LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAAN KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT PADA PASIEN PNEUMONIA

OLEH :

NI KADEK JULIAN ASTININGSIH DWIVANISSHA

(P07120216065)

3B /D4 KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN 2018

KONSEP DASAR PENYAKIT

A. DEFINISI PNEUMONIA
Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru,
distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius,
alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan menimbulkan
gangguan pertukaran gas setempat. (Zul, 2001).
Pneumonia adalah salah satu penyakit peradangan akut parenkim paru
yang biasanya dari suatu infeksi saluran pernafasan bawah akut (ISNBA)
(Sylvia, A. Price). Dengan gejala batuk dan disertai dengan sesak nafas yang
disebabkan agen infeksius seperti virus, bakteri, mycoplasma (fungsi), dan
aspirasi substansia asing, berupa radang paru – paru yang disertai eksudasi dan
konsolidasidan dapat dilihat melalui gambaran radiologis.

Pneumonia adalah proses inflamatori parenkim paru yang umumnya

disebabkan oleh agen infeksisus (Smeltzer & Bare, 2001: 571). Pneumonia
adalah peradangan paru yang disebabkan oleh infeksi bakteri, virus, maupun
jamur (Medicastore).

Pneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai pada jaringan

parenkim paru yang biasanya disebabkan karena infeksi bakteri dengan tanda
dan gejala seperti batuk, sesak napas, demam tinggi, disertai dengan
penggunaan otot bantu napas dan adanya bercak infiltrate pada jaringan paru
(Depkes RI 2002). Pneumonia adalah proses inflamatori parenkim paru yang
umumnya disebabkan oleh agens infeksius (Smeltzer, 2002).

B. PENYEBAB/FAKTOR PREDISPOSISI
Sebagian besar pneumonia disebabkan oleh bakteri yang timbul secara
primer atau sekunder setelah infeksi virus. Penyebaran infeksi terjadi melalui
droplet dan sering disebabkan oleh bakteri positif-gram, streptococcus
pneumoniae yang menyebabkan pneumonia streptococcus. Bakteri
staphylococcus aureus dan streptococcus beta-hemolitikus juga sering
menyebabkan pneumonia, demikian juga pseudomonas aeruginosa. Pada bayi
dan anak-anak penyebab yang paling sering adalah : virus sinsial pernafasan,
adenovirus, virus parainfluenza dan virus influenza. Selain faktor tersebut,
penyebab terjadinya pneumonia sesuai penggolongannya, yaitu (Menurut
Misnadiarly. (2008) :
1. Bakteri
Pneumonia bakteri yang biasa didapatkan pada usia lanjut. Organisme
gram posifif seperti : Steptococcus pneumonia, S. aerous, dan
streptococcus pyogenesis. Bakteri gram negatif seperti Haemophilus
influenza, klebsiella pneumonia dan P. Aeruginosa. serta kuman atipik
klamidia dan mikoplasma.
Spektrum mikroorganisme penyebab pada neonatus dan bayi kecil berbeda
dengan anak yang lebih besar. Etiologi pneumonia pada neonatus dan bayi
kecil meliputi Streptococcus Group B dan bakteri Gram negatif seperti E.
coli, Pseudomonas sp., atau Klebsiella sp. Pada bayi yang lebih besar dan
anak balita, pneumonia sering disebabkan oleh infeksi Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae type B, dan Staphylococcus aureus,
sedangkan pada anak yang lebih besar dan remaja, selain bakteri tersebut,
sering juga ditemukan infeksi Mycoplasma pneumoniae.
2. Virus
Disebabkan oleh virus influenza yang menyebar melalui transmisi droplet.
Cytomegalovirus dalam hal ini dikenal sebagai penyebab utama
pneumonia virus. Virus yang terbanyak ditemukan di negara maju
penyebab pneumonia pada anak adalah Respiratory Syncytial Virus
(RSV), Rhinovirus, dan Parainfluenza Virus
3. Jamur
Infeksi yang disebabkan jamur seperti histoplasmosis menyebar melalui
penghirupan udara yang mengandung spora dan biasanya ditemukan pada
kotoran burung, tanah serta kompos. Jamur yang dapat menyebabkan
pneumonia adalah : Citoplasma Capsulatum, Criptococcus Nepromas,
Blastomices Dermatides, Cocedirides Immitis, Aspergillus Sp, Candinda
Albicans, Mycoplasma Pneumonia
4. Protozoa
Pneumonia yang disebabhkan oleh protozoa sering disebut pneumonia
pneumosistis. Termasuk golongan ini adalah Pneumocystitis Carinii
Pneumonia (PCP). Pneumonia pneumosistis sering ditemukan pada bayi
yang premature. Perjalanan penyakitnya dapat lambat dalam beberapa
minggu sampai beberapa bulan, tetapi juga dapat cepat dalam hitungan
 hari. Diagnosis pasti ditegakkan jika ditemukan P. Carini pada jaringan
paru atau specimen yang berasal dari paru.
5. Faktor lain yang memengaruhi
Faktor lain yang mempengaruhi timbulnya pneumonia adalah daya tahan
tubuh yang menurun misalnya akibat malnutrisi energi protein (MEP),
penyakit menahun, pengobatan antibiotik yang tidak sempurna.
Faktor-faktor yang meningkatkan resiko kematian akibat Pnemonia
• Umur dibawah 2 bulan
• Tingkat sosio ekonomi rendah
• Gizi kurang
• Berat badan lahir rendah
• Tingkat pendidikan rendah
• Tingkat pelayanan (jangkauan) pelayanan kesehatan rendah
• Kepadatan tempat tinggal
• Imunisasi yang tidak memadai
• Menderita penyakit kronis

