LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN BY.NY.

N DENGAN DIAGNOSA MEDIS

ASFIKSIA NEONATORUM

DI RUANG BAYI RSUD SULTAN SURIANSYAH

STASE KEPERAWATAN ANAK

OLEH

Muhammad Fikri

2114901110050

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM PROFESI NERS

BANJARMASIN 2022
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI

Unit : RSUD Sultan Suriansyah

Ruang/Kamar : Bayi/NICU
Tgl. Masuk RS : 09-01-2022
Tgl. Pengkajian : 10-01-2022
Waktu Pengkajian : 08 : 30 WITA

I. PENGKAJIAN
A. IDENTIFIKASI
1. BAYI
Nama Inisial : By. Ny. N
Tempat/Jam Lahir : Banjarmasin/11.28 WITA
Jenis Kelamin : Laki-laki
2. IBU
Nama Inisial : Ny. N
Tempat/Tgl. Lahir (Umur) : Bekasi 14 april 1993 (27 tahun)
Agama/Suku : Islam/-
Warga Negara : (√ ) Indonesia ( ) Asing
Bahasa yang digunakan : ( √ ) Indonesia
( ) Daerah Banjar
( ) Asing .....................................................
Pendidikan : SMA
Alamat rumah : Dharma sakti VC no. A7 Pemurus luar
3. AYAH
Nama Inisial : Tn. S
Tempat/Tgl. Lahir (Umur) : Wonogiri 08 Oktober 1985 (32 tahun)
Agama/Suku : Islam/
Warga Negara : (√) Indonesia ( ) Asing
Bahasa yang digunakan : ( √ ) Indonesia
( ) Daerah Banjar
( ) Asing .....................................................
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat rumah : Dharma sakti VC no. A7 Pemurus luar
4. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.S
Alamat : Dharma sakti VC no. A7 Pemurus luar
Hubungan dengan Klien : Ayah pasien

B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : (√ ) VK ( ) Dokter Praktek (namanya)
( ) Lain-lain Bidan Yanti
2. Diagnosis medik
a. Saat masuk : Asfiksia Neonatorum
b. Saat pengkajian : Post Asfiksia Neonatorum

C. RIWAYAT PERSALINAN
 Jenis persalinan : SC
Pertolongan persalinan : Dokter Bedah
Usia kehamilan : (√ ) Post term () Aterm () Preterm ( )Imaturus
Anak ke : 1 (Hidup: 1 Meninggal : 0)
Lama persalinan : Kala I : 05.00-10.00
Kala II : 30 menit
Kala III : 30 menit
Waktu pecah ketuban : 06.15 WITA
Warna air ketuban : Air ketuban hijau
Bayi lahir 30 detik : ( ) Menangis ( √ ) Tidak menangis

Resusitasi : ( √ ) Dilakukan ( ) Tidak dilakukan

Inisiasi Menyusu Dini (IMD) : ( ) Dilakukan ( √ ) Tidak dilakukan
Alasan Klien melahirkan secara SC dan bayinya tidak
bernapas secara spontan dan teratur sehingga harus
dilakukan resusitasi dan dirawat di ruang bayi/NICU
APGAR SCORE
N KRITERIA 1 MENIT 5 MENIT 10 MENIT
O
1. Appearance 1 2 2
2. Pulse 2 2 2
3. Grimace 1 1 1
4. Activity 1 1 2
5. Respiratory 1 1 1
TOTAL 6 7 8

D. RIWAYAT KEHAMILAN
Antenatal Care : (√) Dokter 2 kali
( √ ) Bidan 2 kali
( ) Tidak pernah
Imunisasi TT : Ibu mengatakan sudah Mendapatkan imunisasi TT sebanyak
3x
Tablet Fe : ada
Keluhan
Trimester I : Mual, muntah
Trimester II : Pusing
Trimester III : Tidak ada
Kebiasaan waktu hamil
Makan : Makan 3 x sehari terdiri dari nasi, sayur, dan lauk pauk.
Minum : Minuman waktu hamil terdiri dari air putih
Obat-obatan : Ibu jarang mengkonsumsi obat-obatan waktu hamil
Jamu : Tidak mengkonsumsi jamu
Rokok : Tidak merokok
Penyulit kehamilan : -

E. RIWAYAT KESEHATAN
1. Penyakit yang diderita oleh ibu
 TBC
 Malaria
 Hepatitis
  Penyakit jantung
 Ginjal
 Asma
 DM
 Hipertensi
 Gonorrhoe/GO
 Syphilis
 HIV/AIDS
 Infeksi virus
 Jiwa
 Epilepsy
 Kista
 Lain-lain Tidak ada

