ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M
DENGAN KEBUTUHAN OKSIGENASI DI RUANG IRNA II
RUMAH SAKIT UMUM KOTA MATARAM

OLEH :
NAMA : FACHMIRRAHMAN
NPM : 022.021.038

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
2022/2023
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI
Di RSUD KOTA MATARAM

Laporan praktik lapangan berikut dibuat oleh :

Nama : fachmirrahman
Npm : 022.021.038
Prodi : Profesi Ners Keperawatan
Semester :1

Telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada :

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

( Fachmirrahman, S.Kep )

Menyetujui,

Pembimbing Lahan Pembimbing akademik

( ) ( Ns. Alwan Wijaya, MMR )

 Nama mahasiswa : FACHMIRRAHMAN
Tempat praktek : IRNA I B RSUD KOTA MATARAM
Tanggal : SENIN, 02 JANUARI 2023

I. Identitas diri klien

Nama : Ny. M
Suku : Sasak
Umur : 54 Tahun
Pendidikan : SD
Jemis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Seganteng
Lama Bekerja :-
Tanggal Masuk Rs : 28 desember 2022
Status Perkawinan : Janda
Tanggal Pengkajian : 02 Januari 2023
Agama : Islam
Sumber Informasi : pasien, keluarga pasien, dan rekam medis
II. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama : Sesak nafas
2. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke IGD RS Kota Mataram pada hari Rabu,28 desember 2022,pukul
10.00 WITA. Dengan keluhan sesak napas tadi pagi, batuk pada malam hari,
suara napas wheezing, mual, badan terasa lelah dan letih, cepat mengalami
kelelahan, kesadaran composmentis GCS 15 (E: 4, M: 5,V: 6). Setelah diberikan
tindakan di IGD dan pemeriksaan penunjang lainnya kemudian pukul 19.00
pasien dipindahkan ke ruangan IRNA IB (B-03)
Hasil pemeriksaan TTV:

TD :
Suhu:
Nadi:
RR :
SPO2:
 Terpasang, terpasang selang oksigen nasal 3 lpm, dan terpasang infus NaCL pada
tangan sebelah kanan 10 tpm

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien dan keluarga klien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan seperti
DM
4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan:
Diagnosa medis: DM Tipe 2 + abses punggung
Pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan : Pemeriksaan Laboratorium
Tindakan yang sudah dilakukan:
 Metformin 2x1 tab
 Terpasang infus NaCL 10 tpm
 Inj. Cefoperazon 2x1
 Inj. Metronidazole
 Inj. Lansoprazol
III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan : Keluarga mengatakan menganggap
kesehatan itu sangat penting akan tetapi keluarga tidak tahu bagaimana cara
memelihara kondisinya agar tetap sehat dan klien memang memiliki batasan
dalam beraktivitas dikarenakan sering mengalami susah tidur, cemas yang
dideritanya.

2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS dengan DIIT:
Klien mengatakan memakan bubur yang di sediakan RS hanya 3-4 sendok
Intake makanan:
 Sebelum sakit : Klien mengatakan makan 3-4 kali sehari dengan porsi sedikit
dan klien jarang habis memakan makanannya.
 Saat sakit : Klien mengatakan makanan yang disediakan di RS hanya
dimakan 2-3 sendok dan jarang dihabiskan.

Intake cairan :
  Sebelum sakit : Klien mengatakan minum 7-8 gelas sehari
 Saat sakit : Klien mengatakan minum 5-7gelas sehari terkadang lebih .