C. POHON MASALAH

D. Etiologi (virus, bakteri, mokoplasma, protozoa)

Defisiensi Pengetahuan
Ketidaktahuan
pengetahuan, informasi
Nyeri Akut
Droplet terhirup
Masuk pada alveoli
Reaksi peradangan
Ketidakefektifan
Bersihan Jalan Nafas
Sesak, ronkhi
Obstuksi saluran nafas

Merangsang IL-1 PMN (leukosit & Konsolidasi-

makrofag penumpukkan
Zat endogen pyrogen meningkat) eksudat di alveoli
Mengaktifasi Gangguan difusi O2
Prostaglandin cytokine
BGA abnormal
Berdistribusi ke
hipotalamus
 Ekstravasasi cairan
ke alveoli
Respon batuk
Konfusi, iritabilitas,
Hipertermi Transportasi O2 sianosis, dispneu,
Suhu tubuh
terganggu pernafasan cuping
meningkat
hidung Pola
Ketidakefektifan
HR meningkat, Nafas
Respon batuk
kelelahan, kelemahan

E.
Intoleransi Aktivitas
F.
Demam, berkeringat
Peningkatan Penggunaan otot
Risiko Kekurangan Ketidakseimbangan
pemecahan cadangan bantu abdomen
Refluk fagal
Cairan tubuh <<
Volume Cairan Nutrisimakanan
Kurang Dari
Kebutuhan Tubuh
D. KLASIFIKASI Mual, muntah
Menurut buku pneumonia komuniti, pedoman diagnosis dan penatalaksanaan
di Indonesia yang dikeluarkan Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003
menyebutkan tiga klasifikasi pneumonia.
1. Berdasarkan epidemiologis
Berdasarkan epidemiologi, pneumonia dapat diklasifikasikan sebagai
berikut:
a. Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia),
adalah pneumonia yang berkembang di luar rumah sakit serta
pneumonia infeksius pada seseorang yang tidak menjalani rawat inap
di rumah sakit
b. Pneumonia nasokomial (hospital-acquired
pneumonia/nosocomial pneumonia) adalah pneumonia yang terjadi 72
jam atau lebih setelah perawatan di rumah sakit karena penyakit lain
atau prosedur
c. Pneumonia aspirasi disebabkan oleh aspirasi oral atau
bahan dari lambung baik ketika makan atau setelah muntah. Hasil
inflamasi pada paru bukan merupakan infeksi tetapi dapat menjadi
infeksi karena bahan yang teraspirasi mungkin mengandung bakteri
anaerobtik atau penyebab lain dari pneumonia.
 d. Pneumonia pada penderita immunocompromised adalah
pneumonia yang terjadi pada penderita yang mempunyai daya tahan
tubuh lemah.
2. Berdasarkan kuman penyebab
Menurut mikroorganisme penyebab, pneumonia dapat diklasifikasikan
sebagai berikut:
a. Pneumonia bakteri
1. Bakterial/tipikal
Pneumonia jenis itu bisa menyerang siapa saja, dari bayi hingga
mereka yang telah lanjut usia. Pada saat pertahanan tubuh
menurun, misalnya karena penyakit, usia lanjut, dan malnutrisi,
bakteri pneumonia akan dengan cepat berkembang biak dan
merusak paru-paru.
Jika terjadi infeksi, sebagian jaringan dari lobus paru-paru, atau
pun seluruh lobus, bahkan sebagian besar dari lima lobus paru-paru
