksigen pasien (SaO2 dan SvO2) dan status hemodinamik (MAP

dan irama jantung) sebelum, saat, dan setelah suction

Rasional : Mengetahui adanya perubahan nilai SaO2 dan satus hemodinamik, jik

a terjadi perburukan suction bisa dihentikan.

13) Lakukan suction pada oropharing setelah selesai suction pada trakea

Rasional : melancarkan jalan nafas sehingga SaO2 menjadi optimal

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi dalam alveoli.

Tujuan:

Setelah diberikan askep selama ... x ... jam diharapkan pola napas klien efektif dengan k

riteria hasil:

Status pernapasan: ventilasi

- Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal range)

- Tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan (skala 5 = no deviation from

normal range)

- Tidak tampak retraksi dinding dada (skala 5 = no deviation from normal range)

Tanda-tanda vital

- Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt) (skala 5 = no deviation

from normal range)

Intervensi :

Monitoring respirasi

a) Pantau RR, irama dan kedalaman pernapasan klien.

Rasional : Ketidakefektifan pola napas dapat dilihat dari peningkatan atau penurunan RR

, serta perubahan dalam irama dan kedalaman pernapasan

b) Pantau adanya penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi dinding dada p

ada klien

Rasional : Penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi dinding dada menunjukkan t

erjadi gangguan ekspansi paru

Memfasilitasi ventilasi

a) Berikan posisi semifowler pada klien.

Rasional : Posisi semifowler dapat membantu meningkatkan toleransi tubuh untuk inspir

asi dan ekspirasi.

b) Pantau status pernapasan dan oksigen klien.

Rasional : Kelainan status pernapasan dan perubahan saturasi O2 dapat menentukan in

dikasi terapi untuk klien

c) Berikan dan pertahankan masukan oksigen pada klien sesuai indikasi

 Rasional : Pemberian oksigen sesuai indikasi diperlukan untuk mempertahankan

masukan O2 saat klien mengalami perubahan status respirasi.

Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar-ca

piler

Tujuan:

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x ...jam diharapkan gangguan pertukara

n gas dapat diatasi dengan kriteria hasil:

- Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

- Tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah)

- RR= 16-20 x/menit

- AGD klien dalam batas normal (Ph = 7,35-7,45 ; PCO2 = 35-45 ; HCO3 = 22-

26 ; BE = -2 - +2 ; PO2 = 80-100 ; SaO2 = 95-100%)

Intervensi :

Airway Management

a) Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu.

Rasional :Untuk memperlancar jalan napas klien.

b) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.

Rasional : Memaksimalkan posisi untuk meningkatkan ventilasi klien.

c) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction.

Rasional : Menghilangkan obstruksi jalan napas klien.

d) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan.

Rasional : Memantau kondisi jalan napas klien.

Respiratory Monitoring
a) Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi.

Rasional : Mengetahui karakteristik napas klien.

b) Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi

otot supraclavicular dan intercostal

Rasional : Penggunaan otot bantu pernapasan menandakan perburukan kondisi klien.

c) Lakukan pemeriksaan AGD pada klien.

Rasional : Pemantauan AGD dapat menunjukkan status respirasi dan adanya kerusakan

ventilasi klien.

Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologikal

Tujuan :

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x ... jam diharapkan nyeri terkontrol de

ngan kriteria hasil :

- Klien melaporkan nyeri terkontrol

- Klien mampu mengenali onset nyeri

- Dapat mengggunakan tekni non analgesik untuk mengurangi nyeri

Intervensi :

Pain Management :

1. Kaji intervensi nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, onset, frek

uensi, kualitas dan intensitas nyeri

Rasional : Mengetahui karakteristik unutk menentukan intervensi yang sesuai.

2. Observasi ketidaknyamanan secara non verbal

Rasional : Mengetahui nyeri yang tidak dikeluhkan dan menentukan intervensi

yang sesuai.
3. Diskusikan dengan klien faktor-faktor yang dapat mengurangi nyeri klien.

