PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKes TENGKU MAHARATU PEKAN BARU

2019/2020

FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL CARE

Nama Mahasiswa : Putri Ayu Rafita.K
NIM :1941096
Tanggal Pengkajian :13 November 2020

Tanggal masuk : 12 November 2020 Jam masuk : 08.00 wib

Ruang/kelas : Kebidanan kelas I Kamar no. : E3
Pengkajian tanggal : 13 November 2020 Jam pengkajian : 14.00wib

I. IDENTITAS
Nama pasien : Ny Y.
Umur : 34 Th Nama suami : Tn.P
Suku/bangsa : Melayu / Indonesia Umur : 38 TH
Agama : Islam Suku/bangsa : Melayu / Indonesia
Pendidikan : SMA Agama : Islam
Pekerjaan : IRT Pendidikan : SMA
Alamat : JL.Cipta Karya no 3d Pekerjaan : Swasta
No. Reg Med : 01.10.63 Alamat : Jl. Cipta Karya no 3d
Gol darah :O Gol darah :O
Diagnosa : Hipertensi Gravidarum

II. ANAMNESA (Fokus Maternitas)

1. Alasan Pemeriksaan
Pasien Mengeluh nyeri dibagian kepala dan terasa berat dibagian tengkuk leher.

2. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri di bagian kepala dan teras nyeri di bagian kepala dan terasa berat.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan saat di kaji : Pada saat di kaji Keluhan nyeri dibagian kepala dan terasa berat dibagian
tengkuk leher selama ± 1 minggu, tanpa rasa mual, muntah, nyeri ulu hati, sensasi berputar,
pandangan kabur, dan tidak disertai kaki atau tubuh yang bengkak

4. Riwayat Kesehatan Masa lalu

Pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelum hamil dan pada kehamilan sebelumnya.
Pasien tidak ada riwayat alergi makanan/obat.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan ibunya pernah menderita hipertensi

6. Pola Kehidupan Sehari-hari

a. Pola nutrisi
 Makan
Sebelum hamil Selama hamil
Frekuensi : 3x sehari Frekuensi : 3x sehari
Jenis makanan :Nasi dan Lauk Jenis Makanan : Nasi dan Lauk
Keluhan :Tidak Ada Keluhan Keluhan : Tidak Ada
 Minum
Sebelum hamil Selama Hamil
Banyaknya :7-8 Gelas Banyaknya : 8-9 Gelas
Jenis :Air Mineral Jenis : Air Mineral
b. Pola eliminasi
 BAB
Sebelum hamil Selama Hamil
Frekuensi :1x Sehari Frekuensi :1x Sehari
Konsistensi :Lunak Konsistensi :Lunak
Warna :Coklat Warna :Coklat
Keluhana :Tidak Ada Keluhana :Tidak Ada
 BAK
Sebelum hamil selama hamil
Frekuensi :4-5 x Frekuensi :5-6 x
Warna : Kuning Pucat Warna : Jernih
Bau :Khas Bau : Khas
Keluhan :Tidak Ada Keluhan :Tidak Ada

c. Pola Istirahat
Sebelum Hamil Selama Hamil
Tidur malam :7-8 Jam Tidur malam :8 Jam
Tidur siang :1 Jam Tidur siang : 1 Jam
Keluhan : Tidak Ada Keluhan : Tidak Ada
 d. Personal Hyginiene
Sebelum hamil selama hamil
Frek mandi : 2x Sehari Frek mandi :2 x Sehari
Frek keramas :1 x Sehari Frek keramas : 1 x Sehari
Frek sikat gigi :2x Sehari Frek sikat gigi : 2x Sehari
Frek ganti pakaian :2x Sehari Frek ganti pakaian : 2x Sehari

III. RIWAYAT GINEKOLOGI

1. Riwayat Perkawinan
Status perkawinan : kawin : ( √ ) ya ( ) tidak
Jika kawin : berapa kali : 1 x
Jarak Kehamilan – Nikah : 1 th 2 bulan
Penggunaan KB :-
Lama Menggunakan KB :-

