ASUHAN KEPERAWATAN POST

NATAL CARE PADA NY. S.A

DI RSIA SITTI KHADIJAH
KOTA GORONTALO

DEWANTI K. HASAN
NIM : C03121046
 DATA UMUM
Inisial pasien : Ny. S.A
usia : 29 Tahun
status perkawinan : Menikah
pekerjaan : IRT
pendidikan terakhir : SMA

inisial suami : Tn.A

usia : 32 Tahun
status perkawinan : Menikah
pekerjaan : Tani
pendidikan terakhir : SMP
1.Riwayat kehamilan saat ini : pasien mengatakan HPHT 03- 02- 2022, Pasien mengatakan
sudah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali, selama hamil pasien selalu memeriksakan
kehamilannya di posyandu.
2. Beberapa kali memeriksa kehamilan : pasien mengatakan sudah 5 kali memeriksakan
kehamilannya sesuai jadwal posyandu
3. Masalah kehamilan : pasien mengatakan selama kehamilan tidak ada masalah

Riwayat persalinan
1. Jenis persalinan : spontan, lahir pada tanggal 14 oktober 2022 pukul 10.00
2. Jenis kelamin bayi : perempuan
3. Berat badan : 3.845 gram
4. Panjang badan : 51 cm
5. Apgar score : 7-9
6. Masalah dalam persalinan : tidak ada masalah selama persalinan
 DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status obstetrik : NH: 1 P1 A0
Keluhan utama : nyeri perineum
Riwayat keluhan utama : pasien masuk keruang nifas tanggal 14 november 2022 pukul 03.00
dengan keluhan nyeri pada luka perineum, capek setelah bersalin, keadaan umum baik,
kesadaran komposmentis, tanda-tanda vital : tekanan darah : 130/90 mmhg, frekuensi nadi :
80x/menit, frekuensi napas : 20x/menit, suhu badan : 36,5
Status kesehatan saat ini : pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 14 november 2022
pukul 10.00 pasien mengatakan nyeri pada luka perineum, nyeri dirasakan saat beraktivitas,
nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, skala nyeri 4, nyeri dirasakan hilang timbul. Pasien
mengatakan asinya tidak keluar, dan pasien juga mengatakan belum BAB selama dirawat di
rumah sakit, pasien sulit BAB. Tanda-tanda vital : tekanan darah : 130/70 mmhg, frekuensi
nadi : 88x/menit. Frekuensi napas: 20x/menit, suhu badan : 36,6
 PEMERIKSAAN FISIK
 Payudara : bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, papila mammae bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan
 Putting susu : putting susu menonjol, asi tidak keluar, mammae tampak bengkak
 Asi : penyaluran asi tidak ada. Asi tidak menetees

Abdomen (Involusi uterus)

 fundus uterus : 2 jari bawah pusat
 kontraksi : positif teraba keras
 Kandung kemih : tidak ada nyeri tekan, kandung kemih teraba kosong

Perineum dan genital

 Vagina : integritas kulit baik, edema tidak ada, memar tidak ada, hematom tidak ada
 Kebersihan : vagina masih tampak berdarah
 Lochea : Rubra
 Jumlah : 100 cc
 Jenis warna : berwarna merah tua
 Konsistensi : Cair
 Bau : Khas darah

Eliminasi
 Kebiasaan BAK : Pasien mengatakan BAK 3-4 Kali dalam sehari
 BAK saat ini : BAK saat ini sudah 1 kali, pasien mengatakan nyeri, karena ada luka perineum
Kebiasaan BAB : Pasien belum BAB Selama dirawat dirumah sakit
BAB Saat ini : pasien belum BAB

Istirahat dan kenyamanan

pola tidur : kebiasaan tidur 6 jam 2 kali sehari
pola tidur saat ini : pasien mengatakan tidurnya masih dikontrol karena masih memperhatikan bayinya
keluhan ketidaknyamanan : terdapat luka perineum, masih terasa perih

Mobilisasi dan latihan

tingkat mobilisasi : pasien sudah bisa duduk dan berjalan ke kamar mandi
latihan/senam : pasien mengatakan tidak melakukan latihan senam