menjadi terisi cairan. Dari jaringan paru-paru, infeksi dengan cepat
menyebar ke seluruh tubuh melalui peredaran darah. Bakteri
pneumokokus adalah kuman yang paling umum sebagai penyebab
pneumonia bakteri tersebut misalnya klebsiela pada penderita
alkoholik dan Staphylococcus pada penderita pasca infeksi
influenza.
2. Tidak khas/atipikal
Pneumonia atipikal adalah pneumonia yang disebabkan oleh
mikroorganisme yang tidak dapat diidentifikasi dengan teknik
diagnostik standar pneumonia pada umumnya dan tidak
menunjukkan respon terhadap antibiotik b-laktam. Mikroorganisme
patogen penyebab pneumonia atipikal pada umumnya adalah
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, dan Legionella
pneumophila.
b. Pneumonia akibat virus
Penyebab utama pneumonia virus adalah virus influenza. Gejala awal
dari pneumonia akibat virus sama seperti gejala influenza, yaitu
demam, batuk kering, sakit kepala, nyeri otot, dan kelemahan. Dalam
12 hingga 36 jam penderita menjadi sesak, batuk lebih parah, dan
berlendir sedikit, terdapat panas tinggi disertai membirunya bibir.
 Tipe pneumonia itu bisa ditumpangi dengan infeksi pneumonia karena
bakteri. Hal itu yang disebut dengan superinfeksi bacterial. Salah satu
tanda terjadi superinfeksi bacterial adalah keluarnya lendir yang kental
dan berwarna hijau atau merah tua.
c. Pneumonia Jamur
Sering merupakan infeksi sekunder. Predileksi terutama pada
penderita dengan daya tahan lemah.
3. Berdasarkan predileksi infeksi
Menurut predileksi, pneumonia dapat diklasifikasikan sebagai berikut:
1) Pneumonia lobaris, pneumonia yang terjadi pada satu lobus
(percabangan besar dari pohon bronkus) baik kanan maupun kiri.
2) Pneumonia bronkopneumia, pneumonia yang ditandai bercak-
bercak infeksi pada berbagai tempat di paru. Bisa kanan maupun
kiri yang disebabkan virus atau bakteri dan sering terjadi pada bayi
atau orang tua. Pada penderita pneumonia, kantong udara paru-
paru penuh dengan nanah dan cairan yang lain. Dengan demikian,
fungsi paru-paru, yaitu menyerap udara bersih (oksigen) dan
mengeluarkan udara kotor menjadi terganggu. Akibatnya, tubuh
menderita kekurangan oksigen dengan segala konsekuensinya,
misalnya menjadi lebih mudah terinfeksi oleh bakteri lain (super
infeksi) dan sebagainya.
3) Pneumonia interstialis (bronkhiolitis)
Radang pada dinding alveoli , peribronkhial dan interlobular
4. Menurut Depkes RI (2002) klasifikasi pneumonia menurut program P2
ISPA antara lain :
1) Pneumonia sangat berat : Ditandai dengan sianosis sentral dan tidak
dapat minum.
2) Pneumonia berat: Ditandai dengan penarikan dinding dada, tanpa
sianosis dan dapat minum.
3) Pneumonia sedang: Ditandai dengan tidak ada penarikan dinding dada
dan pernafasan cepat.

