PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKes TENGKU MAHARATU PEKAN BARU

2019/2020

PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : PUTRI AYU RAFITA.K

NIM : 1941096
Tanggal Pengkajian : 7 November 2020
Ruangan : Camar

A. PENGKAJIAN
I. DATA UMUM KLIEN
Inisial klien :S
Usia : 32Tahun
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir : SMA
Tanggal masuk : 6 November 2020

ALASAN MASUK :
Klien mengatakan selama kehamilan saat akan melahirkan terasa Buang air kecil
dan nyeri punggung. Ketika di rumah sekitar pukul 05.00 wib, pasien
mengeluarkan cairan berwarna putih dan sedikit darah dari jalan lahirnya. Lalu
pasien dibawa ke RSUD Arifin Achmad,karena sebelumnya dokter tempat pasien
periksa kehamilan menyarankan untuk melahirkan disana sehingga pasien
kemudian masuk ke IGD RSUD AA .
 KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN
Tidak ada keluhan

II. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB/BB : 158cm/ 60kg
2. BB sebelum hamil : 50 kg
3. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
4. Obat-obatan : Klien mengatakan tidak mengkonsumsi obat -
obatan
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat
elergi
6. Frekuensi BAK, masalah : Klien mengatakan BAK 4- 5 kali dalam sehari,
tidak memiliki masalah dalam BAK
7. Frekuensi BAB, masalah : Klien mengatakan sejak pagi belum BAB
8. Kebiasaan waktu tidur : Klien mengatakan selama hamil tidak ada
keluhan terkait pola tidur, klien biasa tidur
kurang lebih 8 jam per hari
9. Riwayat kesehatan klien dan keluarga : Klien dan keluarga tidak mempunyai
riwayat penyakit

III.DATA UMUM OBSTETRI

a. Riwayat kehamilan sekarang
1. Kehamilan sekarang direncanakan : Ya
2. Status obstetrik : G1 P1 A0 H0 38 minggu
3. HPHT : 29-01-2020 Taksiran partus 06-11-2020
4. Mengikuti kelas prenatal : tidak
5. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 10 x
6. Masalah kehamilan sekarang :
Klien mengatakan 3 bulan pertama
mual, muntah, dan pusing,
 7. Rencana KB :
Tidak ada
8. Makanan bayi sebelumnya : ASI / PASI / lainnya : -
9. Pelajaran yang diinginkan saat ini :
relaksasi / pernafasan / cara meneran /
manfaat ASI / senam nifas / perawatan
perineum / perawatan payudara /
perawatan bayi.
10. Setelah bayi lahir, siapa yang
diharapakan membantu : suami

b. Riwayat kehamilan dan persalinan terdahulu

1. Jumlah anak dirumah : 0 orang
NO Jenis Cara Lahir BB Keadaan Umur
Kelamin Lahir
1
2
3
4
5
6

2. Masalah kehamilan dan persalinan yang lalu : Belum pernah persalinan

c. Riwayat obstetrik dan ginekologi

Menarke : 12 tahun
Menstruasi : Teratur
Siklus : 28 hari
Lama : 7 hari
Masalah menstruasi : Tidak ada masalah
Menderita tumor/kista/penyakit kandungan : Tidak
Jika ya, kapan :-