3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
 Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1 kali dalam sehari
 Saat sakit : Klien mengatakan sudah 2 hari ini susah untuk BAB
b. Buang air kecil
 Sebelum sakit :Klien mengatakan BAK 4-5 kali dalam sehari dengan
warna kencing kekuningan dengan bau khas urine dan tidak ada masalah
saat BAK.
 Saat sakit : Klien mengatakan BAK 3-4 kali dan tidak ada masalah saat
BAK.
4. Pola aktifitas dan latihan:
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi/ROM √

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total
Oksigenasi :
Klien menggunakan alat bantu pernafasan dengan nasal canul 3 lpm

5. Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)
 a. Lama Tidur
 Sebelum sakit : Klien mengatakan tidur siang dari jam 14.30-16.00 WITA
dan tidur malam dari jam 23.00-05.00 WITA (lama tidur 7 jam perhari).
 Saat sakit : Klien mengatakan tidurnya terganggu dikarenakan terbangun
akibat sesak dan batuk
b. Gangguan Tidur
 Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak ada gangguan atau masalah tidur.
 Saat sakit : Klien dan keluarga mengatakan tidurnya terganggu karena
terkadang sesak yang dirasakan muncul kembali dan batuk
c. Perasaan Saat Bangun Tidur
 Sebelum sakit Klien mengatakan saat bangun tidur terasa segar dan
bersemangat kembali untuk beraktivitas.
 Saat sakit : Klien mengatakan setelah bangun tidur masih merasa letih,
badan terasa lemas dan hanya bisa berbaring di tempat tidur
6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
 Penglihatan : Kluarga klien dan klien mengatakan tidak memiliki masalah
dengan penglihatannya.
 Pendengaran : Keluarga Klien dan klien mengatakan tidak memiliki masalah
dengan pendengaranya
 Pengecap : Keluarga Klien dan klien mengatakan tidak memiliki masalah
dengan pengecapannya.
 Sensasi : Keluarga Klien mengatakan masih bisa merasakan sensasi
rangsangan perawat, ataupun keluarga ketika menyentuh tangannya.
7. Pola persepsi diri
(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
 Pandangan klien tentang sakitnya : Keluarga klien dan Klien mengatakan
memandang penyakitnya sebagai suatu ujian dari tuhan yang maha Esa dan
menerimanya dengan lapang dada.
 Kecemasan : Keluarga Klien dan Klien mengatakan takut dengan keadaan
kesehatannya, klien tampak fokus pada saat di ajak bicara, kontak mata
 bagus, melihat dengan jelas dan saat ditanya klien tidak ragu-ragu dalam
menjawab
 Konsep diri : Keluarga klien dan Klien mengatakan dirinya berusia lanjut
yang tinggal di daerah sesela gunung sari.
8. Pola seksualitas dan reproduksi
( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
 Fertilitas : Klien mengatakan sudah tidak subur lagi karena sudah tidak
menstruasi lagi
 Libido : klien mengatakan sudah tidak memiliki gairah dalam
melakukan hubungan seksual
 Menstruasi : Klien sudah tidak menstruasi
 Kontrasepsi : Klien mengatakan tidak memakai alat kontrasepsi
karena usianya sudah tua
Riwayat kontrasepsi : Klien mengatakan KB suntik
9. Pola peran hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):
 Komunikasi : Keluarga Klien dan Klien mengatakan dirumah selalu
bekomunikasi dengan tetangga, keluarga dan teman sebaya. Klien dapat
berkomunikasi meskipun dengan baik .
 Hubungan dengan orang lain : Keluarga klien dan Klien mengatakan tidak
ada masalah dengan hubungan dengan orang lain, klien mengatakan selalu
berusaha menjalin hubungan yang baik dengan orang lain.
 Sumber keuangan keluarga : Keluarga klien dan Klien mengatakan sumber
keuangan keluarga dari hasil bekerja sebagai pedagang dan pemberian anak-
anaknya.
10. Pola managemen koping-stess
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
 Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini :
Klien mengatakan semenjak sakit, Membuat klien terkadang sering lemas
dan pusing.
 11. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan dll )
 Pandangan klien tentang agama : Keluarga klien dan Klien mengatakan
bahwa percaya bahwa penyakit yang diderita sekarang adalah sebuah ujian
dari sang maha penciptanya sehingga klien untuk agama banyak berdoa dan
beribadah.
 Kegiatan keagamaan : Keluarga Klien dan Klien mengatakan jika
dirumah selalu melakukan kegiatan ibadah di masjid dekat rumahnya.
 Spiritual yang tidak sesuai : Tidak ada dikarenakan klien selalu mengikuti
kegiatan agama sesuai dengan aturannya.
IV. Pemeriksaan fisik
Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
Pada klien yaitu bentuk dada simetris antara kiri dan kanan
2. Pola Nafas
Pada klien yaitu 24x/menit dengan irama nafas irreguler,terdapat bunyi nafas
tambahan yaitu wheezing
3. Gerakan Pernafasan
Gerakan pernapasan klien menggunakan otot bantu pernapasan yaitu Intercostal
dan abdominal
Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal :

Normal terasa pada saat dilakukan pemeriksaan pada punggung bagian belakang
Perkusi :
Dullness/dullnes
Auskultasi :
Pulmo vesikuler meningkat/meningkat, Rh+/+, Wh+/+
Bunyi Nafas : Wheezing
1. Alat Bantu Pernafasan
Klien menggunakan alat bantu pernafasan yaitu dengan nasal kanul sebesar 3 lpm
 Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus jantung tidak tampak
Palpasi :
Iktus cordis teraba pada interkosta ke V sebelah kiri
Perkusi :
Batas Jantung Kanan :Interkosta ke III-IV sebelah kanan
Batas Jantung Kiri :Interkosta ke V agak medial ke midklavikula sinistra
Auskultasi :
 Bunyi Jantung I: terdengar suara “lub” karena penutupan katub antrioventrikel(A-
V). Lokasi auskultasi pada interkosta ke IV
 Bunyi Jantung II :terdengar suara “dub” dikarenakan penutupan katub
semilunaris(aorta dan pulmonaris) pada akhir dari sistole. Lokasi auskultasi pada
interkosta II.

1. Nadi :
2. Irama : Reguler
3. Tekanan Darah :
4. Bunyi Jantung : Normal
5. Letak Jantung :Ictus cordis teraba pada intercosta ke V
6. Pembesaran Jantung : Tidak terdapat pembesaran pada jantung
7. Nyeri Dada : Terasa nyeri pada dada
8.Clubbing Finger :
Persarafan
Tingkat Kesadaran :Composmetis
GCS :
Eye :4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS :15
1. Refleks : Normal
2. Koordinasi Gerak :Ya, koordinasi geraknya baik.
3. Kejang : Tidak
Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk : Normal
b. Visus 3/3, klien bias melihat dari jarak 3 meter

c. Pupil :Isokor
d. Reflek Cahaya : Positif
e. Gerak Bola Mata : Normal
f. Medan Penglihatan :Normal
g. Buta Warna : Klien dapat membedakan warna
h. Tekanan Intra Okuler : Tidak
2. Hidung (PenPreceptoruman)
a. Bentuk : Normal
b. Gangguan PenPreceptoruman : Tidak
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel :normal
b. Membran tympani: Utuh
c. Otorrhoea : Tidak
d. Gangguan pendengaran : tidak
e. Tinitus : tidak
4. Perasa: Normal
5. Peraba: Normal
Perkemihan
Masalah kandung kemih: Tidak ada permasalahan kantung kemih.
Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut : Lembab
b. Lidah : normal (warna merah muda)
c. Rongga Mulut : bersih
Tenggorokan : Klien mengatakan tenggorokan terasa kering
d. Abdomen Abdomen : Kenyal
 e. Pembesaran hepar : tidak
f. Pembesaran lien : tidak
g. Asites : tidak
2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB 1x/hari : Bab lancar
Obat Pencahar : Tidak ada
Lavemen : tidak
Otot, Tulang Dan Integumen
1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM): terbatas yang
sebelah kanan tidak bisa digerakan.
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur : Tidak
Dislokasi : Tidak
Haemotom : Tidak
2. Integumen
Warna kulit : pucat
Akral : hangat
Turgor :Elastik
Tulang Belakang: normal
Reproduksi
Perempuan
Payudara : simetris
Benjolan : tidak
Kelamin
Bentuk : simetris
Keputihan: tidak
Siklus haid: sudah tidak mengalami menstruasi
Endokrin
1. Faktor Alergi : tidak
2. Pernah mendapat Imunisasi: tidak pernah
 3. Kelainan endokrin: tidak
Program terapi
No Nama obat Dosis Aturan pakai Cara pemberian

