ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

R DENGAN KEBUTUHAN
RASA NYAMAN NYERI DI RUANG BEDAH IRNA III
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PATUT PATUH PATJU LOMBOK
BARAT

OLEH :

NAMA : HAIRIL AMAR

NPM : 0190 02 0922

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
MATARAM
2019

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 1

 Nama Mahasiswa : Hairil amar
Tempat Praktik : Irna III Bedah
Tanggal : 24 Desember 2019

I. Identitas diri pasien

Nama : Ny. R
Suku : Sasak
Umur : 68 tahun
Pendidikan : Tidak Sekolah
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Bangket dalem, Kediri Selatan,
Lombok Barat
Lama Bekerja : -
Tanggal Masuk RS : 18 Desember 2019
Status Perkawinan : Janda
Tanggal Pengkajian : 24 Desember 2019
Agama : Islam
Sumber Informasi : Klien, Keluarga dan RM

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama :
Klilen mengatakan merasakan nyeri pada kaki dengan
skala 5
2. Riwayat penyakit sekarang :
Klien mengatakan demam sejak 2 minggu yang lalu,
kaki bengkak dan membusuk, pusing dan nyeri pada
kaki.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit
diabetes militus
4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan
penunjang dan tindakan yang telah dilakukan:

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 2

 Dignosa medik pasien pada saat MRS yaitu febris,
trobositopenia, DHF. Pemeriksaan penunjang yang
diberikan pada An.Z antara lain pemeriksaan darah
lengkap, urinalisa dan tindakan yang telah
dilakukan pemasangan infuse RL, injeksi IV
paracetamol, ranitidine, ceftriaxon
III. Pengkajian saat ini
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan tahu kalau klien mempunyai
penyakit diabetes akan tetapi klien tidak
mengetahui bagaimana cara menangani penyakitnya
sehingga membiarkan kakinya bengkak dan lukanya
menjalar dan setelah itu keluarga membawa klien ke
RSUD Patut Patuh Patju.
2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS :
Saat ini Ny.R diberikan Diit TKTP
 Intake makanan:
Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan
sebelum masuk rumah sakit, nafsu makan Ny.R
baik yaitu 3x sampai 4x sehari
Saat sakit : klien dan keluarga mengatakan
nafsu makan berkurang dan klien hanya
menghabiskan ¼ dari porsi makanannya
 Intake cairan:
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan pola
minum Ny.R baik, yaitu minum air mineral kurang
lebih 600 ml/hari
Saat sakit : Keluarga dan klien mengatkan Ny.R
mengatakan Ny.R minum air mineral kurang lebih
250 ml/hari

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 3

3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
Klien mengatakan BAB 1x/hari, dan pada saat
pengkajian klien belum BAB
b. Buang air kecil
Pada saat pengkajian klien mengatakan tetap
lancar untuk BAKnya dank lien menggunakan
pempers
4. Pola aktifitas dan latihan :
Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat √
tidur
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain,
3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total
5. Pola tidur dan istirahat
a. Lama Tidur
 Sebelum Sakit : klien mengatakan sebelum
sakit biasanya tidur pukul 22.00 dan bangun
pagi sekitar pukul 5.00, klien tidur kurang
lebih 7 jam/hari
 Saat sakit : klien mengatakan setelah sakit
tidurnya berkurang karena merasakan nyeri
pada kaki, dan sering terbangun pada malam
hari. Lama tidur kurang lebih 5jam/hari
b. Gangguan Tidur

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 4

  Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum
sakit tidak pernah mengalami masalah/gangguan
saat tidurnya, tidurnya selalu nyenyak pada
saat siang hari maupun malam hari.
 Saat sakit : klien mengatakan setelah sakit
tidurnya tidak nyeyak sering terbangun
dimalam hari karna nyeri yang dirasakan, dan
jumlah jam tidurnya berkurang dan tidak
tertentu.
c. Perasaan Saat Bangun Tidur : klien
mengatakan saat bangun tidur merasa tidurnya
kurang.
6. Pola persepsual
a. Penglihatan : klien mengatakan
pengelihatannya masih jelas
b. Pendengaran : klien masih bisa
mendengar dengan baik
c. Pengecap : klien mengatakan masih bisa
merasakan makanan yang pahit, manis, asam
d. Sensasi : pasien mengatakan masih bisa
merasakan sensasi dingin dan panas