Asupan nutrisi : baik, nafsu makan baik

asupan cairan : baik, pasien sering minum, untuk memenuhi cairan tubuh

keadaan mental
adapatasi psikologis : pasien mengatakan bahagia anaknya sudah lahir dan ini merupakan anak pertama
penerimaan terhadap bayi : kehamilannuya saat ini adalh kehamilan yang direncanakan sehingga pasien sanggat
menerima kehadiran bayinya
kemampuan menyusui: pasien belum memnerikan asi pada bayinya dikarenakan asi yang tidak keluar
Klasifikasi Data Berdasarkan Gangguan Kebutuhan
1. Gangguan nyeri dan kenyamanan
Data Subjektif :
- Pasien mengatakan nyeri dan tidak nyaman karena terdapat luka perineum
- pasien mengatakan lelah setelah melahirkan
Data Objektif :
- Nampak luka di perineum
- Pasien tidak nyaman saat duduk
- Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 130/70 mmhg
- Frekuensi nadi : 88x/menit
- Frekuensi napas : 20 x/menit
- Suhu badan : 36,5
2. Gangguan nutrisi dan cairan
Data Subjektif :
- Pasien mengatakan asi tidak keluar
Data Objektif :
- Asi tidak keluar, tidak menetes/memancar
3. Gangguan eliminasi
Data subjektif :
- Pasien mengatakan belum BAB selama dirawat dirumah sakit
- Pasien mengatakan sulit BAB
Data Objektif :
- Pasien belum BAB
- Peristaltik usus menurun
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidaknyamanan pasca partum b.d trauma perineum selama persalinan dan kelahiran d.d
Data Subjektif :
- Pasien mengatakan nyeri dan tidak nyaman karena terdapat luka perineum
- pasien mengatakan lelah setelah melahirkan
Data Objektif :
- Nampak luka di perineum
- Pasien tidak nyaman saat duduk
- Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 130/70 mmhg
- Frekuensi nadi : 88x/menit
- Frekuensi napas : 20 x/menit
- Suhu badan : 36,5
2. Menyusui tidak efekif b.d ketidakadekuatan suplai asi d.d
Data Subjektif :
- Pasien mengatakan asi tidak keluar
Data Objektif :
- Asi tidak keluar, tidak menetes/memancar
3. Konstipasi b.d penurunan motilitas gastrointestinal d.d
Data subjektif :
- Pasien mengatakan belum BAB selama dirawat dirumah sakit
- Pasien mengatakan sulit BAB
Data Objektif :
- Pasien belum BAB
- Peristaltik usus menurun
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
1 1. Ketidaknyamanan pasca partum b.d
trauma perineum selama persalinan
dan kelahiran d.d
Data Subjektif :
- Pasien mengatakan nyeri dan tidak
nyaman karena terdapat luka perineum
- pasien mengatakan lelah setelah
melahirkan
Data Objektif :
- Nampak luka di perineum
- Pasien tidak nyaman saat duduk
- Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 130/70 mmhg
- Frekuensi nadi : 88x/menit
- Frekuensi napas : 20 x/menit
- Suhu badan : 36,5
Luaran Keperawatan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan maka status
kenyamanan meningkat dengan
kriteria hasi :
1. Keluhan tidak nyaman
menurun
2. Meringis menurun
Intervensi Keperawatan
Perawatan pasca persalinan
Observasi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Monitor keadaan lochia
3. Periksa perineum atau
robekn
Terapeutik
4. Dukung ibu untuk melkukan
ambulasi
Edukasi
5. Ajarkan cara perawatan
perineum yang tepat
No Diagnosa Keperawatan
2 Menyusui tidak efekif b.d
ketidakadekuatan suplai asi d.d
Data Subjektif :
- Pasien mengatakan asi tidak keluar
Data Objektif :
- Asi tidak keluar, tidak
menetes/memancar
Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan
Setelah dilakukan tindakan Edukasi menyusui
keperawatan maka status Observasi
menyusui membaik dengan kriteria 1. Identifikasi tujuan atau
hasi : keinginan menyusui
1. tetesan/pancaran asi Terapeutik
meningkat 2. Dukung ibu meningkatkan
2. kepercayaan diri ibu meningkat kepercayaan dalam
3. Kemampuan ibu memposisikan menyusui
bayi dengan benar meningkat Edukasi
3. Jelaskan manfaat menyusui
bagi ibu dan bayi
4. Ajarkan posisi menyusui dan
perleketan yang tepat
5. Ajarkan perawatan payudara
post partum
No Diagnosa Keperawatan
3 Konstipasi b.d penurunan motilitas
gastrointestinal d.d
Data subjektif :
- Pasien mengatakan belum BAB
selama dirawat dirumah sakit
- Pasien mengatakan sulit BAB
Data Objektif :
- Pasien belum BAB
- Peristaltik usus menurun
Luaran Keperawatan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan maka eliminasi feal
membaik dengan kriteria hasi :
1. Keluhan defekasi lama dan
sulit menurun
2. konsistensi feses membaik
3. Peristaltik usus membaik
Intervensi Keperawatan
Manajemen eliminasi fekal
Observasi
1. Monitor buang air besar
Terapeutik
2. Berikan air hangat setelah
makan
Edukasi
3. Anjurkan menkonsumsi
makanan yang mengandung
tinggi serat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

