ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

U DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN

ISTIRAHAT TIDUR DI RUANGAN IRNA III C
DI RUMAH SAKIT KOTA MATARAM

OLEH:

NAMA : NURSINAH
NPM : 023.021.136

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MATARAM
T.A 2023/2024
 Nama mahasiswa : Nursinah
Tempat praktek : Irna III C
Tanggal : 02/01/24

I. Identitas diri klien

Nama : Ny. U
Suku : Sasak
Umur : 43 tahun
Pendidikan : Sd
Jemis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Gontoran Barat
Lama bekerja : 20 Tahun
Tanggal masuk RS : 30/12/23
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian : 02/01/2024
Agama : Islam
Sumber Informasi : Anak Pasien/Pasien

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama : Susah tidur, Cemas
2. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke IGD RS Kota Mataram pada hari Sabtu,30 Desember 2023,pukul 14:47
WITA. Dengan keluhan susah tidur, pusing,lemas,dan nyeri pada bagian punggungnya
kesadaran composmentis GCS 15 (E: 4, M: 5,V: 6). Setelah diberikan tindakan di IGD
dan pemeriksaan penunjang lainnya kemudian pukul 17:00 pasien dipindahkan ke
ruangan IRNA III (C-17).
Hasil Pemeriksaan TTV :
Td : 116/64 mMhg RR : 18x/menit
Suhu : 36,7 °C SpO2 : 100%
Nadi : 79x/menit

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien dan keluarga klien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan seperti DM Tipe
2, abses punggung
 4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan:
Diagnosa medis: DM Tipe 2, abses punggung
Pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan : Pemeriksaan Laboratorium
Tindakan yang sudah dilakukan:
 Rawat luka
 Pemasangan infus Nacl

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatanPengetahuan tentang penyakit/perawatan :
Keluarga mengatakan menganggap kesehatan itu sangat penting akan tetapi keluarga tidak
tahu bagaimana cara memelihara kondisinya agar tetap sehat dan klien memang memiliki
batasan dalam beraktivitas dikarenakan sering mengalami susah tidur, cemas yang
dideritanya.

2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS : Keluarga mengatakan memakan makanan yang di sediakan RS
hanya 3-4 sendok
Intake makanan :
 Sebelum sakit : Klien mengatakan makan 3-4 kali sehari dengan porsi sedikit dan
klien jarang habis memakan makanannya.
 Saat sakit : Klien mengatakan makanan yang disediakan di RS hanya
dimakan 3-4 sendok dan jarang dihabiskan ,seperti nasi,sayur,tahu dll

Intake cairan :
 Sebelum sakit : Klien mengatakan minum 7-8 gelas sehari
 Saat sakit : Klien mengatakan minum 4-5 gelas sehari

3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
Sebelum sakit : Keluarga mengatakan BAB 1 kali dalam sehari
Saat sakit : Keluarga mengatakan sudah 3 hari belum BAB
b. Buang air kecil
 Sebelum sakit :Klien mengatakan BAK 4-5 kali dalam sehari dengan warna kencing
kekuningan dengan bau khas urine dan tidak ada masalah saat BAK.
Saat sakit : Klien mengatakan BAK 3-4 kali dan tidak ada masalah saat BAK.

4. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total
Oksigenasi : Tidak terpasang oksigenasi
Pola tidur dan istirahat
(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)
a. Lama Tidur
 Sebelum sakit : Klien mengatakan tidur siang dari jam 14.30-16.00 WITA dan
tidur malam dari jam 23.00-04.00 WITA (lama tidur 7 jam perhari).
 Saat sakit : Klien mengatakan tidur siang dari jam 11:00 -11:30 dan malam
dari jam 20:30- 21:10 sering terbangun dikarenakan terbangun sakit dibagian
punggung (1-2 jam/hari)
b. Gangguan Tidur
 Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak ada gangguan atau masalah tidur.
 Saat sakit : Klien dan keluarga mengatakan tidurnya >30 menit sering
terbangun karena nyeri sakit yang dirasakan dan menbuat pasien cemas
c. Perasaan Saat Bangun Tidur
  Sebelum sakit Klien mengatakan saat bangun tidur terasa segar dan
bersemangat kembali untuk beraktivitas.
 Saat sakit : Klien mengatakan setelah bangun tidur masih merasa letih, badan
terasa lemas dan hanya bisa berbaring di tempat tidur

5. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
 Penglihatan : Kluarga klien dan klien mengatakan tidak memiliki masalah
dengan penglihatannya.
 Pendengaran : Keluarga Klien dan klien mengatakan tidak memiliki masalah
dengan pendengaranya
 Pengecap : Keluarga Klien dan klien mengatakan tidak memiliki masalah
dengan pengecapannya.
 Sensasi : Keluarga Klien mengatakan masih bisa merasakan sensasi
rangsangan perawat, ataupun keluarga ketika menyentuh tangannya.

6. Pola persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
 Pandangan klien tentang sakitnya : Keluarga klien dan Klien mengatakan
memandang penyakitnya sebagai suatu ujian dari tuhan yang maha Esa dan
menerimanya dengan lapang dada.
 Kecemasan : Keluarga Klien dan Klien mengatakan takut dengan keadaan
kesehatannya, klien tampak fokus pada saat di ajak bicara, kontak mata bagus,
melihat dengan jelas dan saat ditanya klien tidak ragu-ragu dalam menjawab
 Konsep diri : klien mengatakan infin cepat sembuh dan kembali beraktivitas
sebagai pedagang dan berkumpul dengn keluarga dirumah

7. Pola seksualitas dan reproduksi

( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
 Fertilitas : Klien mengatakan sudah tidak subur lagi karena sudah tidak
menstruasi
  Libido : klien mengatakan kurang memiliki gairah dalam
melakukan hubungan seksual
 Menstruasi : Klien sudah tidak menstruasi
 Kontrasepsi : Klien mengatakan tidak memakai alat kontrasepsi
karena usianya sudah tua

8. Pola peran hubungan

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):
 Komunikasi : Keluarga Klien dan Klien mengatakan dirumah selalu
bekomunikasi dengan tetangga, keluarga dan teman sebaya. Klien dapat
berkomunikas dengan baik .
 Hubungan dengan orang lain : Keluarga klien dan Klien mengatakan tidak ada
masalah dengan hubungan dengan orang lain, klien mengatakan selalu berusaha
menjalin hubungan yang baik dengan orang lain.
 Sumber keuangan keluarga : Keluarga klien dan Klien mengatakan sumber
keuangan keluarga dari hasil bekerja sebagai pedagang dan pemberian anak-
anaknya.

9. Pola managemen koping-stess

(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
Klien mengatakan semenjak sakit, Membuat klien terkadang sering lemas dan pusing.dan
Danmbercerita ke anaknya tentang apanyang dirasakan sekarang

10. Sistem nilai dan keyakinan

(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
 Pandangan klien tentang agama : Keluarga klien dan Klien mengatakan bahwa
percaya bahwa penyakit yang diderita sekarang adalah sebuah ujian dari sang
maha penciptanya sehingga klien untuk agama banyak berdoa dan beribadah.
 Kegiatan keagamaan : Keluarga Klien dan Klien mengatakan jika
dirumah selalu melakukan kegiatan ibadah di masjid dekat rumahnya.
 Spiritual yang tidak sesuai : Tidak ada dikarenakan klien selalu mengikuti
kegiatan agama sesuai dengan aturannya.
IV. Pemeriksaan fisik
Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
 Simetris  Funnel Chest
 Asimetris  Pigeons Chest
 Barrel Chest

2. Pola Nafas
a. Frekwensi Nafas : 18x/menit
 Regule r  Cheyne Stokes  Kussmaul
 Ireguler  Biot  Apnea
 Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi  lain-lain

3. Gerakan Pernafasan
  Intercostal  Supra Clavicula  Tracheal Tag

 lain-lain
 Substernal  Suprasternal  Flail Chest

Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
 Meningkat Lokasi
 Menurun Lokasi
 Lain-lain

