LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PNEUMONIA

Oleh :

NI MADE DIAH MAS PURBASARI

209012410

PROGRAM STUDI NERS PROGRAM PROFESI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
Denpasar
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PNEUMONIA

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi
Pneumonia adalah salah satu penyakit peradangan akut parenkim paru yang
biasanya dari suatu infeksi saluran pernafasan bawah akut (ISNBA). Dengan gejala
batuk dan disertai dengan sesak nafas yang disebabkan agen infeksius seperti virus,
bakteri, mycoplasma (fungi), dan aspirasi substansi asing, berupa radang paru yang
disertai eksudasi dan konsolidasi dan dapat dilihat melalui gambaran radiologis
(Nurarif, 2015).
Pneumonia disebabkan oleh virus pathogen yang masuk ke dalam tubuh
melalui aspirasi, inhalasi/penyebab sirkulasi : pneumonia paling banyak disebabkan
oleh bakteri (Smeltzer, 2013).
Berdasarkan pengertian di atas maka dapat disimpulkan pneumonia adalah
proses inflamasi / peradangan pada parenkim paru yang disebabkan oleh agen
infeksius seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing.
2. Etiologi
Menurut Nurarif (2015), penyebab pneumonia yaitu:
a. Bakteri:
1) Bakteri garam positif (streptococcus pneumoniae/ pneumococcal pneumonia,
staphylococcus aureus)
2) Bakteri gram negatif (haemophilus influenzae, pseudomonas aeruginosa,
kleibsiella pneumoniae, dan anaerobik bakteria)
3) Atypikal bacteria (legionella pneumophia dan mycoplasma pneumonia)
b. Virus:
1) Virus influenza
2) Parainfluenza
3) Adenovirus
4) Virus Synsitical respiratorik
5) Rhinovirus
 c. Jamur:
1) Kandidiasis
2) Histoplasmosis
3) Kriptokokkis
d. Protozoa: Pneumokistis karinii pneumonia
3. Faktor risiko
Menurut Bennete (2013), faktor-faktor yang meningkatkan risiko kematian akibat
pneumonia :
a. Umur di bawah 2 bulan
b. Tingkat sosioekonomi rendah
c. Gizi kurang
d. Berat badan lahir rendah
e. Tingkat pelayanan (jangkauan) kesehatan rendah
f. Kepadatan tempat tinggal
g. Imunisasi yang tidak memadai
h. Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA)
i. Tidak berfungsinya sistem imun (AIDS)
4. Klasifikasi
Menurut Nurarif (2015), klasifikasi pneumonia yaitu :
a. Berdasarkan penyebab
1) Pneumonia bakteri/tipikal
Pneumonia jenis ini bisa menyerang siapa saja terutama orang yang
mempunyai sistem kekebalan tubuh rendah dan menjadi sangat rentan
terhadap penyakit. Pada saat pertahanan tubuh menurun, bakteri pneumonia
akan dengan cepat berkembang biak dan merusak paru-paru. Jika terjadi
infeksi, sebagian jaringan dari lobus paru-paru, atau pun seluruh lobus,
bahkan sebagian besar dari lima lobus paru-paru (tiga di paru-paru kanan, dan
dua di paru-paru kiri) menjadi terisi cairan. Dari jaringan paru-paru, infeksi
dengan cepat menyebar ke seluruh tubuh melalui peredaran darah. Bakteri
pneumokokus adalah kuman yang paling umum sebagai penyebab pneumonia
bakteri tersebut.
 2) Pneumonia akibat virus
Penyebab utama pneumonia virus adalah virus influenza. Gejala awal dari
pneumonia akibat virus sama seperti gejala influenza, yaitu demam, batuk
kering, sakit kepala, nyeri otot, dan kelemahan. Dalam 12 hingga 36 jam
penderita menjadi sesak, batuk lebih parah, dan berlendir sedikit, terdapat
panas tinggi disertai membirunya bibir. Hal itu yang disebut dengan
superinfeksi bacterial. Salah satu tanda terjadi superinfeksi bacterial adalah
keluarnya lendir yang kental dan berwarna hijau atau merah tua.
3) Pneumonia Jamur
Sering merupakan infeksi sekunder. Predileksi terutama pada penderita
dengan daya tahan lemah.
b. Bedasarkan predileksi infeksi
1) Pneumonia lobaris, pneumonia yang terjadi pada satu lobus (percabangan
besar dari pohon bronkus) baik kanan maupun kiri. Bila kedua paru terkena,
maka dikenal sebagai pneumonia bilateral atau “ganda”.
2) Pneumonia lobularis (bronkopneumia), pneumonia yang ditandai bercak-
bercak infeksi pada berbagai tempat di paru. Bisa kanan maupun kiri yang
disebabkan virus atau bakteri dan sering terjadi pada bayi atau orang tua. Pada
penderita pneumonia, kantong udara paru-paru penuh dengan nanah dan
cairan yang lain. Dengan demikian, fungsi paru-paru, yaitu menyerap udara
bersih (oksigen) dan mengeluarkan udara kotor menjadi terganggu.
Akibatnya, tubuh menderita kekurangan oksigen dengan segala
konsekuensinya, misalnya menjadi lebih mudah terinfeksi oleh bakteri lain
(super infeksi) dan sebagainya.
3) Pneumonia interstisial : Proses inflamasi dengan batas-batas yang lebih atau
kurang dalam dinding alveolus (intertisium) dan jaringan peribronkial dan
interlobaris.
4) Pneumonitis adalah inflamasi akut lokal paru tanpa toksemia yang berkaitan
dengan pneumonia lobaris
 c. Berdasarkan inang dan lingkungan
1) Pneumonia komunitas
Dijumpai pada Haemophilus Influenza pada pasien perokok, pathogen atipikal
pada lansia, gram negatif pada pasien dari rumah jompo, dengan adanya