d. Riwayat kontrasepsi
Alat kontrasepsi yang digunakan : Tidak menggunakan alat
kontrasepsi
Masalah : Tidak ada masalah
IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai persalinann (kontraksi / pengeluara per vaginam) : Klien mengatakan keluar
lendir darah sejak tgl 06 November 2020 jam 05.00 wib
2. Keadaan kontraksi his 10’ 4-5x 40
3. Frekuensi, kualitas dan keteraturan DJJ : 156x/menit
4. Pemeriksaan fisik : Tidak ada masalah
Kenaikan BB selama kehamilan : 10 kg
Tanda-tanda vital :
TD 110/90 mmHg
Nadi 84x/menit
Suhu 36°C
RR 24x/menit
Kepala dan leher(Normal / tidak) :
Normal
Jantung :
Normal
Paru-paru :
Normal
Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrik :
Leopold I : Tinggi Fundus Uteri = 35 cm Pada fundus uteri teraba
besar,lunak dan ditemukan adanya lekukan (bokong).
Leopold II : Pada bagian sisi kiri perut ibu teraba bagian memanjang dan
keras (punggung) dan bagian sisi kanan perut ibu teraba
bagian kecil janin
Leopold III : pada bagian bawah perut ibu teraba bulat, keras dan melenting
( presentasi kepala)
 Leopold IV : bagian terendah janin sudah masuk PAP (divergen).Penurunan
kepala dinilai dengan 3/5 (teraba kepala 3 jari dari lima jari,
bagian kepala yang sudah masuk 2 bagian).

Ekstermitas : Atas terpasang infus,bawah tidak ada oedem.

Refleks :-

5. Pemeriksaan dalam pertama : Pembukaan baru 4

6. Laboratorium : Normal
 V. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp -
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : klien sangat senang dengan
kehamilannya, anak yang akan
di lahirkan sangat berarti bagi
klien dan suami.
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : Suami klien sangat
mengharapkan kelahiran anak
pertamanya.
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : Klien dan suaminya
menganggap tidak ada
masalah yang
berhubungan dengan
respon sibling

LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : 07 November 2020 Jam : 11.00 wib
2. Tanda-tanda vital :
TD 110/90 mmHg Nadi 84x/menit
Suhu 36°C Pernafasan 24x/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen :-
4. Hasil periksa dalam :
Pembukaan 4 cm, presentasi kepala,
Frekuensi kontraksi 4-5 kali dalam 10
menit, dan lamanya 40 detik

5. Persiapan perineum : Perineum menonjol

6. Dilakukan klisma (Ya/Tidak), jelaskan : Tidak
7. Pengeluaran per vaginam
: Klien mengatakan keluar lendir
darah sejak jam 05.00 wib tanggal 06
November 2020
8. Perdarahan per vaginam (tidak), jelaskan :-
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : His 4-5 x 40 detik
 10. DJJ ( frekuensi, kualitas) : 140x/menit, regular
11. Status janin (hidup/tidak,
jumlah, persentasi) : Hidup,
jumlah 1, presentasi kepala.

II. KALA PERSALINAN

KALA I
1. Mulai persalinan tanggal : 06 November 2020 Jam 09.00 wib
2. Tanda-tanda vital :
TD 110/90mmHg Nadi 84x/menit
Suhu 36°C RR 24x/menit
3. Lama kala I : 4 Jam
4. Keadaan psikososial : Klien mengatakan cemas
5. Kebutuhan khusus klien : Dukungan keluarga saat bersalinan terutama
suami
6. Tindakan : Melibatkan suami untuk menemani

Ny. S saat persalinan

7. Pengobatan : Klien diberi terapi cairan parenteral,
pada jam 16.00WIB dilakukan induksi

8. Observasi kemajuan persalinan :

Tanggal/Jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan
06-11-2020
09.00 wib 4-5 x 40 detik 139 x/menit 4 cm

16.00 wib 4-510 x 40 detik 149 x/menit 10 cm lengkap

KALA II
1. Mulai persalinan tanggal : 06 November 2020 Jam 16.00 wib
2. Tanda-tanda vital :
TD 110/80 mmHg Nadi 84x/menit
Suhu 36°C RR 24x/menit
3. Lama kala II
4. Tanda dan gejala
5. Jelaskan upaya meneran
6. Keadaan psikososial
7. Kebutuhan khusus
8. Tindakan
: 45 Menit
: Pembukaan lengkap,kontraksi selama 45
detik,datangnya tiap 2-3 menit,kepala sudah
sampai di dasar panggul,perinium
menonjol,vulva membuka dan anus
terbuka,keluar lendir dan darah dari jalan lahir.
: Ajari cara meneran yang baik,berikan
minuman air teh hangat utk kuat saat
meneran,bantu klien utk posisi optimal untuk
mengejan,bantu proses persalinan,meminta ibu
meneran saat kontraksi.
: Klien kooperatif saat persalinan, klien
mengikuti bidan dan perawat
: Dukungan suami, perawat dan bidan
: Memberikan pujian

CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : 16.00 wib
2. Nilai APGAR : 9-10x10 menit
3. BB/PB/Lingkar kepala bayi : 3100 gram 48 cm 32 cm
4. Karakteristik khusus bayi : Tidak ada
5. Kaput : Tidak ada
6. Suhu : 36,5°C
7. Anus : berlubang
8. Perawatan tali pusat : Dibersihkan dengan antiseptik dan dibalut
dengan kasa steril
9. Perawatan mata : Diberi salep mata
10. Perineum (utuh/episiotomi/ruptur) : Jika ruptur, tingkat : Utuh
11. Bonding ibu dan bayi : meletakan diatas perut dan dada ibu /
Dilakukan IMD
12. Tanda-tanda vital :
TD 100/90 mmHg Nadi 160x/menit
13. Suhu 36,5°C RR 40x/menit
14. Pengobatan : Dilakukan IMD

KALA III
1. Tanda dan gejala
2. Plasenta lahir jam
3. Cara lahir plasenta
4. Karakteristik plasenta
Insersi tali pusat
Panjang tali pusat
Jumlah pembuluh darah
Kelainan
5. Perdarahan
segar
6. Keadaan psikosial
7. Kebutuhan khusus
8. Tindakan
9. Pengobatan
: Tali pusat memanjang pada peregangan tali
pusat terkendali, keluar darah seketika
: 16.30 wib
: Spontan
: ukuran 19 cm cm x 19 cm x 2,5 cm
: Normal
: 50 cm
: 2 arteri 1 vena
: Terdapat luka episiotomi
: 150 ml, karakteristik warnah merah
: Klien terlihat cemas dan mengatakan nyeri saat
dilakukan heating
: Berikan dukungan kepada klien baik dari
keluarga maupun tenaga medis
: Dilakukan IMD
: Episiotomi

KALA IV
1. Mulai jam : 16.30 wib
2. Tanda-tanda vital :
TD 100/80 mmHg Nadi 86x/menit
Suhu 36,5°C RR 24x/menit
3. Kontraksi uterus : Keras
4. Perdarahan : 80 cc
15. Bonding ibu dan bayi : meletakan diatas perut dan dada ibu /
Dilakukan IMD
5. Tindakan : Dilakukan heating
 PENGELOMPOKAN DATA
I. Data Subjektif (DS)
A. Kala I
Ds : Klien mengatakan ingin meneran, kenceng-kenceng, keluar
lendir darah sejak jam 05.00 WIB, klien mengatakan nyeri
sekali dan cemas menghadapi persalinan, klien khawatir
bayinya tidak keluar-keluar juga. P = Klien mengatakan nyeri
di belakang punggungkontraksi perut, Q = seperti ditusuk-
tusuk , R = Perut, S = 6, T = nyeri hilang timbul. Klien
mengatakan siap menghadapi persalinan TD 110/90 mmHg,
D : suhu 36°C, nadi 84x/menit
o
RR 24 x/menit, His 4-5 menit 40 detik, klien tampak tidak bisa tenang

B. Kala II
Klien mengatakan ingin meneran,nyeri pada bagian
presentasi,P: tekanan kepala janin,Q: Tertekan,R: Perenium,
Ds : S: 8, T: Terus menerus,O:tampak perineum menonjol
Do : Dorongan meneran semakin kuat, tekanan pada anus,
perineum menonjol, vulva membuka, VT 10 cm, kepala di
HODGE IV, ketuban sudah pecah warna jernih, porsio tidak
teraba, kontraksi uterus kuat.