7. Pola persepsi diri

a. Pandangan pasien tentang sakitnya :
klien mengatakan ingin cepat sembuh dari
penyakit yang diderita selama ini.
b. Postur tubuh : bentuk tubuh normal,
tidak ada kecacatan ataupun kelainan.
8. Pola seksualitas dan reproduksi
a. Genetalia : tidak terkaji
9. Pola peran hubungan
a. Komunikasi : interaksi Ny.R dengan
anak dan keluarga sangat begitu dekat

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 5

 b. Hubungan Dengan Orang Lain : Ny.R
mengatakan bahwa memiliki kedekatan yang sangat
kuat dengan anak- anak dan keluarga serta orang
lain.
c. Kemampuan Keuangan : tidak terkaji
10. Pola managemen koping-stess
Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir
ini : Klien mengatakan tidak bisa menjalankan
fungsinya sebagai seorang ibu rumah tangga.
11. Sistem nilai dan keyakinan
a. Pandangan pasien tentang agama: klien
mengatakan meyakini agama yang di anutnya yaitu
agama islam,
b. Kegiatan Keagamaan : klien mengatakan
menjalankan ibadan shalat 5 waktu
IV. Pemeriksaan fisik
BB : 40 kg
TB : 158cm

Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
Bentuk dada Ny.R Normal, Simetris antara kiri
dan kanan
2. Pola Nafas
Frekwensi Nafas : 19x/menit dengan irama Reguler

3. Gerakan Pernafasan : Intercostal

Palpasi : Tidak ada benjolan.
Perkusi : suara sonor
Auskultasi :
Bunyi Nafas: pada saat pemeriksaan didapatkan
bunyi napas Normal yaitu vesikular

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 6

Cardiovascular
Inspeksi :
Iktus cordis tidak tampak
Palpasi :
Iktus cordis tidak teraba
Perkusi :
Batas Jantung Kanan : Tidak terkaji
Batas Jantung Kiri : Tidak terkaji
Auskultasi :
 Bunyi Jantung I: terdengar suara “lub” karena
penutupan katub antrioventrikel (A-V). Lokasi
auskultasi pada interkosta ke IV
 Bunyi Jantung II : terdengar suara “dub”
dikarenakan penutupan katub semilunaris (aorta
dan pulmonaris) pada akhir dari sistole. Lokasi
auskultasi pada interkosta II.

1. Nadi
Frekuensi 69 x/menit
2. Irama : Reguler
3. Tekanan Darah : 100/70 mmHg
4. Bunyi Jantung : Normal
5. Letak Jantung : Normal
6. Pembesaran Jantung : tidak ada pembesaran pada
jantung
Nyeri Dada : Tidak ada
7. Clubbing Finger : tidak ada clubbing finger
Persarafan
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15
1. Refleks : normal

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 7

 2. Koordinasi Gerak : ya
3. Kejang : Tidak ada

Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk : Normal
b. Visus : Normal 6/6
c. Pupil : Isokor
d. Reflek Cahaya : Positif
e. Gerak Bola Mata : Normal
f. Medan Penglihatan : Normal
g. Buta Warna : Tidak ada
h. Tekanan Intra Okuler : Tidak ada

2. Hidung (Penciuman)
a. Bentuk : Normal, Lubang hidung normal, tidak
ada lesi dan tidak ada nyeri tekan
b. Gangguan Penciuman : pasien masih bisa
mengetahui bau parfum, teh
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : Normal
b. Membran tympani : Utuh
c. Otorrhoea : Tidak ada
d. Gangguan pendengaran : tidak ada
e. Tinitus : Tidak ada
4. Perasa : Normal
5. Peraba : Normal
Perkemihan
Masalah kandung kemih : Tidak ada masalah
Produksi urine : Volume tidak terkaji
Frekuensi : BAK 3-4 x/hari
Klien menggunanakan pempers