PPOK, Penyakit penyerta kardiopolmonal/jamak, atau paksa tetapi antibotika
spectrum luas.
2) Pneumonia nosokomial
Tergantung pada 3 faktor yaitu: tingkat berat sakit, adanya resiko untuk jenis
pathogen tertentu, dan masa menjelang timbul onset pneumonia
3) Pneumonia Aspirasi
Disebabkan oleh infeksi kuman,pneumonitis kimia akibat aspirasi bahan tosik,
akibat aspirasi cairan inert misalnya cairan makanan atau lambung edema
paru, dan obstruksi mekanik simple oleh bahan padat.
4) Pneumonia pada gangguan imun
Terjadi karena akibat proses penyakit dan akibat terapi. Penyebab infeksi
dapat disebabkan oleh kuman pathogen atau mikroorganisme yang biasanya
nonvirulen, berupa bakteri, protozoa, parasit, virus jamur dan cacing.
5. Manifestasi klinis
Menurut Nurarif (2015), manifestasi klinis dari pneumonia yaitu :
a. Demam
Demam sering tampak sebagai tanda infeksi yang pertama. Paling
sering terjadi pada usia 6 bulan-3 tahun dengan suhu mencapai 39,5-49,5
bahkan dengan infeksi ringan. Mungkin malas dan peka rangsang atau terkadang
euphoria dan lebih aktif dari normal, beberapa anak bicara dengan kecepatan yang
tidak biasa.
b. Meningismus
Tanda-tanda mengingeal tanpa infeksi meninges. Terjadi dengan
awitan demam yang tiba-tiba dengan disertai sakit kepala, nyeri dan
kekakuan pada punggung dan leher, adanya tanda kernig dan brudzinski, dan
akan berkurang saat suhu turun.
c. Anoreksia
Anoreksia merupakan hal yang umum disertai dengan penyakit masa kanak-
kanak. Seringkali merupakan bukti awal dari penyakit. Menetap sampai derajat
yang lebih besar atau lebih sedikit melalui tahap demam dari penyakit, seringkali
memanjang sampai tahap pemulihan.
d. Muntah, anak kecil mudah muntah bersamaan dengan penyakit yang
merupakan petunjuk untuk awitan infeksi. Biasanya berlangsung singkat, tetapi
dapat menetap selama sakit.
e. Diare, biasanya ringan, diare sementara tetapi dapat menjadi berat. Sering
menyertai infeksi pernafasan. Khususnya karena virus.
f. Nyeri abdomen, merupakan keluhan umum, kadang tidak bisa dibedakan dari
nyeri apendiksitis.
g. Sumbatan nasal, pasase nasal kecil dari bayi mudah tersumbat oleh
pembengkakan mukosa dan eksudasi, dapat mempengaruhi pernafasan dan
menyusui pada bayi
h. Keluhan nasal, sering menyertai infeksi pernafasan. Mungkin encer dan sedikit
(rinorea/ hidung meler) atau kental dan purulen, bergantung pada tipe dan atau
tahap infeksi.
i. Batuk, merupakan gambaran umum dari penyakit pernafasan, dapat menjadi bukti
hanya selama fase akut.
j. Bunyi pernafasan, seperti batuk, mengi, mengorok. Auskultasi terdengar mengi
k. Sakit tenggorokan, merupakan keluhan yang sering terjadi pada anak yang lebih
besar. Ditandai dengan anak akan menolak untuk minum dan makan peroral
l. Keadaan berat pada bayi tidak dapat menyusui, makan atau minum, atau
memuntahkan semua, kejang, letorgis atau tidak sadar, sianosis, distress
pernafasan berat.
m. Disamping batuk atau kesulitan bernafas, hanya terdapa nafas cepat saja:
 Pada anak umur 2 bulan-11 bulan : > 50 kali/menit
 Pada anak umur 1 tahun – 5 tahun : > 40 kali/menit
6. Patofisiologi
Pneumonia merupakan salah satu penyakit peradangan akut parenkim paru yang
biasanya dari suatu infeksi saluran pernafasan bawah akut (ISNBA). Dengan gejala
batuk dan disertai dengan sesak nafas yang disebabkan agen infeksius seperti virus,
bakteri, mycoplasma (fungi) yang masuk ke dalam saluran pernafasan kemudian
masuk ke dalam paru – paru, masuk ke dalam bronkus & alveoli mengganggu kerja
makrofag sehingga menimbulkan infeksi muncullah peradangan/inflamasi
menyebabkan terjadinya edema dan menimbulkan terjadinya hambatan upaya napas
(dyspnea) sehingga memunculkan masalah keperawatan pola napas tidak efektif.
Dyspnea dapat menimbulkan kelemahan sehingga memunculkan masalah
keperawatan Intolerasi Aktivitas. Peradangan/ inflamasi dapat merangsang
hipotalamus terjadi peningkatan suhu tubuh memunculkan masalah keperawatan
Hipertermia, peningkatan suhu tubuh menyebabkan pengeluaran keringat berlebih
sehingga terjadi penurunan intake cairan memunculkan masalah keperawatan Risiko
Hipovolemia. Peradangan dan inflamasi pada saluran pernapasan juga dapat
memungkinkan peningkatan produksi sekret sehingga muncul masalah keperawatan
bersihan jalan napas tidak efektif. Peningkatan produksi sekret mengakibatkan difusi
gas antara O2 dan CO2 di alveoli terganggu sehingga kapasitas transportasi O2
menurun dapat menimbulkan masalah keperawatan Gangguan Pertukaran Gas.
Produksi sekret yang berlebih juga memicu pasien batuk sehingga terjadi penekanan
pada diafragma pada tekanan intra abdomen memicu saraf pusat terjadilah anoreksia
menyebabkan nutrisi menjadi berkurang sehingga terjadi peningkatan metabolisme
sehingga muncul masalah keperawatan Defisit Nutrisi (Nurarif, 2015).
7. Pathway
Virus Bakteri Mycoplasma Jamur
pneumonia