Rasional : Membantu dalam mengurangi nyeri klien.

4. Kolaboratif pemberian analgetik

Rasional : Untuk mengurangi nyeri yang dirasakan klien

Progressive Muscle Relaxation :

5. Setting tempat yang nyaman

Rasional : Untuk mendukung terapi yang akan dilakukan

6. Bantu klien mencari posisi yang nyaman

Rasional : Meningkatkan efek relaksasi

7. Ajarkan gerakan relaksasi otot progresif

Rasional : Menyebabkan relaksasi pada otot-otot dan mengurangi nyeri yang dir

asakan

8. Evaluasi respon relaksasi klien setelah diberikan terapi

Rasional : Mengetahui efektifitas terapi yang diberikan dalam mengurangi nyeri.

Hipertermia berhubungan dengan peningkatan metabolik.

Tujuan :

Setelah diberikan askep selama ... x ... jam, klien diharapkan panas badan klien berkura

ng dengan kriteria hasil:

- Suhu badan pasien normal

- Pasien tidak mengalami komplikasi yang berhubungan.

Intervensi :

1) Pantau suhu pasien (derajat dan pola); perhatikan menggigil/ diaphoresis

Rasional : Suhu 38,90 – 41,10 menunjukkan proses penyakit infeksius akut. Pola demam

dapat membantu dalam diagnosis, misalnya kurva demam lanjut berakhir lebih dari 24 j

am menunjukkan pneumonia pneumotokal, demam scarlet atau tifoid; demam remiten

menunjukkan infeksi paru; kurva intermiten atau demam yang kembali normal sekali dal

am periode 24 jam menunjukkan episode septic, endokarditis septic, atau TB. Menggigil

sering mendahului puncak suhu.

2) Pantau suhu lingkungan, batasi/ tambahkan linen tempat tidur sesuai indikasi

Rasional : Suhu ruangan/ jumlah selimut harus diubah untuk mempertahankan suhu me

ndekati normal.

3) Berikan kompres mandi hangat, hindari penggunaan alcohol

Rasional : Dapat membantu mengurangi demam.

4) Kolaborasi pemberian antipiretik, misalnya ASA (aspirin), asetaminofen (Tylenol).

Rasional : Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotelam

us, meskipun demam mungkin dapat berguna dalam membatasi pertumbuhan organism

dan meningkatkan autodestruksi dari sel-sel yang terinfeksi.

Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan kerusakan transportasi

oksigen melewati membran kapiler dan atau alveolar

Tujuan :

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x ... jam diharapkan perfusi jaringan pe

rifer klien adekuat dengan kriteria hasil :

Tissue Perfusion : Peripheral

Suhu pada ekstremitas (5= no deviation from normal range)

Kekuatan nadi kaki (5= no deviation from normal range)

 CRT (5= no deviation from normal range, <2 detik)

Tekanan darah sitolik (5= no deviation from normal range)

Tekanan darah diastolik (5= no deviation from normal range)

Tissue Integrity : Skin

Sensasi (not compromised : 5)

Elastisitas (not compromised : 5)

Intervensi :

Ciculation Precaution

1) Melakukan pemeriksaan sirkulasi periferal secara komprehensif, seperti: mengecek

nadi perifer, edema, CRT, warna, dan temperatur pada ekstremitas

Rasional: Untuk mengetahui perkembangan status pefusi di jaringan perifer

2) Auskultasi frekuensi dan irama jantung. Catat terjadinya bunyi jantung ekstra.

Rasional : Takikardia sebagai akibat hipoksemia dan kompensasi upaya peningkatan alira

n darah dan perfusi jaringan. Gangguan irama berhubungan dengan hipoksemia, ketida

kseimbangan elektrolit, dan / peningkatan regangan jantung kanan. Bunyi jantung ekstra

, misalnya S3 dan S4 terlihat sebagai peningkatan kerja jantung / terjadinya dekompe

nsasi.