Perkusi : sonor
Batas Kanan : sonor pada semua lapang paru kanan
Batas Kiri : sonor pada semua lapang paru kiri

Auskultasi :
Bunyi Nafas
a. Normal
Vasikuler di area lateral paru dextra dan sinistra
Bronchial di atas manubrium sterna
Broncho vesikuler di ICS 3
b. Abnormal
 Stridor Lokasi tidak ada
 Wheezing Lokasi tidak ada
 Rales Lokasi tidak ada
 Ronchi Lokasi tidak ada
  Krepitasi Lokasi tidak ada
 Friction Rap Lokasi tidak ada

c. Resonen lokal
 Pectoreloguy
 Bronchofoni
 Egofoni

4. Alat Bantu Pernafasan

 Nasal  Bag and Mask  Tracheostomi
 Masker  Respirator

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus :
 Tak tampak
 Tampak, letak : denyutan dinding thoraks akibat pukulan vertikal liri pada
dinding thoraks normalnya pada ICS mid clavikula kiri selebar 1 cm.

Pulsasi Jantung :
 Tak tampak :
ICS II (area pada sebelah kanan dan pulmunal pada sebelah kiri)
ICS V mid sternalis kiri (area tricuspidalis atau ventrikel kanan)
ICS V mid Clavikula kiri (area bicudpidalis)

 Tampak, letak :
Palpasi :
Iktus :
 Tak teraba
 Teraba, letak :

Pulsasi Jantung :
 Tak teraba
 Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial, Suprasternal,
Ektopik.

Getaran / Thrill :
 Ada Fase, Letak
 Tidak ada.

Perkusi :
Batas Jantung Kanan :ICS IV mid sternalis dextra
 Batas Jantung Kiri : ICS V mid Clavikula sinitra

Auskultasi :
Bunyi Jantung I : pada linea sternalis kiri BJ 1trikuspidalis
Bunyi Jantung II : terdengar DUB akibat penutupan katup aorta dan pulmonal
Bunyi Jantung III : Lub terdengar pada area mitral
Bunyi Jantung IV :

Bising Jantung :
 Mitral

 Aorta
 Trikuspidal
 Pulmunal
 Defect Septal
 Gerakan Perikard

1. Nadi
Frekuensi 79x/menit
 Reguler  Kuat
 Irreguler  Lemah
2. Irama :
Normal :  Reguler  Irreguler
Abnormal :
3. Tekanan Darah 116/64 mmHg
4. Bunyi Jantung :  Normal
Tambahan  Ada Tidak Ada,
5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada
6. Pembesaran Jantung :  ya  tidak
7. Nyeri Dada :  ya  tidak
8. Clubbing Finger :  ya  tidak

Persarafan
Tingkat Kesadaran :
 Compos Mentis  Apatis  Somnolen
 Sopor  Koma
1. GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15
2. Refleks
 Normal  Parese  Hemi Parese
 Babinsky  Paraplegi  Tetraplegi

3. Koordinasi Gerak :  ya  tidak

4. Kejang :  ya  tidak
5. Lain-lain, tidak ada
Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk
 Normal tedapat kantong mata  Enoftalmus
 Eksoptalmus  Lain-lain
b. Visus : klien bias melihat dari jarak 3 meter
c. Pupil :
  Isokor  Unisokor

 Miosis  Midriasis
d. Reflek Cahaya  Positif  Negatif
e. Gerak Bola Mata :  Normal  Menyempit
f. Medan Penglihatan :  Normal  Menyempit
g. Buta Warna :  tidak  ya, jenis……
h. Tekanan Intra Okuler :  Meningkat  Tidak