Masuk saluran pernafasan

Paru-paru

Reseptor peradangan
Bronkus & alveoli

hipothalamus
Mengganggu kerja makrofag
infeksi Suhu tubuh Dx : Hipertermi

Peradangan/inflamasi Keringat berlebih

Dx : Risiko
Edema Intake cairan Hipovolemia

Hambatan upaya napas Produksi sekret Dx : Bersihan Jalan Nafas

Kelelahan (dyspnea) Tidak Efektif

Dx : Intoleransi batuk Difusi gas antara O2

Aktivitas Dx : Pola Nafas & CO2 di alveoli
Tidak Efektif tertganggu
Penekanan
diafragma
Kapasitas transportasi
O2 menurun
 Tekanan intra Dx : Gangguan
abdomen Pertukaran Gas

Anoreksia Saraf pusat

Nutrisi berkurang

Peningkatan
Dx : Defisit Nutrisi metabolisme

(Refrensi dari Nurarif, 2015).

8. Komplikasi
a. Sianosis merupakan warna kulit dan membran mukosa kebiruan atau pucat karena
kandungan oksigen yang rendah dalam darah
b. Hipoksemia merupakan penurunan tekanan parsial oksigen dalam darah, kadang-
kadang khusus sebagai kurang dari yang tanpa spesifikasi lebih lanjut, akan
mencakup baik konsentrasi oksigen terlarut dan oksigen yang terikat pada
hemoglobin
c. Bronkaltasis merupakan kelainan morfologis yang terdiri dari pelebaran bronkus
yang abnormal dan menetap disebabkan kerusakan komponen elastis dan
muskular dinding bronkus
d. Atelektasis (pengembangan paru yang tidak sempurna/bagian paru-paru yang
diserang tidak mengandung udara dan kolaps) terjadi akibat penumpukan sekret
e. Meningitis terjadi karena adanya infeksi dari cairan yang mengelilingi otak dan
sumsum tulang belakang
9. Pemeriksaan diagnostik
a. Sinar X: Mengidentifikasi distribusi struktural (missal: lobar, bronchial) : dapat
juga menyatakan abses
b. Biopsy Paru: Untuk menetapkan diagnosis
c. Pemeriksaan gram/kultur, sputum dan darah: Untuk dapat mengidentifikasi semua
organisme yang ada
d. Pemeriksaan serologi: Membantu dalam membedakan diagnosis organisme
khusus
e. Pemeriksaan fungi paru: Untuk mengetahui paru. Paru menetapkan luas, berat dan
membantu diagnosis keadaan
f. Spirometrik static: Untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi
g. Bronkostopi: Untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing
10. Penatalaksanaan
Kepada penderita yang penyakitnya tidak terlalu berat, bisa diberikan antibiotik
per-oral dan tetap tinggal di rumah. Penderita yang lebih tua dan penderita dengan
sesak nafas atau dengan penyakit jantung atau penyakit paru lainnya, hanya dirawat
dan antibiotik diberikan melalui infus. Mungkin perlu diberikan oksigen tambahan,
cairan intravena dan atau alat bantu nafas mekanik. Kebanyakan penderita akan
memberikan respon terhadap pengobatan dan keadaaannya membaik dalam waktu 2
minggu. Penatalaksanaan umum yang dapat diberikan antara lain:
- Oksigen 1-2 L / menit
- IVFD dekstrose 10%: Nacl 0.9% = 3:1, + KCI 10 mEq/500ml cairan. Jumlah
cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi
- Jika sesak tidak terlalu berat, dapat melalui makanan enteral bertahap melalui
selang nasogastrik dengan keeding drip
- Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan
beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier. Koreksi gangguan
keseimbangan asam basa dan elektrolit
- Antibiotik sesuai hasil biakan atau berikan :
1) Untuk kasus pneumonia communiti base :
a. Ampisilin 100 mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian
b. Kloramfenikol 75 mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian
2) Untuk kasus pneumonia hospital base :
a. Sefotaksim 100 mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian
b. Amikasin 10-15 mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.
3) Penicillin G: untuk infeksi pneumonia staphylococcus.
4) Amantadine, rimantadine: untuk infeksi pneumonia virus
5) Eritromisin, tetrasiklin, derivat tetrasiklin: untuk infeksi pneumonia
mikroplasma.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Pengkajian (identitas klien dan identitas penanggung jawab)
b. Riwayat kesehatan
Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien dengan pneumonia untuk
meminta pertolongan kesehatan adalah sesak napas, batuk, dan peningkatan suhu
tubuh/demam.
c. Riwayat penyakit saat ini
Pengkajian ini dilakukan untuk mendukung keluhan utama. Pada klien dengan
pneumonia, keluhan batuk biasanya timbul mendadak dan tidak berkurang setelah
meminum obat batuk yang biasa ada di pasaran. Pada awalnya keluhan batuk
tidak produktif, tapi selanjutnya akan berkembang menjadi batuk produktif
dengan mukus purulent kekuning – kuningan, kehijau – hijauan, kecoklatan atau
kemerahan, dan sering kali berbau busuk. Klien biasanya mengeluh mengalami
demam tinggi dan menggigil. Adanya keluhan nyeri dada pleuritis, sesak napas,
peningkatan frekuensi pernapasan, lemas, dan nyeri kepala.
d. Riwayat penyakit dahulu
Pengkajian di arahkan pada waktu sebelumnya, apakah klien pernah mengalami
infeksi saluran pernapasan atas (ISPA) deengan gejala seperti luka tenggorokan,
kongesti nasal, bersin, dan demam ringan.
e. Riwayat sosiokultural
f. Pola fungsi kesehatan Gordon
- Pola persepsi dan manajemen kesehatan
- Nutrisi metabolik
- Pola eliminasi
- Pola aktivitas dan latihan
- Pola kognitif dan persepsi
- Pola tidur dan istirahat
- Pola peran dan hubungan
- Pola seksual – reproduksi
- Pola toleransi stress – koping
 - Pola nilai kepercayaan
g. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Keadaan umum pada klien dengan pneumonia dapat dilakukan secara selintas
pandang dengan menilai keadaan fisik tiap bagian tubuh. Selain itu, perlu
dinilai secara umum tentang kesadaran klien yang terdiri dari composmentis,
apatis, supor, supor coma, atau koma.
2) Tanda – tanda vital:
Hasil pemeriksaan tanda – tanda vital pada klien dengan pneumonia biasanya
di dapatkan peningkatan suhu tubuh lebih dari 40oC, frekuensi napas
meningkat dari frekuensi normal, denyut nadi biasanya meningkat seirama
dengan peningkatan suhu tubuh dan frekuensi pernapasan, dan apabila tidak
melibatkan infeksi sistemis yang berpengaruh pada hemodinamika
kardiovaskular tekanan darah biasanya tidak ada masalah.
3) Inspeksi: Bentuk dada dan gerakan pernapasan. Gerakan pernapasan simetris.
Pada klien dengan pneumonia sering ditemukan peningkatan frekuensi napas
cepat dan dangkal, serta adanya retraksi sternum dan intercostal space (ICS).
Napas cuping hidung pada sesak berat dialami terutama oleh anak – anak.
Batuk dan sputum. Saat dilakukan pengkajian batuk pada klien dengan
pneumonia, biasanya didapatkan batuk produktif disertai dengan adanya
peningkatan produksi sekret dan sekresi sputum yang purulent.
4) Palpasi: Gerakan dinding thoraks anterior/ekskrusi pernapasan. Pada palpasi
klien dengan pneumonia gerakan dada saat bernapas biasanya normal dan
seimbang antara bagian kanan dan kiri. Getaran suara (vocal fremitus). Taktil
fremitus pada klien dengan pneumonia biasanya normal.
5) Perkusi: Klien dengan pneumonia tanpa disertai komplikasi, biasanya
didapatkan bunyi resonan atau sonor pada seluruh lapang paru. bunyi redup
perkusi pada klien dengan pneumonia didapatkan apabila bronchopneumonia
menjadi suatu sarang (kunfluens).
6) Auskultasi: Pada klien dengan pneumonia, didapatkan bunyi napas melemah
dan bunyi napas tambahan ronkhi basah pada sisi yang sakit. Penting bagi
 perawat pemeriksa untuk mendokumentasikan hasil auskultasi di daerah mana
didapatkan adanya ronkhi.
7) Ekstremitas: sianosis, turgor berkurang jika dehidrasi
h. Data penunjang (pemeriksaan diagnostik)
2. Diagnosa keperawatan
a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan.
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi dengan
ventilasi.
c. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
d. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan
e. Risiko Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif, evaporasi
f. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
g. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (mis. Infeksi, kanker)
 3. Intervensi
No No Tujuan & Kriteria Hasil
diagnosa
1 1 Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi:
1 selama…x24jam diharapkan bersihan
jalan nafas kembali efektif dengan
kriteria hasil :
1. Frekuensi pernafasan normal
(18-30x/mnt)
2. Produksi sputum menurun
3. Mampu batuk efektif
4. Tidak ada suara nafas tambahan
(wheezing atau ronchi)
Intervensi
1. Monitor status pernapasan
(frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan
(wheezing atau ronchi)
3. Monitor sputum (jumlah, warna)
Terapeutik:
1. Posisikan pasien semi fowler
2. Berikan minum hangat
3. Lakukan fisioterapi dada
Rasional
1. Mengetahui permsalahan dan
memantau jalan napas klien
2. Mengetahui ada atau tidaknya
bunyi napas tambahan
3. Untuk mengetahui apakah
produksi sputum meningkat atau
tidak dan untuk mengetahui
apakah sputum normal atau
tidak
1. Posisi semi fowler dapat
memaksimalkan ekspansi paru
dan menurunkan upaya
pernpasan. Ventilasi maksimal
membuka area atelektasis dan
meningkatan gerakan sputum ke
jalan napas besar untuk
dikeluarkan
2. Membantu mengencerkan dahak
sehingga mampu batuk efektif
3. Fisioterapi dada dapat
membantu memudahkan
pengeluaran sputum
4. Untuk memudahkan
 4. Lakukan penghisapan lendir mengeluarkan dahak jika
pasien tidak mampu batuk
efektif
5. Untuk memenuhi kebutuhan
5. Berikan terapi oksigen oksigen pasien

