LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PNEUMONIA

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KANJURUHAN, KEPANJEN,

KABUPATEN MALANG

Disusun oleh:

Sevia Ito Permadani (AOA0200937)

Kelas: Bekisar

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN D3 KEPERAWATAN

STIKES KENDEDES MALANG

2022/2023
A. Pengertian
Pneumonia adalah suatu infeksi dari satu atau dua paru-paru yang biasanya disebabkan
oleh bakteri-bakteri, virus-virus, atau jamur. Pneumonia adalah infeksi yang menyebabkan
paru-paru meradang. Kantung-kantung udara dalam paru yang disebut alveoli dipenuhi nanah
dan cairan sehingga kemampuan menyerap oksigen menjadi kurang. Di dalam buku
“Pedoman Pemberantasan Penyakit ISPA untuk Penanggulangan Pneumonia pada Balita”,
disebutkan bahwa pneumonia merupakan salah satu penyakit infeksi saluran pernafasan akut
(ISPA) yang mengenai bagian paru (jaringan alveoli) (Depkes RI, 2004:4)

Klasifikasi pneumonia antara lain:

1. Pneumonia Lobaris
Penyakit pneumonia dimana seluruh lobus ( biasanya 1 lobus ) terkena infeksi
scara difusi. Penyebabnya adalah streptococcus pneumonia. Lesinya yaitu bakteri yang
dihasilkannya menyebar merata ke seluruh lobus.
2. Bronchopneumonia
Pada Bronchopneumonia terdapat kelompok-kelompok infeksi pada seluruh
jaringan pulmo dengan “multiple focl infection” yang terdistibusi berdasarkan tempat
dimana gerombolan bakteri dan debrisnya tersangkut di bronchus. Penyebab utamanya
adalah obstruksi bronchus oleh mukus dan aspirasi isi lambung lalu bakteri terperangkap
disana kemudian memperbanyak diri dan terjadi infeksi pada pulmo. Bronchopneumonia
terbagi menjadi 2 subtipe, yakni:
a. Pneumonia aspirasi
Mekanisme infeksi terjadi saat partikel-partikel udara membawa bakteri
masuk ke paru-paru. Banyak terjadi pada pasien-pasien post operasi dan pasien-
pasien dengan kondisi yang lemah.
b. Pneumonia intertitialis
Reaksi inflamasi melibatkan dinding alveoli dengan eksudat yang relatif
sedikit dan sel-sel lekosit poli-morfo-nuklear dalam jumlah yang relatif sedikit.
Pneumonia intertitialis biasanya ada kaitannya dengan infeksi saluran pernapasan
atas.
 Penyebabnya adalah virus (influenza A dan B, respiratory syncytial virus, dan rhino
virus) dan mycoplasma pneumonia.