E. GEJALA KLINIS
1. Secara khas diawali dengan awitan menggigil, demam yang timbul
dengan cepat (39,5 ºC sampai 40,5 ºC).
2. Nyeri dada yang ditusuk-tusuk yang dicetuskan oleh bernafas
3. batuk.
4. Produksi sputum
 5. Takipnea (25 – 45 kali/menit) disertai dengan pernafasan mendengur,
pernafasan cuping hidung,
6. Mual, muntah
7. Nadi cepat.
8. Sesak nafas
(Betz & Sowden, 2004)

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIC
1. Sinar X: mengidentifikasikan distribusi struktural (misal: lobar,
bronchial); dapat juga menyatakan abses)
2. Pemeriksaan gram/kultur, sputum dan darah: untuk dapat
mengidentifikasi semua organisme yang ada.
3. Pemeriksaan serologi: membantu dalam membedakan diagnosis
organisme khusus.
4. Pemeriksaan fungsi paru: untuk mengetahui paru-paru, menetapkan luas
berat penyakit dan membantu diagnosis keadaan.
5. Biopsi paru: untuk menetapkan diagnosis
6. Spirometrik static: untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi
7. Bronkostopi: untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing
(Elizabeth, 2009)

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Pengobatan diberikan berdasarkan etiologi dan uji resistensi tapi karena hal
itu perlu waktu dan pasien pneumonia diberikan terapi secepatnya:
1. Penicillin G: untuk infeksi pneumonia staphylococcus.
2. Amantadine, rimantadine: untuk infeksi pneumonia virus
3. Eritromisin, tetrasiklin, derivat tetrasiklin: untuk infeksi pneumonia
mikroplasma.
4. Menganjurkan untuk tirah baring sampai infeksi menunjukkan tanda-
tanda
5. Pemberian oksigen jika terjadi hipoksemia.
6. Bila terjadi gagal nafas, diberikan nutrisi dengan kalori yang cukup.
(Roudelph, 2007)

H. KOMPLIKASI
1. Sianosis: warna kulit dan membran mukosa kebiruan atau pucat karena
kandungan oksigen yang rendah dalam darah.
2. Hipoksemia: penurunan tekanan parsial oksigen dalam darah, kadang-
kadang khusus sebagai kurang dari yang, tanpa spesifikasi lebih lanjut,
akan mencakup baik konsentrasi oksigen terlarut dan oksigen yang
terikat pada hemoglobin
 3. Bronkaltasis merupakan kelainan morfologis yang terdiri dari pelebaran
bronkus yang abnormal dan menetap disebabkan kerusakan komponen
elastis dan muskular dinding bronkus.
4. Atelektasis (pengembangan paru yang tidak sempurna/bagian paru-paru
yang diserang tidak mengandung udara dan kolaps). Terjadi akibat
penumpukan secret.
5. Meningitis: terjadi karena adanya infeksi dari cairan yang mengelilingi
otak dan sumsum tulang belakang.
(Elizabeth, 2009)

KONSEP DASAR SUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Data dasar pengkajian pasien:
Pengkajian Primer
a. Airway
1. Terdapat sekret di jalan napas (sumbatan jalan napas)
2. Bunyi napas ronchi
b. Breathing
1. Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung
2. Menggunakan otot-otot asesoris pernapasan, pernafasan cuping
hidung
3. Kesulitan bernapas ; lapar udara, diaporesis, dan sianosis
4. Pernafasan cepat dan dangkal
c. Circulation
1. Akral dingin
2. Adanya sianosis perifer
d. Dissability
Pada kondisi yang berat dapat terjadi asidosis metabolic sehingga
menyebabkan penurunan kesadaran
e. Exposure
 Pengkajian Sekunder
1. Wawancara
a) Klien
Dilakukan dengan menanyakan identitas klien yaitu nama, tanggal
lahir, usia. Serta dengan menanyakan riwayat kesehatan dahulu,
riwayat kesehatan sekarang, riwayat tumbuh kembang serta riwayat
sosial klien
b) Anamnese
Klien biasanya mengalami demam tinggi, batuk, gelisah, dan sesak
nafas.

