FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Moch. Azzam Miftahurroziqin

NIM : 222311101045
Tempat : Poli Kandungan

RESUME KASUS HARIAN IV

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur/TL : 21 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Situbondo
No RM : 22358512
Pekerjaan : -
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian : 06 Desember 2022
Tanggal kunjungan : 06 Desember 2022
Sumber informasi : Pasien dan RM

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Diagnose medis
G1P000 AB000 UK 10-12 minggu

b. Keluhan Utama:
Klien datang ke Poli Kandungan untuk melakukan kontrol kehamilan anak
pertama

c. Riwayat Kesehatan Sekarang:

Klien datang ke Poli Kandungan pada tanggal 06 Desember 2022 untuk
melakukan kontrol kehamilan pertamanya yang saat ini berusia 12 minggu
dengan keluhan mual muntah. Ibu merupakan G1P000Ab0. Pasien saat ini
dilakukan pemeriksaan USG untuk melihat kondisi janin.

d. Riwayat Kesehatan Klien Terdahulu:

Pasien mengatakan belum pernah hamil

e. Riwayat Penyakit Keluarga:

Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki penyakit berat/menular

f. Riwayat pemakaian kontrasepsi

Pasien mengatakan belum menggunakan kontrasepsi pil kb.
 g. Riwayat Menstuasi
Menarche : -
Lamanya : -
HPHT : 19 -09-2022
TP : 26-06-2023

h. Riwayat Persalinan:
Pasien mengatakan belum pernah melahirkan dan ini hamil anak pertama

3. Pemeriksaan Fisik
A. Status kesehatan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis, skor GCS: E(4), V(5), M(6)
B. Tanda-tanda vital
- TD : 110/70 mmHg
- N : 107x/menit
- RR : 22 x/menit
- SpO2 : 96%
- Lila : 21 cm

Data Fokus
Subjektif:
1. Klien mengatakan saat ini hamil dengan UK 10-12 minggu
2. Klien mengeluhkan mual muntah
Objektif
1. Pengkajian pada abdomen
Inspeksi : simetris, terdapat striae, permukaan rata, tidak terdapat lesi
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen
Leopold I :-
Leopold II : -
Leopold III : -
Leopold VI : -
Auskultasi : DJJ :-
2. Pengkajian pada genetalia: tidak terdapat flek darah

C. Pemeriksaan Laboratorium : -
D. Pemeriksaan diagnostic :-
E. Pemeriksaan USG
- Terdapat gestational sac
- Gestational age : 10 minggu 3 hari
- EDD (Estimated Delivery date) : 26/06/2023
F. Terapi
Asam Folat
Ondansentron
KIE
 Analisis Data
Nama
No. Data fokus Etiologi Masalah
dan ttd
1. S: Kehamilan anak defisit
- Klien mengeluhkan mual pertama pengetahuan
muntah padahal usia kehamilan tentang Azzam
10-12 minggu kehamilan
- Klien mengatakan ingin control Ketidaktahuan (D. 0111)
kehamilan 10-12 minggu menemukan sumber
- Klien bertanya berapa kali informasi, kurang
control selama masa kehamilan terpapar informasi dan
tidak mempunyai
O: pengalaman hamil
- Terdapat gestational sac sebelumnya
- Gestational age : 10 minggu 3
hari
- EDD (Estimated Delivery deficit pengetahuan
date) : 26/06/2023 tentang kehamilan
- Lila= 21 cm

Diagnosa
No Diagnosa Tanggal
1 Defisit pengetahuan tentang kehamilan b.d. kurang terpapar informasi 06/12/2022
d.d. menanyakan masalah yang dihadapi dan menunjukkan persepsi
yang keliru terhadap masalah

Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Kriteria hasil INTERVENSI
1 defisit Setelah dilakukan asuhan Edukasi Perawatan Kehamilan
pengetahuan keperawatan selama 1x2 jam
(I. 12461)
tentang diharapkan tingkat pengetahuan
kehamilan kehamilan meningkat dengan Observasi
kriteria hasil:
1. Identifikasi pengetahuan tentang
perawatan masa kehamilan
Tingkat Pengetahuan
Edukasi
(L.12111)
Skala 2. Jelaskan ketidaknyamanan
Indikator
Awal Akhir selama kehamilan
Pertanyaan 3. Jelaskan kebutuhan nutrisi
tentang selama kehamilan
3 5 4. Jelaskan kebutuhan aktivitas
masalah yang
dihadapi dan istirahat
Persepsi yang 5. Ajarkan cara mengatasi
keliru ketidaknyamanan selama
3 5 kehamilan
terhadap
masalah 6. Anjurkan ibu rutin
memeriksakan kehamilannya
 Implementasi Keperawatan

No Dx Implementasi Paraf Evaluasi

1. D.0111 1. Mengidentifikasi pengetahuan tentang perawatan S:
masa kehamilan - Klien mengatakan saat ini hamil
(Klien mengeluhkan mual muntah padahal usia Azzam dengan UK 10-12 minggu dan akan
kehamilan 10-12 minggu, tidak mengetahui apa
menjaga kehamilannya
saja ketidaknyamanan selama kehamilan)
2. Menjelaskan ketidaknyamanan selama - Klien mengatakan mengerti dan paham
kehamilan mengenai ketidaknyaman selama
(mudah lelah, sering mual muntah, pusing, kehamilan
payudara terasa nyeri, suasana hati kacau) - klien mengatakan akan rutin
3. Menjelaskan kebutuhan nutrisi selama memeriksakan kehamilannya
kehamilan O : klien mendengarkan dan paham
(karbohidrat, protein, vitamin, kalsium dan
terkait perawatan masa kehamilan
penting yakni zat besi)
4. Menjelaskan kebutuhan aktivitas dan istirahat A : defisit pengetahuan tentang
(tidur 8 jam pda malam hari dan 1 jam pada kehamilan teratasi
siang hari untuk mempertahankan keseimbangan P : Hentikan intervensi
tekanan darah dalam tubuh)
5. Mengajarkan cara mengatasi ketidaknyamanan
selama kehamilan
(menghindari makanan dengan aroma kuat atau
berbau tajam, memilih makanan yang rendah
lemak dan mudah dicerna serta minum air putih
yang cukup)
6. Menganjurkan ibu rutin memeriksakan
kehamilannya