2. Hidung (PenPreceptoruman)
a. Bentuk :  Normal  Denasi
b. Gangguan PenPreceptoruman :  Ya  Tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel :  normal  anomaly
 keterangan
b. Membran tympani
 Terang  Keruh  Kemerahan
 Utuh  Perforasi
c. Otorrhoea :  Ya, Jenis ………......  Tidak
d. Gangguan pendengaran :  ya  tidak
e. Tinitus :  ya  tidak
4. Perasa:  Normal  Tremor  Parese
  Lain-lain, sebutkan
5. Peraba  Normal  Kelainan, sebutkan

Perkemihan
Masalah kandung kemih
 Tidak ada masalah  Menetes  Incontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Sering  Nokturia
 Pasang Kateter  Sistostomi  Nokturia
Produksi urine ml/hari Frekuensi x/hari
Warna Bau Lain-lain
Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut  Lembab Merah  Stomatis
b. Lidah  Hiperemik  Kotor  lain-lain
c. Rongga Mulut  Tidak berbau  Berbau
 Gigi bersih  Gigi kotor
Tenggorokan :
 Sakit menelan / nyeri tekan
 Suilt menelan  lain-lain tidak ada
d. Abdomen
 Kenyal  Tegang  Kembung
 Nyeri tekan, lokasi tidak ada
 Bejolan, lokasi tidak ada
e. Pembesaran Hepar :  ya  tidak
f. Pembesaran Lien :  ya  tidak
g. Asites :  ya  tidak
h. Lain-lain tidak ada

2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB 1 x/hari
 Tidak Ada Masalah  Diare  Mengedan
 Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi
 Inkontinensia  Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
Obat Pencahar  ya  tidak
Lavemen  ya  tidak

Otot, Tulang Dan Integument

 1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
 bebas  terbatas
4444 4444
4444 4444
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur :  Tidak  ya lokasi
Dislokasi :  Tidak  ya  lokasi
Haemotom :  Tidak  ya lokasi

2. Integumen
Warna kulit : Akral :
 Ikterik  Hangat
 Siasonik  Panas
 Pucat  Dingin Kering
 Kemerahan  Dingin Basah
 Pigmentasi

Turgor :  Elastik  Tidak elastik

Tulang Belakang
 Lordosis  Scoliosis  Kiposis lain-lain, sebutkan

Reproduksi
Laki-laki :
Kelamin Bentuk :  normal tidak normal, Ket
Kebersihan Alat Kelamin:  bersih  kotor Ket
Perempuan :
Payudara
Bentuk  simetris  asimetris
Benjolan  ya  tidak
Kelamin
Bentuk  normal  tidak
Keputihan  ada  tidak Keterangan
Siklus Haid hari
Endokrin
1. Faktor Alergi  ya  tidak
Manifestasi
Cara mengatasi
2. Pernah mendapat Imunisasi
 BCG  Polio DPT  Hepatitis Keterangan tidak ada
3. Kelainan endokrin : Tidak ada
Program terapi:
  Metformin 2x1 tab diberikan secara oral kegunaanya obat untuk mengendalikan
kadar gula pada penderita diabetes tipe 2
 Terpasang infus NaCL 10 tpm
 Inj. Cefoperazon 2x1 diberikan secara intra vena kegunaanya obat antibiotik untuk
menangani penyakit yang disebabkan oleh infeksi bakteri
 Inj. Metronidazole diberikan secara intra vena kegunaanya obat antiobitik
 Inj. Lansoprazol diberikan secara intra vena kegunaanya menurunkan produksi
asam lambung seperti mual-muntah

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan,
dan kesimpulan hasilnya)
a. Darah Lengkap
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI
RUJUKAN