3) Observasi perubahan status mental

Rasional : Gelisah, bingung, disorientasi, dan/ atau perubahan sensori/ motor dapat me

nunjukkan gangguan aliran darah, hipoksia, atau cedera vaskuler cerebral (CSV) sebagai

akibat emboli sistemik.

4) Observasi warna dan suhu kulit atau membrane mukosa

Rasional : Kulit pucat atau sianosis, kuku, membrane bibir atau lidah; atau dingin, burik

menunjukkan fase kontriksi perifer (shock) dan / atau gangguan darah sistemik.
5) Tinggikan kaki/ telapak bila di tempat tidur/ kursi. Dorong pasien untuk latian k

aki dengan fleksi/ ekstesi kaki pada pergelangan kaki. Hindari penyilangkan kaki dan du

duk atau berdiri terlalu lama. Pakai/ tunjukkan bagaimana menggunakan atau melepas s

tocking bila digunakan.

Rasional : Tindakan ini dilakukan untuk menurunkan stasis vena dikaki dan pengumpula

n darah pada vena pelvis untuk menurunkan resiko pembentukan thrombus.

Periphereal Sensation Management

1. Monitor penggunaan thrombophlebitis dan penggunaan thrombosis

Rasional: pengguaan tanpa pemantauan menyebabkan terjadinya penurunan cairan berle

bih.

2. Diskusikan dengan klien mengenai sensasi dan perubahan sensasi

Rasional: memantau kondisi atau keluhan yang dialami klien.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan a

noreksia, mual muntah.

Tujuan :

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama .... x ... jam diharapkan kebutuhan nutrisi

klien terpenuhi dengan kriteria hasil :

a. Status nutrisi:

- Masukan nutrisi adekuat (skala 5 = no deviation from normal range)

- Masukan makanan dalam batas normal (skala 5 = no deviation from normal ra

nge)

b. Status nutrisi : masukan nutrisi:

- Masukan kalori dalam batas normal (skala 5 = totally adekuat)

- Nutrisi dalam makanan cukup mengandung protein, lemak, karbohidrat, serat, vit

amin, mineral, ion, kalsium, sodium (skala 5 = totally adekuat)

c. Status nutrisi : hitung biokimia

- Serum albumin dalam batas normal (3,4-4,8 gr/dl) (skala 5 = no deviation from

normal range)

- Berat badan dapat dipertahankan / Tidak terjadi penurunan berat badan (skala

5 = no deviation from normal range)

Intervensi :

Nutrition therapy

a. Mengindikasikan pemberian terapi nutrisi parenteral (NGT).

Rasional : Membantu pemenuhan asupan nutrisi yang adekuat.

b. Monitor makanan/cairan yang dimakan dan hitung asupan kalori tiap hari deng

an tepat.

Rasional : Mengetahui perkembangan makan/minum klien sesuai kebutuhan.

c. Monitor ketepatan diet order yang sesuai dengan kebutuhan nutrisi klien.

Rasional : Mencegah klien mendapat asupan yang tidak sesuai dengan prosedur.

d. Jaga kebersihan mulut.

Rasional : Menjaga kebersihan mulut dapat meningkatkan nafsu makan

e. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi ya

ng dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.

Rasional :Untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang sesuai dengan kebutuh

an klien

Fluid/ electrolyte management

a. Monitor abnormal serum elektrolit klien.

Rasional : Membantu memberikan terapi yang tepat sesuai kebutuhan.

b. Berikan intravenous infusion sesuai indikasi.

Rasional : Membantu menambah cairan/elektrolit tubuh bila asupan oral tidak memenuh

i kebutuhan.

Penanganan berat badan:

a. Timbang berat badan klien secara teratur.

Rasional : Dengan memantau berat badan klien dengan teratur dapat mengetahui kenai

kan ataupun penurunan status gizi.

b. Pantau konsumsi kalori harian.

