OLEH:
NIM. 219012786
TAHUN 2022
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS
KEPERAWATAN ANAK
STIKES WIRA MEDIKA BALI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : By. A
Tempat/tgl lahir : Denpasar, 5 November 2020
Umur :0
No register : 0000
Diagnose medis : Asfiksia
Tanggal MRS : 5 November 2020
Nama ayah/ibu : Ny. A
Pekerjaan Ayah : Buruh
Pendidikan Ayah : SMP
Alamat/No Telp : 000000
Agama : Hindu
D. Lingkungan rumah
E. Problem sosial yang penting
( ) Kurangnya system pendukung social
( ) Perbedaan bahasa
( ) Riwayat penyalahgunaan zat adiftif (obat-obatan)
( √ ) Lingkungan rumah yang memadai
( √ ) Keuangan , penghasilan/bulan : Rp.700.000
lain-lain, sebutkan……
E. Aktivitas
Sebelum sakit : -
Selama sakit :-
F. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan: Pemberian terapi oksigen
G. Hasil laboratorium:-
H. Pemeriksaan penunjang:-
I. Lain-lain
4. Reflex
( ) Moro ( ) Menggenggam ( ) Menghisap
( ) lain-lain, sebutkan ……………………………………………..
5. Tonus/aktivitas
( ) Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang
( ) Menangis keras ( √ ) Lemah
( ) Melengking ( √ ) Sulit mengangis
6. Kepala/leher
a. Fontanel anterior
( √ ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar
( ) Menonjol ( ) Cekung
b. Sutura sagitalis
( √ ) Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh
c. Gambaran wajah
( √ ) Simetris ( ) Asimetris
7. Mata
( √ ) Bersih ( ) Sekresi
8. THT
a. Telinga
( √ ) Normal ( ) Abnormal
b. Hidung
( √ ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping hidung
c. Palatum
( √ ) Normal ( ) Abnormal
9. Thoraks
( √ ) Simetris ( ) Asimetris
a. Retraksi : ( √ ) Derajat I ( ) Derajat II ( ) Derajat III
b. Klavikula : (√ ) Normal ( ) Abnormal
10. Paru-paru
a. Suara nafas
( ) sama kanan-kiri ( ) tidak sama kanan-kiri ( ) Bersih
( √ ) Ronchi ( ) Rales ( √ ) Sekret
b. Bunyi nafas
( √ ) Terdengar di semua lapang paru
( ) Tidak terdengar ( ) Menurun
c. Respirasi
( ) Spontan, jumlah : ……..x/menit
( ) Sungkup/ Boxhead, jumlah : ……..x/menit
( ) Ventilasi assisted CPAP
11. Jantung
( √ ) Bunyi normal sinus rhytm (NSR), jumlah : ………x/menit
( ) Murmur ( ) lain-lain, sebutkan ……………….
d. Waktu pengisian kapiler :
batang tubuh ………………………..
Ekstremitas …………………………
e. Nadi perifer
Kuat Lemah Tidak ada
Brachial kanan
Brachial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri
12. Abdomen
( √ ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
a. Liver : (√ ) kurang dari 2 cm ( ) lebih dari 2 cm
b. Umbilicus
( √ ) Normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainase
13. Ekstremitas
( √ ) semua ekstremitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji
a. Ekstremitas atas dan bawah : ( √ ) Simetris ( ) Asimetris
14. Genital
( ) Perempuan normal (√ ) laki-laki normal ( ) Ambivalen
15. Anus
( √ ) Paten ( ) Imperforata
16. Spina
( √ ) Normal ( ) Abnormal
17. Kulit
a. Warna : ( ) Pink ( √ ) Pucat ( ) Jaundice
( ) Rash/kemerahan
( ) Tanda lahir
18. Suhu
b. Lingkungan
( ) Penghangat radian ( √ ) Pengaturan suhu
( √ ) Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka
c. Suhu kulit
X. INFORMASI LAIN
…………………………………………………………………………………
XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN
…………………………………………………………………………………
XII. ANALISA DATA
Nadi 90x/menit,
Bayi terpasang oksigen,
Bayi di letakan di incubator
Pola nafas tidak efektif
XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan pola nafas yang abnormal di tandai dengan pasien
tampak biru pucat, bayi tampak menangis lemah,gerakan bayi tampak lemah, pernafasan tampak
tidak teratur, bayi terpasang oksigen
DS : -
2. Meposisikan kepala
DO : Pasien tampak nyaman,
pasien sesuai dengan
kepala pisien sesuai dengan
kebutuhan
kebutuhan pasien
3. Memonitor saturasi DS : -
oksigen DO : Pasien tampak sesak
nafas, saturasi oksigen pasien
95%, Nadi 90x/menit, suhu
36.0, c
DS : -
DS : -
2. Meposisikan kepala
DO : Pasien tampak nyaman,
pasien sesuai dengan
kepala pisien sesuai dengan
kebutuhan
kebutuhan pasien
3. Memonitor saturasi DS : -
oksigen DO : Pasien tampak sesak
nafas, saturasi oksigen pasien
98%, Nadi 90x/menit, suhu
36.0, c
DS : -
DS : -
2. Meposisikan kepala
DO : Pasien tampak nyaman,
pasien sesuai dengan
kepala pisien sesuai dengan
kebutuhan
kebutuhan pasien
3. Memonitor saturasi DS : -
oksigen DO : Pasien tampak sesak
nafas, saturasi oksigen pasien
96%, Nadi 90x/menit, suhu
36.0, c
DS : -