Edukasi: 1. Agar klien dan keluarga

1. Ajarkan pasien teknik batuk memahami cara yang benar
efektif dalam melakukan batuk
efektif

1. Pemberian obat untuk

Kolaborasi: membantu mempercepat
1. Kolaborasi pemberian terapi obat penyembuhan
dengan nebulizer atau bronkodilator
2 2 Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi:
selama…x24jam diharapkan gangguan 1. Monitor status pernapasan 1. Untuk mengetahui status
pertukaran gas teratasi dengan kriteria (frekuensi, kedalaman, usaha pernapasan klien
hasil : napas)
1. Saturasi oksigen kembali 2. Monitor oksigenasi klien 2. Untuk mengetahui kebutuhan
normal ( 92-100%) oksigenasi klien
2. PaO2 pasien kembali normal 3. Monitor analisa gas darah 3. Untuk mengetahui hasil
(80-100mmHg) saturasi oksigen, PaO2,
3. PaCO2 pasien kembali normal PaCO2)
(35-45mmHg) Terapeutik:
1. Posisikan pasien semi fowler 1. Posisi semi fowler dapat
memaksimalkan ekspansi
paru dan menurunkan upaya
pernpasan. Ventilasi
 maksimal membuka area
atelektasis dan meningkatan
gerakan sputum ke jalan
napas besar untuk
dikeluarkan
2. Berikan terapi oksigen 2. Untuk memenuhi kebutuhan
oksigen pasien
Edukasi:
1. Ajarkan pasien dan keluarga cara 1. Agar pasien / keluarga pasien
menggunakan oksigen di rumah dapat mengetahui cara
penggunaan oksigen dengan
benar
Kolaborasi:
1. Kolaborasi penentuan dosis 1. Agar pasien mendapatkan
oksigen terapi oksigen yang sesuai
dengan kebutuhannya
2. Kolaborasikan dengan dokter/tim 2. Untuk mengantisipasi status
medis lainnya mengenai pernafasan pasien jika
penggunaan oksigen tambahan memburuk
selama kegiatan
3 3 Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi:
selama…x24jam diharapkan pola nafas 1. Monitor status pernapasan 1. Mengetahui permasalahan
efektif dengan (frekuensi, kedalaman, usaha pada status pernapasan
kriteria hasil : napas)
1.Frekuensi pernafasan normal (18- 2. Monitor bunyi napas tambahan 2. Mengetahui ada atau
30x/mnt) (wheezing atau ronchi) tidaknya bunyi napas
2.Tidak ada dispnea tambahan
3. Tidak ada penggunaan otot 3. Auskultasi bunyi napas 3. Mengetahui apakah suara
bantu nafas nafas pasien normal atau
 4. Irama pernafasan menjadi tidak
teratur Terapeutik:
5. Suara auskultasi nafas normal 1. Posisikan pasien semi fowler 1. Posisi semi fowler dapat
(vesikular) memaksimalkan ekspansi
paru dan menurunkan upaya
pernpasan. Ventilasi
maksimal membuka area
atelektasis dan meningkatan
gerakan sputum ke jalan
napas besar untuk
dikeluarkan
2. Berikan terapi oksigen 2. O2 dapat memenuhi
kebutuhan oksigen sehingga
frekuensi pernapasan
kembali normal
Edukasi:
1. Ajarkan teknik bernapas/relaksasi 1. Relaksasi dapat membuat
pasien tenang dan tidak lelah
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian terapi 1. Pemberian obat untuk
obat dengan nebulizer atau membantu mempercepat
bronkodilator penyembuhan

4 4 Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi:

selama…x24jam diharapkan nutrisi 1. Monitor asupan makan pasien 1. Untuk mengetahui
pasien dapat terpenuhi dengan kriteria perkembangan status nutrisi
hasil : pasien
1. Porsi makan yang dihabiskan 2. Monitor berat badan pasien 2. Untuk mengetahui
meningkat perkembangan berat badan
 2. Berat badan pasien kembali pasien
ideal Terapeutik:
1. Sajikan makanan secara menarik 1. Untuk meningkatkan nafsu
dan suhu yang sesuai makan pasien
2. Berikan makanan tinggi kalori 2. Agar nutrisi pasien terpenuhi
dan tinggi protein
3. Berikan suplemen makanan jika 3. Untuk mengantisipasi jika
perlu asupan nutrisi pasien
memburuk
Edukasi:
1. Ajarkan klien dan keluarga 1. Agar kebutuhan nutrisi
mengenai diet yang di pasien dapat terpenuhi
programkan dengan pahamnya klien dan
keluarga akan diet yang
didapatkan oleh pasien
Kolaborasi:
1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk 1. Agar asupan nutrisi pasien
menentukan jumlah kalori dan terpenuhi sesuai dengan
jenis nutrient yang dibutuhkan kebutuhannya
5 5 Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi:
selama…x24jam diharapkan masalah 1. Periksa tanda dan gejala 1. Untuk mengetahui
risiko hipovolemi teratasi dengan hipovolemia (frekuensi nadi perkembangan kondisi pasien
kriteria hasil : meningkat, nadi teraba lemah,
1. Nadi teraba kuat tekanan darah menurun, turgor
2. Frekuensi nadi normal (70- kulit menurun, membrane mukosa
120x/menit) kering, haus, lemah) 2. Untuk mengetahui status
3. Tekanan darah normal ( sistol: 2. Monitor intake dan output cairan cairan dan kebutuhan cairan
80-110 mmHg) dan (diastol: 55- klien
82 mmHg)
 4. Frekuensi napas normal (18- Terapeutik: 1. Untuk mengetahui kebutuhan
30x/menit) 1. Hitung kebutuhan cairan cairan klien
5. Pasien tidak pucat 2. Untuk memaksimalkan
6. Turgor kulit elastis 2. Berikan posisi Trendelenburg oksigen ke otak
7. Membran mukosa lembab 3. Untuk memenuhi cairan
3. Berikan asupan cairan oral pasien dan mencegah
hipovolemi yang
berkelanjutan