Pencernaan

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 8

 1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut : Kering
b. Lidah : terlihat terdapat
bercak putih pada lidah
c. Rongga Mulut : bersih, tidak ada lesi, bibir
kering
Tenggorokan : bersih, tidak ada lesi,
d. Abdomen : normal, tidak terlihat ada
pembesaran abdomen, tidak ada lesi, tidak ada
benjolan
e. Pembesaran hepar : tidak ada
f. Pembesaran lien : tidak ada
g. Asites : tidak ada
2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB 1x/hari : tidak ada diare
Obat Pencahar : tidak ada
Lavemen : tidak ada
Otot, Tulang Dan Integument
1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai
(ROM): pergerakan Ny.R agak sedikit lemah
Kemampuan kekuatan otot
3 3
3 3
Fraktur : Tidak ada
Dislokasi : Tidak ada
Haemotom : Tidak ada
2. Integumen
Warna kulit : Pucat Akral : Hangat
Suhu : 36,90C
Turgor : Tidak elastis (kembali >2 detik)
Tulang Belakang : Normal

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 9

 Endokrin
1. Faktor Alergi : tidak ada alergi makanan maupun
obat
2. Pernah mendapat Imunisasi : tidak terkaji
3. Kelainan endokrin : Tidak ada
Program terapi: 24 Desember 2019
Program Terapi Dosis Cara pemberian

Infus RL 48cc/ jam IV

Injeksi 1 g/12 jam IV
Ceftriaxon
Injeksi 500 mg /8 jam IV
Metronidazole

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

Tanggal pemeriksa : 23 Desember 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

WBC 19,28 10^3/uL 4,50 - 14,50

Neu% 86,6 % 54,0 - 62,0

Lym% 5,4 % 25,0 - 33,0

Mon% 7,0 % 3,0 - 7,0

Eos% 0,8 % 1,0 - 2,0

Bas% 0,2 % 0,0 - 1,0

RBC 4,20 10^6/Ul 4,00 - 5,20

HGB 10,1 g/Dl 11,5 - 15,5

HCT 31,0 % 35,0 - 45,0

MCV 73,8 Fl 86,0-110,0

MCH 24,2 Pg 26,0 - 38,0

MCHC 32,7 g/Dl 31,0 - 37,0

RDW-CV 16,7 % 11,0 - 16,0

RDW-SD 51,9 fL 37,0 - 54,0

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 10

 PLT 554 10^3/uL 150 – 450

MPV 8,6 fL 9,0 -13,0

PDW 16,0 9,0 - 17,0

PCT 0,476 % 0,170 - 0,350

ANALISA DATA
No Data Etiologi Masal Par
ah af
1 Data Subyektif DM Nyeri
 Klien mengatakan akut
merasakan nyeri Jumlah sel
pada bagian kaki pankreas
kanan. menurun
P : Amputasi
Q : Nyeri terasa Defisit insulin
seperti di
tusuk tusuk Neuropati
R : Nyeri diabetic
dirasakan pada
bagian kaki Mengalami luka
kanan
S : skala 5 Diabetic foot
( Sedang )
T : pada saat Amputasi
digerakkan debridement
Data Objektif
 Klien tampak Nyeri akut
meringis
 Klien tampak
waspada untuk
menghindari rasa
nyeri

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 11

2 Data Subyektif DM Defis
 Klien mengatakan it
tidak ada nafsu Jumlah sel nutri
makan pankreas si
Data Objektif menurun
 Berat badan
menurun Defisit insulin
 IMT : 16.06
 k/u : lemah Katabolisme

TD : 100/70 mmHg protein

Nadi : 69x/menit meningkat

Suhu : 36,90C
RR : 18x/menit Pembatasan diit

intake tidak
adekuat

Penurunan BB

Defisit nutrisi
3 Data subyektif DM Intol
 Klien mengatakan erans
merasa lemah dan Jumlah sel i
tidak ada tenaga pankreas Aktiv
Data Objektif menurun itas
1. Pola aktivitas
dibantu orang Defisit insulin
lain
2. Pergerakan klien Neuropati
lemah diabetic
3. Klien tirah
baring Mengalami luka
4. Tonus otot

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 12

 3 3 Diabetic foot
3 3
Amputasi
debridement

Penurunan
aktifitas

Kelemahan

Tirah baring

Intoleransi
aktifitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik

ditandai dengan klien mengeluh nyeri dan tampak
meringis.

