ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PENGKAJIAN (ASSESMENT)

No. RM : 215259
Tanggal : 24/10/2023
Ruangan : L.5 Marina
Bedah
I. DATA UMUM

1. Identitas Klien
Nama : Tn. I Umur : 54 tahun
Tempat/Tanggal lahir : Bantaeng, 01/03/1969 Jenis kelamin : L
Status perkawinan : M Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD Suku : Makassar
Pekerjaan : Supir Alamat :
Sabbannyang Telp. : 085885807356 Tanggal masuk RS
20/10/2023
Golongan darah : - Sumber info : Keluarga
pasien
2. Penanggung jawab / pengantar
Nama : Nn. S Umur : 28 tahun
Pendidikan terakhir : SMA Pekerjaan : Mahasiswa
Hubungan dengan klien : Anak Alamat : Sabbannyang
Telp. : 085885807356
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Nyeri Perut

2. Alasan masuk RS : Keluarga klien mengatakan bahwa klien masuk ke ugd

dengan keluhan nyeri perut kanan bawah dan BAB darah

3. Riwayat Penyakit

Provocative/Palliative : klien mengatakan bahwa rasa nyeri akan bertambah

ketika bergeser atau menggerakkan badan

Quality : Klien mengatakan bahwa nyeri terasa seperti diiris-iris

 Region : Klien mengatakan nyeri pada perut bawah tengah dan
bawah kanan bekas operasi

Severity : 6 (Sedang)

Timing : Klien mengatakan bahwa nyeri yang dirasakan hilang

timbul

4. Data Medik

A. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek

B. Diagnosa Medik

o Saat masuk : Apendisitis

o Saat pengkajian : Post Op Apendisitis

III.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami

Saat kecil / kanak-kanak : Klien mengatakan bahwa ia jarang sakit ketika kecil
dan tidak mengingat sakit yang diderita pada masa
kecil

Penyebab : Klien mengatakan tidak mengingat penyakit dan

penyebabnya pada masa kecil

Riwayat perawatan : Kelarga klien mengatakan bahwa klien pernah masuk RS

tahun lalu karena BAB darah

Riwayat operasi : Keluarga klien mengatakan bahwa klien telah di

operasi Laparatomy 2 hari yang lalu

Riwayat pengobatan : Keluarga klien mengatakan bahwa klien sebelumnya

menjalani pengobatan di klinik dan hanya mendapatkan
obat pereda BAB darah yang dialami klien
 2. Riwayat alergi : Klien mengatakan bahwa ia tidak memiliki alergi obat
dan makanan

3. Riwayat immunisasi : Klien mengatakan bahwa ia tidak mengingat riwayat

imunisasinya.

4. Lain-lain :-

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

54
53

G1: Generasi pertama, klien mengatakan bahwa ibu klien meninggal akibat sakit
jantung di usia 60 tahun sedangkan ayah klien masih hidup. Istri klien mengatakan
bahwa kedua orangtuanya telah meninggal, ayah klien meninggal akibat peyakit
strok seluruh badan yang di derita bertahun-tahun dan ibunya meninggal akiibat
faktor usia yang meninggal di usia 65 tahun

G2: Generasi kedua, keluarga klien mengatakan bahwa klien merupakan anak
pertama dari 3 bersaudara dan saat ini klien selesai menajalani operasi apendisitis
yang diketahui setelah menjalani pemeriksaan lebih lanjut, dan anak klien
mengatakan bahwa klien telah mengalami BAB darah sebelum masuk ke RS. Istri
klien mengatakan bahwa ia merupakan anak bungsu dari 6 bersaudara