Observasi: 1. Untuk mencegah hipovolemi

1. Anjurkan memperbanyak berkelanjutan
asupan cairan oral

Kolaborasi: 1. Untuk membantu memenuhi

1. Kolaborasi pemberian cairan IV cairan tubuh pasien yang
isotonis (RL, NaCL) nantinya akan mencegah
terjadinya resiko syok
hipovolemi
6 6 Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi:
selama …x24jam diharapkan 1. Monitor sistem kardiorespirasi 1. Mengetahui perkembangan
intoleransi aktivitas teratasi dengan pasien selama kegiatan (takikardi, kondisi pasien
kriteria hasil: frekuensi pernapasan, dyspnea,
1. Frekuensi pernapasan saat dan pucat)
sesudah beraktivitas normal Terapeutik:
(18-30x/menit) 1. Berikan kegiatan pengalihan yang 1. Peningkatkan relaksasi pada
2. Frekuensi nadi saat dan sesudah menenangkan untuk pasien asma sangat penting
beraktivitas normal (70- meningkatkan relaksasi agar pasien tidak keletihan
120x/menit) Edukasi:
3. Kemudahan bernapas ketika 1. Anjurkan melakukan aktivitas 1. Dilakukan secara bertahap
 beraktivitas secara bertahap agar ketahanan pasien terjaga
4. Dapat melakukan ADL secara 2. Ajarkan pasien mengenai 2. Mengajarkan pasien dapat
mandiri pengelolaan kegiatan dan teknik memberikan kemandirian
manajemen waktu untuk untuk melakukan tindakan
5. Mampu berpindah dengan atau
mencegah kelelahan awal yang harus ia lakukan
tanpa bantuan alat
Kolaborasi:
1. Delegatif pemberian therapy obat 1. Pemberian obat untuk
membantu mempercepat
penyembuhan
7 7 Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi:
selama…x24jam diharapkan pasien 1. Monitor suhu tubuh dan tanda- 1. Untuk mengetahui suhu
mampu mempertahankan suhu dalam tanda vital pasien tubuh dan tanda-tanda vital
batas normal dengan kriteria hasil : lain apa sudah normal/belum
1. Suhu tubuh pasien dalam batas Terapeutik:
normal(36,5-37,5°C) 1. Berikan terapi kompres hangat 1. Dengan kompres akan
2. Tingkat pernafasan pasien pada pasien terjadi perpindahan panas
kembali normal (18-30x/mnt) secara konduksi dan dan
3. Denyut nadi pasien kembali kompres hangat akan
normal (70-120x/mnt) mendilatasi pembuluh darah
4. Pasien tidak menggigil 2. Berikan cairan oral 2. Agar pasien tidak mengalami
dehidrasi saat hipertermi
Edukasi:
1. Anjurkan klien tirah baring 1. Agar kondisi pasien
membaik
2. Ajarkan keluarga pasien tentang 2. Agar keluarga dapat dengan
lokasi kompres yang benar yaitu mandiri memberikan
pada lipatan paha dan ketiak kompres pada pasien
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian cairan dan 1. Untuk membantu
 elektrolit intravena, jika perlu penyembuhan pasien

4. Implementasi
Melaksanakan implementasi sesuai dengan apa yang direncanakan di intervensi keperawatan
 5. Evaluasi
No Hari/Tgl/Jam No Evaluasi Nama dan
Diagnosa TTD
1 1 S=Data yang disampaikan langsung oleh
klien/keluarga
O= Frekuensi pernafasan normal (18-
30x/mnt), produksi sputum menurun,
mampu batuk efektif, tidak ada suara nafas
tambahan (wheezing atau ronchi)
A=Apakah kriteria hasil pada intervensi
tercapai, tercapai sebagian dan /atau tidak
tercapai
P=Planning/Rencana yang dibuat
berdasarkan hasil analisa: pertahankan
kondisi, lanjutkan intervensi dan/atau
modifikasi intervensi
2 2 S=Data yang disampaikan langsung oleh
klien/keluarga
O= Saturasi oksigen kembali normal (92-
100%), PaCO2 pasien kembali normal (80-
100 mmHg), PaCO2 pasien kembali normal
(35-45 mmHg)
A=Apakah kriteria hasil pada intervensi
tercapai, tercapai sebagian dan /atau tidak
tercapai
P=Planning/Rencana yang dibuat
berdasarkan hasil analisa: pertahankan
kondisi, lanjutkan intervensi dan/atau
modifikasi intervensi
3 3 S=Data yang disampaikan langsung oleh
klien/keluarga
O= Frekuensi pernafasan normal (18-
30x/mnt), tidak ada dyspnea, tidak ada
penggunaan otot bantu nafas, irama
pernafasan menjadi teratur, suara auskultasi
nafas normal (vesikular)
A=Apakah kriteria hasil pada intervensi
tercapai, tercapai sebagian dan /atau tidak
tercapai
P=Planning/Rencana yang dibuat
 berdasarkan hasil analisa: pertahankan
kondisi, lanjutkan intervensi dan/atau
modifikasi intervensi

4 4 S=Data yang disampaikan langsung oleh

klien/keluarga
O= Porsi makan yang dihabiskan meningkat,
berat badan pasien kembali ideal
A=Apakah kriteria hasil pada intervensi
tercapai, tercapai sebagian dan /atau tidak
tercapai
P=Planning/Rencana yang dibuat
berdasarkan hasil analisa: pertahankan
kondisi, lanjutkan intervensi dan/atau
modifikasi intervensi
5 5 S=Data yang disampaikan langsung oleh
klien/keluarga
O= Nadi teraba kuat, frekuensi nadi normal
(70-120x/menit), tekanan darah normal
( sistol: 80-110 mmHg) dan (diastol: 55-82
mmHg), frekuensi napas normal (18-
30x/menit), pasien tidak pucat, turgor kulit
elastis, membran mukosa lembab
A=Apakah kriteria hasil pada intervensi
tercapai, tercapai sebagian dan /atau tidak
tercapai
P=Planning/Rencana yang dibuat
berdasarkan hasil analisa: pertahankan
kondisi, lanjutkan intervensi dan/atau
modifikasi intervensi
6 6 S=Data yang disampaikan langsung oleh
klien/keluarga
O= Frekuensi pernapasan saat dan sesudah
beraktivitas normal (18-30x/menit),
frekuensi nadi saat dan sesudah beraktivitas
normal (70-120x/menit), kemudahan
bernapas ketika beraktivitas, dapat
melakukan ADL secara mandiri, mampu
berpindah dengan atau tanpa bantuan alat
A=Apakah kriteria hasil pada intervensi
tercapai, tercapai sebagian dan /atau tidak
 tercapai
P=Planning/Rencana yang dibuat
berdasarkan hasil analisa: pertahankan
kondisi, lanjutkan intervensi dan/atau
modifikasi intervensi
7 7 S=Data yang disampaikan langsung oleh
klien/keluarga
O= Suhu tubuh pasien dalam batas
normal(36-37,5°C), tingkat pernafasan
pasien kembali normal(18-30x/mnt), denyut
nadi pasien kembali normal(70-120x/mnt),
pasien tidak menggigil
A=Apakah kriteria hasil pada intervensi
tercapai, tercapai sebagian dan /atau tidak
tercapai
P=Planning/Rencana yang dibuat
berdasarkan hasil analisa: pertahankan
kondisi, lanjutkan intervensi dan/atau
modifikasi intervensi

DAFTAR PUSTAKA
Bennete, M.J. 2013. Pediatric Pneumonia. (online). Available from :
http://emedicine.medscape.com/article/967822-overview. (30 November 2020).

Bulecheck, Gloria M.,dkk. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC). Fifth Edition. Iowa:

Mosby Elsavier.

Moorhead, Sue dkk. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC) Edisi ke-5.
Singapore:Elsevier

Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC SLE/LES (Sistemik Lupus Eritematosus). Jilit
2. Hlm 221-226. Jogjakarta: Mediaction.

Smeltzer. C.S & Bare.B (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth.
Jakarta: EGC.

