LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA TN. W DENGAN PENYAKIT ABSES PARU

DI RUANG GARDENIA RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

MARGARETHA DWI NOVIJAYANTI WIDJO

NIM. P1337420923053

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2024
 LAPORAN KASUS

Tanggal Pengkajian : Senin, 05 Februari 2024 Ruang/RS : Gardenia

Jam :11.00 WIB RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya
A. BIODATA
1. Biodata Klien
a. Nama : Tn. W
b. Umur : 52 tahun
c. Alamat : JL.Tangkuhis No.7
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Swasta
f. Tanggal Masuk : 02-02-2024
g. Cara Masuk : Datang ke igd dengan keluhan nyeri dan sesak nafas
h. Diagnosa Medis : Abses Paru
i. No. RM : 44.08.xx
j. Penjamin : BPJS
2. Biodata Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. M
b. Umur : 49 tahun
c. Alamat : JL Tangkuhis No.7
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Hubungan dengan klien : Istri
B. KELUHAN UTAMA
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 05 Februari 2024 klien mengatakan nyeri
dada dan sesak nafas.
P : nyeri pada saat banyak bergerak
Q : nyeri seperti ditusuk tusuk
R : nyeri dada
S :Skala nyeri 5
T : hilang timbul
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
Klien mengatakan datang ke igd pada tanggal 02 Februari 2024 dengan keluhan
sesak nafas dan nyeri pada dada hingga dirawat inap diruang gardenia hingga sampai
saat ini klien sudah 4 hari di rawat dengan keluhan sesak nafas.
2. Riwayat Keperawatan Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit sebelumnya
3. Riwayat Keperawatan Keluarga
Dalam keluarga, klien adalah seorang perokok dan dalam keluarga tidak ada yang
mengalami penyakit yang sama dengan klien.
4. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi pada makanan maupun obat-obatan.
5. Genogram

Keterangan :

: Meninggal

: Klien

:Perempuan

: Laki-Laki

: Tinggal Serumah

: Garis Keturunan

D. PENGKAJIAN MENGACU POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola manajemen dan persepsi kesehatan
Keluarga Tn.W mengatakan saat ada keluarga yang sakit langsung dibawa ke
pelayanan terdekat seperti Puskesmas dan Rumah Sakit daerah milik pemerintah.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
a. Saat sakit : Klien terpasang infus disebelah tangan kanan, terbaring
dengan posisi semifowler/setengah duduk.
Antropometri
BB : 67 kg
TB : 165 cm
Kimia Klinik (Tgl 02 Februari 2024)
Calcium 1,25 Mmol/l 0,98-1,2
SGPT 53 U/L L=<42

3. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit : Klien BAB 1x/ hari dengan konsistensi lembek, berwarna
kecoklatan dengan bau khas dan BAK 4-5x/ hari.
b. Saat sakit : Klien mengatakan BAB 1x hari dengan warna kecoklatan dan
lembek, BAK terpasang kateter.
4. Pola istirahat dan tidur
a. Sebelum sakit : Kebutuhan tidur klien tercukupi yaitu 6-8 jam/hari.
b. Saat sakit : Klien mengatakan tidur tidak tercukupi yaitu 2-3 jam/hari,
klien merasa sesak
5. Pola aktivitas dan latihan
a. Sebelum sakit : Klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri.
b. Saat sakit : Klien dalam melakukan ADL dibantu oleh suaminya.

Penilaian mobilisasi
Klien meminta bantuan kepada anaknya dalam melakukan kegiatan.
Tingkat
Kategori
Aktivitas/Mobilisasi
Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh.
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat.
Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang
 lain.
Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain,
Tingkat 3
dan peralatan.
Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan
Tingkat 4
atau berpartisipasi dalam perawatan.
Penilaian mobilisasi klien yaitu tingkat 3 dalam melakukan aktivitas.