1
2
3
4
5
6

Hasil pemeriksaan laboratorium

a. Darah Lengkap
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI
NORMAL

Hematologi lengkap

Hemoglobin 13,3 g/dL 12,3-15,3

Jumlah eritrosit 4,54 106 /uL 4,10-5,90

Hematokrit 38,9 % 35-47

Jumlah trombosit 199 103/ul 150-450

MCV, MCH,MCHC

MCV 85,7 fL 80-96

MCH 29,3 pg 26-32

MCHC 34,2 g/dL 32-36

RDW-CV 13,4 % 11-16

Eritrosit Berintil 0 % 11-16

Jumlah Lekosit 9,74 103/ul 4,50-11,50

Hitung Jenis

Basofil 0,4 % 0-2

Eosinofill H 3,1 % 1-3

Neutrofil 64,7 % 50-70

Limfosit 23 % 18-42

Monosit 8,8 % 2-11

Basofil 0,04 103/ul 0,00-0,10

Eosinofil 0,30 103/ul 0,00-0,40

Neutrofil H 6,3 103/ul 2,3-6,1

Lymphosit 2,24 103/ul 0,80-4,80

Monosit 0,86 103/ul 0,45-1,30

RATIO N /L 2,81 < 3,13

IG 0,4 %
ANALISA DATA
No Data (sign/symptom) Etiologi Masalah Paraf
1 DS : Virus atau bakteri Pola nafas tidak
 klien mengeluh sesak efektif
Invasi saluran pernafasan nafas
DO : bawah
 Pasien tampak berbaring di
tempat tidur Dilatasi pembulih darah
 Klien tampak menggunakan
selang oksigen dengan canula 3 Iritasi eritrosit pecah
lpm
 Klien tampak menggunakan
Edema paru dan pengerasan
otot bantu pernafasan
dinding dada
 Adanya suara nafas tambahan :
wheezing
Penurunan compliance paru
TTV
TD : Suplai O2 menurun
Nadi :
Rr : 24x/menit
Hiperventilasi
T : 36,5’c
SPO2 : 98% dengan O2 3 lpm Dispneu
 Ketidak efektifan pola nafas

2 DS : Virus atau bakteri Intoleransi aktivitas

 Keluarga klien dan Klien
mengatakan badannya terasa lemas Invasi saluran pernafasan nafas
bawah
DO :
 Klien terbaring di tempat tidur
Dilatasi pembulih darah
 Aktivitas di bantu keluarga dan
perawat
Iritasi eritrosit pecah
 Klien tampak lemah

Td : Edema paru dan pengerasan

Nadi : dinding dada

Rr : 24x/m
T : 36,5’c Penurunan compliance paru
SPO2 : 98% dengan O2 3lpm
Suplai O2 menurun

Hipoksia

Metabolisme anaerob meningkat

 Akumulasi asam laktat

Fatigue

Intoleransi aktivitas

3 DS : Virus atau bakteri Gangguan pola tidur

 Klien mengatakan saat sakit
tidurnya terganggu dikarenakan Invasi saluran pernafasan nafas
bawah
terbangun akibat sesak
 Klien dan keluarganya
Dilatasi pembulih darah
mengatakan tidurnya terganggu
karena terkadang sesak muncul
Iritasi eritrosit pecah
kembali
 Klien mengatakan saat sakit
setelah bangun tidur masih Edema paru dan pengerasan
merasa letih,badan terasa lemas dinding dada

