ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN POST NATAL

DI RUANG VK RSUD CUT NYAK DIEN MEULABOEH

Pengkajian : 24 juli 2018

Tanggal masuk : 23 juli 2018

Jam : 01:00 WIB

Ruang : VK

No. Reg : 86-05-05

1. PENGKAJIAN

A. Data Umum

Nama Klien : Ny. E

Alamat : Cot Darat

Agama : Islam

Status perkawinan : Perkawinan pertama

Pendidikan terakhir : SMA

Diagnosa Medis : G4P4A0

Penanggung Jawab

Suami : Tn. S

Umur : 29 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Cot Darat

B. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Klien melahirkan tanggal 24 juli 2018 jam 02.15 WIB, mules (+), nyeri

perineum (+), PPU normal.

b. Riwayat kesehatan Sekarang

Klien melahirkan tanggal 24 juli 2018 jam 02.15 WIB. Partus spontan.

Lahir bayi laki-laki , BBL : 3300gr, As : 10-10-10. Terinjeksi Oksitosin 10 iu

IM. Lama persalinan, Kala I -, Kala II 10 menit, Kala III 5 menit, total 10

menit.

c. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mempunyai riwayat asma, , DM, Hipertensi, riwayan sakit

jantung disangkal, riwayat KB suntik.

d. Riwayat Obstetri

G IV PIV A0

 Anak pertama laki-laki, aterm, spontan, BBL : 3500gr, di bidan, umur

sekarang 14th , sehat.

 Anak kedua perempuan, aterm, spontan, BBL : 3400gr, di dokter,

umur sekarang 9th , sehat.

 Anak ketiga laki-laki, aterm, spontan, BBL : 3400gr, di bidan, umur

sekarang 8th , sehat.

 Anak keempat laki-laki, aterm, spontan, BBL : 3300gr, As : 10-10-10..

Lama persalinan, Kala I -, Kala II 10 menit, Kala III 5 menit, total 10

menit. Di rumah sakit, usia sekarang 1hr , sehat.

e. Riwayat Haid: menarche usia 12 tahun, lama haid 7 hari, siklus 28 hari teratur.

f. Riwayat KB : suntik 3 bulanan, selama 8 tahun.

g. Riwayat ANC : di klinik 24 jam 3 X, TT 1X

h. Riwayat KB

i. Riwayat KB : suntik 3 bulanan, selama 8 tahun.

j. Rencana KB yang akan datang mantap/steril/tubectomy.

C. Pola Fungsional (Gordon)

a. Pola manajemen kesehatan

Klien mengatakan bahwa setiap anggota keluarga yang sakit selalu

dibawa kedokter, rumah sakit dan puskesmas

b. Pola kebutuhan nutrisi

Sebelum hamil klien makan habis 1 porsi 3xsehari, pada kehamilan

trimester I klien makan hanya habis 5-7 sendok 3xsehari. Pada kehamilan

trimester II dan III pola makn klien meningkat, klien makan 3xsehari dengan

teratur ditambah gizi yang terpenuhi. Setelah dirawat dirumah sakit klien

makan teratur 3xsehari.

c. Pola eliminasi

Sebelum hamil klien BAB dan BAK normal tidak ada keluhan. Pada

kehamilan trimester II klien sudah mulai sering BAK 4-7 kali sehari, BAB

2xsehari. Setelah melahirkan klien BAK 7xsehari BAB 2xsehari

d. Poal aktifitas

Sebelum hamil aktifitas klien tidak dibatasi. Saat hamil pada trimester

II klien membatasi aktifitasnya setelah melahirkan kebutuhan aktifitas klien

semua tidak dapat dipenui sendiri, selalu membutuhkan bantuan keluarga.

e. Pola istirahat

Sebelum hamil klien tidur rata-rata 8 jam malam hari. Setelah hamil

tidur rata-rata 6 jam malam hari. Setelah melahirkan klien tidur rata-rata 5 jam

pada malam hari.

f. Pola persepsi kognitif

Pendengaran, penglihatan, dan penciuman klien tidak mengalami gangguan

g. Konsep diri dan persepsi

 Setelah melahirkan klien merasa fisiknya lemah, sehingga utnuk

melakukan segala sesuatu sangat kesulitan dan memerlukan bantuan orang lain.

h. Peran reproduksi dan seksual

Klien mempunyai 4 anak L-P-L-L, saat ini pasien mengalami masa

nifas setelah melahirkan

i. Peran dan pola hubungan

Klien berperan sebagai ibu rumah tangga. Hubungan dengan suami

tidak ada masalah.

j. Pola pertahan diri

Pertahanan diri klien terhadap kondisinya sekarang mempunyai respon

positif, selama ini klien berusaha sembuh dengan higien diri, makan teratur dan

minum obat.

k. Pola keyakinan dan nilai

Klien beragama islam, sehabis melahirkan klien tidak bisa menjalankan

ibadahnya.