Penilaian Kekuatan Otot

Skala Kategori
0 Paralisis total atau tidak ditemukan adanya kontraksi pada otot
1 Hanya mengalami kontraksi otot bukan sendi
Adanya kekuatan otot sendi seperti fleksi namun tidak bisa melawan
2
gravitasi

3 Otot mampu melawan gravitasi tetapi tidak bisa mempertahankan posisi

Otot mampu melawan gravitasi, mempertahankan posisi lalu diberi

4
benda jatuh
Otot mampu melawan gravitasi, mempertahankan posisi lalu diberi benda
5
tidak jatuh
Observasi:
Klien mampu kontraksi dengan kekuatan otot
5 5
5 5

6. Pola peran dan hubungan

Peran klien sebagai istri selama sakit sedikit terganggu karena tidak bisa bekerja seperti
biasanya. Hubungan dengan keluarga maupun tenaga kesehatan selalu baik dan
kooperatif.
7. Pola persepsi kognitif dan sensori
a. Persepsi dan Sensori
Penglihatan baik, pendengaran baik, penciuman baik, pengecapan baik, perabaan
baik.
b. Kognitif
 Klien mampu menyebutkan tempat dan orang disekitarnya, klien mengatakan
mengetahui kondisinya saat ini sedang dirawat di RS.
8. Pola persepsi diri dan konsep diri
a. Identitas diri
Klien mengatakan seorang perempuan.
b. Peran
Klien mengatakan tidak bisa bekerja karena sakit.
c. Ideal diri
Klien mengatakan ingin segera sembuh dari penyakit yang dialami.
d. Harga diri
Klien mengatakan merasa lebih baik apabila ditemani suami selama di rumah sakit
dan tidak ingin merepotkan anak-anaknya.
9. Pola seksualitas dan reproduksi
Klien mengatakan sudah menikah dan memiliki 4 orang anak.
10. Pola mekanisme koping
Suami klien mengatakan kondisi keluarganya tidak memiliki masalah secara ekonomi
maupun kesehatan. Klien yakin dapat sembuh dari penyakitnya. Klien yakin dengan
mengikuti saran dari petugas medis yang ada dapat membantu kesembuhan dirinya.
Klien selalu mengikuti saran yang diberikan oleh petugas medis demi kesembuhannya.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Sebelum sakit klien masih menjalankan ibadah layaknya kewajiban sebagai seorang
muslim yang memiliki keyakinan dan selama sakit klien hanya dapat beribadah dan
berdoa diatas tempat tidur untuk kesembuhannya.
12. Kebutuhan Aman dan Nyaman
Saat pengkajian klien tidak nyaman dengan nyerinya. Selain itu, klien merasa nyaman
dengan posisi semifowler/setengah duduk.
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kondisi fisik : Keadaan umum lemah, wajah klien tampak lemas dan pucat
Kesadaran : E4V5M6 compos mentis
2. Tanda-tanda vital
Nadi : 119/ menit
Pernapasan : 24x/ menit
 Suhu tubuh : 36,4℃
Tekanan darah : 94/73 mmHg
SpO2 : 95%
3. Kulit : Turgor kulit kembali dengan cepat elastis
4. Kepala : Ukuran kepala mesochepal, tidak ada nyeri tekan.
5. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid maupun peningkatan JVP.
6. Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih, mata simetris, pupil isokor.
7. Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada secret, tidak terdapat lesi pada
hidung.
8. Telinga : Simetris, tidak tampak lesi, terdapat serumen.
9. Mulut : Mukosa bibir kering, gigi ada yang ompong, tidak terdapat stomatitis
dan gusi tidak berdarah.
10. Dada
a. Jantung :
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis teraba di ICS 5 midclavicula, tidak ada massa
Batas atas ICS 3 parasternum dextra dan sinistra
Batas bawah ICS 5 parasternum dextra dan sinistra sampai ICS 5 Axila anterior
sinistra
Batas kanan ICS 3 parasternum dextra dan sinistra sampai ICS 5 parasternum
dextra
Batas kiri ICS 3 parasternum sinistra sampai ICS 5 Axila anterior sinistra
A : Suara jantung I,II regular. Murmur (+), Gallop (-).
Bunyi katup mitral (ICS 5 midclavicula)
Bunyi katup trikus (ICS 4 parasternum sinistra)
Bunyi katup pulmonal (ICS 2 midclavicula sinistra / parasternum)
Bunyi katup aorta (ICS 2 midclavicula dekstra / parasternum)
b. Paru-paru :
I : expansi dada simetris, tidak ada bekas luka/luka di area dada, tidak ada
retraksi dada
P : pergerakan dinding dada sama, tactil fremitus teraba
P : sonor
A : ronchi (+)
11. Abdomen
I : cembung, asites minimal (-), massa (-)
A : bising usus (+)
P : redup di semua kuadran
P : tidak terdapat nyeri tekan pada semua kuadran I, II, III, IV
12. Ekstremitas :
- Ekstremitas atas : Bersih, edema (-), turgor kulit kering, terpasang infus pada tangan
kanan, tampak pucat
- Ekstremitas bawah : Bersih, edema (+), tidak ada varises
13. Genetalia : adanya pembengkakan.