C. Kala III
Ds : Klien mengatakan senang setelah melakukan persalinan,
senang bayinya sudah lahir. Klien mengatakan siap untuk
melahirkan plasenta.
Do : Tali pusat memanjang pada peregangan tali pusat terkendali,
keluar darah seketika
II. ANALISIS DATA
Kala I
Etiologi : - Agen cidera biologis
- Gejala terkai persalinan

Problem : - Nyeri
-Gangguan rasa nyaman

Kala II

Etiologi : - Agen cidera biologis

- Gejala terkai persalinan

Problem : - Nyeri Akut

-Gangguan rasa nyam

Kala III

Etiologi : - Agen cidera biologis

- Gejala terkai persalinan

Problem : - Nyeri Akut

-Gangguan rasa nyam
III. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
Nama : Ny. S Medis : Persalinan Normal

Umur : 32 tahun

Rencana
No Diagnosa Tujuan dan Para
. Tgl / jam Intervensi Rasional f
keperawatan Kriteria Hasil

1.Nyeri
berhubungan
07-11- dengan agen 1. Selama Kala 1. Kaji TTV 1
1. 2020 cidera biologis I klien dan .Untuk mengetahui
14.00 diharapkan keada tingkat kenormalan
WIB mampu an TTV
melakukan umum klien
tindakan
mandiri
untuk Observasi 2Untuk mengetahui
mengurangi 2. DJJ . DJJ
normal dan adanya
nyeri tiap 15 menit fetal
distress
3. Observasi
3
kemajuan .Partograf untuk
persalinan mengetahui adanya
kemajuan
persalinan dari
fase latetn hingga
fase
aktif
4. 4Untuk membantu
Siapkan alat . dalam
mempermudah
partus set persalinan
5Untuk mengetahui
5. Ukur tinggi. bayi
besar atau tidak,
fundus uteri dan
mengetahui tinggi
janin
sesuai dengan usia
kehamilan
6. 6. Untuk
Lakukan mengetahui
kemajuan
pemeriksaan persalinan
dilakukan VT pada
dalam ibu
sehingga penolong
mengetahui apa
yang
akan dilakukan dan
dipersiapkan
 Fasilit 7Untuk
7. as klien . mengeluarkan urin
untu
k BAK yang tertahan pada
jika bladder kandung kemih
penu
h
8Leopold dilakukan
8. . untuk
Lakukan menentukan posisi
letak
pemeriksaan
janin
Leopold I-IV
9. Ukur tinggi9Tinggi badan
. diukur
badan klien untuk mengetahui
apakan
klien dapat
melakukan
partus spontan
10. Memotivasi
untu 10. Supaya klien
k makan memiliki
tenaga dan tidak
lemas
dan minum
saat persalinan

11. 11. Untuk

Pantau dan mengetahui
tingkat nyeri klien
catat saat
kontraksi
uteru persalinan
s,
observ
asi
penyeb
ab
nyeri
(PQRS
T)

12. 12. Untuk

Posisikan ibu mengurangi nyeri
mirin saat terjadi his
g kiri,
motiva ibu
 si
untu
k
melakukan
tekni
k
relaksasi
nafas
dala
m
13. Mencegah
adanya
13. Kolaborasi
deng dehidrasi pada klien
an dokter
pemberian
caira
n
parenteral
14. Kolaborasi
deng 14. Oksitosin
an dokter diberikan untuk
merangsang
Sp.O kontraksi
G uterus dan
mempercepat
pemberian
oksitos pembukana serviks
in