2. Pemeriksaan Fisik
Pada semua kelompok umur, akan dijumpai adanya napas cuping
hidung. Pada auskultasi, dapat terdengar pernapasan menurun. Gejala
lain adalah dull (redup) pada perkusi, vokal fremitus menurun, suara
nafas menurun, dan terdengar fine crackles (ronkhi basah halus) didaerah
yang terkena. Iritasi pleura akan mengakibatkan nyeri dada, bila berat
dada menurun waktu inspirasi
Pemeriksaan berfokus pada bagian thorak yang mana dilakukan
dengan inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi dan didapatkan hasil
sebagai berikut :
a. Inspeksi: Perlu diperhatikan adanya tahipne, dispne, sianosis
sirkumoral, pernapasan cuping hidung, distensis abdomen, batuk
semula nonproduktif menjadi produktif, serta nyeri dada saat
menarik napas.
b. Palpasi: Suara redup pada sisi yang sakit, hati mungkin
membeasar, fremitus raba mungkin meningkat pada sisi yang sakit,
dan nadi mungkin mengalami peningkatan (tachichardia)
c. Perkusi: Suara redup pada sisi yang sakit
d. Auskultasi: Dengan stetoskop, akan terdengar suara nafas
berkurang, ronkhi halus pada sisi yang sakit, dan ronkhi basah pada
masa resolusi. Pernapasan bronkial, egotomi, bronkofoni, kadang-
kadang terdengar bising gesek pleura.
 A. Pemeriksaan Penunjang
Foto rontgen thoraks proyeksi posterior - anterior merupakan dasar
diagnosis utama pneumonia. Foto lateral dibuat bila diperlukan informasi
tambahan, misalnya efusi pleura. Foto thoraks tidak dapat membedakan
antara pneumonia bakteri dari pneumonia virus. Gambaran radiologis
yang klasik dapat dibedalan menjadi tiga macam yaitu ; konsolidasi lobar
atau segmental disertai adanya air bronchogram, biasanya disebabkan
infeksi akibat pneumococcus atau bakteri lain. Pneumonia intersitisial
biasanya karena virus atau Mycoplasma, gambaran berupa corakan
bronchovaskular bertambah, peribronchal cuffing dan overaeriation; bila
berat terjadi pachyconsolidation karena atelektasis. Gambaran
pneumonia karena S aureus dan bakteri lain biasanya menunjukkan
gambaran bilateral yang diffus, corakan peribronchial yang bertambah,
dan tampak infiltrat halus sampai ke perifer.
Staphylococcus pneumonia juga sering dihubungkan dengan
pneumatocelle dan efusi pleural (empiema), sedangkan Mycoplasma
akan memberi gambaran berupa infiltrat retikular atau retikulonodular
yang terlokalisir di satu lobus. Ketepatan perkiraan etiologi dari
gambaran foto thoraks masih dipertanyakan namun para ahli sepakat
adanya infiltrat alveolar menunjukan penyebab bakteri sehingga pasien
perlu diberi antibiotika. Hasil pemeriksaan leukosit > 15.000/μl dengan
dominasi netrofil sering didapatkan pada pneumonia bakteri, dapat pula
karena penyebab non bakteri. Laju endap darah (LED) dan C reaktif
protein juga menunjukkan gambaran tidak khas. Trombositopeni bisa
didapatkan pada 90% penderita pneumonia dengan empiema (Kittredge,
2000). Pemeriksaan sputum kurang berguna. Biakan darah jarang positif
pada 3 – 11% saja, tetapi untuk Pneumococcus dan H. Influienzae
kemungkinan positif 25 –95%. Rapid test untuk deteksi antigen bakteri
mempunyai spesifitas dan sensitifitas rendah.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus
yang berlebihan ditandai dengan sputum dalam jumlah yang
berlebihan.
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot
pernapasan yang ditandai dengan penggunaan otot bantu pernapasan
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan asupan diet kurang ditandani dengan kurang
minat pada makanan.
4. Risiko defisien volume cairan dibuktikan dengan kehilangan cairan
aktif.
5. Defisiensi pengetahuan b.d kurang sumber pengetahuan
6. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis ditandai
dengan sikap tubuh melindungi area nyeri
7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan dispnea setelah
beraktivitas
8. Hipertermi berhubungan dengan penyakit ditandai dengan kulit
terasa hangat.
 C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa
No Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Keperawatan
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan Airway Management
1. Monitor vital sign
bersihan jalan nafas keperawatan selama 3x 24 jam, 2. Posisikan pasien untuk
berhubungan diharapkan masalah jalan nafas
memaksimalkan ventilasi
kembali efektif dengan px 3. Kolaborasi pemberian
dengan mukus
mampu memenuhi KH sebagai nebulizer
yang berlebihan 4. Lakukan fisioterpai dada
berikut:
ditandai dengan bila perlu
sputum dalam NOC : 5. Ajarkan batuk efektif
6. Monitor respirasi dan status
jumlah yang O2
 Status Pernapasan :
berlebihan. 7. Kolaborasi dengan Dokter
Kepatenan Jalan Napas
Kriteria Hasil : dalam pemberian obat
1. Menunjukkan kemampuan
untuk mengeluarkan sekret Oxygen Therapy :
2. Menunjukkan frekuensi,
irama pernapasan normal 1. Kolaborasi dalam pemberian
3. Tidak menunjukkan suara oksigen
napas tambahan dan
penggunaan otot bantu
napas.