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 13

2. Defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan
makanan ditandai dengan klien tidak ada nafsu makan
dan berat badan menurun
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
ditandai dengan klien tampak hanya tidur ditempat
tidur dan pergerakan lemah

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 14

 INTERVENSI

DX Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Paraf

1 Setelah 1. Keluhan nyeri 1. Identifitakasi
dilakuakan menurun lokasi, 1. Mengetahui lokasi,
tindakan 2. Tidak ada karakteristik, karakteritik, kualitas
keperawatan ekspresi klien durasi, frekuensi, nyeri
selama 2 x meringis kualitas,
24 jam 3. Sikap protektif intensitas nyeri 2. Memberikan rasa nyaman
diharapkan menurun 2. Kontrol lingkungan pada klien untuk
tingkat 4. Gelisah menurun yang memperberat mengurangi rasa nyeri
nyeri rasa nyeri 3. Menurunkan intensitas
menurun 3. Ajarkan teknik non nyeri
farmakologi untuk
mengurangi rasa
nyeri
2 Setelah 1. Porsi makanan 1. Identifikasi 1. Mengetahui status
dilakukan yang dihabiskan status nutrisi nutrisi klien
tindakan meningkat 2. Lakukakan oral 2. Memberikan rasa yang
keperawatan 2. Berat badan Hygiene sebelum nyaman untuk

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 15

 selama 2 x membaik makan meningkatkan nafsu makan
24 jam 3. Indeks massa 3. Ajarkan diet yang 3. Mengetahui apa saja diit
diharapkan tubuh membaik diprogramkan makanan yang bias
status 4. Nafsu makan dikonsumsi
nutrisi meningkat
klien
membaik
3 Setelah 1. Kekuatan tubuh 1. Identifikasi 1. Mengetahui hambatan
dilakukan bagian atas gangguan fungsi yang dapat mengganggu
tindakan meningkat tubuh yang saat beraktivitas
keperawatan 2. Kekuatan tubuh mengakibatkan
selama 2 x bagian bawah kelelahan 2. Melatih otot - otot
24 jam meningkat 2. Lakukan latihan agar tidak terjadi
diharapkan 3. Keluhan lelah rentang gerak pasif kekauan
pola menurun atau aktif 3. Untuk melatih gerak
aktivitas 4. Perasaan lemah 3. Fasilitasi duduk jika klien tidak mampu
klien menurun ditempat tidur, berpindah atau berjalan
meningkat 5. Kemudahan dalam jika tidak dapat
melakukan berpindah atau
aktivitas berjalan

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 16

 meningkat
IMPLEMENTASI

DX Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf

1 Selasa 24 1. Mengidentifitakasi lokasi, S : Klien mengatakan masih
Desember karakteristik, durasi, frekuensi, merasakan nyeri, namun
2019 kualitas, intensitas nyeri sedikit berkurang
2. Mengontrol lingkungan yang P : Diabetic Foot
09.00 WITA memperberat rasa nyeri Q : Seperti ditusuk –
3. Mengajarkan teknik non farmakologi tusuk
untuk mengurangi rasa nyeri R : Nyeri dirasakan Pada
daerah kaki bagian
kanan
S : Skala 4 ( sedang )
O : klien tampak waspada
menahan rasa nyeri
Ekspresi klien tampak
meringis
A : Masalah teratasi
sebagian