Tim Pogja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Indikator Diagnostik. Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. B

 DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA
DI RUANG KASWARI RSUD WANGAYA
TANGGAL 06 – 09 DESEMBER 2020

Oleh :

NI MADE DIAH MAS PURBASARI

209012410

PROGRAM STUDI NERS PROGRAM PROFESI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
Denpasar
2020

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

 STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI

Nama Mahasiswa : Ni Made Diah Mas Purbasari

NIM : 209012410
Tempat Praktek : Ruang Kaswari RSUD Wangaya
Tanggal MRS : 06 Desember 2020
Tanggal Pengkajian : 06 Desember 2020

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. B
No Rekam Medis : 170504
Tempat/ tanggal lahir : Denpasar/ 17 Agustus 2015
Umur : 5 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Indonesia
Bahasa yang dimengerti : Bahasa Indonesia dan Bahasa Bali
Agama : Hindu
Nama Ayah/ Ibu/ wali : Tn. A
Pendidikan ayah/ibu/wali : DIII Pariwisata
Pekerjaan ayah/ibu/wali : Wiraswasta
Alamat/ no telp : Jl. Kartini No.107 Denpasar
081239587355
Diagnosa medis : Pneumonia

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh sesak napas

III. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Pada tanggal 6 Desember 2020, An. B berumur 5 tahun datang diantar oleh
orangtuanya ke IRD RSUD Wangaya dengan keluhan sesak napas. Ayah pasien mengatakan
bahwa anaknya mengalami kesulitan bernafas sejak kemarin. Hasil pengkajian didapatkan
 bahwa anak sulit bernapas, saat bernapas ada tarikan dinding dada bagian bawah kedalam,
terdapat pernafasan cuping hidung, dan terdengar suara nafas wheezing. Hasil Pemeriksaan
rontgen dada terlihat infiltrasi pada lapang paru dibagian dextra. Hasil pemeriksaan TTV
didapatkan RR : 45 x/menit, Suhu : 370C, Nadi : 90 x/menit. Di UGD, pasien diberikan
tindakan terapi oksigen dengan nasal kanul 3 lpm. Selanjutnya, pasien dibawa ke Ruang
Kaswari untuk mendapatkan perawatan.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Pre natal
Saat hamil : Ibu merokok : (Tidak)
Ibu minum minuman keras : (Tidak)
b. Intra dan post natal
Intranatal
• Lama persalinan : 1 jam
• Saat persalinan : Matur
• Komplikasi persalinan : Tidak ada komplikasi persalinan
• Terapi yang diberikan : Ibu pasien mengatakan lupa
• Cara melahirkan : Pervaginam normal ( √ )
Dengan vakum ekstraksi ( )
Operasi caesar ( )
Lainnya ......................................................................
• Tempat melahirkan : Rumah Sakit ( )
Rumah Bersalin ( √ )
Rumah ( )
Lainnya .......................................................................
Postnatal
• Usaha nafas : Dengan bantuan ( )
Tanpa bantuan ( √ )
• Kebutuhan resusitasi : Tidak ada kebuutuhan resusitasi
• Apgar skor : 10
• Bayi langsung menangis : Ya
 • Tangisan bayi : Kuat
• Obat-obatan yang diberikan setelah lahir : injeksi vitamin K.
• Trauma lahir : Ada ( ) Tidak ( √ )
• Narkosis : Ada ( ) Tidak ( √ )
• Keluarnya urin/ BAB : Ada ( √ ) Tidak ( )
• Respon fisiologis atau prilaku yang bermakna : Bayi langsung menangis kencang saat
setelah dilahirkan
c. Penyakit yang pernah diderita : Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah menderita
penyakit apapun kecuali pilek, batuk, dan demam
d. Hospitalisasi : Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah dirawat dirumah sakit
e. Operasi : Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah menjalani operasi apapun
f. Injuri/ kecelakaan : Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah mengalami kecelakaan
ataupun cedera yang parah
g. Alergi : Ibu pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan
h. Imunisasi :
No Jenis Imunisasi Usia Pemberian Reaksi
1 BCG 1 bulan Demam
2 DPT (I,II,III) 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan Tidak ada
3 Polio (I,II,III,IV) 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan, 6 bulan Tidak ada
4 Campak 9 bulan Tidak ada
5 Hepatitis (I,II,III) 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan Tidak ada

V. RIWAYAT PERTUMBUHAN
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak ada keterlambatan dalam tumbuh kembang selama
masa pertumbuhannya hingga saat ini dan sudah sesuai dengan pertumbuhan anak pada
umumnya.

VI. TINGKAT PERKEMBANGAN

a. Sosial.
 An. B mampu mengambil makanan sendiri, mampu gosok gigi sendiri namun
didampingi, mampu berpakaian tanpa bantuan
b. Motorik halus
An. B mampu mencontoh gambar yang ditunjukan, mampu menggambar orang 6 bagian,
mampu memilih garis yang lebih panjang
c. Bahasa
An. B mampu mengartikan 7 kata yang dikatakan oleh perawat, mampu mengatakan
lawan kata, mampu menghitung 5 kubus, mampu mengetahui kata sifat, menyebutkan
warna yang ditunjuk
d. Motorik kasar
An. B mampu berdiri dengan 1 kaki mulai dari 3 detik sampai lebih dari 6 detik dengan
kaki kanan maupun kaki kiri, mampu berjalan tumit ke jari kaki

VII. RIWAYAT SOSIAL

a. Pengasuh : Ibu pasien mengatakan merawat anaknya tanpa
menggunakan pengasuh / baby sitter
b. Pembawaan secara umum : Ibu pasien mengatakan anaknya sangat mudah
bergaul dan tidak malu
c. Hubungan dengan anggota keluarga : Ibu pasien mengatakan hubungan anaknya dengan
yang lainnya sangat baik, pasien sering berinteraksi dengan orang tua ataupun
saudaranya, saat sakit pasien ditemani oleh orangtua dan saudaranya
d. Hubungan dengan teman sebaya : Ibu pasien mengatakan anaknya sebelum sakit
sering bermain dengan kakaknya ataupun tetangga seusianya

VIII. RIWAYAT KELUARGA

a. Sosial ekonomi :
Ayah pasien bekerja selaku pegawai di salah satu restaurant dengan penghasilan

Rp. 2.000.000/bulan dan ibu pasien sebagai ibu rumah tangga

b. Lingkungan rumah :
 Pasien bersama keluarga tinggal di komplek perumahan yang tidak padat, dengan
lingkungan yang sebagian besar masih berupa lahan persawahan.
c. Penyakit keluarga :
Keluarga pasien memiliki riwayat penyakit keluarga atau keturunan seperti Asma
 Genogram

Ket :
: Perempuan
: Laki-Laki
: Garis keluarga
: Garis hubungan tinggal bersama
: Pasien

IX. POLA KESEHATAN

a. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan
Ibu pasien mengatakan kesehatan itu sangat penting bagi mereka, jika sakit seperti
batuk, pilek dan demam pasien dibawa ke dokter.
b. Nutrisi (makanan dan cairan)
Sebelum sakit :
Ibu pasien mengatakan anaknya makan 3x sehari dengan porsi sedang lauk tempe,
sayur, ayam dan telor, Minum air putih 4-6 gelas/hari. BB : 18kg
Saat sakit :
Ibu pasien mengatakan anaknya makan 3x sehari, dan menghabiskan makanan yang
diberikan rumah sakit, minum air putih 4-6 gelas/hari, BB : 18 kg
c. Aktifitas
Sebelum sakit
Kemampuan Perawatan 0 1 2 3 4
 Diri
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total