2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan NIC :Airway Management

keperawatan, pasien mampu
pola nafas
memenuhi kriteria hasil 1. Buka jalan nafas,
berhubungan sebagai berikut : gunakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
dengan keletihan NOC : 2. Posisikan pasien untuk
otot pernapasan memaksimalkan
yang ditandai 1. Respiratory status: ventilasi
Ventilation 3. Identifikasi pasien
dengan
2. Respiratory status : perlunya pemasangan
penggunaan otot Airway patency alat jalan nafas buatan
3. Vital sign Status 4. Pasang mayo bila perlu
bantu pernapasan
5. Lakukan fisioterapi dada
Dengan kriteria hasil sebagai jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan
berikut :
batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas,
1. Mendemonstrasikan catat adanya suara
batuk efektif dan tambahan
suara nafas yang 8. Lakukan suction pada
bersih, tidak ada mayo
sianosis dan dyspneu 9. Berikan bronkodilator
(mampu bila perlu
mengeluarkan 10. Berikan pelembab udara
sputum, mampu Kassa basah NaCl
bernafas dengan Lembab
mudah, tidak ada 11. Atur intake untuk cairan
pursed lips) mengoptimalkan
2. Menunjukkan jalan keseimbangan.
nafas yang paten 12. Monitor respirasi dan
(klien tidak merasa status O2
tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, Terapi Oksigen
tidak ada suara nafas
abnormal. 1. Bersihkan mulut, hidung
3. Tanda Tanda vital dan secret trakea
2. Pertahankan jalan nafas
dalam rentang normal yang paten
(tekanan darah, nadi, 3. Atur peralatan
oksigenasi
pernafasan) 4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi
pasien
6. Observasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
7. Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

1. Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
2. Catat adanya
 fluktuasi tekanan
darah
3. Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
5. Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama, dan setelah
aktivitas
6. Monitor kualitas dari
nadi
7. Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola
pernapasan abnormal
10. Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
11. Monitor sianosis
perifer
12. Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
13. Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign
3. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan asuhan Nutrition Management
1. Monitor vital sign
nutrisi kurang dari keperawatan selama 3 x 24 jam, 2. Kaji adanya alergi
kebutuhan tubuh diharapkan px mampu makanan
memenuhi KH sebagai berikut : 3. Anjurkan keluarga pasien
berhubungan
untuk meningkatkan
dengan asupan diet NOC :
asupan makanan
kurang ditandani Nutrition Monitoring
 Status Nutrisi 1. Monitor interaksi anak atau
dengan kurang Kriteria Hasil :
orang tua selama makan
minat pada 1. Menunjukkan asupan
2. Monitor turgor kulit
makanan dan cairan yang 3. Monitor mual dan muntah
makanan.
normal
2. Tidak menunjukkan hidrasi
4. Risiko defisien Setelah dilakukan asuhan Fluid Management
 volume cairan keperawatan selama 3x 24 jam,
1. Monitor status hidrasi
dibuktikan dengan diharapkan px memenuhi KH :
(kelembaban membrane
kehilangan cairan NOC
mukosa, nadi adekuat,
aktif.  Fluid Balance
 Hydration TD) jika diperlukan
 Nutritional Status : food 2. Monitor vital sign
3. Monitor intake dan output
and fluid intake
Kriteria Hasil : cairan
1. Vital sign dalam batas 4. Kolaborasi pemberian

normal (suhu 36-37,5oC, cairan IV

5. Tawarkan snack (jus
nadi 100-150 x/menit,
buah, buah segar)
respirasi 25-35 x/menit, TD
120/80 mmHg)
2. Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi, elastisitas turgor
kulit baik, membrane
mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan
5. Defisiensi Setelah dilakukan asuhan Pengajaran: Proses Penyakit
pengetahuan b.d keperawatan selama 3 x 24 jam,
1. Jelaskan patofisiologi
kurang sumber diharapkan orang tua px penyakit
mampu memenuhi KH sebagai 2. Jelaskan tanda dan gejala
pengetahuan
berikut : umum dari penyakit
3. Edukasi pasien mengenai
NOC :
tindakan untuk