G3:Generasi ketiga, klien dan istri menikah yang memiliki 4 orang anak yang masih
hidup dan tidak memiliki riwayat penyakit genetik.
V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Pola koping : Permasalahan-permasalahan yang dialami klien biasanya

diceritakan oleh anak dan istrinya baik itu keluhan sebelum sakit ataupun saat

mengalami sakit

2. Harapan klien thd keadaan peny.-nya : klien mengatakan masih nyakin dan

mempunyai harapan untuk segera sehat seperti sedia kala

3. Faktor stressor : klien mengatakan tidak memiliki faktor stressor selama dirawat

di RS

4. Konsep diri : klien masih bersyukur dan merasa puas karena masih diterima dan

mau dirawat oleh istri dan anaknya

5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya : klien mengatakan bahwa dia

mengetahui penyakitnya

6. Adaptasi : klien mengatakan cukup mampu beradaptasi dengan

lingkungan RS

7. Hubungan dengan anggota keluarga : klien memiliki hubungan yang

baik dengan keluarganya karena anak dan istrinya selama di RS serta beberapa

keluarga yang menjenguknya selama di RS

8. Hubungan dengan masyarakat : klien memiliki hubungan yang baik dengan

masyarakat karena ada beberapa tetangganya yang menejenguknya selama di

rawat di RS
 9. Perhatian terhadap orang lain & lawan bicara : klien memiliki respon yang baik

ketika diajak berbicara dan menjawab pertanyaan dengan baik

10. Aktifitas sosial : klien tidak memiliki keterbatasan untuk melakukan aktivitas

sosial.

11. Bahasa yang sering digunakan : Bahasa yang sering digunakan klien yaitu

bahasa konjo dan bahasa Indonesia

12. Keadaan lingkungan : lingkungan ruangan klien cukup bersih

13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : klien mengatakan tidak pernah shalat

selama dirawat di RS

14. Keyakinan tentang kesehatan : klien masih memiliki keyakinan akan

kesembuhan dirinya

VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

(Dibuatkan table)

1. Makan
No Uraian Sebelum MRS Setelah MRS
1. Frekuensi 3 kali sehari 3 kali sehari
Jenis makanan Nasi dan lauk pauk Bubur
seadanya
Makanan pantangan Tidak ada Makanan yang
kecut dan pedis
2. Minum
No. Uraian Sebelum MRS Setelah MRS
Frekuensi Sering Sedikit
Jenis minuman Kopi + air putih Air putih
Volume 1.500-2000 ml 500-1000 ml
3. Tidur
No Uraian Sebelum MRS Setelah MRS
Kebiasaan tidur Kadang tidur siang Klien mengatakan
1 jam dan malam tidurnya tidak
hari tidur pada nyenyak karena
pukul 22.00 nyeri
 Kesulitan tidur Tidak ada Sulit tidur akibat
nyeri
4. Eliminasi fekal /BAB
No Uraian Sebelum MRS Setelah MRS
Frekuensi 1 kali sehari Belum BAB
selama post
Konsistensi BAB padat dan -
bercampur darah
5. Eliminasi /BAK
No Uraian Sebelum MRS Setelah MRS
Frekuensi 4-5 kali sehari Terpasang kateter
Volume -+ 500 ml 300-500 ml
Warna Kuning Kuning
6. Aktivitas dan latihan
No Uraian Sebelum MRS Setelah MRS
Kegiatan Bekerja sebagai Klien
sopir dari pagi hanyaberbaring
sampai sore hari
7. Personal hygine
No Uraian Sebelum MRS Setelah MRS
Kebiasaan mandi 2 kali sehari Klien hanya
dibersihkan
badannya
menggunakan tissue
basah
Mencuci rambut 3 kali seminggu Belum pernah
Memotong kuku Saat klien sempat Belum pernah
Penampilan Sesuai Tidak mengenakan
keinginannya pakaian, hanya
mengenakan
sarung.

VII.PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum

Kehilangan BB : klien sebelumnya tidak pernah menimbang berat

badannya sehingga perbandingan hasil sebelum MRS dan setelah
MRS tidak diketahui

Kelemahan : kelian mengatakan bahwa ia masih merasa lemah akibat

efek luka op yang di rasakan
 Vital sign :

TD : 110/70 mmHg

HR : 80 x/menit

SpO2 : 99 x/menit

T : 36°c

RR : 20 x/menit

Tingkat kesadaran : klien memiliki GCS 15

2. Head to toe

o Kulit/integumen : warna kulit sawo matang, tidak terdapat pembengkakan,

suhu 36 c, nampak luka post op pada perut klien

o Kepala & rambut : bentuk kepala simetris, tidak ada nyeri, rambut sedikit
panjang berwarna hitam, klien nampak meringis

o Kuku : warna kuku merah muda, tampak tidak bersih dan

sedikit panjang

o Mata/penglihatan : bentuk simetris, pupil isokor, penglihatan normal.