keperawatan

1. Ketidaknyamanan 14-10-22 1. Memonitor tanda-tanda vital 14.00

pasca partum 10.00 Dengan hasil : TD : 130/70 mmhg, frekuensi
nadi : 88x/menit, frekuensi napas :
20x/menit, suhu badan : 23,5
2. Memonitor keadaan lochia
10.05 Dengan hasil : lochia rubra warna merah tua
3. memeriksa perineum atau robekan
Dengan hasil : terdapat luka ribekan luka
10.10 perineum dengan jahitan
4. mendukung ibu untuk melkukan ambulasi
Dengan hasil : pasien sudah bisa duduk dan
10.15 berjalan secara perlahan
5. mengajarkan cara perawatan perineum
yang tepat
10.20 Dengan hasil : pasien diajarkan melakukan
perawatan perineum yang tepat
S : pasien masih mengeluh
tidak nyaman karena luka
perineum
O : nampak ada luka jahitan
perineum
A : masalah ketidaknyaman
pasca partum belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Memonitor tanda-tanda
vital
2. Memonitor keadaan lochia
3. memeriksa perineum atau
robekan
4. mendukung ibu untuk
melkukan ambulasi
5. mengajarkan cara
perawatan perineum yang
tepat
 No Diagnosa Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
keperawatan

2. Menyusui tidak 14-10-22 1. mengidentifikasi tujuan atau keinginan 14.00

efekif b.d 10.30 menyusui S : pasien mengatakan asi
ketidakadekuatan Dengan hasil : pasien mempunyai keinginan masih belum keluar
suplai asi dalam melakukan proses menyusui O : asi tidak keluar, tidak
2. mendukung ibu meningkatkan menetes
10.35 kepercayaan dalam menyusui A : masalah menyusui tidak
Dengan hasil : pasien mengatakan tingkat efektif belum teratasi
kepercayaannya meningkat P : lanjutkan intervensi
10.40 3. menjelaskan manfaat menyusui bagi ibu 1. mengidentifikasi tujuan
dan bayi atau keinginan menyusui
Dengan hasil : menjelaskan pada ibu tentang 2. mendukung ibu
10.45 manfaat menyusui meningkatkan kepercayaan
4. mengjarkan posisi menyusui dan dalam menyusui
perleketan yang tepat 3. menjelaskan manfaat
10.50 Dengan hasil : pasien melakukan apa yang menyusui bagi ibu dan bayi
diajarkan oleh perawat 4. mengjarkan posisi
5. mengjarkan perawatan payudara post menyusui dan perleketan
partum yang tepat
Dengan hasil : pasien melakukan apa yang 5. mengjarkan perawatan
diaajaarkan dan pasien paham dengan apa payudara post partum
yang diajarkan
No Diagnosa Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
keperawatan

3. Konstipasi b.d 14-10-22 1.Memonitor buang air besar 14.00

penurunan 11.20 Dengan hasil : pasien belum BAB S : pasien mengatakan
motilitas 2. Memberikan air hangat setelah belum BAB
gastrointestinal 11.30 makan Sulit untuk BAB
Dengan hasil : memberitahu pasien O : - belum BAB
untuk menkonsumsi air hangat setelah A : Masalah konstipasi
11.40 makan belum teratasi
3. Menga jurkan menkonsumsi P : lanjutkan intervensi
makanan yang mengandung tinggi 1. Memonitor buang air
11.50 serat besar
Dengan hasil : menganjurkan untuk 2. Memberikan air hangat
menkonsumsi sayuran seperti bayam setelah makan
dan sayuran hijau lainnya, dan 3. Menga jurkan
mengkonsumsi buah menkonsumsi makanan
yang mengandung tinggi
serat
TERIMA
KASIH