F. PROGRAM TERAPI
Tanggal 29 Januari 2024
TERAPI RUTE DOSIS/ FREKUENSI
Inf Nacl 0,9% Intravena 1500/24 jam
Inf peinlos Intravena 3x400 mg
Inf vancomilin dlm
Intravena 3x1 gr
NS 100 CC
Inj Meropenem Inravena 2x1 gr
Inj fartison Intravena 2x500 mg
Inj tramadol Intravena 2x1 mg
Inj ranitidin Intravena 40 mg
Inj furosemid Intravena 3x20 mg
PO. Pacematol oral 3x500 mg
Ketocid oral 3x1
ksr oral 2x600 mg

G. Pemeriksaan Diagnostik

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

KIMIA KLINIK
natrium 135 Mmol/l 135-148
Kalium 3,4 Mmol/l 3,5-5,3
calcium 1,25 Mmol/l 0,98-1,2

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN KETERANGAN
NORMAL
KIMIA KLINIK
Hemoglobin 10,4 g% L 13,5-18,0
P 11,5-16,0
Leukosit 33.800 /mm3 4.500-11.000
Elektrolit
Eosinofil 0 % 1-4
Basofil 0 % 0-1
Neutrofil 96 % 50-70
Limfosit 2 % 20-40
Monosit 2 /mm3 1-5
Etrosit 3,6 Juta/,mm3 4-6
mcv 84 fL 80-100
MCH 28 fg 27-34
MCHC 33 g/dl 32-36
H. ANALISA DATA

Tanggal Data Etiologi Masalah

05/02/202 Agen pencedera Nyeri akut
4 DS : fisiologis
 Klien mengatakan nyeri
P : bergerak
Q : nyeri seperti ditusuk tusuk
R : nyeri dada hinggan perut
Dan kaki
S :Skala nyeri 6
T : hilang timbul
DO :
 Klien tampak meringis dan
merintih
Nadi :119/ menit
Pernapasan : 24x/ menit
Suhu tubuh : 36,4℃
Tekanan darah : 94/73 mmHg

05/02/202 DS : Hambatan upaya Bersihan Jalan

 Klien mengatakan mengeluh
4 napas (ekspansi Nafas Tidak
sesak nafas
DO : paru menurun) efektif
 Retraksi dinding dada
 RR : 24 x/m
 Ada ronkhi
 SpO2 95% terpasang O2 Nk 3
lpm
 Posisi 1/2 duduk

1.
I. INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/ No. Tujuan Intervensi Paraf

Tanggal DX
Senin, 05 1 Setelah dilakukan Observasi
intervensi keperawatan - identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Februari
selama 1x7 jam, diharapkan kualitas dan intensitas nyeri.
2024 nyeri menurun - Identifikasi skala nyeri
Kriteria Hasil : - monitor keberhasilan terapi komplementer
1. Keluhan nyeri menurun -
2. Meringis menurun Terapeutik
3. Gelisah menurun - berikan teknik nonfarmakologis untuk menurunkan
4. Frekuensi nadi membaik tekanan darah
- kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
5.Kesulitan tidur menurun
Edukasi
ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.