B. ETIOLOGI
Penyebab pneumonia bermacam-macam dan diketahui ada 30 sumber infeksi dengan
sumber utama: bakteri, virus, mikroplasma, jamur, dan senyawa kimia maupun partikel.
a. Pneumonia oleh bakteri.
Heiskansen et. al (1997) menjelaskan bahwa “S. pneumoniae adalah jenis bakteri
penyebab pneumonia pada anak-anak di semua umur berdasarkan komunitas penyakit
pneumonia. Sedangkan M. pneumoniae dan Chlamydia pneumoniae adalah penyebab
utama pneumonia pada anak di atas umur 5 tahun. ” Begitu pertahanan tubuh menurun
oleh sakit, usia tua, atau malnutrisi, bakteri segera memperbanyak diri dan menyebabkan
kerusakan. Seluruh jaringan paru dipenuhi cairan dan infeksi dengan cepat menyebar ke
seluruh tubuh melalui aliran darah. Pneumonia yang dipicu bakteri bisa menyerang siapa
saja, mulai dari bayi sampai usia lanjut. Pada pencandu alkohol, pasien pasca-operasi,
orang-orang dengan penyakit gangguan pernapasan, dan penurunan kekebalan tubuh
adalah golongan yang paling berisiko. Anak-anak juga termasuk kelompok yang rentan
terinnfeksi penyakit ini karena daya tahan tubuh yang masih lemah.
Penelitian lainnya menyebutkan bahwa S. pneumoniae diidentifikasikan sebagai
agen etiologi pada 34 dari 64 pasien (53%) dan pada 34 dari 43 pasien (79%). S.
pneumonia adalah pathogen teridentifikasi yang sering ditemukan pada pasien di segala
usia walaupun tidak ada hubungan antara usia dan kemungkinan jenis darah positif
terinfeksi (Wall. , et al: 1986).
b. Pneumonia oleh virus
Setengah dari kejadian pneumonia diperkirakan disebabkan oleh virus. Sebagian
besar virus-virus ini menyerang saluran pernapasan bagian atas (terutama pada anak).
Namun, sebagian besar pneumonia jenis ini tidak berat dan dapat disembuhkan dalam
waktu singkat. Bila infeksi terjadi bersamaan dengan virus influensa, gangguan ini masuk
ke dalam tingkatan berat dan kadang menyebabkan kematian. Virus yang menginfeksi
paru akan berkembang biak walau tidak terlihat jaringan paru yang dipenuhi cairan.
 c. Pneumonia oleh Mikoplasma
Mikoplasma adalah agen terkecil di alam bebas yang menyebabkan penyakit pada
manusia. Mikoplasma tidak bisa diklasifikasikan sebagai virus maupun bakteri walaupun
memiliki karakteristik keduanya. Pneumonia yang dihasilkan biasanya berderajat ringan
dan tersebar luas. Mikoplasma menyerang segala jenis usia. Tetapi paling sering pada
anak pria remaja dan usia muda. Angka kematian sangat rendah, bahkan pada orang yang
tidak menjalani pengobatan.
Pneumonia jenis ini berbeda gejala dan tanda fisiknya bila dibandingkan dengan
pneumonia pada umumnya. Oleh karena itu, pneumonia yang diduga disebabkan oleh
virus yang belum ditemukan ini sering disebut Atypical Pneumonia ‘pneumonia yang
tidak tipikal’. Pneumonia mikoplasma mulai diidentifikasi saat perang dunia II.
d. Pneumonia jenis lainnya
Pneumonia lain yang jarang ditemukan, yakni disebabkan oleh masuknya
makanan, cairan, gas, debu maupun jamur. Pneumocystitis Carinii Pneumonia (PCP)
yang diduga disebabkan oleh jamur, adalah salah satu contoh dari pneumonia jenis
lainnya. PCP biasanya menjadi tanda awal serangan penyakit pada pengidap HIV/AIDS.
PCP dapat diobati pada banyak kasus. Namun, bisa saja penyakit ini muncul lagi
beberapa bulan kemudian. Rickettsia (golongan antara virus dan bakteri yang
menyebabkan demam Rocky Mountain, demam Q, tipus, dan psittacosis) juga
mengganggu fungsi paru.