Riwayat operasi ibu

Jenis operasi :-
Kapan/tahun :-
Dimana :-

Penyakit yang diderita oleh ayah

 TBC
 Malaria
 Hepatitis
 Penyakit jantung
 Ginjal
 Asma
 DM
 Hipertensi
 Gonorrhoe/GO
 Syphilis
 HIV/AIDS
 Infeksi virus
 Jiwa
 Epilepsy
 Kista
 Lain-lain Tidak ada
2. Penyakit yang diderita oleh keluarga
 TBC
 Malaria
 Hepatitis
 Penyakit jantung
 Ginjal
 Asma
 DM
 Hipertensi
 Gonorrhoe/GO
  Syphilis
 HIV/AIDS
 Infeksi virus
 Jiwa
 Epilepsy
 Kista
 Lain-lain .............................................................................................

F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya :
(√ ) Menerima ( ) Menolak
Penerimaan suami & keluarga terhadap kehadiran bayinya :
( √ ) Menerima ( ) Menolak
Hubungan ibu dengan suami & keluarga :
( ) Kurang baik ( √ ) Baik ( ) Tidak baik
Keluarga yang masih tinggal serumah :
( ) Mertua ( ) Kakak kandung ( √ ) Orang tua sendiri
( ) Lain-lain ..................................................................................................

G. RIWAYAT SOSIAL KULTURAL

Adat istiadat yang dilakukan pada masa kehamilan, persalinan, dan nifas : Tidak ada.

H. NUTRISI
ASI, on demand : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Colostrums :( ) Ya ( √ ) Tidak
PASI :( ) Ya ( √ ) Tidak

I. ELEMINASI
Miksi : ( ) Belum ( √ ) Sudah 6 x/24 jam
Mekonium : ( ) Belum ( √ ) Sudah 1 x/24 jam
Konsistensi : Lembak
Warna : Kuning

J. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : ( √ ) Baik () Lemah :, Akral teraba Hangat
TTV : R : 64 x/mnt HR : 135x/mnt S : 36,7 C Spo2 : 90 %
Aktivitas bayi : (√ ) Aktif () Merintih ( ) Tidak menangis ( ) Letargi
Kulit : (√ ) Normal ( )Cianosis ( ) Mengelupas ( ) Pucat ( )
Keriput
Lanugo : (√ ) Ada ( ) Tidak ada
Vernik Caseosa : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Tanda lahir :-
KEPALA
Kepala : ( √ ) Bersih ( ) Kotor ( ) Lain-lain ...............
Bentuk kepala : ( √ ) Normal ( ) Caput suksedanium ( ) Cephal haematon
( )Hydrocephal ( ) Anecephal ( )Makrocephal ( )
Microcephal
Sutura : ( √ ) Normal ( ) Molage/moulding ( ) Melebar
MATA
Sclera : ( √ ) Ikterik ( ) Tidak ikterik
Conjungtiva : ( ) Anemis ( √ ) Tidak anemis
Palpebra : ( ) Edema ( √) Tidak edema
Bentuk : (√)Normal ( )Menonjol ( )Cekung ( )Strabismus
( )Nigtagmus
Perdarahan : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Lain-lain : ..................................................................................
HIDUNG
Bentuk : (√ ) Simetris ( ) Tidak simetris
Nafas cuping hidung : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada
MULUT
Bentuk : ( √ ) Normal ( ) Labio skizis ( ) Labio palate skizis
Kebersihan : ( √ ) Bersih ( ) Ada monilia
Luka pada bibir : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Lidah : ( ) Kotor ( √ ) Tidak kotor
Lain-lain : ..................................................................................
LEHER
Glandula thyroidea : ( ) Bengkak ( √ ) Tidak bengkak
Struma : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Torticolis : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
DADA
Bentuk : ( √ ) Normal ( ) Funnel chest ( ) Barrel chest
Retraksi : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada
Clavikula : ( √ ) Normal ( ) Abnormal, ....................................
Bunyi nafas `: ( ) Vesikuler ( ) Bronkovesikuler ( ) Whezing
(√ ) Ronkhi
Bunyi jantung : ( √ ) Normal ( ) Rales ( ) Mur-mur
Lain-lain : ..................................................................................
ABDOMEN
Bentuk : ( √ ) Normal ( ) Skapoid ( ) Distensi ( ) Omfalokel
Auskultasi : ( √ ) Timpany ( ) Hypertimpany
Bising usus : ( √ ) Tidak terdengar ( ) Ada : .......... x/mnt
Perkusi abdomen : ( √ ) Sonor ( ) Pekak
Tali pusat : (√) Normal ( ) Layu ( ) Lain-lain ........
PUNGGUNG
Bentuk : ( √ ) Normal ( ) Lordosis ( ) Kiposis ( ) Skoliosis
Spina bifida : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Meningocele : ( ) Ada (√) Tidak ada
Dimple : ( ) Ada (√) Tidak ada
GENETALIA LAKI-LAKI
Penis : ( √ ) Normal ( ) Hipospadia ( ) Epispadia ( ) Hemaprodite
Scrotum : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada ( ) Gidrokel
Anus : ( √ ) Ada ( ) Atresia ani
Lain-lain : ..............................................................................................
GENETALIA PEREMPUAN
Labia mayora : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Labia minora : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Hymen : ( ) Menonjol ( ) Tidak menonjol
Hemaprodite : ( ) Ya ( ) Tidak
 Lain-lain : ..................................................................................
EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH
Jumlah jari tangan : ( √ ) Lengkap( ) Tidak lengkap : .................... buah
Jumlah jari kaki : ( √ ) Lengkap( ) Tidak lengkap : .................... buah
Polidaktili : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Paralisis : ( ) Ada ( √) Tidak ada
Fraktur : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
2. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 3660 gram
Panjang badan : 52 cm
Lingkar lengan atas : 12 cm
Lingkar dada : 33,5 cm
Lingkar perut : 30,4 cm
Ukuran kepala : 33,5 cm
3. Pemeriksaan Reflek
Reflek rooting : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada (Bayi akan mengikuti arahan
sentuhan tersebut membuka mulut)
Reflek sucking : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada (Bayi menghisap ketika
menyentuhkan puting susu keujung mulut bayi)
Reflek swallowing : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada (gerakan menelan benda-
benda yang didekatkan ke mulut)
Reflek graps : (√ ) Ada ( ) Tidak ada (Bayi menggenggam benda-benda
yang ada disekitar)
Reflek babinski : (√ ) Ada ( ) Tidak ada (Bayi berupa gerakan jari-jari
mencengkram ketika bagian bawah kaki diusap)
4. Pemeriksaan Profilaksis
Salf mata 1% : ( √ ) Diberi ( ) Tidak diberi
Vitamin K : ( √ ) Diberi ( ) Tidak diberi
Imunisasi hepatitis : (√ ) Diberi ( ) Tidak diberi
5. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium klinik
Foto thorax : hasil ;
- Trancient tachypnea of newborn
- Besar cor normal
Darah : Tidak ada
Urine : Tidak ada
Feses : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

K. TERAPI

Nama Komposisi Golongan Indikasi/ Dosis Cara

Obat Obat Kontraindikasi Pemberian
Inf. D10% Dextrose 10% Obat Cairan yang 9,5 t/j IV
Keras diindikasi untuk
pasien yang
mengalami
penyakit
penyimpangan
 glikogen,
intoleransi
sukrosa, gagal
ginjal, kadar
natrium rendah,
dan kehilangan
cairan, sirosis
hati, kalsium,
kalium dan
magnesium
rendah/Pasien
hipersensitif
terhadap salah
satu komposisi
dari D10%
Inj. Ampicillin 1000 Antibotik Obat infeksi yang 3 x 65 IV
Ampicilli mg disebabkan mg
n Sulbactam 500 mikroorganisme
mg yang rentan,
infeksi saluran
pernafasan atas
dan bawah/Reaksi
alergi terhadap
komponen obat
Inj. Gentamicin Obat Obat infeksi 1x13 IV
Gentamici Keras /Hipersensitif atau mg
n alergi terhadap
gentamicin

II. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 10 Januari DS: Keletihan Otot Ketidakefektifan
2021/ pernapasan Pola Napas
09.30 WITA DO:
 Bayi tampak sulit
bernapas
 Napas bayi terlihat cepat
 RR : 64
 SPO2 : 90

Buku diagnosa
keperawatan
Nanda definisi
& klasifikasi
2018 & 2020 hal
228
10 Januari DS: Sekresi yang Ketidakefektifan
2021/ tertahan bersihan jalan
 DO: napas
09.30 WITA
 Napas bayi berbunyi Buku diagnosa
 Napas bayi terlihat cepat keperawatan
 RR : 64 Nanda definisi
 SPO2 : 90 & klasifikasi
2018 & 2020 hal
406
3. 10 Januari DS : Kurangnya Defisit
2021/ Klien mengatakan kurang informasi Pengetahuan
09.30 WITA mengetahui tentang keadaan Buku diagnosa
bayi nya keperawatan
Nanda definisi
DO : & klasifikasi
- Ibu tampak cemas 2021-2023 hal
- Ibu selalu menanyakan 328
keadaan anaknya

III. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN (dibuat urutan/prioritas Diagnosis yang

harus diatasi terlebih dahulu)
1. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan Keletihan otot pernapasan (00032)
2. Ketidakefektifan Bersihan jalan napas berhubungan dengan sekresi yang tertahan
(00031)
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi (00126)

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

No
N Diagnosis Diagnosis Nursing
Nursing Outcome Rasional
O Keperawata Keperawatan Intervention
n
1 (00032) Ketidakefektifa Setelah dilakukan 1. Monitor 1.Untuk
.
n Pola Nafas tindakan keperawatan 1 kecepatan, mengetahui
berhubungan x 24 Jam diharapakan irama, dan Kecepatan irama
dengan Status Pernafasan kesulitan nafas dan kesulitan nafas
Keletihan otot teratasi. 2. Monitor
2.Untuk
pernapasan Dengan kriteria hasil saturasi
mengetahui
sebagai berikut : oksigen secara
saturasi oksigen
 Saturasi oksigen rutin
secara rutin
dalam rentang 3. Berikan terapi
deviasi ringan dari oksigen sesuai 3.Untuk
kisaran normal indikasi mengetahui terapi
oksigen sesuai
 Pernafasan cuping
 hidung dalam 4. Posisikan bayi dengan indikasi
rentang ringan atau pada posisi
4.Agar bisa
tidak ada yang membuka
membuka jalan
 Gangguan jalan nafas bila
nafas bila perlu
kesadaran dalam perlu
rentang ringan atau
tidak ada

2 00031 Ketidakefektifa Setelah dilakukan 1. Kaji bunyi 1. Untuk

.
n Bersihan tindakan keperawatan pernapasan mengetahui
jalan napas selama 1x24 jam, seperti bunyi, penyebab
berhubungan diharapkan kecepatan, dan kesulitan
dengan sekresi penumpukan sekret irama. bernafas
yang tertahan berkurang dengan 2. Observasi TTV 2. Memantau
hasil kriteria:. 3. Atur posisi tanda tanda
 Status pernafasan 4. Gunakan vital pasien
kembali paten.. suction bila 3. Untuk
 SpO2 normal perlu memaksimalka
 TTV dalam batas n ekspansi paru
normal 4. Untuk

 Tidak ada bunyi menghisap

nafas lendir pada

jalan napas
3 00126 Defisit Setelah dilakukan 1. Identifikasi 1. Mengetahui
pengetahuan tindakan keperawatan kesiapan dan apakah ibu px
berhubungan selama 3 jam, maka kemampuan siap dan
dengan tingkat pengetahuan menerima bersedia
kurangnya meningkat, dengan informasi menerima
informasi kriteria hasil : 2. Menyediakan informasi
1. Kemampuan materi dan tersebut
menjelaskan media 2. Agar
pengetahuan pendidikan mempermudah
meningkat tentang asfiksia kita untuk
2. Pertanyaan 3. Jelaskan menjelaskan
tentang pengertian dan lebih detail
masalah yang penyebab 3. Agar ibu
dihadapi penyakit mengetahui apa
menurun asfiksia yang itu asfiksia dan
diderita bayinya penyebabnya
4. Berikan apa
kesempatan 4. Memberikan
untuk bertanya ibu px
kesempatan
untuk bertanya
apa yang tidak
dimengerti
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: 10 Januari 2022

Nomor
N
Jam Daignosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
O
NANDA
1 10 : 00 (00032) 1. Memonitor 1. Napas bayi tampak cepat
WITA RR : 64
kecepatan, irama, dan
kesulitan nafas
2. Saturasi Oksigen 90
2. Memonitor saturasi
oksigen secara rutin
3. Berikan terapi 3. Terapi oksigen nasal
kanul 9 L/M
oksigen sesuai
indikasi

2 10.30 (00031) 1. Kaji bunyi 1. Napas bayi berbunyi

pernapasan seperti
bunyi, kecepatan, dan 2. RR : 64 x
irama. SPO2 : 90
2. Observasi TTV .
3. Atur posisi bayi 3. Bayi tampak nyaman
dan tidak kesulitan lagi
bernafas

