LAPORAN KEPERAWATAN MINI CEX

PADA BY. NY. E DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERBILIRUBIN DI

RUANG CENDRAWASIH
RSD IDAMAN BANJARBARU

Oleh :
EVA HERLINA, S.Kep
NPM. 2014901110024

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
TAHUN AKADEMK 2021
 LAPORAN MINI CEX

Unit : RSD Idaman Banjarbaru

Ruang/Kamar : Cendrawasih/ Perawatan Level 3
Tgl. Masuk RS : 17 April 2021
Tgl. Pengkajian : 22 April 2021
Waktu Pengkajian : 14.00 WITA

1. IDENTIFIKASI
1. BAYI
Nama Inisial : By. Ny. E
Tempat/Jam Lahir : RSD Idaman Banjarbaru/ 11.03 WITA
Jenis Kelamin : Perempuan
2. IBU
Nama Inisial : Ny. E
Umur : 25 tahun
Agama/Suku : Islam/Banjar
Warga Negara : ( √ ) Indonesia ( - ) Asing
Bahasa yang digunakan : ( √ ) Indonesia
( √ ) Daerah
( - ) Asing
Pendidikan : SMA
Alamat rumah : Guntung Manggis
3. AYAH
Nama Inisial : Tn. A
TTL/Umur : 25 Tahun
Agama/Suku : Islam/Banjar
Warga Negara : ( √ ) Indonesia ( - ) Asing
Bahasa yang digunakan : ( √ ) Indonesia
( - ) Daerah
( - ) Asing
Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Swasta
Alamat rumah : Guntung Manggis
4. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. A
Alamat : Guntung Manggis
Hubungan dengan Klien : Ayah kandung

2. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : ( ) VK ( ) Dokter Praktek
(√) IGD (√) Lain-lain : Pasien lahir di RSD Idaman
Banjarbaru dengan jenis persalinan SC setelah pasien dari
ruang OK, pasien dipindah keruang Bayi pada tanggal 17 april
2021
2. Diagnosa medik
a. Saat masuk RS : Hiperbilirubin
b. Saat pengkajian : Hiperbilirubin

3. RIWAYAT PERSALINAN
Jenis persalinan : Operasi caesar
Pertolongan persalinan : Dokter
Usia kehamilan : ( ) Post term () Aterm
(√ ) Preterm (36 minggu) ( ) Imaturus
Anak ke : 1 (Hidup : 1 , Meninggal : 0)
Lama persalinan : Kala I :-
Kala II :-
Kala III :-
Waktu pecah ketuban :-
Warna air ketuban :-
Bayi lahir 30 detik : (√ ) Menangis kuat (-) Menangis lemah
Resusitasi : Tidak terkaji
Inisiasi Menyusu Dini (IMD) : Tidak terkaji
 APGAR SCORE
NO KRITERIA 1 MENIT 5 MENIT 10 MENIT

1. Appearance 2 2 2
2. Pulse 2 2 2

3. Grimace 1 2 2

4. Activity 1 1 2

5. Respiratory 1 1 1

TOTAL 7 8 9

Ket : Apgar Score : Down Score 24

4. RIWAYAT KEHAMILAN
Antenatal Care : ( √ ) Dokter 4x
(√ ) Bidan x3
( - ) Tidak pernah
( √ ) Lain-lain/Puskesmas 2x
Imunisasi TT : Sudah mendapatkan imunisasi TT 3x
Tablet Fe : Suami mengatakan istrinya mengkonsumsi
tablet Fe 2-3x/minggu.
Keluhan
Trimester I : Mual dan muntah sekali setiap pagi
Trimester II : Mual dan muntah sudah berkurang.
Trimester III : Suaminya mengatakan mulai susah tidur pada trimester III

Kebiasaan waktu hamil

Makan : Makanan waktu hamil terdiri dari nasi, sayuran dan lauk
pauk
Minum : Suka minum air putih dan minum susu kehamilan
Obat-obatan : Suami pasien mengatakan istrinya mengkonsumsi
vitamin kehamilam
Jamu : Pasien mengatakan tidak pernah mengonsumsi jamu
E. RIWAYAT KESEHATAN
1. Penyakit yang diderita oleh ibu
 TBC
 Malaria
 Hepatitis
 Penyakit Jantung
 Ginjal
 Asma
 Dm
 Hipertensi
 Gonorrhoe/ GO
 Syphilis
 HIV/AIDS
 Infeksi virus
 Jiwa
 Epilepsy
 Kista
 Lain-lain : Maag
Riwayat operasi ibu : Suaminya mengatakan kalau istrinya tidak
pernah menjalani operasi sebelumnya.
Jenis operasi :-
Kapan/tahun :-
Dimana :-