C. PATOFISIOLOGI
Gejala dari infeksi pneumonia disebabkan invasi pada paru-paru oleh mikroorganisme
dan respon sistem imun terhadap infeksi. Meskipun lebih dari seratus jenis mikroorganisme
yang dapat menyebabkan pneumonia, hanya sedikit dari mereka yang bertanggung jawab
pada sebagian besar kasus. Penyebab paling sering pneumonia adalah virus dan bakteri.
Penyebab yang jarang menyebabkan infeksi pneumonia ialah fungi dan parasit.
a. Virus
Virus menyerang dan merusak sel untuk berkembang biak. Biasanya virus masuk
kedalamparu-paru bersamaan droplet udara yang terhirup melalui mulut dan hidung.
setelahmasuk virus menyerang jalan nafas dan alveoli. Invasi ini sering menunjukan
kematiansel, sebagian virus langsung mematikan sel atau melalui suatu tipe penghancur
 sel yang disebut apoptosis. Ketika sistem imun (DL leukosit meningkat) merespon
terhadap infeksi virus, dapat terjadi kerusakan paru. Sel darah putih, sebagian besar
limfosit, akan mengaktivasi sejenis sitokin yang membuat cairan masuk ke dalam alveoli.
Kumpulan dari sel yang rusak dan cairan dalam alveoli mempengaruhi pengangkutan
oksigen ke dalam aliran darah (terjadi pertukaran gas).
Sebagai tambahan dari proses kerusakan paru, banyak virus merusak organ lain
dan kemudian menyebabkan fungsi organ lain terganggu. Virus juga dapat membuat
tubuh rentan terhadap infeksi bakteri, untuk alasan ini, pneumonia karena bakteri sering
merupakan komplikasi dari pneumonia yang disebabkan oleh virus. Pneumonia virus
biasanya disebabkan oleh virus seperti vitus influensa, virussyccytial respiratory (RSV),
adenovirus dan metapneumovirus. Virus herpes simpleks jarang menyebabkan
pneumonia kecuali pada bayi baru lahir. Orang dengan masalah pada sistem imun juga
berresiko terhadap pneumonia yang disebabkan oleh cytomegalovirus (CMV).
b. Bakteri
Bakteri secara khusus memasuki paru-paru ketika droplet yang berada di udara
dihirup, tetapi mereka juga dapat mencapai paru-paru melalui aliran darah ketika ada
infeksi pada bagian lain dari tubuh. Banyak bakteri hidup pada bagian atas dari saluran
pernapasan atas seperti hidung, mulut, dan sinus dan dapat dengan mudah dihirup menuju
alveoli. Setelah memasuki alveoli, bakteri mungkin menginvasi ruangan diantara sel dan
diantara alveoli melalui rongga penghubung. Invasi ini memacu sistem imun untuk
mengirim neutrophil yang adalah tipe dari pertahanan sel darah putih, menuju paru.
Neutrophil menelan dan membunuh organisme yang berlawanan dan mereka juga
melepaskan cytokin, menyebabkan aktivasi umum dari sistem imun. Hal ini
menyebabkan demam, menggigil, dan mual umumnya pada pneumoni yang disebabkan
bakteri dan jamur. Neutrophil, bakteri, dan cairan dari sekeliling pembuluh darah mengisi
alveoli dan mengganggu transportasi oksigen.
Bakteri sering berjalan dari paru yang terinfeksi menuju aliran darah
menyebabkan penyakit yang serius atau bahkan fatal seperti septik syok dengan tekanan
darah rendah dan kerusakan pada bagian-bagian tubuh seperti otak, ginjal, dan jantung.
Bakteri juga dapat berjalan menuju area antara paru-paru dan dinding dada (cavitas
pleura) menyebabkan komplikasi yang dinamakan empyema. Penyebab paling umum
 dari pneumoni yang disebabkan bakteri adalah Streptococcus pneumoniae, bakteri gram
negatif dan bakteri atipikal. Penggunaan istilah “Gram positif” dan “Gram negatif”
merujuk pada warna bakteri (ungu atau merah) ketika diwarnai menggunakan proses
yang dinamakan pewarnaan Gram. Istilah “atipikal” digunakan karena bakteri atipikal
umumnya mempengaruhi orang yang lebih sehat, menyebabkan pneumoni yang kurang
hebat dan berespon pada antibiotik yang berbeda dari bakteri yang lain.
Tipe dari bakteri gram positif yang menyebabkan pneumonia pada hidung atau
mulut dari banyak orang sehat. Streptococcus pneumoniae, sering disebut
”pneumococcus” adalah bakteri penyebab paling umum dari pneumoni pada segala usia
kecuali pada neonatus. Gram positif penting lain penyebab dari pneumonia adalah
Staphylococcus aureus. Bakteri Gram negatif penyebab pneumonia lebih jarang daripada
bakteri gram negatif. Beberapa dari bakteri gram negatif yang menyebabkan pneumoni
termasuk Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli,
Pseudomonas aeruginosa, dan Moraxella catarrhalis. Bakteri ini sering hidup pada perut
atau intestinal dan mungkin memasuki paru-paru jika muntahan terhirup. Bakteri atipikal
yang menyebabkan pneumonia termasuk Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae, dan Legionella pneumophila.
c. Jamur
Pneumonia yang disebabkan jamur tidak umum, tetapi hal ini mungkin terjadi
pada individu dengan masalah sistem imun yang disebabkan AIDS, obat-obatan
imunosupresif atau masalah kesehatan lain. patofisiologi dari pneumonia yang
disebabkan oleh jamur mirip dengan pneumonia yang disebabkan bakteri, Pneumonia
yang disebabkan jamur paling sering disebabkan oleh Histoplasma capsulatum,
Cryptococcus neoformans, Pneumocystis jiroveci, dan Coccidioides immitis.
Histoplasmosis paling sering ditemukan pada lembah sungai Missisipi, dan
Coccidiomycosis paling sering ditemukan pada Amerika Serikat bagian barat daya.
d. Parasit
Beberapa varietas dari parasit dapat mempengaruhi paru-paru. Parasit ini secara
khas memasuki tubuh melalui kulit atau dengan ditelan. Setelah memasuki tubuh, mereka
berjalan menuju paru-paru, biasanya melalui darah. Terdapat seperti pada pneumonia tipe
lain , kombinasi dari destruksi seluler dan respon imun yang menyebabkan ganguan
 transportasi oksigen. Salah satu tipe dari sel darah putih, eosinofil berespon dengan
dahsyat terhadap infeksi parasit. Eosinofil pada paru-paru dapat menyebabkan pneumonia
eosinofilik yang menyebabkan komplikasi yang mendasari pneumonia yang disebabkan
parasit. Parasit paling umum yang dapat menyebabkan pneumonia adalah Toxoplasma
gondii, Strongioides stercoralis dan Ascariasis.