Saat sakit
Kemampuan Perawatan 0 1 2 3 4
Diri
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total
d. Tidur dan istirahat
Sebelum sakit :
Ibu pasien mengatakan anaknya tidur jam 9 malam, tidak terbangun pada tengah
malam dan bangun pukul 6 / 7 pagi
Saat sakit :
Ibu pasien mengatakan anaknya tidur pukul 9 malam, terkadang terbangun tengah
malam karena merasa asing dengan lingkungan rumah sakit, dan bangun pukul 7
pagi.

e. Eliminasi
 BAB :
 Sebelum sakit
Ibu pasien mengatakan BAB 1x/hari, dengan konsistensi lembek, bau khas,
tidak ada darah saat BAB
 Saat sakit
 Ibu pasien mengatakan BAB 1x/hari dengan konsistensi lembek, bau khas,
tidak ada darah saat BAB
 BAK :
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan kencing kurang lebih 4-5x/hari, dengan warna urine
jernih, tidak ada darah, tidak nyeri saat berkemih, bau khas.
 Saat sakit
Pasien mengatakan kencing kurang lebih 1-2x/hari, dengan warna urine
kuning, tidak ada darah, tidak nyeri saat berkemih, bau khas.
f. Pola hubungan
Ibu pasien mengatakan anaknya dirumah biasanya dengan ibu dan saudaranya karena
ayahnya bekerja, dan ia sering bermain dengan tetangga yang usianya sama
dengannya.
g. Koping
Pasien mengatakan senang bermain dengan teman-temannya, dan tidak merasa cepat
bosan, apabila pasien merasa bosan, pasien lebih sering menemani kakaknya.
h. Kognitif dan persepsi
Ibu pasien mengatakan sebelumnya mengira anaknya hanya mengalami penyakit flu
biasa karena masih anak-anak dan lingkungan rumah yang berdebu, namun setelah
dibawa ke rumah sakit, ibu dan keluarga pasien cemas setelah mengetahui diagnosa
An. B, namun keluarga pasien tetap percaya terhadap perawatan di rumah sakit.
i. Konsep diri
 Citra diri : Pasien mengatakan merasa sangat suka pada bagian rambutnya
 Identitas diri : Ibu pasien mengatakan bahwa An. B merupakan anak kedua dari
dua bersaudara
 Peran diri : Ibu pasien mengatakan An. B sebagai anak yang manja
 Ideal diri : Pasien mengatakan tidak suka bila sakit karena tidak bisa bermain
dengan teman-temannya
 Harga diri : Ibu pasien mengatakan An. B sangat mudah akrab dengan orang lain
j. Seksual
 Pasien tidak memiliki masalah dalam organ reproduksinya, pasien berjenis kelamin
laki-laki dan merupakan anak kedua dari dua bersaudara.
k. Nilai
Pasien mengatakan senang mengikuti ibunya sembahyang di merajan dan senang
membantu kakak serta ibunya ketika membuat banten.

X. PEMERIKSAAN FISIK (inspeksi – auskultasi)

a. Keadaan umum : Pasien tampak lemas
Tingkat kesadaran : Komposmetis
TD : ...........mmHg Nadi : 90 x/menit RR : 45 x/menit
o
BB : 18 kg TB : 108 cm Suhu badan : 37,0 C
LLA : 17,5 cm LK : 48,2 cm LP : 52,3 cm
b. Kulit
Inspeksi : Warna sawo matang, tidak ada luka, terdapat rambut halus
Palpasi : Turgor kulit elastis, teraba hangat, tidak ada nyeri tekan, nadi teraba kuat
c. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala normo chepalus, persebaran rambut merata, kulit kepala bersih,
tidak ada rambut rontok
Palpasi : Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan
d. Mata
Inspeksi : Posisi mata pasien simetris, ukuran pupil isokor, sklera anikterik, konjungtiva
ananemis, reflek cahaya positif, tidak ada strabismus atau nistagmus
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

e. Telinga
Inspeksi : Bentuk telinga simetris, tidak ada kelainan aurikula, tidak tampak adanya lesi,
tidak ada seruman, cairan dan darah dari lubang telinga dan tidak menggunakan alat
bantu dengar
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada area aurikula, tidak ada benjolan
f. Hidung
Inspeksi : Hidung pasien tampak simetris, tidak ada sekret, tidak ada lesi, terdapat
pernafasan cuping hidung
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
g. Mulut
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terdapat caries gigi, tidak ada stomatitis, bibir tidak
tampak pucat, tidak ada deviasi pada uvula, tidak ada peradangan tonsil
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
h. Leher
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran
JVP, tidak ada hiperpigmentasi
Palpasi : Nadi carotis teraba kuat, tidak adanya nyeri tekan, tidak ada benjolan
i. Dada
 Paru-paru
Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada bekas luka pada lapang dada, terdapat tarikan
dinding dada bagian bawah ke dalam
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada, taktil vocal premitus teraba jelas kanan
kiri, tidak ada kelainan pada costa maupun tulang vertebra
Perkusi : Suara lapang dada sonor
Auskultasi : Suara nafas wheezing
 Jantung
Inspeksi : Tidak ada hematomegali, iktus cordis tampak
Palpasi : Frekuensi nadi pasien 90 x/mnt, iktus cordis teraba di ICS 5, tidak terdapat
thrill.
Perkusi : Suara jantung dullnes
Auskultasi : BJ 1 BJ II normal terdengar lupdup (S1 S2 tunggal reguler)
j. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada bekas luka atau jahitan bekas oprasi di lapang abdomen pasien,
bentuk abdomen bulat, tidak ada distensi abdomen, tidak ada penonjolam umbilicus,
tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada pembesaran organ, tidak ada lesi
Auskultasi : Bising usus 10 x/mnt
 Perkusi : Suara abdomen timpani
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan
k. Genetalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
l. Ekstrimitas
 Atas
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi, warna kulit sawo matang, tidak ada
kelainan polidaktili/sindaktili, tidak ada sianosis, tidak terdapat clubbing finger
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, turgor kulit elastis, akral teraba hangat, tidak ada
edema, CRT < 2 detik
 Bawah
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi, warna kulit sawo matang, tidak ada
kelainan polidaktili/sindaktili, tidak ada sianosis, tidak terdapat clubbing finger
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, turgor kulit elastis, akral teraba hangat, tidak ada
edema, CRT < 2 detik
m. Neurologi
Tidak dilakukan pemeriksaan

XI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG

1. Pemeriksaan radiologi
Hasil Pemeriksaan Rontgen Dada (tanggal 6 Desember 2020 pukul 8.30 WITA)
Kesimpulan: Terlihat infiltrasi pada lapang paru dibagian dextra

XII. TERAPI YANG DIPEROLEH

No Nama Dosis Rute Indikasi

IV per set Untuk mengganti/memenuhi

Infus Nacl 30 tpm
1 (infus kebutuhan cairan pada tubuh
 set)
Untuk memenuhi kebutuhan
Oksigen Nasal
3 lpm oksigen pasien dan mengurangi
kanul
2 sesak yang dirasakan pasien
2,5 mg 1
Ventolin Untuk membuka jalan nafas
3. sct / 8 Nebulizer
pasien
jam
IV per set
Antibiotik untuk mengobati
4 Cefotaxime 2x1 gr (infus
sejumlah bakteri
set)