2. Riwayat Haid
 Menarche umur : 12 tahun
Haid : teratur : ( √ ) ya ( ) tidak
siklus : 28 hari
Dismenore : ( √ ) ya ( ) tidak
Warna : ( ) merah tua ( √ ) merah segar
( ) merah kehitaman ( ) coklat
Bentuk haid : ( √ ) cair/encer ( ) bergumpal ( ) flek
Bau haid : ( √ ) anyir ( ) busuk
Fluor albus : ( ) ya ( √ ) tidak
Kapan : ( - ) sebelum haid ( ) sesudah haid
Banyaknya : ( - ) banyak ( ) sedikit
Lama : ………………………………………
Warna : ………………………………………
Bau : ………………………………………

3. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas dan Anak yang Lalu : G1 Ao Po Ho

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No. Tahun Umur kehamilan Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB PJ

IV. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

1. Keluhan umum : Nyeri Kepala dan tengkuk Terasa Berat
2. HPHT (hamil berapa bulan) : 06-02-2020
3. Taksiran Usia Menurut Klien : 14-11-2020
4. Taksiran Usia Kehamilan : 37 Minggu
5. Gerakan janin : Pasien mengatakan tekanan kepala bayi terasa di bawah
6. Tanda-tanda bahaya/penyulit :-
7. Pemeriksaam ANC ke :8
8. Imunisasi :-
9. Obat-obatan/jamu yang dikonsumsi :-
10. Kekhawatiran khusus :-

V. PEMERIKASAAN
1. Penampilan Umum
Perut ibu tampak semakin membesar

2. Tanda vital
a. Suhu : 36 °C (√ ) aksila ( ) oral ( ) rektal
 b. Nadi : 98 x/menit (√ ) teratur ( ) tidak teratur
c. Pernapasan : 20x/menit
(√ ) teratur ( ) tidak teratur
( ) dalam ( ) dangkal
d. Tekanan darah : 150/100 mmHg
( ) berbaring (√ ) duduk ( ) berdiri

3. Pemeriksaan Antropomentri
a. Berat badan sebelum hamil : 50 kg
b. Berat Badan Saat Ini : 68 kg
c. Tinggi badan : 150 cm
d. LILA : 25 cm
e. IMT : -
4. Kepala
a. Wajah : ( √ ) pucat ( ) sianosis
b. Rambut : kebersihan : Bersih
rontok : ( ) ya (√ ) tidak
c. Cloasma gravidarum : ( √ ) ada ( ) tidak ada
d. Pupil : ( √ ) isokor ( ) anisokor
( ) miosis ( ) midriasis
e. Reaksi cahaya : ( √ ) positif ( ) negatif
f. Konjungtiva : ( √ ) pucat ( ) merah muda ( ) hiperemi
g. Sklera : ( √ ) putih ( ) ikterus ( ) perdarahan
h. Bibir : ( ) pucat ( ) kering (√ ) lembab
i. Mulut dan gigi : ( ) karies ( ) stomatitis
( ) trismus ( ) perdarahan gusi
j. Lidah : ( √ ) bersih ( ) kotor
k. Telinga : ( ) serumen ( ) perdarahan
l. Oedema : ( ) ya ( √ ) tidak
Jika Ya, Letaknya : -
m. Lain-lain, jelaskan :-

5. Leher
( ) pembesaran kelenjar tiroid
( ) pembesaran vena jugularis
( ) pembesaran kelenjar limfe
( ) lain-lain, jelaskan :-

6. Dada
a. Tarikan : ( √ ) ada ( ) tidak
b. Bentuk : ( √ ) simetris ( ) asimetris
c. Auskultasi paru : ( ) vesikuler ( ) wheezing ( ) ronkhi
d. Auskultasi jantung : ( ) s1s2 tunggal ( ) murmur ( ) gallop
e. Mamae : ( ) radang ( ) ada benjolan ( √ ) tidak ada benjolan
 f. Striae Mamae: : ( ) ada ( √ ) tidak
g. Puting susu : ( √ ) menonjol ( ) datar ( ) masuk
( √ ) bersih ( ) kotor
( ) hiperpigmentasi areola/papila
h. Kolostrum : ( ) keluar ( √ ) belum
i. Pembesaran mamae : ( √ ) simetris ( ) asimetris
j. Nyeri Tekan Mamae : ( ) ya ( √ ) tidak

7. Abdomen
a. Inspeksi
Linea :( ) nigra ( ) alba
Striae :( ) albicans ( ) lividae
Bekas luka operasi :( ) ada ( √ ) tidak ada

b. Pembesaran : ( √ ) memanjang ( ) melintang

c. Terlihat gerak janin : ( √ ) ya ( ) tidak

d. Palpasi
- Leopold I : TFU Pertengahan pusat dan px, teraba bundar, keras, tidak rata dan tidak melenting
kemungkinan bokong janin.