D. WEB OF CAUSE (WOC)

 DROPLETS

Bakteri, Virus,
Organisme mirip
bakteri, jamur

Bakteri pathogen
menginfeksi saluran
napas

Menuju parenkim

Inflamasi di alveoli

Pneumonia

B1 Breathing B2 Blood B3 Brain B4 Bowel B5 GI B5 Bone

Penumpukan Kadar O2 Suplai O2 Suplai O2 Suplai O2

secret pada menurun ke menurun ke menurun ke Batuk Migrasi menurun ke
jantung otak ginjal bakteri secara jaringan
hematogen ke
Pertukaran gas Kelelahan
terganggu Menurunnya Kesadaran Glomerolus Intoleransi
kontraksi menurun filtrat pate Diare aktivitas
jantung menurun Penurunan
PO2 nafsu makan
Perubahan Kelemahan
perfusi Oliguria
CO menurun
jaringan Malnutris
Gangguan
serebral
pertukaran gas Sesak
Penurunan
curah
Pola nafas
tidak
Inflamasi

Meningkatkan
med inflamasi

Histamin, P9

Hipertermia
E. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Wahab (2000: 884, dalam skripsi Annisa Rizkianti) menyebutkan gambaran
klinis pneumonia ditunjukkan dengan adanya pelebaran cuping hidung, ronki, dan retraksi
dinding dada atau sering disebut tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam (chest
indrawing). Rizkianti menambahkan bahwa penyakit yang sering terjadi pada anak-anak ini
ditandai dengan ciri-ciri adanya demam, batuk disertai nafas cepat (takipnea) atau nafas
cepat.

Gejala dan tanda pneumonia tergantung kuman penyebab, usia, status imunologis, dan
beratnya penyakit. Gejala dan tanda dibedakan menjadi gejala umum infeksi (non spesifik),
gejala pulmonal, pleural, dan ekstrapulmonal. Gejala- gejala tersebut meliputi:

1. demam
2. menggigil
3. sefalgia
4. gelisah
5. muntah, kembung, diare (terjadi pada pasien dengan gangguan gastrointestinal)
6. wheezing (pneumonia mikoplasma)
7. otitis media, konjungtivitis, sinusitis (pneumonia oleh streptococcus pneumonia atau
Haemophillus influenza)

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Sinar X Mengidentifikasikan distribusi strukstural (mis. Lobar, bronchial); dapat juga
menyatakan abses luas/infiltrate, empiema (stapilococcus); infiltrasi menyebar atau
terlokalisasi (bacterial); atau penyebaran/perluasan infiltrate nodul (lebih sering virus).
Pada pneumonia mikoplasma, sinar x dada mungkin bersih.