Hematologi lengkap

Hemoglobin 13,7 g/dL 12,30-15,30

Jumlah eritrosit 4,83 106 /uL 4,10-5,10

Hematokrit 39,3 % 35.00 -47.00

Jumlah trombosit 362 103/ul 150-450

MCV, MCH,MCHC

MCV 81,5 fL 80.0- 96.0

MCH 28,50 pg 26.0 -32.0

MCHC 34,9 g/dL 32.0 -36.0

RDW 11,9 % 11.5-14.5

Leukosit H 24.68 % 4.50- 11.50

Hitung Jenis

Basofil % 0,0 % 0.0- 2.0

 Eosinofill % L 0. 10 % 1.0 – 3.0

Neutrofil % H 86.3 % 50.0 -70.0

Limfosit % L 8.4 % 18.0 – 42.0

Monosit % 5.2 % 2.0 -11.0

Basofil Absolut 0,01 103/ul 0.00 -0.10

Eosinofil Absolut 0,02 103/ul 0,00 – 0.40

Neutrofil Absolut H 21.29 103/ul 2.3 – 6.1

Lymphosit Absolut 2,07 103/ul 0.80 – 4.80

tMonosit Absolut 1.29 103/ul 0.45 – 1.30

RATIO N /L H 10.274 < 3.13

IG 0,90 %

ANALISA DATA
No. Data (sign/symton) Etiologi Masalah Paraf
1. Ds: Nyeri Gangguan pola
 Pasien mengatakan tidur
sulit tidur Sulit tidur
 Pasien mengatakan
sering terbangun Terbangun pada malam hari
saat tidur dan dan siang hari
frekuensi tidurnya
<30 menit disiang insomnia
hari maupun
dimalam hari gangguan pola tidur
 Do:
 Tampak lingkar
hitam dibawah
mata
 Pasien tampak
sering menguap
 Pasien tampak lesu

2, Ds: kesulitan tidur Keletihan

 Pasien mengatakan
kesulitan untuk Energy tidak pulih
tidur
 Klien mengatakan Mengeluh lemas
sering lelah kekita
beraktifitas keletihan
berlebih seperti ke
toilet

Do:
 Klien tampak
lemas
 Kualitas tidur klien
hanya >30 menit

3, Ds: pasien mengatakan Bakteri

nyeri pada area Nyeri Akut
punggung,nyeri Jaringan sel terinfeksi
bertambah jika pasien
beraktifitas seperti
 ditusuk-tusuk Jaringan menjadi
abses dan berisi pus
P : Nyeri pada saat
melakukan aktivitas
Pembedahan
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : punggung
S : skala nyeri 4
Luka insisi
T : Nyeri hilang timbul

Nyeri Akut
Do :
 Pasien tampak
meringis

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kondisi klinis sering terbangun pada
malam hari
2. Kleletihan berhubungan dengan mengeluh lemas ketika beraktivitas
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan nyeri tekan dan
adanya abses
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. U DENGAN GANGGUAN ISTIRAHAT TIDUR
DIRUANGAN IRNA III C RUMAH SAKIT KOTA MATARAM

Telah dibaca dan disetujui pada :

Hari :
Tanggal :

Disusun oleh:

NURSINAH

Mengetahui

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

Ns.Erni Ramdayani,S.Kep Ns.Alwan Wijaya,S.Kep.,M.MR

LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.A DENGAN GANGGUAN MOBILISASI DIRUANGAN
IRNA III C RUMAH SAKIT KOTA MATARAM

Telah dibaca dan disetujui pada :

Hari :
Tanggal :

Disusun oleh:

RAODATUL JANAH

Mengetahui

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

Ns.Erni Ramdayani,S.Kep Ns.Alwan Wijaya,S.Kep.,M.MR

LEMBAR PENGESAHAN
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. U DENGAN GANGGUAN ISTIRAHAT TIDUR
DIRUANGAN IRNA III C RUMAH SAKIT KOTA MATARAM

Telah dibaca dan disetujui pada :

Hari :
Tanggal :

Disusun oleh:

NURSINAH

Mengetahui

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

Ns.Puji Hastuti S.Kep Ns.Alwan Wijaya,S.Kep.,M.MR

LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.A DENGAN GANGGUAN MOBILISASI DIRUANGAN
IRNA III C RUMAH SAKIT KOTA MATARAM
 Telah dibaca dan disetujui pada :
Hari :
Tanggal :

Disusun oleh:

RAODATUL JANAH

Mengetahui

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

Ns.Puji Hastuti,S.Kep Ns.Alwan Wijaya,S.Kep.,M.MR