Rasional : membantu mengetahui masukan kalori harian klien disesuaikan dengan kebut

uhan kalori sesuai usia.

c. Pantau hasil laboratorium, seperti kadar serum albumin, dan elektrolit.

Rasional : kadar albumin dan elektrolit yang normal menunjukkan status nutrisi baik. Saji

kan makanan dengan menarik.

Sindrom defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan tonus otot akiba

t kerusakan neuromuscular dan imobilisasi di tandai dengan pasien tidak mampu mela

kukan ADL

Tujuan:

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x ... jam diharapkan perawatan diri klie

n terpenuhi, dengan kriteria hasil :

Self care : bathing

- Wajah klien dalam keadaan bersih (skala 5= not compromised)

- Tubuh klien dalam keadaan bersih (skala 5= not compromised)

- Bagian perineal klien dalam keadaan bersih (skala 5= not compromised)

- Tubuh klien dalam keadaan kering (skala 5= not compromised)

Self care : dressing

- Klien memakai baju (skala 5= not compromised)

- Baju klien selalu diganti saat dimandikan (skala 5= not compromised)

Self care : eating

- Pasien mendapat intidake makanan (skala 5= not compromised)

- Pasien mendapat intidake cairan (skala 5= not compromised)

Self care : oral hygiene

- Mulut, gusi, dan lidah dalam keadaan bersih (skala 5 = not compromised)

- Gigi dan sela-sela gigi dalam keadaan bersih (skala 5 = not compromised)

- Perawatan mulut dan gigi secara teratur (skala 5 = not compromised)

Self care : hygiene

- Kuku kaki pasien terawat (skala 5 = not compromised)

- Kuku tangan pasien terawat (skala 5 = not compromised)

- Hidung dan telinga dalam keadaan bersih (skala 5 = not compromised)

Intervensi :

Bathing

1) Mandikan klien dengan temperatur air yang nyaman.

Rasional: Mencegah klien menggigil dan memberikan rasa nyaman pada klien.

2) Bantu bersihkan daerah perianal sesuai kebutuhan

Rasional: Mencegah terjadinya infeksi pada daerah perianal.

3) Berikan salep dan cream pelembab pada daerah kulit yang kering.
Rasional: Memberikan rasa nyaman dan membantu dalam pencegahan timbulnya penya

kit kulit.

4) Monitor keadaan kulit selama memandikan.

Rasional: Mengkaji keadaan kulit dan membantu dalam pencegahan timbulnya penyakit

kulit

5) Monitor kemampuan fungsional selama memandikan.

Rasional: Membantu dalam merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual selan

jutnya.

Self-care Assistance:bathing/hygiene

1) Monitor dan bantu kebersihan kuku dan mulut klien.

Rasional : Meminimalkan kotidak mikroorganisme ke dalam tubuh

2) Fasilitasi pasien melakukan oral higiene

Rasional: Memenuhi kebutuhan pasien dalam oral higiene

3) Fasilitasi pasien untuk mandi

Rasional: Memenuhi kebutuhan pasien dalam mandi

Self care assistance : dressing/grooming

1) Bantu klien memakai pakaian

Rasional: memfasilitasi pasien saat pasien tidak mampu melakukan sendiri

2) Sisir rambut pasien sesuai kebutuhan

Rasional: memenuhi kebutuhan berhias pasien

Self care assistance : feeding

1) Identifikasi menu diet pasien

Rasional: Mengetahui program diet yang sedang diberikan kepada pasien dan membant

u pasien memlh menu sesuia selera dan tidak bertentangan dengan diet
2) Bantu klien dalam hal makan