2. Setelah Jelask 1Inform consent

2. Ansietas dilakukan 1. an . sangat
prosed penting sebelum
berhubungan tindakan ur memulai
Gejala terkait
persalinan keperawatan sebelum tindakan
selama 1 x 20
menit memulai
diharapkan tindakan
klien
tidak cemas
dengan 2. Beri
kriteria hasil gambaran 2. Untuk mengurangi
klien yan
dapat tenang g jelas kecemasan klien
dan tenan
mengatakan g
sudah persalinan
tidak cemas
lagi
3. Kurangi
stress
or 3. Untuk menciptakan
suasana yang
(termasuk tenang saat
membatasi persalinan
akses
individu
pad pasie
a n
jika sesuai)
Kaj
4. i
pengetahua
n
pasie
n 4. Untuk mengetahui
penyebab
mengenai kecemasan
situas
i yang pada klien dan cara
dialaminya mengatasinya
dan beri
dorongan
kepa pasie
da n
untuk
mendiskusi
ka
alasan
n -
alasa
n
 munculnya
ansietas
sehingga
dapat
membantu
pasie
n
mengindent
ifi
kas perilak
i u
kecemasan
dan
menyadark
an
penyebabn
ya,
duku
ng upaya
anggota
keluarga
untuk
mengatasi
perilaku
kecemasan
pasie
n

3. Kesiapan 1. DORAN,
untuk 3. Klien akan 1. Observasi TEKNUS,
mengikuti melahirkan adan
proses bayi ya tanda PERJOL, VULKA
persalinan merupakan tanda
Kala dengan selamat dan gejala awal
maksimal
II dalam persalinan persalinan Kala II
Kala
waktu 1 jam II
Berikan
2. pujian 2. Pujian dapat
dukung
dan an membangkitkan
pada klien semangat klien
Posisi persalinan
3. Posisikan 3. dapat
 mengej
an membantu
sesuai mempermudah
dengan dalam
yan
g disukai proses persalinan
klie
n
Jelaska 4Meneran yang tepat
4. n cara . dapat
menera mengurangi
n saat keletihan
persalin
an pada klien
Anjurk 5
5. an .Supaya klien tidak
klie kehilangan energi
n untuk saat
istiraha
t saat ada His
tidak ada His
Ajarka 6
6. n .Nafas dalam dapat
mengurangi nyeri
teknik klien
relaksasi
nafas
dalam
Motivasi 7Nafas dalam
7. klien . dilakukan
agar klien tidak
melakukan terlalu
nyeri saat
teknik persalinan
relaksasi
nafas
dalam jika
nye
ri
8Meneran saat His
8. Pimpin . dapat
menera mempercepat
n saat proses
ada His bersalin
9. 9. Makanan dan
Beri makanan minum
diberikan pada
dan minuman klien
 pad ib
a u saat supaya klien tidak
tidak ada His kehabisan energi
10. 10. Episiotomi
Lakukan dilakukan
untuk memperlebar
episiotomy jalan
sesuai
indikasi lahir
11. Kolaborasi 11. Oksitosin dapat
dengan merangsang
dokter kontraksi
pember
ian uterus
oksitosi
n

4. Kesiapan Observ 1
untuk 4. Klien akan 1. asi .Pemanjangan tali
mengikuti melahirkan merupakan tanda
proses plasenta adanya tanda awal
persalinan maksimal dan
Kala dalam gejala persalinan Kala III
III waktu 30 menit Kala III
seperti
dengan kriteria tali
hasil plasenta pus
lahir at
spontan,
koliledon memanjang
dan
lengkap keluar
darah
seketika
2. Pasang klem
arteri 5-10 2Klem digunakan
cm . untuk
didepan mencegah
vulva perdarahan
pada tali
pusat dari tali pusat
Menolo 3Pengeluaran
3. ng . plasenta
persalin dengan teknik
an memutar
 plasenta mengurangi resiko
tertinggalnya
selaput
plasenta pada
uterus
Pemeriksaan
4. Lakukan 4. plasenta
pemeriksaa
n dilakukan untuk
mengetahui ada
plasenta tidaknya
sisa plasenta yang
tertinggal
Masase dilakukan
5. Lakukan 5. untuk
masase merangsang
pada kontraksi
fundus uterus dan
uteri mencegah
perdarahan
Berikan Pujian diberikan
6. pujian 6. untuk
memberikan
pada ibu semangat
pada ibu
Heating dilakukan
7. Lakukan 7. untuk
heating mencegah
pada perdarahan
luka pada luka bekas
episiotomy episiotomy
Pehakian diinjeksi
8. Kolaborasi 8. untuk
dengan mengurangi nyeri
dokter pada
luka episiotomy
pemberian saat
injeksi dilakukan heating
pehakian
pada
bekas
episiotomy
IV. CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. S Diagnosa Medis : Persalinan normal
Umur : 32 tahun
Diagnosa Keperawatan : Mempertahankan kontrol selama persalinan