Yang mengoperasi/operator : -

2. Penyakit yang diderita oleh ayah :

 TBC
 Malaria
 Hepatitis
 Penyakit Jantung
  Ginjal
 Asma
 Dm
 Hipertensi
 Gonorrhoe/ GO
 Syphilis
 HIV/AIDS
 Infeksi virus
 Jiwa
 Epilepsy
 Kista
 Lain-lain : Ayah klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
3. Penyakit yang diderita oleh keluarga :
 TBC
 Malaria
 Hepatitis
 Penyakit Jantung
 Ginjal
 Asma
 Dm
√ Hipertensi
 Gonorrhoe/ GO
 Syphilis
 HIV/AIDS
 Infeksi virus
 Jiwa
 Epilepsy
 Kista
 Lain-lain : tidak memiliki riwayat penyakit keluarga
F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya :
( √ ) Menerima ( - ) Menolak

Penerimaan suami & keluarga terhadap kehadiran bayinya :

( √ ) Menerima ( - ) Menolak
Hubungan ibu dengan suami & keluarga :
( - ) Kurang baik ( √ ) Baik ( - ) Tidak baik
Keluarga yang masih tinggal serumah :
(√ ) Mertua ( - ) Kakak kandung ( - ) Orang tua sendiri
(√ ) Lain-lain : Keluarga tinggal mandiri

G. RIWAYAT SOSIAL KULTURAL

Suami pasien mengatakan bahwa saat hamil 7 bulan mengadakan acara tujuh
bulanan dan sering pijat saat hamil.

H. NUTRISI
ASI, on demand : ( √ ) Ya /3 jam ( - ) Tidak
Colostrums : (√ ) Ya (- ) Tidak
PASI : ( - ) Ya ( √ ) Tidak

I. ELEMINASI
Miksi : ( ) Belum ( √ ) Sudah (warna kuning)
Mekonium : ( ) Belum ( √ ) Sudah (hijau kehitaman)
Warna BAB : kuning
Konsistensi BAB : Lembek

J. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : (√ ) Baik ( - ) Lemah
 Bayi berada dalam incubator dengan tindakan
fototerapi
TTV : R : 75×/menit N : 128×/menit
T : 36,5oC Spo2 : 95%
Aktivitas bayi : ( √ ) Aktif ( - ) Merintih ( - ) Tidak menangis
( - ) Latergi
Kulit : ( - ) Normal ( - ) Sianosis (√) Mengelupas
( - ) Pucat (√) Keriput (- ) Tipis (√ ) Kuning
Lanugo : ( - ) Ada (√ ) Tidak ada
Vernik Caseosa : ( - ) Ada (√ ) Tidak ada
Tanda lahir : Tidak ada
KEPALA
Kepala : ( √ ) Bersih ( - ) Kotor ( - ) Lain-lain
Bentuk kepala : ( √ ) Normal ( - ) Caput suksedanium
( - ) Cephal haematomi ( - ) Hydrocephal
( - ) Microcephal ( - ) Makrocephal
Sutura : ( √ ) Normal ( - ) Molage/moulding
( - ) Melebar
MATA
Sklera : (√ ) Ikterik (- ) Tidak ikterik
Conjungtiva : ( - ) Anemis ( √ ) Tidak anemis
Palpebra : ( - ) Edema ( √ ) Tidak edema
Bentuk : ( √ ) Normal ( - ) Menonjol ( - ) Cekung
( - ) Strabismus ( - ) Nistagmus
Perdarahan : ( - ) Ada ( √ ) Tidak ada
HIDUNG
Bentuk : ( √ ) Simetris ( - ) Tidak simetris
Nafas cuping hidung : ( - ) Ada
( √ ) Tidak ada