o Hidung/penghiduan : bentuk simetris dan tidak menggunakan alat bantu

pernapasan.

o Telinga/pendengaran : bentuk simetrsi dan tidak ada gangguan pendengaran

o Mulut dan gigi : gigi klien terlihat rapih dan bersih

o Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan nyeri tekan

o Dada : bentuk simetris, pola nafas normal, irama teratur, tidak

terdengar suara tambahan dan tidak ada keluhan sesak.

o Abdomen : nampak luka post oprasi pada perut tengah dan bawah
sebelah kanan

o Perineum & genitalia : terpasang keteter pada penis

o Extremitas atas & bawah : tidak ada edema dan tidak ada kesulitan pada
extremitas atas dan bawah.
 3. Pemeriksaan diagnostik (Dibuatkan table; meliputi no, tanggal , hasil
pemeriksaan, Nilai normal)

4. Penatalaksanaan Medis/Terapi (uraikan sesuai dengan anjuran medis)

 Metronidasole 500 mg (8 jam/drips)

 Dexketofropen 1 ampul (8 jam/ Iv)
 Cefadroxil 1 gram (12 jam/ Iv)
 Cairan RL 500 mg/ Iv.

VIII. PATHWAY / PATOFLODIAGRAM (rangkum dalam bentuk skematis)

……………….,
……………………………

Yang mengkaji,

……………………………………………
…

NIM :
 DATA FOKUS

Nama / umur : Tn. I/54 thn

Ruang / kamar : L.5 Marina Bedah

No. Data Fokus

1. Klien nampak meringis

Klien mengeluh nyeri
2.
Provocative/Palliative :klien mengatakan bahwa rasa nyeri akan bertambah ketika
3.
bergeser atau menggerakkan badan
4. Quality : Klien mengatakan bahwa nyeri terasa seperti diiris-iris
5. Region :Klien mengatakan nyeri pada perut bawah tengah dan bawah kanan bekas
operasi
6
Severity :6 (Sedang)
7 Timing : Klien mengatakan bahwa nyeri yang dirasakan hilang timbul
8 Klien mengatakan tidurnya tidak nyenyak karena nyeri

9 Sulit tidur akibat nyeri

10 nampak luka post op pada perut klien

11 nampak luka post oprasi pada perut tengah dan bawah

sebelah kanan
 KLASIFIKASI DATA

Nama / umur : Tn. I/54 thn

Ruang / kamar : L.5 Marina Bedah

Kategori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif

Psikologis Nyeri dan Kenyamanan Ds:

- Klien mengeluh nyeri

- P:

rasa nyeri akan bertambah

ketika bergeser atau

menggerakkan badan

- Q : Klien mengatakan bahwa

nyeri terasa seperti diiris-iris

- R : Klien mengatakan nyeri

pada perut bawah tengah dan

bawah kanan bekas operasi

Severity :6 (Sedang)

- T : Klien mengatakan bahwa

nyeri yang dirasakan hilang

timbul

- Klien mengatakan tidurnya

tidak nyenyak karena nyeri

Do:
 - Klien nampak meringis

Lingkungan Keamanan dan Proteksi Ds: -

Do:

- nampak luka post op pada

perut klien

nampak luka post oprasi pada

perut tengah dan bawah

 ANALISA DATA

Nama / umur : Tn. I/54 thn

Ruang / kamar: L.5 Marina Bedah

Tanda dan Gejala Penyebab Masalah

Ds: Agen pencedera fisik Nyeri akut

(prosedur infeksi)
- Klien mengeluh nyeri

- P:

rasa nyeri akan bertambah

ketika bergeser atau

menggerakkan badan

- Q : Klien mengatakan

bahwa nyeri terasa seperti

diiris-iris

- R : Klien mengatakan nyeri

pada perut bawah tengah dan

bawah kanan bekas operasi

Severity :6 (Sedang)

- T : Klien mengatakan

bahwa nyeri yang dirasakan

hilang timbul

- Klien mengatakan tidurnya

tidak nyenyak karena nyeri Faktor mekanis (post op) Gangguan integritas kulit

Do:

- Klien nampak meringis

Ds: -

Do:

- nampak luka post op pada

perut klien Kerusakan integritas kulit Resiko infeksi

- nampak luka post oprasi

pada perut tengah dan bawah

Ds: -

Do: -
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama / umur : Tn. I/54 thn

Ruang / kamar : L.5 Marina Bedah

Diagnosa Keperawatan Tgl Ditemukan Tgl Teratasi

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (post op) Selasa/23/10/2023

2. Gangguan Integritas kulit b.d faktor mekanis Selasa/23/10/2023

(post op)

3. Resiko infeksi d.d kerusakan integritas kulit Rabu/23/10/2023

 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama / umur : Tn. I/54 thn

Ruangan : L.5 Marina Bedah
Luaran Keperawatan
Intervensi Keperawatan
Diagnosa
No …………………. Ekspektasi :
keperawatan
Kriteria Hasil 1 2 3 4 5

1. Nyeri akut b.d agen Setelah diberika Menajemen Nyeri

intervensi, Tindakan:
pencedera fisik
diharapkan
(post op) tingkat nyeri Observasi:
menurun, dengan
kriteria hasil: 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
1. Keluhan nyeri ✔
2. Identifikasi skala nyeri
2. Meringis ✔
3. Kesulitan tidur ✔ 3. Identifikasi respon nyeri non verbal

4. Identifikasi faktor yang memperberat dan meringankan nyeri

5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri

7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup

8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan

9. Monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik :

1. Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,

pencahayaan, kebisingan)

3. Fasilitasi istirahat dan tidur

4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan

nyeri

Edukasi :

1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

2. Jelaskan strategi meredakan nyeri

3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandir

4. Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

 Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2. Setelah diberikan Perawatan Luka

Gangguan intervensi, maka
Integritas kulit diharapkan Tindakan:
b.d faktor integritas kulit
mekanis (post op) dan jaringan Observasi:
meningkat,
dengan kriteria 1. Monitor karakteristik luka
hasil: 2. Monitor tanda-tanda infeksi
1. Kerusakan ✔
jaringan
Terapeutik:
2. kerusakan 1. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
lapisan kulit ✔
2. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik
3. Bersihkan jaringan nekrotik
4. Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
5. Pasang balutan sesuai jenis luka
6. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
Edukasi:
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
 Kolaborasi:
1. Kolaborasi prosedur debridement
2. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

3.
Setelah diberikan Pencegahan Infeksi
Resiko infeksi d.d intervensi,
kerusakan Tindakan
diharapkan
integritas kulit tingkat infeksi Observasi :
menurun, dengan
kriteria hasil: 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan iskemik
✔
1. Nyeri Terapeutik :
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan llingkungan
pasien
Edukasi :
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan yang baik dan benar
3. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka operasi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama / umur : Tn. I/54 thn