Rasional: memenuhi kebutuhan makan klien

Nail care

1) Bantu membersihkan kuku pasien

Rasional: memenuhi kebutuhan perawatan kuku dan mencegah infeksi karena kuku yang

kotor

2) Monitor perubahan kuku pasien

Rasional: perubahan kuku mengindikasikan pasien tidak melakukan perawatan secara ad

ekuat

Oral Health Promotion

1) Monitor mukosa oral pada bagian dasar secara teratur

Rasional: memantau kebersihan dan adanya iritasi mukosa

2) Bantu klien untuk menggosok gigi dan membersihkan mulut

Rasional: memenuhi kebutuhan perawatan mulut serta mencegah infeksi

3) Berikan minyak untuk melembabkan mukusa oral dan bibir sesuai kebutuhan

Rasional: melembabkan mukosa sehingga mencegah iritasi

Perineal Care

1) Bantu perawatan perineal klien

Rasional : membantu pasien mendapatkan perawatan perineal untuk menjaga kebersihan

2) Pertahankan perineal tetap kering

Rasonal: perineal yang basah atau lembab tempat berkembangannya mikroorganisme

3) Bersihkan perineal secara menyeluruh dengan waktu yang teratur

Rasional: pembersihan secara rutin dan teratur membantu perineal tetap bersih

Nutrition Management
1) Kolaborasi dengan ahli gisi mengenai jumlah kalori, jenis nutrisi yang dibutuhka

n untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien

Rasional: Kolaborasi dengan ahli gisi membantu menentukan kebutuhan nutrisi pasien d

engan tepat

2) berikan asupan kalori sesuai anjuran atau kebutuhan tubuh melalui NGT

Rasional: asupan kalori memberikan energi kepada pasien dan membantu memperbaiki

sel-sel yang rusak

3) Monitor dan catat asupan nutrisi dan kalori

Rasional: asupan nutri dan kalori yang adekuat mempercepat proses kesembuhan pasien

4) Timbang pasien dengan tepat secar teratur

Rasioanal: perubahan berat badan mengindikasikan status nutrisi pasien

Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan kesadaran

Tujuan:

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x ...jam diharapkan tidak terjadi kerusak

an integritas kulit, dengan kriteria hasil:

Integritas jaringan: kulit dan membran mukosa

- Elastisitas kulit dapat dipertahankan (skala 5 = not compremised)

- Integritas kulit utuh (skala 5 = not compremised)

- Tidak ada lesi kulit (skala 5 = none)

- Tidak ada eritema eritema (skala 5 = none)

Intervensi:

Pencegahan Ulkus Dekubitus

1) Gunakan alat pengkajian untuk memonitor risiko ulkus dekubitus seperti Braden

scale/Norton scale

Rasional: Alat pengkajian membantu dalam mengetahui risiko klien mengalami dekubitus

2) Catat status kulit klien setiap hari

Rasional: Perubahan status kulit merupakan salah satu indikator yang mengidentifikasikan

ulkus dekubitus

3) Hilangkan kelembaban berlebih pada kulit, hasil dari pengeluaran keringat, drain

ase pada luka, inkontinensia alvi dan inkontinensia urine

Rasional: Kelembaban yang berlebih mempercepat terjadinya proses kerusakan pada kuli

t.

4) Berikan barier perlindungan seperti krim atau bahan penyerap seperi pad.

Rasional : Untuk mengurangi kelembaban berlebih.

5) Inspeksi kulit di sekitar tulang yang menonjol dan tekanan lain ketika reposisi di

lakukan kurang dalam sehari.

Rasional: Tulang yang menonjol paling rentan menyebabkan luka pada kulit sehingga p

engkajian penting dilakukan untuk mengetahui risiko dekubitus.

6) Jaga tempat tidur tetap bersih, kering dan tidak mengkerut.

Rasional: Meminimalkan risiko cedera pada kulit.

7) Hindari penggunaan air panas ketika mandi dan gunakan sabun yang lembut.

Rasional: Penggunaan air panas dapat merusak integritas kulit, sabun yang lembut mem

inimalkan iritasi pada kulit.

8) Pastikan klien mendapatkan intidake yang adekuat seperti cairan, protein, vitami

n B, vitamin C, dan kalori.

Rasional: Pemberian protein dapat membantu regenerasi sel-sel yang rusak. Cairan menj

aga status hidrasi dan elastisitas kulit, vitamin dan kalori membantu mempertahankan in

tegritas kulit.

Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan gangguan aliran dara

h ke otak dan penurunan suplai O2 ke serebral ditandai dengan penurunan kesadaran,

adanya riwayat kejang.

Tujuan:

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x ...jam diharapkan tercapai keefektifan

perfusi jaringan serebral, dengan kriteria hasil:

Tissue perfusion : Cerebral (Perfusi jaringan serebral)

- Tekanan darah sistolik normal (120 mmHg) (skala 5 = no deviation from normal

range)

- Tekanan darah diastolik normal (80 mmHg) (skala 5 = no deviation from norma

l range)

- Tidak ada sakit kepala (skala 5 = none)

- Tidak ada agitasi (skala 5 = none)

- Tidak ada syncope (skala 5 = none)

- Tidak ada muntah (skala 5 = none)

Seizure Control

- Pasien tidak mengalami kejang (skala 5 = Consistenly Demonstrated)

- Lingkungan sekitar pasien dalam keadaan aman (skala 5 = Consistenly Demonst

rated)

Intervensi :
Cerebral Perfusion Promotion

1) Pantau tingkat kerusakan perfusi jaringan serebral, seperti status neurologi dan

adanya penurunan kesadaran.

Rasional: kegagalan perfusi jaringan serebral dapat mempengaruhi status neurologi dan

tingkat kesadaran klien.

2) Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi kepala yang tepat (0, 15,

atau 30 derajat) dan monitor respon klien terhadap posisi tersebut.

Rasional : posisi yang tepat dapat membantu memperlancar aliran darah ke otidak sehi

ngga nutrisi dan O2 ke otidak adekuat.

3) Monitor status respirasi (pola, ritme, dan kedalaman respirasi; PO2, PCO2, PH, d

an level bikarbonat)

Rasional : status respirasi dapat menjadi indikator keadekuatan perfusi oksigen ke otidak

4) Monitor nilai lab untuk perubahan dalam oksigenasi

Rasional: oksigenasi yang tidak adekuat dapat menurunkan perfusi oksigen ke otidak.

Oxygen Therapy

1) Pertahankan kepatenan jalan nafas.

Rasional: mempertahankan kepatenan jalan napas bertujuan untuk mencegah terputusny

a aliran oksigen ke otidak sehingga mencegah terjadinya hipoksia jaringan otidak.

2) Monitor aliran oksigen.

Rasional: untuk mempertahankan masukan oksigen adekuat sesuai dengan kebutuhan.

Vital Signs Monitoring

1) Monitor tanda-tanda vital

Rasional: memonitor tanda-tanda vital penting untuk mengetahui keadaan umum dan st

atus keefektifan perfusi jaringan.

2) Ukur tekanan darah setelah klien mendapatkan medikasi/terapi.

Rasional: pengukuran tekanan darah setelah mendapatkan terapi/medikasi penting untuk

mengetahui keefektifan terapi.

Seizure management

1) Monitor secara langsung mata dan kepala selama kejang

Rasional: pada stroke hemoragik pemantaun mata dan kepala penting apa adanya perb

urukan kondisi pasien

2) Monitor status neurologik

Rasional: satus neurologik pasien membrikan gamabran seizure dan dapat memberikan i

ntervensi yang tepat

3) Monitor TTV

Rasional: perubahan TTV menunjukan adanya perbaikan atau perburukan kondisi pasien

4) Dokumentasikan informasi tentang kejadian kejang

Rasional: pendokumentasian penting untuk memantau status perkembangan neurologi p

asien

5) Berikan antikonvulsan Phenytoin 3x100 mg/IV dan neuroprotektor Citicolin 3x250

mg/IV

Rasional: Phenytoin cenderung menstabilkan ambang kejang terhadap kepekaan yang b

erlebihan yang disebabkan oleh rangsangan berlebihan atau perubahan-perubahan lingk

ungan yang dapat mengurangi derajat membran terhadap Natrium termasuk pengurang

an potensiasi pasca tetanik pada sinap. Citicolin juga memperbaiki fungsi kognitif denga

n cara meningkatkan kadar kolin.