MULUT
Bentuk : (√ ) Normal
( - ) Labio skizis
( - ) Labio palate skizis
Kebersihan : ( √ ) Bersih ( - ) Ada monilia
Lidah : ( - ) Kotor ( √ ) Tidak kotor
Lain-lain : Terpasang OGT
LEHER
Glandula thyroidea : ( - ) Bengkak ( √ ) Tidak bengkak
Struma : ( - ) Ada ( √ ) Tidak ada
Torticolis : ( - ) Ada ( √ ) Tidak ada
DADA
Bentuk : ( √ ) Normal ( - ) Funnel chest ( - ) Barrel chest
Retraksi : ( −¿ ) Ada (√ ) Tidak ada
Clavikula : ( √ ) Normal ( - ) Abnormal
Bunyi nafas : ( √ ) Vesikuler ( - ) Bronkovesikuler
( - ) Whezing ( - ) Ronkhi
Bunyi jantung : ( √ ) Normal ( - ) Rales ( - ) Mur-mur
Lain-lain :(-)
ABDOMEN
Bentuk : (√) Normal ( - ) Skapoid ( - ) Distensi
( - ) Omfalokel
Auskultasi bising usus : (-) Tidak terdengar (√) Ada 8 x/menit)
Perkusi abdomen : (√) Timpany (-) Hipertimpany
Tali pusat : ( - ) Arteri : .....1.... buah ( - ) Vena : ...2... buah
( √ ) Normal ( - ) Layu ( - )
Lain-lain : tidak ada

PUNGGUNG
Bentuk : ( √ ) Normal ( - ) Lordosis ( - ) Kiposis
( - ) Skoliosis
 Spina bifida : ( - ) Ada ( √ ) Tidak ada
Meningocele : ( - ) Ada ( √ ) Tidak ada
Dimple : ( - ) Ada ( √ ) Tidak ada

GENETALIA PEREMPUAN
Labia Mayora : (√ ) Ada ( - ) Tidak ada
Labia Minora : (√ ) Ada ( - ) Tidak ada
Hymen :( ) menonjol (√ ) Tidak menonjol
Hemosprodite : ( - ) Ada ( √ ) Tidak ada
EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH
Jumlah jari tangan : ( √ ) Lengkap ada 10 jari ( - ) Tidak lengkap
Jumlah jari kaki : ( √ ) Lengkap ada 10 jari ( - ) Tidak lengkap
Polidaktili : ( - ) Ada ( √ ) Tidak ada
Paralisis : ( - ) Ada ( √ ) Tidak ada
Fraktur : ( - ) Ada ( √ ) Tidak ada
Tonus Otot : kuat
Lain-lain : tidak ada
2. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan sekarang : 1400 gram
Berat badan lahir : 1500 gram
Panjang badan : 42,5 cm
Lingkar lengan atas : 7 cm
Lingkar dada : 25 cm
Lingkar perut : 26 cm
Lingkar Kepala : 28 cm
3. Pemeriksaan Reflek
Reflek rooting : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
Reflek sucking : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
Reflek swallowing : ( ) Ada (√) Tidak ada
Reflek graps : ( √ ) Ada ( - ) Tidak ada
Reflek babinski : ( √ ) Ada ( - ) Tidak ada
4. Pemeriksaan Profilaksis (Saat Lahir)
Salf mata 1% : ( √ ) Diberi (Gentamicin 1 tetes kanan dan kiri)
( - ) Tidak diberi
Vitamin K 1 mg/IM : ( √ ) Diberi ( - ) Tidak diberi
Imunisasi hepatitis : ( √ ) Diberi ( - ) Tidak diberi
5. Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium Hari/tanggal :17 April 2021
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Darah Lengkap Hasil Nilai Normal
Hb 15,8 gr/dl 12 - 18 gr/dl
Leukosit 23.740/mm3 4.000 - 10.000/mm3
Trombosit 96.000/mm3 100.000 - 400.000
Hematokrit 52,3% 36 – 55%
Hitung Jenis Leukosit :
-Basofil 2% 0-1
-Eusinofil 0% 2-4
-Stab/Batang 0% 2-6
-Segmen 29 % 50-70
-Limfosit 61 % 25-40
-Monosit 8% 2-8
NLR 0.49 %

Hasil laboratorium Hari/tanggal :20 April 2021

Darah Lengkap Hasil Nilai Normal

Hb 20,1 gr/dl 12 - 18 gr/dl
Leukosit 18.580/mm3 4.000 - 10.000/mm3
Trombosit 63.000/mm3 100.000 - 400.000
Hematokrit 60,1% 36 – 55%
Hitung Jenis Leukosit :
-Basofil 2% 0-1
-Eusinofil 0% 2-4
-Stab/Batang 0% 2-6
-Segmen 25 % 50-70
-Limfosit 64 % 25-40
-Monosit 8% 2-8
NLR 2.61 %
Golongan darah B A, B, AB, O
Bilirubin total 15.95 0,2 – 1,0/100 ml
 Direct 0.25 0 – 0,2 mg/100 ml
Indirect 15.70 0,1 – 0,8 mg/100 ml