3. 00126 1. Identifikasi kesiapan 1. Ibu px tampak

dan kemampuan mengerti dan
menerima informasi memahami
2. Menyediakan materi informasi yang
dan media pendidikan diberikan
tentang asfiksia 2. Tampak cemas ibu
3. Jelaskan pengertian px berkurang
dan penyebab
penyakit asfiksia yang
 diderita bayinya
4. Berikan kesempatan
untuk bertanya

Hari /Tanggal: 11 Januari 2022

Nomor
N
Jam Daignosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
O
NANDA
1 14 : 00 (00032) 1. Memonitor 1. Napas bayi tampak cepat
WITA RR : 56
kecepatan, irama, dan
kesulitan nafas
2. Memonitor saturasi 2. Saturasi Oksigen 93
oksigen secara rutin
3. Berikan terapi 3. Terapi oksigen nasal
kanul 1 L/M
oksigen sesuai
indikasi

14.30 1. Kaji bunyi 1. Napas bayi berbunyi

pernapasan seperti
bunyi, kecepatan, dan 2. RR : 56 x
irama. SPO2 : 93
2. Observasi TTV .
3. Atur posisi bayi 3. Bayi tampak nyaman
dan tidak kesulitan lagi
bernafas

Hari /Tanggal: 12 Januari 2022

Nomor
N
Jam Daignosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
O
NANDA
1 21 : 00 (00032) 1. Memonitor 1. Napas bayi tampak
WITA cepat
kecepatan, irama, dan
RR : 54
kesulitan nafas
2. Memonitor saturasi
2. Saturasi Oksigen 96
oksigen secara rutin
3. Berikan terapi
3. Terapi oksigen nasal
oksigen sesuai kanul 1 L/
indikasi

21.30 4. Kaji bunyi 4. Napas bayi berbunyi

pernapasan seperti
bunyi, kecepatan, dan 5. RR : 54 x
irama. SPO2 : 96
5. Observasi TTV .
6. Atur posisi bayi 6. Bayi tampak nyaman
dan tidak kesulitan lagi
bernafas

VI. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari/Tanggal : Senin/10 Januari 2022

No Jam Nomor Respon Respon Objektif Analisis Perencanaan Para
Evalua Diagnos Subjektif (S) (O) Masalah Selanjutnya f
si a (A) (P)
NANDA
1. 10.30 00032 - - Napas bayi Masalah Lanjutkan
tampak cepat belum intervensi
- RR : 64 teratasi (1,2,3,4)
- SPO2 : 90 %
2. 11.00 00253 - - Nafas bayi Masalah Lanjutkan
 berbunyi belum intervensi
- RR : 64 teratasi (1,2,3)
- SPO2 : 90%
3. 11.30 00126 Ibu px Tampak cemas Masalah Intervensi
mengatakan ibu px teratasi dihentikan
sudah berkurang
mengerti dan
paham
tentang
informasi
yang
diberikan

Hari/Tanggal : Selasa/11 Januari 2022

No Jam Nomor Respon Respon Objektif Analisis Perencanaan Paraf
Evalua Diagnosa Subjektif (O) Masalah Selanjutnya
si NANDA (S) (A) (P)
1. 15.00 00032 - - Napas bayi Masalah Lanjutkan
tampak cepat teratasi intervensi
- RR : 56 sebagian (1,2,3,4)
- SPO2 : 93 %
2. 15.30 00253 - - Nafas bayi Masalah Lanjutkan
berbunyi belum intervensi
- RR : 56 teratasi (1,2,3)
- SPO2 : 93%

Hari/Tanggal : Rabu/12 Januari 2022

No Jam Nomor Respon Respon Objektif Analisis Perencanaan Paraf
Evalua Diagnosa Subjektif (O) Masalah Selanjutnya
si NANDA (S) (A) (P)
1. 15.00 00032 - - Napas bayi Masalah Lanjutkan
tampak cepat teratasi intervensi
- RR : 54 sebagian (1,2,3,4)
- SPO2 : 95 %
2. 15.30 00253 - - Nafas bayi Masalah Lanjutkan
masih berbunyi belum intervensi
- RR : 54 teratasi (1,2,3)
- SPO2 : 95 %
 Banjarmasin,12 Januari 2022

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Mariani, Ns.,M.Kep Siti Raudaniah, S.Kep.Ns

Ners Muda

Muhammad Fikri