- Leopold II : TFU Pertengahan pusat dan px, teraba bundar, keras, tidak rata dan tidak
melenting bokong janin

- Leopold III : Teraba massa keras dibagian perut bagian bawah, ballotement (+).
Janin Masuk PAP : ( ) ya ( √ ) tidak

- Leopold IV : Tidak Di Lakukan

e. Perkusi : ( √ ) sonor ( ) redup ( ) timpani

f. Auskultasi
DJJ :( ) negatif ( √ ) positif 140x/menit
( ) teratur ( ) tidak teratur
Bising usus : ( ) negatif ( √ ) positif
( ) menurun ( ) meningkat
8. Panggul
a. Distancia spinarum : 25 cm
b. Distancia cristarum : 30 cm

9. Genitourinaria
( ) inkontinensia ( ) retensio urine ( ) disuria
( ) poliuria ( ) hematuria ( ) berapa cc
( ) terpasang kateter ( ) kandung kemih penuh
 10. Vulva/vagina
a. Kebersihan vulva : ( ( √ ) bersih ( ) kotor
( ) varises ( ) hematoma ( ) fluxus
( ) fluor albus ( ) bau ( ) luka
b. Portio : ( √ ) tertutup ( ) terbuka ( ) licin
( ) berdungkul ( ) nyeri goyang ( ) perdarahan
c. Uteri : ( ) normal ( ) anteflexi
( ) retaflexi ( ( √ ) pembesaran
d. Adnexa : ( ) nyeri tekan ( ) kanan ( ) kiri
( ) massa
e. Ukuran panggul dalam : ……………… cm
f. Anus : ( √ ) bersih ( ) kotor ( ) Hemoroid
g. Lain-lain, jelaskan : ......................................................................................................
- Tanda Chadwick : …………………………………………………………………..
11. Ekstremitas atas dan bawah
( ) edema ( ) varises ( ) plegia ( ) parese
Refleks patela : .............................................................................................................................
Bentuk kaki : .............................................................................................................................

12. Lain-lain, jelaskan ..........................................................................................................................

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

13. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium : Hb 11 gr %
b. USG : -
c. Rontgen : -
d. Terapi yang didapat : SF,Obat Oral,Vit C

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

1. Komunikasi
a. Non verbal : ( √ ) lancar ( ) gugup ( ) afasia
b. Verbal : ( √ ) bahasa Indonesia ( ) daerah
( ) lain-lain, jelaskan :-
2. Keadaan emosional
( √ ) kooperatif ( ) depresi ( ) agresif ( ) hipoaktif
( ) bingung ( ) menarik diri ( ) cemas ( ) marah
( ) hiperaktif ( ) gelisah
3. Hubungan dengan keluarga
( √ ) akrab ( ) biasa ( ) terganggu

4. Hubungan dengan orang lain

( ) akrab ( √ ) biasa ( ) terganggu
5. Proses berpikir
 ( √ ) terarah ( ) bingung ( ) ilusi ( ) halusinasi
6. Ibadah/spiritual
( √ ) patuh ( ) tidak patuh
7. Respons ibu dan keluarga terhadap kehamilan : Pasien mengatan senang dan menginginkan anaknya
8. Dukungan keluarga : suami dan keluarga mendukung dan akan menjaga nya bersama
9. Pengambilan keputusan dalam keluarga : Mengambil keputusan secara bermusyawarah
10. Beban kerja dan kegiatan sehari-hari : Tidak terlalu berat
11. Tempat dan petugas yang diinginkan untuk bersalin : Rs /dokter dan bidan