2. GDA Tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang terlibat dan penyakit
paru yang ada.

3. JDL leukositosis biasanya ada, meskipun sel darah putih rendah terjadi pada infeksi virus,
kondisi tekanan imun.

4. LED meningkat
 5. Fungsi paru hipoksemia, volume menurun, tekanan jalan nafas meningkat dan komplain
menurun.

6. Elektrolit Na dan Cl mungkin rendah

7. Bilirubin meningkat

8. Aspirasi / biopsi jaringan paru

Alat diagnosa termasuk sinar-x dan pemeriksaan sputum. Perawatan tergantung dari
penyebab pneumonia; pneumonia disebabkan bakteri dirawat dengan antibiotik. Pemeriksaan
penunjang :

1. Rontgen dada;

2. Pembiakan dahak;

3. Hitung jenis darah;

4. Gas darah arteri.

G. PENATALAKSANAAN
1. Indikasi MRS :
a. Ada kesukaran nafas, toksis
b. Sianosis
c. Umur kurang 6 bulan
d. Ada penyulit, misalnya :muntah-muntah, dehidrasi, empiema
e. Diduga infeksi oleh Stafilokokus
f. Imunokompromais
g. Perawatan di rumah kurang baik
h. Tidak respon dengan pemberian antibiotika oral
2. Pemberian oksigenasi : dapat diberikan oksigen nasal atau masker, monitor dengan pulse
oxymetry. Bila ada tanda gagal nafas diberikan bantuan ventilasi mekanik.
3. Mempertahankan suhu tubuh normal melalui pemberian kompres
4. Pemberian cairan dan kalori yang cukup (bila perlu cairan parenteral). Jumlah cairan
sesuai berat badan, kenaikan suhu dan status hidrasi.
5. Bila sesak tidak terlalu hebat dapat dimulai diet enteral bertahap melalui selang
nasogastrik.
6. Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal
7. Koreksi kelainan asam basa atau elektrolit yang terjadi.
8. Pemilihan antibiotik berdasarkan umur, keadaan umum penderita dan dugaan penyebab
Evaluasi pengobatan dilakukan setiap 48-72 jam. Bila tidak ada perbaikan klinis
dilakukan perubahan pemberian antibiotik sampai anak dinyatakan sembuh. Lama
pemberian antibiotik tergantung : kemajuan klinis penderita, hasil laboratoris, foto toraks
dan jenis kuman penyebab :
 Stafilokokus : perlu 6 minggu parenteral
 Haemophylus influenzae/Streptokokus pneumonia : cukup 10-14 hari Pada keadaan
imunokompromais (gizi buruk, penyakit jantung bawaan, gangguan neuromuskular,
keganasan, pengobatan kortikosteroid jangka panjang, fibrosis kistik, infeksi HIV),
pemberian antibiotik harus segera dimulai saat tanda awal pneumonia didapatkan
dengan pilihan antibiotik : sefalosporin generasi 3.

Dapat dipertimbangkan juga pemberian :