ANALISIS DATA
DATA PENYEBAB/ ETIOLOGI MASALAH/ PROBLEM
DS: Agen infeksius : Bakteri,
virus, jamur, dan benda
- Pasien mengeluh sesak nafas Pola Nafas Tidak Efektif
asing
DO: ↓
Menginfeksi area bronkus
- Pasien tampak sulit bernafas
dan parenkim
- Saat bernafas ada tarikan ↓
Pneumonia
dinding dada bagian bawah
↓
kedalam Kuman berkolonisasi
jaringan ikat paru
- Terdapat pernafasan cuping
↓
hidung Proses peradangan
↓
- Auskultasi terdengar suara
Hambatan upaya nafas
wheezing ↓
Pengembangan paru tidak
- Terdapat infiltrasi pada lapang
maksimal
paru dibagian dextra ↓
Sesak nafas
- RR : 45 x/menit
↓
Pola Nafas Tidak Efektif

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas ditandai dengan pasien
mengeluh sesak nafas, pasien tampak sulit bernafas, saat bernafas ada tarikan dinding dada
bagian bawah kedalam, terdapat pernafasan cuping hidung, auskultasi terdengar suara
wheezing, terdapat infiltrasi pada lapang paru dibagian dextra, dan RR : 45x/menit.
XIV. INTERVENSI KEPERAWATAN
No No Tujuan & Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
Diagnosa
1 1 Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi:
selama…x24jam diharapkan pola 4. Monitor status pernapasan 4. Mengetahui permasalahan
nafas efektif dengan (frekuensi, kedalaman, usaha pada status pernapasan
kriteria hasil : napas)
6.Tidak ada dispnea 5. Mengetahui ada atau
5. Monitor bunyi napas tambahan
7.Frekuensi pernafasan normal tidaknya bunyi napas
(wheezing atau ronchi)
(18-30x/mnt) tambahan
8. Tidak terdapat pernafasan 6. Auskultasi bunyi napas 6. Mengetahui apakah suara
cuping hidung nafas pasien normal atau
9. Irama pernafasan menjadi tidak
teratur dan tidak ada tarikan Terapeutik:
dinding dada bagiah bawah 3. Posisikan pasien semi fowler 3. Posisi semi fowler dapat
kedalam memaksimalkan ekspansi
10. Suara auskultasi nafas normal paru dan menurunkan upaya
(vesikular) pernpasan. Ventilasi
maksimal membuka area
atelektasis dan meningkatan
gerakan sputum ke jalan
napas besar untuk
4. Berikan terapi oksigen dikeluarkan
4. O2 dapat memenuhi
kebutuhan oksigen sehingga
Edukasi: frekuensi pernapasan
2. Ajarkan teknik bernapas/relaksasi kembali normal

Kolaborasi: 2. Relaksasi dapat membuat

pasien tenang dan tidak lelah
 2. Kolaborasi pemberian terapi
obat dengan nebulizer atau 2. Pemberian obat untuk
bronkodilator membantu mempercepat
penyembuhan

XV. IMPLEMENTASI
Tanggal / No dx Implementasi Evaluasi Nama/TTD
Jam
6 1 Observasi:
Desember 1. Memonitor status pernapasan S:-
2020 (frekuensi, kedalaman, usaha napas) O: Pasien tampak kesulitan bernafas, terdapat
07.15 pernafasan cuping hidung, RR : 43x/mnt, Diah Mas P
WITA saat bernafas ada tarikan dinding dada bagian
bawah kedalam

14.00 2. Memonitor bunyi napas tambahan S : Pasien mengatakan merasa sesak nafas
WITA O: Terdengar suara nafas wheezing
(wheezing atau ronchi)
Diah Mas P
15.30 Terapeutik: S : Pasien mengatakan sudah lebih nyaman
WITA 1. Memposisikan pasien semi fowler O: Pasien tampak rileks

08.15 S : Pasien mengatakan merasa sesak nafas

2. Memberikan terapi oksigen Diah Mas P
WITA O: Pasien tampak kesulitan bernafas, terdapat
pernafasan cuping hidung, RR : 43x/mnt

20.15 Edukasi: S : Pasien mengatakan paham dan mengerti Diah Mas P

WITA 1. Mengajarkan teknik bernapas/relaksasi mengenai teknik bernapas/relaksasi yang
diajarkan
O: Pasien tampak mampu melakukan teknik
bernapas / relaksasi yang diajarkan Diah Mas P
 07.00 Kolaborasi: S:-
WITA 1. Mengkolaborasikan pemberian terapi O: RR : 43x/mnt, terdengar suara nafas
obat dengan nebulizer atau wheezing
bronkodilator
Diah Mas P
7 1 Observasi:
Desember 1. Memonitor status pernapasan S:-
2020 (frekuensi, kedalaman, usaha napas) O: Pasien tampak kesulitan bernafas, RR :
07.15 40x/mnt, saat bernafas ada tarikan dinding
WITA dada bagian bawah kedalam Diah Mas P

14.00 2. Memonitor bunyi napas tambahan S : Pasien mengatakan merasa sesak nafas
WITA O: Terdengar suara nafas wheezing
(wheezing atau ronchi) Diah Mas P
15.30
WITA Terapeutik: S : Pasien mengatakan sudah lebih nyaman
1. Memposisikan pasien semi fowler O: Pasien tampak rileks
Diah Mas P
08.15 S : Pasien mengatakan merasa sesak nafas
WITA 2. Memberikan terapi oksigen berkurang
O: RR : 40 x/mnt Diah Mas P
07.00
WITA Kolaborasi: S:-
1. Mengkolaborasikan pemberian terapi O: RR : 40 x/mnt, terdengar suara nafas
obat dengan nebulizer atau wheezing Diah Mas P
bronkodilator
8 1 Observasi:
Desember 1. Memonitor status pernapasan S:-
2020 (frekuensi, kedalaman, usaha napas) O: Pasien tampak kesulitan bernafas, RR :
07.15 38x/mnt, saat bernafas ada tarikan dinding Diah Mas P
WITA dada bagian bawah kedalam
14.00 S : Pasien mengatakan merasa sesak nafas
WITA 2. Memonitor bunyi napas tambahan O: Terdengar suara nafas wheezing
(wheezing atau ronchi) Diah Mas P

15.30 Terapeutik: S : Pasien mengatakan sudah lebih nyaman

WITA 1. Memposisikan pasien semi fowler O: Pasien tampak rileks

08.15 S : Pasien mengatakan merasa sesak nafas Diah Mas P

WITA berkurang
2. Memberikan terapi oksigen
O: RR : 38 x/mnt
Diah Mas P
07.00
WITA Kolaborasi: S:-
1. Mengkolaborasikan pemberian terapi O: RR : 38x/mnt, terdengar suara nafas
obat dengan nebulizer atau wheezing
bronkodilator Diah Mas P
XVI. EVALUASI

No Hari/Tanggal/Jam NO DX Evaluasi hasil Nama/Paraf

1 Rabu / 09 Desember 1 S : Pasien mengatakan masih sesak nafas
2020 / 07.15 WITA
O : Pasien tampak kesulitan bernafas, terdapat
pernafasan cuping hidung, RR: 38 x/mnt, saat
bernafas masih ada tarikan dinding dada bagian Diah Mas P
bawah kedalam, terdapat suara nafas wheezing
A : Tercapai sebagian
P : Lanjutkan intervensi yang ke- 1, 2
(observasi), 1, 2 (terapeutik), 1 (kolaborasi).