Ruangan : L.5 Marina Bedah
Diagnosa
No Hari/Tgl Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan
Keperawatan
1 Nyeri akut Selasa/24/10/2023 1. Mengobservasi vital sign
Hasil: Bp: 110/70 mmHg, HR: 80 x/m, SpO2: 99 x/m, T: 36°c, RR: 20 x/m
2. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, skala, kualitas dan
intensitas nyeri
Hasil:
- P: klien mengatakan bahwa rasa nyeri akan bertambah ketika bergeser
atau menggerakkan badan
- Q : Klien mengatakan bahwa nyeri terasa seperti diiris-iris
- R : Klien mengatakan nyeri pada perut bawah tengah dan bawah kanan
bekas operasi
- :6 (Sedang)
- T : Klien mengatakan bahwa nyeri yang dirasakan hilang timbul
3. Memngajarkan teknik non-farmakologi
Hasil : klien mampu memahami teknik relaksasi yang diberikan
4. Memberika posisi fowler
Hasil : klien merasa nyaman dengan posisinya
5. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : telah diberikan obat Dexketofropen 1 ampul (8 jam/ Iv)
Rabu/25/10/2023 1. Mengobservasi vital sign
Hasil: Bp: 110/80 mmHg, HR: 87x/m, SpO2: 99 x/m, T: 36°c, RR: 20 x/m
2. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, skala, kualitas dan
intensitas nyeri
Hasil:
- P: klien mengatakan bahwa rasa nyeri akan bertambah ketika bergeser
atau menggerakkan badan
- Q : Klien mengatakan bahwa nyeri terasa seperti diiris-iris
- R : Klien mengatakan nyeri pada perut bawah tengah dan bawah kanan
bekas operasi
- S : 4 (ringan)
- T : Klien mengatakan bahwa nyeri yang dirasakan hilang timbul
3. Memnganjurkan teknik non-farmakologi
Hasil : klien mampu melakukan teknik relaksasi yang diberikan
4. Memberika posisi fowler
Hasil : klien merasa nyaman dengan posisinya
5. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : telah diberikan obat Dexketofropen 1 ampul (8 jam/ Iv)
Kamis/26/10/2023
1. Mengobservasi vital sign
Hasil: Bp: 120/80 mmHg, HR: 83x/m, SpO2: 99 x/m, T: 36.3°c, RR: 20
x/m
2. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, skala, kualitas dan
intensitas nyeri
Hasil:
- P: klien mengatakan bahwa rasa nyeri akan bertambah ketika berjalan
 - Q : Klien mengatakan bahwa nyeri terasa seperti diiris-iris
- R: Klien mengatakan nyeri pada perut bawah tengah dan bawah kanan
bekas operasi
- S : 3 (ringan)
- T : Klien mengatakan bahwa nyeri yang dirasakan hilang timbul
3. Mempertahankan teknik non-farmakologi
Hasil : klien mampu melakukan teknik relaksasi yang diberikan saat nyeri
timbul
4. Memberika posisi fowler
Hasil : klien merasa nyaman dengan posisinya
5. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : telah diberikan obat Dexketofropen 1 ampul (8 jam/ Iv)

2. Gangguan integritas Selasa/24/10/2023 1. Memonitor karakteristik luka

kulit/jaringan Hasil: nampak luka pada daerah perut tengah bawah dan perut kanan
bawah sudah mengering
2. Memonitor tanda-tanda infeksi
Hasil: tidak nampak pengeluaran nanah dan nampak luka kering dengan
baik
3. Melakukan penggantian balutan
Hasil: balutan verban berhasil diganti
4. Memberika obat antibiotik
Hasil: telah diberikan obat Metronidasole 500 mg (8 jam/drips)
 Rabu/25/10/2023 1. Memonitor karakteristik luka
Hasil: nampak luka pada daerah perut tengah bawah dan perut kanan
bawah sudah mengering
2. Memonitor tanda-tanda infeksi
Hasil: tidak nampak pengeluaran nanah dan nampak luka kering dengan
baik
3. Memberika obat antibiotik
Hasil: telah diberikan obat Metronidasole 500 mg (8 jam/drips)

Kamis/26/10/2023 1. Memonitor karakteristik luka

Hasil: nampak luka pada daerah perut tengah bawah dan perut kanan
bawah sudah kering dan tidak ada pengeluaran nanah
2. Memonitor tanda-tanda infeksi
Hasil: tidak nampak adanya pengeluaran nanah
3. Melakukan penggantian balutan
Hasil: balutan verban berhasil diganti
4. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
Hasil: klien paham dengan tanda dan gejala infeksi yang dijelaskan
5. Memberika obat antibiotik
Hasil: telah diberikan obat Metronidasole 500 mg (8 jam/drips)

3. Resiko infeksi Rabu/25/10/2023 1. Edukasi pencegahan infeksi luka

Hasil: klien dan keluarga paham bagaimana cara pencegahan infeksi seperti
tidak membasahi luka bekas op dan tetap melakukan kontrol di poli setelah
pulang dari RS
 2. Memberikan obat antibiotik
Hasil: telah obat Cefadroxil 1 gram (12 jam/ Iv)

Kamis/26/10/2023 1. Mengganti balutan luka

Hasil: verban berhasil diganti dengan baik
2. Memberika obat antibiotik
Hasil: telah diberikan obat Cefadroxil 1 gram (12 jam/ Iv)
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama / umur : Tn. I/54 thn