RESPON
TGL / JAM IMPLEMENTASI KLIEN PARAF

07-11- Mengkaji TTV dan

2020 1. keadaan S : -
08:00 umum O : TD 110/90 mmHg, Suhu
36°C, Nadi 84x/menit, RR
30x/menit

08:15 2. Memasang infuse S : -

O : Terpasang infuse RL

ditangan kanan

09:30 3. Menghitung DJJ S : -

O : DJJ 149x/menit

10:00 4. Mengkaji nyeri klien S : Klien mengatakan nyeri

sekali
 O : Tampak menahan nyeri, dan
merintih kesakitan

12:00 5. Mengajarkan teknik S : Klien bersedia diajari teknik

relaksasi nafas dalam relaksasi
O : Klien mengikuti gerakan
yang diajarkan perawat

12:30 6. Memotivasi ibu untuk S : Klien mengatakan akan

melakukan teknik
relaksasi melakukan teknik relaksasi
nafas dalam yang telah O : -
diajarkan jika timbul nyeri

15:00 7. Mengobservasi kemajuan S : Klien mengataka ingin

persalinan dengan
partograf meneran
O : DJJ 140 x/menit

Mempersiapkan alat
15:10 8. partus S : Klien mengatakan ingin
SET meneran
:
O inpartu

pemeriksaa
15:20 9. Melakukan n S : -
Leopold O :
Leopold I teraba lunak, tidak
melenting, kurang bundar
(bokong),
TFU 31 cm
Leopold II teraba keras, panjang
seperti papang (punggung
sebelah
kanan ibu)
Teraba bagian-bagian
kecil
(ekstremitas) sebelah
kiri
Leopold III Teraba keras,
melenting
(kepala)
Leopold IV Divergen
Hodge II,
presentasi kepala
 mengataka
15:30 10. Menghitung DJJ janin S : Klien n tidak
kenceng-kenceng
O : DJJ 136 x/menit

Diagnosa Keperawatan : Ansietas berhubungan dengan krisis situasional

TGL / JAM IMPLEMENTASI RESPON KLIEN PARAF

1. Mengkaji penyebab
07-11-2020 ansietas S : Klien mengatakan cemas
15:30 pada klien bayinya tidak lahir-lahir
: Klien tampak
O gelisah
Diagnosa Keperawatan : Kesiapan untuk mengikuti proses persalinan II
IMPLEMENTA
TGL / JAM SI RESPON KLIEN PARAF

Memimpin
07-11-2020 1. persalinan S : Klien mengatakan ingin
menera
15:30 n
menera
O : Dorongan n ibu
semaki
n kuat, ada tekanan
pada anus, perineum
menonjol dan vulva
membuka

15:35 2. Memberikan pujian pada S : Klien mengatakan ingin

klien bayinya cepat lahir
O : Klien tampak kelelahan

Memposisika
15:35 3. n klien dorsal S : -
recumbent O : Klien diposisikan dorsal
recumben

Menjelaskan cara
15:35 4. meneran S : -
saat : Klien meneran saat
persalinan O kenceng-
kencen
g