VII. DATA TAMBAHAN

- Persiapan persalinan :-

- Senam hamil :-

- Pengetahuan tanda-tanda persalinan : -

- Kesiapan mental : Siap

 Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
Data subjektif : Nyeri sakit kepala Penigkatan
tahanan vaskeler
- Ibu mengatakan sering terasa pusing
serebral
apabila terlalu lama berdiri
- Ibu mengatakan cepat lelah saat
melakukan aktivitas seperti mencuci
dan membersihkan rumah
Data objektifnya :
- Hb 11 gr/dl
- Wajah terlihat pucat, dam terlihat
lemas
Data subjektif : Intoleransi aktifitas Ketidakseimbangn
antara suplai dan
- Ibu mengatakan sering terasa pusing
kebutuhan oksigen
apabila terlalu lama berdiri
- Ibu mengatakan cepat lelah saat
melakukan aktivitas seperti mencuci
dan membersihkan rumah
Data objektifnya :
- Hb 11 gr/dl
- Ibu terlihat susah untuk beraktivitas
karena kehamilan sudah mulai tua
- Wajah terlihat pucat, konjungtiva
pucat

Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi
13 November 2020
Nyeri sakit kepala berhubungan dengan
penigkatan tahanan vaskuler serebral
13 November 2020
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen.
Perencanaan

Tujuan dan criteria hasil Intervensi rasional

Mandiri Meminimalkam stimulasi /
1. Mempertahankan tirah meningkatkan relaksasi
baring selama fase akut
Tindakan yang menurunkan
1. Berikan tindakan tekanan vaskuler dan yang
nonfarmakologi untuk memperlambat/memblok respon
menghilangkan sakit simpatis efektif dalam
kepala, misalnya menghilangkan sakit kepala dan
kompres dingin pada komplikasinya
dahi, pijat punggung dan
leher, tenang,redupkan Aktivitas yang meningkatkan
lampu kamar, teknik vasokonstriksi menyebabkan
relaksasi ( panduan sakit kepala pada adanya
imajinasi, distraksi ) dan peningkatan tekanan vascular
aktivitas waktu serebral.
senggang.
Pusing dan penglihatan kabur
1. Hilangkan atau sering berhubungan dengan sakit
minimalkan aktivitas kepala. Pasien juga dapat
vasokonstriksi yang mengalami episode hipotensi
dapat meningkatkan sakit postural.
kepala misalnya
mengejan saat BAB. Meningkatkan kenyamanan
Batuk panjang, umum. Kompres hidung dapat
membungkuk. mengganggu menelan atau
membutuhkan napas dengan
1. Bantu pasien dalam mulut, menimbulkan stegnasi
ambulasi sesuai sekresi oral dan mengeringkan
kebutuhan membran mukosa.

1. Berikan cairan, makanan Menurunkan atau mengontrol

lunak, perawatan mulut nyeri dan menurunkan
yang teratur bila terjadi rangsangan system saraf simpatis
perdarahan hidung atau
kompres hidung telah Dapat mengurangi tegangan dan
dilakukan untuk ketidaknyamanan yang di
menghentikan perberat oleh stress.
perdarahan.

Kolaborasi

Berikan sesuai indikasi :

Analgesic;

antiansietas, misalnya lorezepam

( ativan ), diazepam ( valium )
 1. Diagnosa keperawatan: Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen.

Tujuan dan criteria hasil Intervensi rasional

  Mandiri Menyebutkan parameter
membantu dalam mengkaji
  respons fisiologi terhadap stress
sktifitas dan, bila ada merupakan
1. Kaji respons pasien indicator dari kelebihan kerja
terhadap aktifitas, yang berkaitan dengan tingkat
perhatikan frekuensi nadi aktifitas.
lebih dari 20 kali per
menit di atas frekuensi Teknik menghadap energi
istirahat; peningkatan TD mengurangi penggunaan energy,
yang nyata juga membantu keseimbangan
selama/sesudah aktifitas antara suplai dan kebutuhan
(tekanan sistolik oksigen.
meningkat 40 mmHg
atau tekanan diastolic Kemajuan aktifitas bertahap
meningkat 20 mmHg); mencegah peningkatan jantung
dispenea atau nyri dada; tiba-tiba. Memberikan bantuan
keletihan dan kelemahan hanya sebatas kebutuhan akan
yang berlebihan; mendorong kemandiriaan dalam
diaforosis; pusing atau melakukan aktifitas.
pingsan.

1. Instruksikan pasien
tentang teknik
penghematan energy,
mis, menggunakan kursi
saat mandi, duduk saat
menyisir rambut atau
penyikat gigi, melakukan
aktifitas dengan perlahan.

1. Berikan dorongan untuk

melakukan
aktifitas/perawatan diri
bertahap jika dapat
ditoleransi, berikan
bantuan sesuai
kebutuhan.