Seizure Precaution

1) Hindarkan barang-barang yang berbahaya dari sekitar pasien

Rasional: arang-barang yang berbahaya bisa digunakan untuk mencederai diri pasien

2) Jaga ikatan di samping tempat tidur

Rasional: memberikan keamanan bagi pasien dan tidak menimbulkan risio jatuh

3) Pasang tiang pengaman

Rasional: memberikan pengaman sehingga pasien tidak cedera

4) Gunkan paddle pada sisi tempat tidur

Rasional: menghidari timbulnya cedera pada pasien

Kerusakan ventilasi spontan berhubungan dengan kelemahan otot-otot pernafasa

Tujuan :

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x ...jam diharapkan status ventilasi klien

dapat dipertahankan, dengan kriteria hasil:

Mechanical ventilation response: adult

- RR 16x-20x/menit (skala 5 = no deviation from normal range)

- FiO2 (skala 5 = no deviation from normal range)

- PO2 80-100 (skala 5 = no deviation from normal range)

- pCO2 35-45 (skala 5 = no deviation from normal range)

- PH 7,35-7,45 (skala 5 = no deviation from normal range)

- SaO2 80-100% (skala 5 = no deviation from normal range)

Intervensi:

1) Monitor adanya kelemahan otot-otot respirasi

Rasional : Kelemahan otot-otot respirasi akan menurunkan status pernafasan klien

2) Konsultasikan dengan tenaga kesehatan lain dalam pemilihan mode ventilator

Rasional : Pemilihan mode yang tepat akan menurunkan komplikasi pernafasan lebih lan

jut pada klien

3) Monitor pengaturan ventilator secara rutin

Rasional : Pengaturan secara rutin akan menunjukkan hasil yang tepat dan sesuai denga

n kebutuhan serta kondisi klien

4) Pastikan alarm ventilator berfungsi

Rasional : Sebagai tanda penunjuk adanya perubahan kondisi klien yang mendadak dan

memerlukan intervensi segera

5) Berikan agen untuk paralisis otot, sedatif, dan analgetik golongan narkotik secar

a tepat

Rasional : Untuk mencegah adanya perlawanan antara pernafasan normal klien dengan

pengaturan ventilator serta untuk memberikan kenyamanan bagi klien.

6) Lakukan fisiotherapi dada secara tepat

Rasional : Fisioterapi dada dapat membantu mengeluarkan dahak atau sekret dalam sal

uran nafas klien

7) Lakukan suction secara berkala

Rasional : Mengurangi timbunan sputum atau sekret pada saluran nafas klien

8) Tingkatkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat

Rasional : untuk mempertahankan status metabolisme klien

9) Lakukan oral care secara rutin

Rasional : Mencegah terjadinya infeksi akibat pemasangan ventilator dan menjaga hygin

e klien selama imobilisasi

10) Monitor efek ventilator terhadap perubahan status oksigenasi

Rasional : Mengetahui kondisi dan status ventilasi klien

11) Kolaborasi dengan dokter dalam penggunaaan dukungan PEEP

Rasional : Untuk mengurangi hipoventilasi alveoli

12) Monitor perkembangan kondisi klien terhadap pengaturan ventilator dan lakukan

perubahan yang sesuai dan tepat

Rasional : Perubahan status kondisi klien akan memperngaruhi perubahan mode ventilat

or

13) Hentikan pemberian makan melalui NGT saat suction dan 30 sampai 60 menit s

ebelum fisioterapi dada

Rasional : Mencegah terjadinya risiko aspirasi