 Kotrimoksasol pada Pneumonia Pneumokistik Karinii
 Anti viral (Aziclovir , ganciclovir) pada pneumonia karena CMV
 Anti jamur (amphotericin B, ketokenazol, flukonazol) pada pneumonia karena jamur
 Imunoglobulin
a. Vaksin
Saat ini ada 2 jenis vaksin pneumokokus yaitu vaksin pneumococcal conjugate
(PCV13) dan vaksin polisakarida pneumokokus (PPSV). Berikut tahap pemberian vaksin:
1) Bayi dan Anak di bawah Usia 2 Tahun
a) PCV13 secara rutin diberikan kepada bayi sebagai rangkaian 4 dosis, satu dosis di
setiap usia: 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, dan 12 sampai 15 bulan. Anak-anak yang
kehilangan tembakan mereka atau memulai seri nanti masih harus mendapatkan
vaksin.
b) Jumlah dosis yang dianjurkan dan interval antara dosis akan tergantung pada usia
anak saat vaksinasi dimulai.
 2) Anak-anak usia 2 sampai 5 Tahun
Sehat anak-anak 24 bulan sampai 4 tahun yang tidak divaksinasi atau belum
menyelesaikan seri PCV13 harus mendapatkan 1 dosis. Anak-anak 24 bulan sampai 5
tahun dengan kondisi medis seperti berikut ini harus mendapatkan 1 atau 2 dosis
PCV13 jika mereka belum menyelesaikan seri 4-dosis. Tanyakan pada penyedia
layanan kesehatan untuk rincian penyakit sel sabit, limpa limpa rusak atau tidak,
koklea implan, cairan cerebrospinal (CSF) kebocoran, HIV / AIDS atau penyakit lain
yang mempengaruhi sistem kekebalan (seperti diabetes, kanker, atau penyakit hati),
kronis jantung atau penyakit paru-paru, atau anak-anak yang memakai obat yang
mempengaruhi sistem kekebalan tubuh, seperti kemoterapi atau steroid.
3) Anak-anak usia 6 sampai 18 Tahun
Dosis tunggal PCV13 dapat diberikan kepada anak-anak 6 sampai 18 tahun
dengan kondisi medis tertentu (misalnya, penyakit sel sabit, infeksi HIV, atau kondisi
immunocompromising lainnya, implan koklea, atau kebocoran cairan serebrospinal),
terlepas dari apakah mereka sebelumnya telah menerima vaksin pneumokokus.
Tanyakan pada penyedia layanan kesehatan untuk rincian. PCV dapat diberikan pada
waktu yang sama dengan vaksin lainnya.

H. KOMPLIKASI
Komplikasi yang menyertai penyakit pneumonia , sebagai berikut:
1. efusi pleura;
2. empyema;
3. pneumothoraks;
4. piopneumotoraks;
5. pneumatosel;
6. abses paru;
7. sepsis;
8. gagal nafas;
9. ileus paralitik fungsional.
I. PROGNOSIS
Faktor resiko pneumonia antara lain :

1. Faktor yang meningkatkan resiko berjangkitnya pneumonia

a. Umur dibawah 2 bulan
b. Jenis kelamin laki-laki
c. Gizi kurang
d. Berat badan lahir rendah
e. Tidak mendapat ASI memadai
f. Polusi udara
g. Kepadatan tempat tinggal
h. Imunisasi yang tidak memadai
i. Defisiensi vitamin A
2. Faktor yang meningkatkan resiko kematian akibat pneumonia
a. Umur dibawah 2 bulan
b. Tingkat sosial ekonomi rendah
c. Gizi kurang
d. Berat badan lahir rendah
e. Tingkat pendidikan ibu rendah
f. Tingkat pelayanan kesehatan rendah
g. Imunisasi yang tidak memadai
h. Menderita penyakit kronis