15:37 5. Memotivasi ibu untuk S : Klien meneran saat ada His

meneran saat ada : Klien meneran saat
his O kenceng-
kencen
g

15:40 6. Melakukan episiotomy S : Klien mengatakan sakit

O : Episiotomy grade II

15:57 7. Bayi lahir S : Menangis kencang, warna

kulit merah, gerakan aktif
O : Memotong tali pusat
 S : Klien mengatakan
16:00 8. Menginjeksi oksitosin sakit
O : Injeksi oksitosin paha lateral
kanan

Diagnosa Keperawatan : Kesiapan untuk mengikuti proses persalinan II

TGL / JAM IMPLEMENTASI RESPON KLIEN PARAF

mengataka
07-11-2020 1. Mengobservasi adanya S : Klien n senang
tanda dan gejala bayinya sudah
16:00 persalinan lahir
Kala III O : Tali pusat memanjang,
keluar darah seketika

Memasang : Klien ingin

16:07 2. klem arteri 10 S meneran
cm didepan
vulva O : Peregangan tali pusat
terkendali

16:10 3. Menolong persalinan S : Klien kooperatif

plasenta O : Plasenta lahir spontan,
lengkap
kotiledon , ukuran
19 cm x 19 cm x 2,5 cm,
panjang tali pusat 50 cm,
jumla
h pembuluh darah 1
arteri 2 vena
V. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ny. S
Umur : 32 tahun

Perkembangan
Tgl / Jam Diagnosa (SOAP) Paraf
Keperawatan

: Klien mengatakan nyeri sekali

07-11-2020 Mempertahankan S bagian vagina
kontro
14:30 l selama
:
persalinan O Tampak merinih kesakitan,
tampak meneran, TD 110/90
suh
mmHG, u 37°C, Nadi
84x/menit, RR 24x/menit, His
3x10 menit 40 detik, VT
5 cm
: Masalah belum
A teratasi
: Lanjutkan
P intervensi

15:00 Ansietas berhubungan S : Klien mengatakan takut

menghada
dengan krisis pi persalinan, dan
situasional cemas karena bayinya tidak lahir-
lahir
: Tampak
O gelisah
: Masalah belum
A teratasi
: Lanjutkan
P intervensi

15:30 Kesiapan untuk S : Klien mengatakan ingin meneran

mengikuti proses O : Dorongan meneran semakin kuat,
persalinan Kala II tekanan pada anus, perineum
menonjol, vulva membuka, VT
10
cm, ketubah sudah pecah warna
jernih, porsi tidak teraba,
 o
kontraksi uterus
kuat
: Masalah belum
A teratasi
: Lanjutkan
P intervensi

: Klien mengatakan senang

15:57 Kesiapan untuk S bayinya
mengikuti proses sudah lahir
persalinan Kala II O : Jenis kelamin perempuan, berat

badan 3100 gram, panjang badan

48 cm, lingkar kepala 32 cm,
anus
berlubang
A : Masalah teratasi
:
P Pertahankan kesejahteraan dan
kesehatan klien

: Klien mengatakan senang

16:00 Kesiapan untuk S bayinya
mengikuti proses sudah lahir
Persalinan Kala III O : Perubahan bentuk dan tinggi
uterus, semburan darah mendadak
dan singkat, adanya pemanjangan
tali pusat secara
terkendali
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

: Klien mengatakan senang

16:05 Ansietas berhubungan S bayinya
dengan krisis sudah lahir
situasional O : Klien tampak tenang
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kesejahteraan klien

16:10 Kesiapan untuk S : Klien mengatakan senang telah

mengikuti proses melahirkan bayinya dengan
persalinan Kala III selamat
: Plasenta lahir spontan,
O kotiledon
lengkap, ukuran 19 cm x 19 cm x
 2,5 cm, panjang tali pusat 50 cm,
jumlah pembuluh darah 1 arteri 2
vena
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kesejahteraan klien