 Pengetahuan : Manajemen mengontrol/meminimalkan

Pneumonia
Kriteria Hasil :
1. Mengetahui proses
terjadinya penyakit
pneumonia
2. Mengetahui tanda dan gejala
kekambuhan penyakit
6. Nyeri akut b.d agens Setelah dilakukan asuhan
cedera biologis : keperawatan selama 3 x 24 jam,
infeksi diharapkan px mampu
memenuhi KH sebagai berikut :
gejala
4. Edukasi pasien mengenai
tanda dan gejala yang harus
dilaporkan kepada petugas
kesehatan
Pain Management
1. Tentukan karakteristik
nyeri, misal : tajam,
ditusuk, konstan.
2. Pantau Tanda-tanda Vital
3. Ajarkan teknik relaksasi
4. Anjurkan dan bantu pasien
 NOC : dalam teknik menekan
dada selama episode batuk.
 Pain Level 5. Kolaborasi dalam
Kriteria Hasil :
1. Nyeri berkurang atau hilang pemberian analgesik
2. Menunjukkan rileks,
istirahat / tidur dan
peningkatan aktivitas
dengan cepat
7. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan asuhan Manajemen Energi
1. Kaji status fisiologis px
berhubungan keperawatan selama 3x 24 jam,
yang menyebabkan
dengan diharapkan px memenuhi KH :
kelelahan sesuai dengan
ketidakseimbangan NOC: konteks usia dan
antara suplai dan perkembangan
 Daya Tahan 2. Monitor intake nutrisi
kebutuhan oksigen Kriteria Hasil :
ditandai dengan 1. Menunjukkan aktivitas untuk mengetahui sumber
fisik energi yang adekuat
dispnea setelah 3. Monitor system
2. Tidak menunjukkan
beraktivitas kelelahan kardiorespirasi px selama
kegiatan
4. Anjurkan periode istirahat
dan kegiatan secara
bergantian
8. Hipertermia b.d Setelah dilakukan asuhan Fever Treatment
1. Monitor vital sign
penyakit keperawatan selama 3x 24 jam,
2. Monitor warna dan suhu
diharapkan px memenuhi KH :
kulit
3. Selimuti pasien
NOC 4. Berikan anti piretik
 Thermoregulasi 5. Kolaborasi pemberian
Kriteria Hasil :
1. Suhu tubuh dalam cairan IV

rentang normal (36oC-

37,5oC)
2. Nadi dan RR dalam
rentang normal (nadi
100-110x/menit,
Respirasi 20-30x/menit)
3. Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak ada
 pusing

DAFTAR PUSTAKA

Betz & Sowden. 2004. Buku Saku Keperawatan Pediatrik. Jakarta: EGC.
Bulechek, Gloria M., dkk. 2016. NIC (Nursing Intervetion Classification).
Singapura : Mocomedia.

Dahlan, Zul. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 2 edisi 4. Jakarta:
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Elizabeth J. Corwin. 2009. Buku Saku Patofisiologi: Edisi Revisi 3. Jakarta: EGC.

Jaypee Brothers. 2006. IAP Textbook of Pediatrics: Third Edition. India: Medical
Publhishers.

Lippincott Williams & Wilkins. 2006. Oski’s Pediatrics: Principles & Practice: 4th
Edition. Philadelphia.

Misnadiarly. 2008. Penyakit Infeksi Saluran Napas Pneumoniapada Balita,

OrangDewasa, Usia Lanjut. Pustaka. Jakarta: Obor Populer

Moorhead, sue dkk. 2016. NOC (Nursing Outcome Classification). Singapura :

Moco media

NANDA International. 2018. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi

2018-2020. Jakarta : EGC.

Price, Sylvia A. 1995. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Alih

bahasa: Peter anugerah. Jakarta: EGC

Ridha, Nabiel. 2014. Buku Ajar Keperawatan Anak. Yogyakarta : Pustaka Pelajar

Roudelph. 2007. Buku Peditria Rubolph. Edisi , 20. Volume Jakarta : EGC

Wong, Donna L. 2009. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik. Edisi 6. Volume 6.

Jakarta : EGC

Zul Dahlan. 2001. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi II. Jakarta : Balai Penerbit FKUI