J. ASUHAN PERAWATAN
1. Pengkajian
1.1. Identitas
Nama Klien, Umur, Suku/Bangsa, Agama, Pendidikan, Pekerjaan, Alamat. Perlu
diperhatikan pada anak-anak cenderung mengalami infeksi virus dibanding dewasa,
serta mycoplasma yang terjadi pada anak relatif besar. Perlu diperhatikan juga tempat
tinggal/lingkungan dengan sanitasi buruk beresiko lebih besar dengan keluhan utama
sesak nafas.
1.2. Riwayat Penyakit Sekarang
Anak biasanya dibawa ke rumah sakit setelah sesak nafas, cyanosis atau batuk-
batuk disertai dengan demam tinggi. Kesadaran kadang sudah menurun apabila anak
masuk dengan disertai riwayat kejang demam (seizure).
1.3. Riwayat Penyakit Dahulu
Predileksi penyakit saluran pernafasan lain seperti ISPA, influenza sering terjadi
dalam rentang waktu 3-14 hari sebelum diketahui adanya penyakit Pneumonia.
Penyakit paru, jantung serta kelainan organ vital bawaan dapat memperberat klinis
penderita.
1.4. Observasi dan Pemeriksaan Fisik
a. Tanda Tanda Vital
b. B1 (Breathing)
1) Subyektif
Sesak nafas, dada tertekan, cengeng
2) Obyektif
Pernafasan cuping hidung, hiperventilasi, batuk (produktif atau non-
produktif), sputum banyak, penggunaan otot bantu pernafasan, pernafasan
diafragma dan perut meningkat, Laju pernafasan meningkat, terdengar stridor,
ronchii pada lapang paru.
c. B2 (Blood)
1) Subyektif
Sakit kepala.
2) Obyektif
Denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokontriksi, kualitas darah.
menurun.
d. B3 (Brain)
1) Subyektif
Gelisah, penurunan kesadaran, kejang.
2) Obyektif
GCS menurun, refleks menurun atau normal, letargi.
 e. B4 (Bladder)
1) Subyektif
–
2) Obyektif
Produksi urine menurun atau normal.
f. B5 (Bowel)
1) Subyektif
Mual, kadang muntah.
2) Obyektif
Konsistensi feses normal atau diare.
g. B6 (Bone)
1) Subyektif
Lemah, cepat lelah.
2) Obyektif
Tonus otot menurun, nyeri otot atau normal, retraksi paru dan penggunaan
otot aksesoris pernafasan.
Kulit pucat, cyanosis, turgor menurun (akibat dehidrasi sekunder), banyak
keringat, suhu kulit meningkat, kemerahan.
1.5. Pemeriksaan Penunjang
a. Hb : Menurun atau normal.
b. Analisa Gas Darah : Acidosis respiratorik, penurunan kadar oksigen darah,
kadar karbon darah meningkat atau normal.
c. Elektrolit : Natrium atau kalsium menurun atau normal.
2. Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa
Tujuan Interverensi Rasional
. Keperawatan
1. Bersihan jalan Jalan nafas bersih dan 1. Berikan Nebulizer 1. Batuk adalah
nafas tidak efektif dalam waktu 10 2. Lakukan mekanisme
efektif menit Kriteria Hasil : fisioterapi dada : pembersihan
a. Suara nafas normal claping, vibrasi, jalan nafas alami,
(vesikuler) membantu silia
 3. postural drainase untuk
4. Ajari pasien batuk mempertahankan
efektif dan nafas jalan nafas paten.
dalam. 2. Fisioterapi dada
5. Melakukan dan nebulizer
suction atas memudahkan
indikasi pengenceran dan
6. Mengevaluasi pmbuangan
jumlah/kedalaman sekret.
pernafasan dan 3. Nafas dalam
pergerakan dada akan
b. RR normal memfalisitasi
c. Secara verbal tidak ada pengembangan
keluhan sesak maksimum paru-
d. Dipsnea (-) paru / saluran
e. Sianosis (-) udara kecil.
f. Batuk (-) 4. Menstimulasi
batuk atau
pembersihan
saluran nafas
secara mekanis
5. Melakukan
evaluasi awal
untuk melihat
kemajuan dari
hasil interverensi
yang telah
dilakukan.
2. Gangguan Memaksimalkan pertukaran 1. Observasi warna 1. Sianosis kuku
pertukaran gas (kebutuhan O2) kulit, membrane menunjukkan
gas Kriteria Hasil : mukosa dan kuku, faso konstriksi
a. Keluhan dipsnea catat adanya atau respon
berkurang sianosis perifer tubuh terhadap
b. Denyut nadi normal dan (kuku) atau demam atau
irama reguler sianosissentral menggigil.
c. Kesadaran penuh (sirkumoral). Namun sianosis
d. Hasil analisis gas darah 2. Memonitor denyut daun telinga,
normal / irama jantung membrane
PO2 : 80-100 dan suhu mukosa, dan
PCO2 : 34-45 3. Mempertahank an kulit sekitar
SO2 : 85-100% bedrest mulut
pH : 7,35-7,45 4. Meninggikan (membrane
posisi kepala hangat)
5. Kolaborasi menunjukkan
pemeriksaan BGA hipoksemia
sistemik.
2. Takikardi
biasanya timbul
sebagai hasil dari
demam/
dehidrasi
3. Mencegah
kelelahan dan
mengurangi
konsumsi oksien
4. Meningkatkan
inspirasi
maksimal,
mempermudah
mengeluarkan
secret
5. Mengetahui nilai
 Blood Gas Arteri
pasien untuk
menguatkan
diagnose
keperawatan.
3. Pola nafas 1. Observasi : RR 1. Memantau RR
tidak efektif dan suara nafas. dan suara nafas
Anak dapat menunjukkan 2. Berikan oksigen. agar kembali
pola nafas yang efektif. 3. Berikan antibiotik normal. Anak
Kriteria Hasil : dan antipiretik diharapkan
1. RR dalam batas normal, sesuai advis. mampu bernafas
suara nafas bersih. dengan normal.
2. Tidak ditemukan : 2. Pemberian
batuk, PCH, Retraksi, oksigen
Sianosis. bertujuan untuk
3. Jumlah sel darah putih menghilangkan
normal. sianosis dan
4. Rontgen dada bersih. memenuhi
Saturasi oksigen 85 % - kebutuhan O2.
100 %. 3. meningkatkan
imunitas tubuh
pasien.