D. Pemeriksaan fisik

 TTV

TD: 110/80, Nadi: 80x/menit, Pernafasan: 20x/menit, suhu tubuh: 370C

 Keadaan umum: baik

 Kesadaran compomentis

 Kepala

 Mata: Conjungtiva, palpebra anemis, sclera tidak icterik

 Hidung: tidak ada secret dari hidung, bersih, tidak ada pernafasan

cuping hidung, tidak ada pembesaran polip

 Mulut: gigi bersih, tidak ada caries maupun gigi berlubang

  Leher: tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan distensi vena jugularis

 Dada, paru dan jantung: pernafasan vesikuler, gerakan simetris pada setiap

pernafasan, jantung tidak ada suara bising terdengar bunyi jantung 1 dan 2

 Payudara: payu dara simetris, tidak ada benjolan/massa, putting susu menonjol.

areola hitam, kotor asi sudah keluar.

Abdomen: perut mengecil, kulit mengendor, fundus uteri 2 jari dibawah, posisi

ditengah

Genetalia

Lochea: Jumlah 100cc, warna merah, konsistensi terdapat stosel, bau amis

Ekstermitas: tidak udema

E. Psikososial

 Status emosi: jika diajak bicara klien tidak mudah marah, emosi sosial stabil

 Interaksi dengan suami, keluarga dan orang lain saat dirumah sakit baik

F. Therapi

 Nufamox : 3x1

 Yekapon : 3x1

 Methyl : 3x1

 Neurabion : 3x1
 ANALISA DATA

No Data focus Etiologi Masalah

1. Ds: Trauma perineum gangguan rasa nyaman

Klien mengatakan nyeri daerah proses kelahiran nyeri akut

perineum, rasa seperti ditusuk dan involusi uterus

skala nyeri 5

Do:

Wajah klien meringis

2. Ds: Kurangnya Kurangnya pengetahuan

- Klien bertanya tentang informasi tentang perawatan post

perawatan diri masa partum

nifas/setelah melahirkan itu

bagaimana

Do:

wajah klien tampak cemas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

- Gangguan rasa nyaman, nyeri akut b/d trauma perineum, proses kelahiran, payudara

bengkak, dan involusi uterus

- Kurangnya pengetahuan tentang perawatan post partum b/d kurangnya informasi

INTERVENSI

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan individu kesempatan

keperawatan diharapkan nyeri untuk beristirahat

berkurang atau hilang dengan 2. ajarkan tindakan non

KH: invasive, sperti relaksasi

- Klien tidak mengeluh 3. Kaji skala nyeri

- ekspresi wajah tenang 4. Ajarkan metode destraksi

- skala nyeri dalam batas selama muncul nyeri akut

normal 5. beri posisi yang nyaman

pada pasien

6. Kolaborasi pemberian anal

getik
 2 Setelah dilakukan tindakan 1. lakukan vulva higiene
keperawatan klien dapat
2. Beritahu menstruasi akan
mengungkapkan pemahaman
kembali 6 – 8 minggu setelah
tentang perawatan diri post
partum perawatan.

3. Tekankan pentingnya diet

nutrisi.

4. Anjurkan pasien untuk

menghindari mengangkat

apapun yang lebih berat dan

bayi selama 2 -3 minggu.

5. Beritahu menstruasi akan

kembali 6 – 8 minggu setelah

perawatan.

IMPLEMENTASI

DX Intervensi Implementasi
 1 1. Berikan individu 1. Memberikan individu kesempata

beristirahat untuk beristirahat

2. Ajarkan tindakan non 2. mengajarkan tindakan non invasive,

invasive, sperti relaksasi sperti relaksasi

3. Kaji skala nyeri 3. Mengkaji skala nyeri

4. Ajarkan metode destraksi 4. Mengajarkan metode destraksi selama

selama muncul nyeri akut muncul nyeri akut

5. Beri posisi yang nyaman 5. Memberi posisi yang nyaman pada

pada pasien pasien

6. Kolaborasi pemberian anal 6. Mengkolaborasikan pemberian anal

getik getik

2 1. lakukan vulva hygiene 1. Melakukan vulva higiene.

2. Beritahu menstruasi akan 2. Menekankan pentingnya diet nutrisi.

kembali 6 – 8 minggu 3. Menganjurkan pasien untuk

setelah perawatan. menghindari mengangkat apapun

3. Tekankan pentingnya diet yang lebih berat dan bayi selama 2 -3

nutrisi. minggu.

4. Anjurkan pasien untuk 4. Memberitahukan menstruasi tidak

menghindari mengangkat dialami lagi karena telah KB steril.

apapun yang lebih berat

dan bayi selama 2 -3

minggu.

5. Beritahu menstruasi akan

kembali 6 – 8 minggu

setelah perawatan.
EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/jam Dx Catatan Perkembangan

24 juli 2018 1 S: Klien mengatakan nyeri berkurang

Jam 14.00 O: Skala nyeri 3, ekspresi wajah klien tenang dan klien tidak

wib mengeluh nyeri lagi

A: Masalah teratasi

P: Hentikan intervensi

24 juli 2018 2 S: Klien mengatakan akan mengikuti sesuai anjuran yang

Jam 15.00 diberikan oleh perawat

wib O: Klien tidak cemas lagi dengan memberikan senyuman

ucapan terima kasih

A: Masalah teratasi

P: Hentikan intervensi, Pasien diperbolehkan untuk pulang