N
DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERBILIRUBIN
DI RUANG PERINATOLOGI RSUD WANGAYA
TANGGAL 17 – 20 DESEMBER 2020
Oleh :
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Bayi Ny.N
Tempat/tgl lahir : Denpasar, 14 Desember 2020
Umur : 3 Hari
No register : 12345
Diagnose medis : Hiperbilirubin
Tanggal MRS : 14 Desember 2020
Nama ayah/ibu : Tn.A
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pendidikan Ayah : SMA
Alamat/No Telp : Jl. Kartini No.107 Denpasar
Agama : Hindu
C. Post Natal
Usaha nafas
( ) dengan bantuan (√ ) tanpa bantuan
Kebutuhan resusitasi
Jenis dan lamanya : …….
APGAR Skor : 10
Bayi langsung menangis : Ya
Tangisan bayi : Kuat
Obat-obatan yang diberikan pada neonatus : Ibu pasien mengatakan tidak tau
Interaksi orangtua dan bayi
Trauma lahir : ( ) ada ( √) tidak
Narcosis : ( ) ada ( √) tidak
Keluarnya urine/BAB : (√ ) ada ( ) tidak
Respon fisiologis atau perilaku bermakna : Menangis
Ket :
: Perempuan
: Laki-Laki
: Garis keluarga
: Garis hubungan tinggal bersama
: Pasien
V. RIWAYAT SOSIAL
A. System pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi
Ibu pasien mengatakan yang terdekat adalah suaminya
D. Lingkungan rumah
Ibu pasien mengatakan tinggal dilingkungan yang aman nyaman serta bersih, tidak
terlalu bising dan rukun antar tetangga. Ventilasi udara dan pencahayaan dirumahnya
cukup.
F. Aktivitas
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan bayinya bergerak aktif
Selama sakit : Ibu pasien mengatakan bayinya bergerak aktif
G. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan
- Mengganti popok dan monitor adanya ruam atau lecet
- Memberikan ASI dalam botol atau dot
- Mengajarkan merawat bayi dirumah
H. Pemeriksaan penunjang : Hasil laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Rentang normal Satuan Ket
Darah
Hb 12.3 L : 13-18 g / dl Normal
P : 11-16.5
Leukosit 8.1 4,0-11,0 Ribu Normal
Eosinofil 0 1-3 %
Basofil 0 0-1 % Normal
Staff 0 2-6 % -
Limfosit 22 20-40 % Normal
Monosit 0 2-8 % -
Trombosit 227 150-450 Ribu Normal
Golongan darah A A, AB, O, B - -
Hematokrit 40 40-50 Ribu Normal
Kimia Klinik
Jenis pemeriksaan Hasil Rentang Normal Satuan
Bilirubin total 10,33 0.3-1.2 mg/dl
4. Reflex
( √ ) Moro ( √ ) Menggenggam ( √ ) Menghisap
( ) lain-lain, sebutkan ……………………………………………..
5. Tonus/aktivitas
a. ( √ ) Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang
b. ( √ ) Menangis keras ( ) Lemah
( ) Melengking ( ) Sulit mengangis
6. Kepala/leher
a. Fontanel anterior
( √ ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar
( ) Menonjol ( ) Cekung
b. Sutura sagitalis
( ) Tepat ( √ ) Terpisah ( ) Menjauh
c. Gambaran wajah
( √ ) Simetris ( ) Asimetris
d. Holding
( √ ) Caput succedaneum ( ) Chepalohematoma
7. Mata
( √ ) Bersih ( ) Sekresi
8. THT
a. Telinga
( √ ) Normal ( ) Abnormal
b. Hidung
( √ ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping hidung
c. Palatum
( √ ) Normal ( ) Abnormal
9. Thoraks
a. ( √ ) Simetris ( ) Asimetris
b. Retraksi : ( ) Derajat I ( ) Derajat II ( ) Derajat III
c. Klavikula : ( √ ) Normal ( ) Abnormal
10. Paru-paru
a. Suara nafas
( √ ) sama kanan-kiri ( ) tidak sama kanan-kiri ( ) Bersih
( ) Ronchi ( ) Rales ( ) Sekret
b. Bunyi nafas
( √ ) Terdengar di semua lapang paru
( ) Tidak terddengar ( ) Menurun
c. Respirasi
( √ ) Spontan, jumlah : 40x/menit
( ) Sungkup/ Boxhead, jumlah : ……..x/menit
( ) Ventilasi assisted CPAP
11. Jantung
a. ( √ ) Bunyi normal sinus rhytm (NSR), jumlah: 120x/menit
( ) Murmur ( ) lain-lain, sebutkan ……………….
b. Waktu pengisian kapiler : batang tubuh < 2 detik
Ekstremitas < 2 detik
c. Nadi perifer
Kuat Lemah Tidak ada
Brachial kanan √
Brachial kiri √
Femoral kanan √
Femoral kiri √
12. Abdomen
a. ( √ ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
b. Liver : ( √ ) kurang dari 2 cm ( ) lebih dari 2 cm
c. Umbilicus
( √ ) Normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainase
13. Ekstremitas
a. ( √ ) semua ekstremitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji
b. Ekstremitas atas dan bawah : ( √ ) Simetris ( ) Asimetris
14. Genital
( √ ) Perempuan normal ( ) laki-laki normal ( ) Ambivalen
15. Anus
( √ ) Paten ( ) Imperforata
16. Spina
( √ ) Normal ( ) Abnormal
17. Kulit
a. Warna : ( ) Pink ( ) Pucat ( √ ) Jaundice
b. ( ) Rash/kemerahan
c. ( ) Tanda lahir
18. Suhu
a. Lingkungan
( ) Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( ) Inkubator
( √ ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka
0
b. Suhu kulit : 36.0 C
VIII. PEMERIKSAAN REFLEKS PATOLOGIS
( √ ) Babinsky ( √ ) Chaddock ( √ ) Oppenheim
( √ ) Gordon ( √ ) Schaeffer ( √ ) Hoffman
( √ ) Tromner
IKTERIK NEONATUS
DEFISIT
PENGETAHUAN
XIV. IMPLEMENTASI
Tanggal / No Implementasi Evaluasi Nama/TTD
Jam dx
17 Desember 1 Memonitor ikterik pada sclera dan kulit S: -
2020 bayi O: : Kulit bayi tampak ikterik pada kepala,
08.30 WITA leher, badan atas, dan badan bawah, sklera Diah Mas P
ikterik, dan kadar bilirubin : 10,33 mg/dl
09.15 WITA 1 Menganjurkan ibu menyusui sesering
mungkin S: Ibu pasien mengatakan sudah memberikan
Diah Mas P
bayinya ASI
O: -
13.00 WITA 2 Menggambarkan tanda dan gejala yang
biasa muncul pada penyakit, dengan cara S: Ibu pasien mengatakan belum begitu
yang tepat paham dengan tanda dan gejalanya karena ini Diah Mas P
merupakan anak pertamanya
O: -
19.15 WITA 2 Menyediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara yang tepat S: Ibu pasien mengatakan akan membaca
brosur yang telah diberikan serta mencari Diah Mas P
informasi lain dengan banyak membaca
A : Masalah teratasi
A : Masalah teratasi