Ruang / kamar: L.5 Marina Bedah

Hari/tanggal
No. Diagnosa keperawatan Evaluasi (SOAP)
Waktu

1. Selasa/24/10/2023 Nyeri akut b.d agen S: klien mengatakan nyeri pada daerah perut bekas luka operasi

pencedera fisik (post op) O: - Nampak klien lemah

- Nampak klien masih merasa nyeri
- P: klien mengatakan bahwa rasa nyeri akan bertambah ketika bergeser atau
menggerakkan badan
- Q : Klien mengatakan bahwa nyeri terasa seperti diiris-iris
- R : Klien mengatakan nyeri pada perut bawah tengah dan bawah kanan bekas
operasi
- :5 (Sedang)
- T : Klien mengatakan bahwa nyeri yang dirasakan hilang timbul
A: Nyeri akut belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Mengobservasi vital sign
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, skala, kualitas dan
intensitas nyer
 - Memngajarkan teknik non-farmakologi
- Memberika posisi fowler
- Melakukan kolaborasi pemberian analgetik

S: klien mengetakan masih merasa nyeri pada luka daerah operasi

Rabu/25/10/2023
O:- klien nampak lemah
- P: klien mengatakan bahwa rasa nyeri akan bertambah ketika berjalan
- Q : Klien mengatakan bahwa nyeri terasa seperti diiris-iris
- R : Klien mengatakan nyeri pada perut bawah tengah dan bawah kanan bekas
operasi
- S : 3 (ringan)
- T : Klien mengatakan bahwa nyeri yang dirasakan hilang timbul
A: nyeri akut belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Mengobservasi vital sign
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, skala, kualitas dan
intensitas nyeri
- Memberika posisi fowler
- Memnganjurkan teknik non-farmakologi
- Melakukan kolaborasi pemberian analgetik
 Kamis/26/10/2023 S: klien mengatakan masih nyeri tapi sudah berkurang

O: - klien nampak membaik

- P: klien mengatakan bahwa rasa nyeri akan bertambah ketika berjalan
- Q : Klien mengatakan bahwa nyeri terasa seperti ditekan
- R: Klien mengatakan nyeri pada perut bawah tengah dan bawah kanan bekas
operasi
- S : 2 (ringan)
- T : Klien mengatakan bahwa nyeri yang dirasakan hilang timbul
A: nyeri akut belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
- Mengobservasi vital sign
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, skala, kualitas dan
intensitas nyeri
- Memberika posisi fowler
- Mempertahankan teknik relaksasi
- Melakukan kolaborasi pemberian analgetik

2. Selasa/24/10/2023 Gangguan Integritas kulit

S:
b.d faktor mekanis (post
op) O: nampak luka bekas operasi pada daerah perut tengah bawah dan perut kanan
bawah

A: gangguan intergritas kulit belum teratasi

 P: lanjutkan intervensi
- Memonitor karakteristik luka
- Memonitor tanda-tanda infeksi
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
- Memberika obat antibiotik

S:
Rabu/25/10/2023
O: nampak luka sudah mengering dengan baik

A: gangguan integritas kulit

P: lanjutkan intervensi
- Memonitor karakteristik luka
- Memonitor tanda-tanda infeksi
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
- Memberika obat antibiotik

Kamis/26/10/2023 S:

O: nampak luka sudah mengering dengan baik

A: gangguan integritas kulit

P: lanjutkan intervensi
 - Memonitor karakteristik luka
- Memonitor tanda-tanda infeksi
- Melakukan penggantian balutan
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
- Memberika obat antibiotik

3. Rabu/25/10/2023 Resiko infeksi d.d S:

kerusakan integritas kulit
O: nampak luka bekas operasi daerah perut tengah bawah dan kanan bawah

A: resiko infeksi

P: lanjutkan intervensi
- Mengganti balutan luka
- Observasi luka
- Memberika obat antibiotik
Kamis/26/10/2023
S:

O: nampak luka bekas operasi daerah perut tengah bawah dan kanan bawah,
balutan telah terganti, tidak nampak pengeluaran push atau nanah

A: resiko infeksi

P: lanjutkan intervensi

- Memberika obat antibiotik