4. Resiko Nutrisi dapat seimbang 1. Timbang berat 1. Meningkatkan

perubahan selama perawatan badan dan berikan intake meskipun
nutrisi, Kriteria Hasil : makan sedikit dan nafsu makan
kurang dari Secara umum, kriteria hasil sering termasuk menurun agar
kebutuhan yang ingin dicapai ialah: biskuit atau berat badan
tubuh. 1. Berat badan makanan yang pasien kembali
2. anak normal atau menarik pasien. normal.
meningkat. 2. Health Education 2. Memberikan
3. hemoglobin dan pemenuhan nutrisi pengetahuan
albumin normal. sesuai kebutuhan akan kesehatan
4. Tidak lemah, lesu, kalori.. anak supaya
maupun pucat. 3. Kolabor asi : orang tua dapat
5. Porsi makan habis. penambah nafsu berperan dengan
makan. baik dalam
Kadar albumin normal:3,4- merawat anak.
4,8 Kadar hemoglobin 3. Penambah nafsu
normal: makan diberikan
a. bayi baru lahir: 17- untuk
22gr/dl meningkatkan
b. umur 1 minggu: 15-20 nafsu makan
gr/dl agar kebutuhan
c. umur 1 bulan: nutrisi terpenuhi.
11-15gr/dl
d. anak: 11-13 gr/dl
e. laki dewasa: 14-18 gr/dl
f. wanita dewasa: 12-16
gr/dl
g. laki tua: 12,4-14,9 gr/dl
h. wanita tua: 11,7-13,8
gr/dl

Kriteria secara khusus ialah:

a. Menunjukkan
peningkatan nafsu
makan.
b. Mempertahankan/menin
gkatkan berat badan,
lingkar lengan atas
normal
 c. Tidak adanya anoreksi
5. Hipertermia Suhu tubuh anak kembali 1. Berikan kompres 1. Kompres dengan
normal dengan kriteria air dengan suhu air suhu ruangan
hasil: ruangan (air berguna untuk
1. Suhu tubuh normal biasa). menurunkan
yakni 36°-37°C 2. Berikan suhu tubuh.
parasetamol Pemberian
kompres hangat
berpotensi
terjadinya
evaporasi
berlebihan.
Sedangakan
pemberian
kompres dingin
menimbulkan
terhambatnya
evaporasi karena
terjadi
vasokonstriksi.
2. Bantuan obat
parasetamol
dapat
menurunkan
suhu tubuh.