Penurunan compliance paru

DO :
 Klien tampak berbaring Suplai O2 menurun
 ditempat tidur
 Klien tampak lemah Hiperventilasi
 Klien tampak susah untuk
Dispneu
memulai tidur dan
mempertahankan tidurnya
Susah memulai untuk tidur
 Tidur klien sehari hanya sampai
4 jam .
Gangguan pola tidur

Td :
Nadi :
Rr : 24x/m
T : 36,5’c
SPO2 : 98% dengan O2 3lpm

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan keletihan ditandai dengan dyspnea dan penggunaan otot bantu pernafasan
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak nafas ditandai dengan kesulitan memulai tidur dan mempertahankan tidur.
PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN
No Tujuan Intervensi Rasional Paraf
Dx
1 Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas
tindakan keperawatan Observasi 1. Untuk mengetahui kondisi pasien
3x24 jam pasien  Monitor TTV 2. Untuk mengetahui frekuensi
diharpakan Pola nafas  Monitor pola nafas nafas pasien
membaik (frekuensi, kedalaman, usaha 3. Untuk mengetahui suara nafas
Kriteria hasil : napas tambahan pada pasien
 penggunaan otot  Monitor bunyi nafas
bantu pernafasan tambahan (mis. gurgling,
menurun mengi, wheezing, ronkhi
 frekuensi nafas kering)
membaik
Terapeutik
 Posiskan semi fowler
1. Untuk memperlancar jalan nafas.
 Berikan minum hangat 2. Untuk memperlancar pola nafas.
 Berikan oksigen 3. Untuk memenuhi kebutuhan

Edukasi oksigenasi klien

 Ajarkan teknik batuk efeketif

Kolaborasi
1. Mengurangi sesak nafas
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspekton,
 mukolitik,jika perlu

2 Setelah dilakukan Manajemen Energi 1. Memantau status perkembangan

tindakan keperawatan Observasi pasien
selama 3x24jam  Monitor TTV 2. Mengetahui bagian fungsi tubuh
diharapkan klien dapat  Identifikasi gangguan fungsi akibat kelelahan
melakukan tubuh yang mengakibatkan 3. Mengetahui tingkat kelelahan
Kriteria hasil : kelelahan fisik
 Kemudahan dalam  Monitor kelelahan fisik dan 4. Memberikan rasa nyaman pada
melakukan aktivitas emosional pasien
sehari-hari meningkat 5. Agar otot dan sendi lentur dan
Terapeutik
 Kekuatan tubuh tidak kaku
 Sediakan lingkungan nyaman
bagian atas
dan rendah stimulus (mis.
meningkat
cahaya, suara, kunjunga)
 Kekuatan tubuh
 Lakukan latihan rentang
bagian bawah
gerak pasif dan/atau aktif
meningkat
 Fasilitasi duduk di sisi
tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan

Edukasi
  Ajarkan tirah baring
 Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap

Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan

3 Setelah dilakukan Dukungan tidur 1. Memantau status

tindakan keperawatan Observasi perkembangan pasien
selama 3x24 jam  Monitor TTV 2. Mengetahui aktivitas sebelum
diharapkan pola tidur  Identifikasi pola aktivitas dan tidur
pasien terpenuhi dengan tidur 3. Mengetahui penyebab tidur
Kriteria hasil :  Identifikasi faktor terganggu
 Keluhan pengganggu tidur 4. Memberikan kenyaman waktu
sulit tidur tidur
Terapeutik
menurun 5. Mengetahui pentingnya
 Modifikasi lingkungan (mis.
 Keluhan
pencahayaan, kebisingan,
 tidak puas tidur suhu, matras, dan tempat manfaat tidur pada saat sakit
menurun tidur
 Keluhan  Lakukan prosedur untuk
pola tidur meningkatkan kenyaman
berubah (mis, pijat, pengaturan posisi,
menurun terapi akupresur)
 Keluhan
Edukasi
istirahat tidak
 Jelaskan pentingnya tidur
cukup menurun
cukup selama sakit
 Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
 Ajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara
nonfarmakologi lainnya