WBC 2.83 – [10^3/uL]

RBC 1.92 - [10^6/uL]

HGB 4.8 – g/dL]

HCT 15.1 [%]

MCV 107.0 [fL]

MCH 32.3 [pg]

MCHC 30.2 [g/dL]

PLT 96 [10^3/uL]

RDW-SD 84.5 + [fL]

RDW- CV 21.4 [%]

NEUT% 6.95 – [10^3/uL]

LYMPH 14.09 – [10^3/uL]

MONO% 1.98 – [10^3/uL]

EO 0.03 – [10^3/uL]

BASO% 0.69 – [10^3/uL]

IG 0.47 – [10^3/uL]

K. Terapi
Hari/Tanggal : Kamis, 22 April 2021
Cara
Golongan
Nama Obat Komposisi Indikasi/Kontaindikasi Dosis Pemberian
Obat
Aminophiline Aminophiline Antiasma Indikasi : 2 x 3 mg IV
24 mg/ml Obstruksi saluran napas
reversible, sesak napas
akut
 Kontra Indikasi :
Penggunaan pasien
dengan penyakit jantung,
hipertensi, hipertiroid,
epilepsy, gangguan hati.
Gentamicin Antibiotic Indikasi: 1x8 IV
mg
Mengahmbat
pertumbuhan kuman-
kuman penyebab infeksi
kulit
Kontraindikasi:
Hipersensitif
Drip Nutrisi Indikasi : 1 ml/jam Syringe pump
Aminosteril parenteral
Pasien tidak mampu
menyesap nutrisi melalui
saluran pencernaan
karena muntah terus-
menerus, diare akut,
penyakit usus.
Kontraidikasi :
Kelainan metabolism
kulit
Vitamin K Vitamin K Vitamin Indikasi : 1 mg IV
Mengetahui kekurangan
vitamin K pada bayi baru
lahir dan mengatasi
pendarahan akibat
kelebihan obat koagulan.
Kontraidikasi :
Mudah berkeringat, bibir
biru, sesak napas.
Bactecyn Sultamicilin Antibiotic Indikasi : 2 x 50 – IV
2 x 75
Untuk infeksi saluran
mg
kemih, infeksi saluran
napas, infeksi kulit dan
struktur kulit.
Kontraidikasi :
Hipersensitif
 Cefotaxime Antibiotic Antibiotic Indikasi : 2 x 50 IV
sefalosporin mg
Untuk penatalaksanaan
infeksi saluran
pernapasan bawah,
infeksi ginekologi,
bakterimia atau sepsis.
Kontraidikasi :
Riwayat alergi terhadap
cefotaxime
Neo K Phytomenadion Hemostatis Indikasi : 1 ml/ 3 – IV
e 2 mg 5 hari
Untuk mencegah atau
mengobati hemoragic
(kerusakan atau
pembekakan dalam otak
akibat pecahnya
pembuluh darah didalam
atau didekat otak) yang
dialami oleh bayi baru
lahir.
Kontraidikasi :
hipersensitif

L. Analisis Data
No Data Fokus Etiologi Problem
1. DS: Nutrisi bayi tidak Hiperbilirubinemia
- Orang tua pasien mengatakan kulit pasien adekuat neonatal (00194)
kuning

DO:
- Kulit tampak ikterik
- Sclera tampak ikterik
- Pasien berada dalam inkubator dengan tindakan
phototerapi
- Residu dan muntah tidak ada lagi
- Aktivitas baik
 - Menangis kuat
- TTV
R : 75 x/menit, N : 128x/menit, T : 36,5◦C,
SpO2: 95%

2. DS: - Resiko
- Orang tua pasien mengatakan kulit pasien ketidakseimbangan
sedikit mengelupas dan kering volume cairan
DO: ( 00025)
- Kulit tampak mengelupas
- Kulit tampak kering
- Bibir tampak kering
- Turgor kulit > 2 detik
- Pasien BAK BAB
- Pasien berada dalam inkubator dengan
tindakan phototerapi
- Pasien terpasang OGT
- Aktivitas baik
- TTV
R : 75 x/menit, N : 128x/menit, T : 36,5◦C,
SpO2: 95%

M. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Hiperbilirubinemia berhubungan dengan nutrisi bayi tidak adekuat
(00194)
2. Resiko ketidakseimbangan volume cairan (00027)