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 17

 P : Tindakan dilanjutkan :
1,2,3

2 Selasa 24 1. Mengidentifikasi status nutrisi S : Klien mengatakan masih

Desember 2. Melakukakan oral Hygiene sebelum belum ada nafsu makan
2019 makan dan mengeluh mual
3. Mengajarkan diet yang diprogramkan O : k/u : lemah
09.00 WITA Tampak makanan tidak
dihabiskan.
Makanan hanya dihabiskan
¼ dari porsi makanannya
TD : 100/70
Nadi : 67
RR : 19x/m
A : Masalah belum teratasi
P : Tindakan dilanjutkan :
1,2,3

3 Selasa 24 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi S : Klien mengatakan

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 18

 Desember tubuh yang mengakibatkan kelelahan mobilisasi di tempat
2019 2. Melakukan latihan rentang gerak tidur seperti, miring
pasif atau aktif kiri kanan
09.00 WITA 3. Memfasilitasi duduk ditempat tidur, O : Klien terlihat sudah
jika tidak dapat berpindah atau mulai bisa melakukan
berjalan aktivitas ringan seperti
miring kiri kanan, akan
tetapi masih tampak lemas
K/u : Lemah
TD : 100/70
Nadi : 67
RR : 19x/m
A : masalah teratasi
sebagian
P : tindakan dilanjutkan :
1,2,3

EVALUASI
No DX Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf
1. I Rabu 25 S : Klien mengatakan Nyeri yang dirasakan sudah berkurang

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 19

 Desember P : Diabetic foot
2019 Q : Ditusuk tusuk
R : Pada daerah kaki kanan
20.30 WITA S : skala 3 ( Ringan )
T : Hilang timbul, Pada saat menggerakkan bagian kaki
O : tidak ada ekspresi meringis
Klien tampak tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Tindakan dilanjutkan : 1,2,3

II Rabu, 25 S: Klien mengatakan sudah mulai ada nafsu makan, masih

Desember merasakan mual.
2019 O : Klien tampak mau makan
Klien tidak menghabiskan makanannya
20.30 IB Klien hanya menghabiskan setelah dari porsi makanannya
K/u : Lemah
TD: 110/60
Nadi : 68
RR : 18x/menit

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 20

 A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan tindakan : 2,3
III
Rabu, 25 S : Klien mengatakan mobilisasi di tempat tidur seperti,
Desesmber miring kiri kanan
2019 O : Klien terlihat sudah mulai bisa melakukan aktivitas
ringan seperti miring kiri kanan, akan tetapi masih tampak
lemas
20.30 WIB K/u : Lemah
TD : 110/60
Nadi : 68x/menit
RR : 18x/m
A : masalah teratasi sebagian
P : tindakan dilanjutkan : 1,2,3

2. I Kamis, 26 S : Klien mengatakan Nyeri yang dirasakan sudah berkurang

Desember P : Diabetic foot
2019 Q : Ditusuk tusuk

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 21

 R : Pada daerah kaki kanan
16.45 WIB S : skala 3 ( Ringan )
T : Hilang timbul, Pada saat menggerakkan bagian kaki
O : tidak ada ekspresi meringis
Klien tampak tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Tindakan dilanjutkan : 2,3

II S: Klien mengatakan sudah mulai ada nafsu makan, masih

Kamis, 26 merasakan mual.
Desember O : Klien tampak mau makan
2019 Klien tidak menghabiskan makanannya
Klien hanya menghabiskan setelah dari porsi makanannya
K/u : Lemah
TD: 110/70
16.45 WIB Nadi : 72x/menit
RR : 18x/menit
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan tindakan : 2,3

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 22

III
S : Klien mengatakan mobilisasi di tempat tidur seperti,
Kamis, 26 miring kiri kanan
Desember O : Klien terlihat sudah mulai bisa melakukan aktivitas
2019 ringan seperti miring kiri kanan, akan tetapi masih tampak
lemas
K/u : Lemah
TD : 110/70
16.45 WIB Nadi : 72x/menit
RR : 18x/m
A : masalah teratasi sebagian
P : tindakan dilanjutkan : 2,3

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 23