Senin, 05 2 Observasi
Februari 2024  RR dalam batas  Kaji frekuensi dan kedalaman nafas
normal  Auskultasi suara nafas tambahan
 Tidak ada  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
penggunaan otot Terapeutik
nafas tambahan  Atur posisi semi fowler
 Kedalaman nafas  Pertahankan oksigenasi
membaik
  Lakukan fisiotherapi dada
 Berikan minum hangat
Edukasi
 Ajarkan nafas dalam
 Ajarkan batuk efektif
J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/ No. Implementasi Evaluasi (Respon) Paraf

Tanggal DX
Senin ,05 1 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S : Klien mengatakan nyeri berkurang dengan
durasi, frekuensi, kualitas dan
Februari 2024 skala nyeri 4
intensitas nyeri.
13.00 wib - Mengidentifikasi skala nyeri O : Klien tampak meringis
- Memonitor keberhasilan terapi
TTV
komplementer yaitu dengan Teknik
nafas dalam untuk mengurangi nyeri Nadi :119/ menit
- Mengontrol lingkungan yang
Pernapasan : 24x/ menit
memperberat nyeri yaitu dengan
kebisingan dalam ruangan Suhu tubuh : 36,4℃
Tekanan darah : 94/73 mmHg
- Memberikan injeksi ketorolac untuk
mengurangi nyeri A : Intervensi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas
nyeri.
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Memonitor keberhasilan terapi
komplementer
- Mengontrol lingkungan yang
memperberat nyeri
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri ( ketorolac/
tramadol)
Senin, 05 2  Mengkaji frekuensi dan kedalaman
Februari 2024 nafas
13.00 wib  Mengauskultasi suara nafas tambahan
 Memonitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
 Mengatur posisi semi fowler
 Mempertahankan oksigenasi
 Memberikan minum hangat
 Mengajarkan nafas dalam
 Mengajarkan batuk efektif
S:
 Klien mengeluh sesak nafas berkurang
O:
 RR : 22 x/m, TD : 94/73 mmHg, SpO2
95%, terpasang O2 3 lpm
 Posisi semi fowler
 Retraksi otot pernafasan masih
A:
 Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi
 Kaji frekuensi, kedalaman nafas
 Anjurkan latihan nafas dalam
K. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Jam No. DX Catatan Perkembangan Paraf

Senin, 05 Februari 14.00 WIB 1 S : Klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 4
2024
O : Klien tampak meringis
TTV
Nadi :110/ menit
Pernapasan : 24x/ menit
Suhu tubuh : 36,4℃
Tekanan darah : 99/84 mmHg
A : Intervensi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas nyeri.
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Memonitor keberhasilan terapi komplementer
- Mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri ( ketorolac/ tramadol)

Senin, 05 Februari 14.00 WIB 2 S:

 Klien mengeluh sesak nafas berkurang
2024
O:
  RR : 22 x/m, TD : 99/84 mmHg, SpO2 96%, terpasang O2 3
lpm
 Posisi semi fowler
 Retraksi otot pernafasan masih
A:
 Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi
 Kaji frekuensi, kedalaman nafas
 Anjurkan latihan nafas dalam
 Ajarkan batuk efektif
 Mempertahankan oksigenasi
 Memberikan minum hangat

Selasa, 06 17.00 WIB 1 S : Klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 4
Februari 2024
O : Klien tampak meringis berkurang
TTV
Nadi :101/ menit
Pernapasan : 23x/ menit
Suhu tubuh : 36,4℃
Tekanan darah : 95/83 mmHg
A : Intervensi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas nyeri.
- Mengidentifikasi skala nyeri

Selasa, 06 17.00 WIB 2 S:

 Klien mengeluh sesak nafas berkurang
Februari 2024
O:
 RR : 22 x/m, TD : 140/80 mmHg, SpO2 97%, terpasang O2 3
lpm lepas pasang
 Posisi semi fowler
A:
 Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi
 Kaji frekuensi, kedalaman nafas
 Anjurkan latihan nafas dalam
 Ajarkan batuk efektif
 Mempertahankan oksigenasi
 Memberikan minum hangat

Kamis, 08 18.00 WIB

Februari 2024 S : Klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 2
O : Klien tampak tidak meringis
TTV
 Nadi : 89x menit
Pernapasan : 21x/ menit
Suhu tubuh : 36,4℃
Tekanan darah : 95/83 mmHg
A : Intervensi teratasi
P : Intervensi dihentikan

Kamis, 08 18.00 WIB 2 S:

 Klien mengeluh sesak nafas berkurang
Februari 2024
O:
 RR : 21 x/m, TD : 95/83 mmHg, SpO2 97%, terpasang O2 3
lpm lepas pasang
 Posisi semi fowler
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan