ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN TRAUMA KAPITIS

DI RUANG RAWAT INAP PUSKESMAS WOHA KABUPATEN BIMA

Disusun

Oleh:

NURMIATI S. KEP

NPM: 021.02.1233

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MATARAM

2022
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN TRAUMA KAPITIS

DI RUANG RAWAT INAP PUSKESMAS WOHA KABUPATEN BIMA

TELAH MENDAPAT PERSETUJUAN

Telah disetujui pada :

Hari :

Tanggal :

DISUSUN OLEH:

NURMIATI S.KEP

NPM: 021.02.1233

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Ns. Antoni Eka Fajar M. S.Kep, M.Kep Ns. Winda, S.Kep

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN TRAUMA
KAPITIS DI RUANG RAWAT INAP PUSKESMAS WOHA
KABUPATEN BIMA
A. PENGKAJIAN

Nama mahasiswa : Nurmiati, S. Kep

Tempat praktek : Puskesmas Woha

Tanggal : 04 Oktober 2022

I. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. A

Suku : Bima

Umur : 35 tahun

Pendidikan : SMA

Jemis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Desa Rabakodo RT 10 RW 03

Tanggal masuk RS : 2 Oktober 2022

Status perkawinan : Kawin

Tanggal pengkajian : 04 Oktober 2022

Agama : Islam

Diagnosa Medis : Trauma Kapitis

Sumber Informasi : Istri Klien

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. R
Suku : Bima
Umur : 32 Tahun
 Pendidikan : SMA
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Rabakodo RT 10 RW 03
Hub dengan klien : Istri Klien

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama

Pasien masuk dengan keluhan utama mengalami penurunan kesadaran

sejak 4 jam sebelum masuk Puskesmas Woha, sebelumnya pasien

mengalami kecelakaan lalu lintas sepeda motor, pasien mengalami muntah

proyektil dan keluar darah dari telinga serta dari hidung.

2. Riwayat penyakit sekarang

Saat pengkajian ditemukan keluhan pasien seperti: pasien mengalami

penurunan kesadaran dengan GCS 9, E2 V3 M4, terlihat bekas memar

dibagian kepala, tampak bekas darah di telinga dan sela kuku tangan

pasien, tampak lecet pada bagian tangan dan kaki, terpasang oksigen 8 L/i,

terpasang infus NACL 0,9% 28 tetes/menit.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki penyakit bawaan

ataupun penyakit keturunan dan pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit

sebelumnya. Pasien merupakan seorang perokok aktif, dan pasien suka

keluar malam bemain dengan teman-temannya

Kecelakaan: Ya

Pernah dirawat ( ) Ya ( √ ) Tidak, penyakit waktu

Pernah dioperasi ( ) Ya ( √ ) Tidak, jenis waktu

 Alergi: makanan: Tidak ada obat-obatan: tidak ada

Faktor Lingkungan: -

Kebiasaan hidup tidak sehat: -

4. Riwayat penyakit keluarga

Istri Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang sakit.

5. Genogram

: Laki-laki

: Meninggal dunia laki-laki

: Perempuan

: Meninggal dunia perempuan

: Pasien

6. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan

yang telah dilakukan: klien MRS dengan Trauma Capitis
III. Lingkungan tempat tinggal
1. Kondisi tempat tinggal
Kondisi tempat tinggal klien bersih dan asri karena klien tinggal dengan
anak perempuannya yang setiap hari selalu membersihkan dan merapikan
rumah mereka.
2. Jumlah kamar
Jumlah kamar ada 3 kamar dalam rumah Tn. A
3. Jumlah penghuni
Ada 4 orang yang tinggal dalam rumah, Tn. A, istri dan 2 anaknya.
4. Ventilasi rumah
Ventilasi rumah di Tn. A ada dan setiap ruangan mempunyai ventilasi dan
dibuka setiap hari
5. Kebersihan rumah
Rumah Tn. A sangat bersih karena setiap hari anak perempuannya selalu
membersihkan rumah.

IV. Pengkajian saat ini

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Istri klien mengatakan apabila ada anggota keluarga yang sakit segera
memeriksakan kedokter / puskesmas terdekat, anggota keluarga selalu
merawat dan memperhatikan saat ada anggota keluarga yang sakit
2. Pola nutrisi / metabolic
a. Intake makan
Sebelum sakit : Istri pasien mengatakan klien sehari makan ± 3 – 5x
porsi sedang dirumah dengan nasi, lauk, buah dan
sayur
Selama sakit : Istri pasien mengatakan klien sehari makan 3 x porsi
rumah sakit habis, dengan nasi, lauk pouk, buah dan
sayur
b. Intake minum
 Sebelum sakit : Istri pasien mengatakan klien minum ± 3 – 5x sehari
@ 250 cc air putih, teh dan kadang susu
Selama sakit : Istri pasien mengatakan klien minum ± 3 – 5x sehari
@ 250 cc air putih teh
3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit : istri pasien mengatakan klien BAB 1 hari 1x, dengan
bau khas, konsisten, lunak kuning tidak ada darah
Selama sakit : istri pasien mengatakan klien BAB 1 hari 1x dengan
bau khas konsisten, lunak kuning tidak ada darah
b. BAK
Sebelum sakit : istri pasien mengatakan klien BAK sehari ± 4x @ 200
ml, jernih tidak ada gangguan
Selama sakit : istri pasien mengatakan klien BAK sehari ± 4x @ 200
ml, jernih tidak ada gangguan, tidak terpasang DC

4. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilisasi di tempat tidur

Berpintah

Ambulasi rom


Selama sakit
 Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilisasi di tempat tidur

Berpintah

Ambulasi rom


Keterangan :
0 : mandiri 2 : dibantu orang 4 : tergantung total
1: alat bantu 3 : orang lain + alat
5. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit : istri pasien mengatakan klien tidur ± 8 jam pada malam
dan 2 jam tidur siang
Selama sakit : istri pasien mengatakan klien tidur 4 jam pada malam
hari, siang 1 jam
6. Pola Peceptual
a. Pengelihatan : Istri klien mengatakan klien pandangannya masih baik
dalam jarak ± 3meter, dapat membedakan warna
dengan baik, pasien tampak tidak menggunakan kaca
mata
b. Pendengaran : Istri klien mengatakan klien dapat mendengar dengan
baik dalam jarak± 1meter, tidak menggunakan alat
bantu dengar
c. Pengecapan : Istri klien mengatakan klien masih dapat merasakan
rasa manis, asin, pahit dan asam dengan baik
d. Penciuman : Istri klien mengatakan klien masih dapat mencium
berbagai macam bau, harum dll
 e. Sensasi : Istri klien mengatakan klien bisa merasakan rangsang
dicubit, diraba, ditepuk, dingin dll dengan baik

7. Pola persepsi diri

a. Gambaran diri : Istri klien mengatakan klien merasa tidak percaya diri
pada perubahan bentuk tubuh klien yang dulunya
gemuk sekarang kurus
b. Harga diri : Pasien dapat disayangi oleh anggota keluarganya saat
sakit keluarga datang menjenguk
c. Ideal diri : Istri klien mengatakan klien ingin segera sembuh dan
pulang kerumah
d. Peran diri : Istri klien mengatakan klien sebagai suami dan ayah
kalau dirumah bekerja untuk mencukupi kebutuhan
istri dan anaknya
8. Identitas diri : Pasien dapat mengenali diri sendiri
9. Pola seksualitas dan reproduksi
a. Sebelum sakit : Pasien mempunyai 1 anak laki-laki dan 1 anak
perempuan
b. Selama sakit : Istri klien mengatakan selama klien sakit semua
anaknya datang menjenguk dan merawat pasien
10. Pola peran hubungan :
a. Sebelum sakit : Pasien sebagai kepala rumah tangga dengan 2 anak,
setiap hari mencari nafkah
b. Selama sakit : Pasien hanya terbaring sakit, peran minimal

11. Pola management koping Stress

a. Sebelum sakit : Istri klien mengatakan apabila klien ada masalah
selalu bercerita kepada keluarga
b. Selama sakit : Istri klien mengatakan keluhan sakit kepada keluarga
perawat dan dokter
12. Sistem nilai dan keyakinan
 a. Sebelum sakit : Istri klien mengatakan klien rajin beribadah 5x sehari
di rumah
b. Selama sakit : Pasien terbaring di rumah sakit hanya bisa berdoa ,
keluarga pasien juga mendoakan untuk kesembuhan
pasien

V. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : pasien lemah

2. Kesadaran : Somnolen

3. Tanda vital : TD : 170/90 mmHg S : 37,5oC

N : 120 x/menit RR : 26x/menit

4. SISTEM PERNAPASAN

Inspeksi :

1. Bentuk Dada : Simetris

2. Pola Nafas : normal
Frekwensi Nafas : 24x/menit
Pernafasan cuping hidung : ( ) ya (  ) tidak
Batuk : (  ) ya ( ) tidak Sputum (  ) ya ( ) tidak

Sianosis : tidak
3. Gerakan Pernafasan : intercostal
4. Alat bantu nafas : -
Palpasi :
Tractil Fremitis / Fremitus Vokal : meningkat
Perkusi :
Batas Kanan : pada linea parasternalis
Batas Kiri : pada intercostal space 4-6 linea midklavikularis kiri
Auskultasi :
Bunyi Nafas
 a. Normal :
b. Abnormal : Ronchi
c. Resonen local : Bronchofoni

5. SISTEM CARDIOVASCULAR
Inspeksi :
Iktus :
(√ ) Tak tampak
( ) Tampak, letak :
Pulsasi Jantung :
(√ ) Tak tampak
( ) Tampak, letak : ……………
Palpasi :
Iktus :
( √ ) Tak teraba
( ) Teraba, letak : ……………….
Pulsasi Jantung :
( √ ) Tak teraba
( ) Teraba, letak : ..........................
Getaran / Thrill :
( ) Ada Fase, Letak ……………….
( √ ) Tidak ada
Perkusi :
Batas Jantung Kanan : atrium kanan
Batas Jantung Kiri : arcus aorta
Auskultasi :
Bunyi Jantung I : penutupan katup atrio-ventrikular (mitral dan trikuspid)
Bunyi Jantung II : penutupan katup semilunar (aorta dan pulmonal)
Bunyi Jantung III : perenganan dinding ventrikel yang tiba -tiba saat
pengisian ventrikel

Bunyi Jantung IV : kontraksi atrium

 Bising Jantung :
(√ ) Mitral
( ) Aorta
( ) Trikuspidal
( ) Pulmunal
( ) Defect Septal
( ) Gerakan Perikard
1. Nadi
Frekuensi: 78x/menit
( √ ) Reguler ( √ ) Kuat
( ) Irreguler ( ) Lemah
2. Irama :
(√ ) Normal
( ) Abnormal
3. Tekanan Darah 110/80 mmHg
4. Bunyi Jantung : Normal
Tambahan : -
5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada Ictus cordis teraba pada rongga dada sebelah
kiri

6. Pembesaran Jantung : ( ) ya ( √ ) tidak

7. Nyeri Dada : ( ) ya ( √ ) tidak
8. Clubbing Finger : ( ) ya ( √ ) tidak
9. Capillary refile time (CRT) : normal

6. SISTEM PERSARAFAN
Tingkat Kesadaran :
() Compos Mentis ( ) Apatis (√ ) Somnolen
( ) Sopor ( ) Koma
1. GCS : 9
Eye : 2 Verbal : 3 Motorik : 4
 Total GCS : 9
2. Refleks : Cepat
3. Koordinasi Gerak : ( √ ) ya ( ) tidak
4. Kejang : ( ) ya ( √ ) tidak
5. Paralisis : - Facial drop : -
6. Letargi : - Bahasa : -
7. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : -
8. Fungsi nervus cranial (NC)
NC I : fungsi penciuman baik
NC II : fungsi penglihatan baik
NC III : fungsi motoric mata bergerak dan berkedip, focus pada objek.
NC IV : fungsi motoric pada mata, mengontrol otot oblikus superior.
NC V : fungsi mengirimkan informasi sensorik baik
NC VI : fungsi mengontrol otot rektus lateral yang berperan dalam
menggerakan mata.
NC VII : fungsi memasok kelenjar yang menghasilkan air liur,
mengeluarkan air mata
NC VIII : fungsi pendengaran dan keseimbangan baik
NC IX : fungsi kemampuan merasakan dan menelan baik
NC X : saraf kranial terpanjang karena menjalar dari otak ke lidah,
tenggorokan, jantung.
NC XI : fungsi motoric yang berhubungan dengan otot , Gerakan kepala,
leher dan bahu.
NC XII : fungsi motoric yang berperan menggerakkan lidah baik
9. Lain-lain: -

7. SISTEM PENGINDERAAN
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk : simetris
b. Visus : tajam
c. Lapang pandang : normal
 d. Pupil : isokor
e. Reflek Cahaya : positif
f. Gerak Bola Mata : normal
g. Medan Penglihatan : normal
h. Sklera : normal
i. Buta Warna : ( √ ) tidak ( ) ya, jenis
j. Tekanan Intra Okuler : tidak
2. Hidung (PenPreceptoruman)
a. Bentuk : simetris
b. Simetris : ( √ ) ya ( ) tidak
c. Nyeri palpasi : ( ) ya ( √ ) tidak
d. Polip : tidak ada
e. Epitaksis : tidak ada
f. Sinusitis : tidak ada
g. Gangguan PenPreceptoruman : ( ) Ya ( √ )Tidak
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : normal
b. Membran tympani : utuh
c. Otorrhoea : ( ) Ya, Jenis ( √ ) Tidak
d. Gangguan pendengaran : ( ) ya ( √ ) tidak
e. Tinitus : ( ) ya ( √ ) tidak
f. Lesi : tidak ada Massa : - Serumen : -. Nyeri : -
g. Pemeriksaan Rinne : - Weber : -
Swabach : -
4. Perasa : -
5. Peraba : -

8. SISTEM PERKEMIHAN
Masalah kandung kemih
√ Tidak ada masalah  Menetes  Inkontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
  Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Distensi  Nokturia
 Pasang Kateter  Sistostomi  Nokturia
Produksi urine 200ml/hari Frekuensi 4x/hari
Warna: kuning jernih Bau: ammonia Lain-lain: -

9. SISTEM GASTROINTESTINAL
1. BB 60 Kg, TB 170 cm
2. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut : bersih
b. Lidah : bersih
c. Rongga Mulut : bersih
d. Gigi : bersih
e. Tenggorokan : tidak ada masalah
( ) Sakit menelan / nyeri tekan
( ) Suilt menelan ( √ ) lain-lain tidak ada
f. Gangguan mengunyah ( ) ya ( √ ) tidak
g. Gangguan Menelan ( ) ya ( √ ) tidak
h. Anoreksia ( ) ya ( √ ) tidak
i. Makanan pantangan : makanan pedas, asam, asin
j. Abdomen
( √ ) Kenyal ( ) Tegang ( ) Kembung
( ) Nyeri tekan, lokasi …………….
( ) Bejolan, lokasi ………………
( ) Hernia ....................
k. Pembesaran Hepar : ( ) ya ( √ ) tidak
l. Pembesaran Lien : ( ) ya ( √ ) tidak
m. Asites : ( ) ya ( √ ) tidak
n. Lain-lain…..
3. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB 1 x/hari, warna: kuning Konsistensi: lunak
 ( √ ) Tidak Ada Masalah ( ) Diare  Mengedan
( ) Konstipasi ( ) Faeces Berdarah  Colostomi
( ) Inkontinensia ( ) Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
( ) Obat Pencahar, sebutkan: -
( ) Lavemen

10. SISTEM MUSCULOSKELETAL

Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
( √ ) bebas ( ) terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur : ( ) Tidak ( √ ) ya, lokasi ……………
Dislokasi : ( √ ) Tidak ( ) ya, lokasi ……………
Haemotom : ( √ ) Tidak ( ) ya, lokasi ……………
Kekuatan Otot :
Tulang Belakang
( ) Lordosis ( ) Scoliosis ( ) Kiposis ( )lain-lain,.………..

4 4 - -
Kekuatan otot Odema :
4 4 - -

11. SISTEM INTEGUMEN

Warna kulit : Akral :
( ) Ikterik ( √ ) Hangat
( ) Siasonik ( ) Panas
( ) Pucat ( ) Dingin Kering
( ) Kemerahan ( )Dingin Basah
( ) Pigmentasi
Turgor : ( ) Elastik ( √ ) Tidak elastik
Gatal : ( ) tidak ( ) ya, Lokasi ...............
Eritema : ( ) tidak ( ) ya, Lokai ................
Luka : ( √ ) tidak ( ) ya, Lokasi ..............
 Stadium luka : ....................
Ukuran luka : ...................
Warna dasar luka : ............
Tanda-tanda infeksi : ...................................

12. CAIRAN DAN ELEKTROLIT

1. Perasaan haus yang berlebihan : tidak
2. Kedutan otot : ( ) tidak ( √ ) ya, Lokasi ..............
3. Kejang : ( ) tidak ( ) ya, Riwayat kejang dan pengobatan ......
4. Intake cairan : 250 cc 3 – 5x sehari
5. Output cairan : 200 ml
6. Balance cairan :
7. Muntah : tidak ada
8. Diare : tidak ada
9. Tekanan vena jugularis : tidak ada
10. Edema : -
11. Lingkar Abdomen : -
12. Distensi Abdomen : -

13. SISTEM IMUNITAS

1. Riwayat alergi : -
Reaksi : -
2. Riwayat penyakit penyakit menular seksual (PMS) : -
3. Riwayat tranfusi darah : - Jumlah : -
4. Riwayat infeksi kronis : -
5. Riwayat pembedahan : -
6. Riwayat Imunisasi : -
7. Riwayat penggunaan obat-obat steroid : -
8. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar lime : -
9. Pembesaran kelenjar limfe : -
10. Lesi pada kulit dan mukosa : -
 11. Purpura / Perdarahan subkutan : -
12. Dermatitis : -
13. Ulticaria : -

14. SISTEM REPRODUKSI

Laki-laki :
Bentuk Kelamin : ........................
Kebersihan Alat Kelamin : .....................
Haemoroid : .................
Perempuan :
Payudara
Bentuk ( √ ) simetris ( ) asimetris
Benjolan ( ) ya ( √ ) tidak
Kelamin
Bentuk Kelamin : -
Keputihan ( ) ada ( √ ) tidak Keterangan ………………
Haemoroid : -
Siklus Haid: Ny. N sudah mengalami menopause

15. SISTEM ENDOKRIN

1. Faktor Alergi ( ) ya ( √ )tidak
Manifestasi ……………………
Cara mengatasi ………………..
2. Pernah mendapat Imunisasi
( ) BCG ( ) Polio ( )DPT ( ) Hepatitis Lainnya ……
3. Riwayat DM : ( √ ) tidak ( ) ya
Polidipsi ( ) ya ( √ ) tidak
Poliuria ( ) ya ( √ ) tidak
Polifagia ( ) ya ( √ ) tidak
4. Kesimetrisan leher : simetris
5. Hiperpigmentasi / hipopigmentasi kulit : -
 6. Bufflow neck : -
7. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah : -
8. Tremor : ( ) ya ( √ ) tidak
9. Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) tidak ( √ ) ya
10. Kelainan endokrin : -

VI. Pemeriksaan Penunjang

A. Tanggal 02 Oktober 2022

Data Penunjang

 Hb 15,0 ( 14-18 g/dl)

 Leukosit 19.640 (5.000-10.000 /mm3)

 Trombosit 278.000 (150.000-400.000 /mm3)

 Hematokrit 44 (40-48 %)

 PT 10,6 (9,2-12,4 detik)

 APTT 33,0 (28,2-38,1 detik).

Tanggal 02 Oktober 2022

 Hb 14,1 ( 14-18 g/dl)

 Leukosit 14.840 (5.000-10.000 /mm3)

 Trombosit 232.000 (150.000-400.000 /mm3)

 Hematokrit 41 (40-48 %).

  Pemeriksaan CTscan didapatkan pasien mengalami hematoma

serebral, dan perdarahan intracranial

B. Program Terapi

Terapi pengobatan yang diberikan pada Tn. A yaitu :

1. Cefriaxon 2x2 gr

2. Ranitidine 2x1 amp

3. PCT 3x1,5 tab

4. Luminal 2x1 amp

5. Manitol 3x1

6. PCT infus 3x1 amp

7. NACL 0,9% 28 tetes/menit

VII. Analisa Data

No Data Sign dan Symton Etiologi Problem Paraf

1 DS : - Trauma Kepala Ketidakefektifan Nurmiati

perfusi jaringan
DO : Tulang tengkorak
 Keadaan umum serebral
pasien lemah, Fraktur kubah
 Tingkat kesadaran kranial, fraktur
samnolen, GCS: 9, basisi kranial
E2 V3 M4. Hematoma,
 Terdapat bekas hemoragi dari
memar pada kepala nasal, faring, atau
dan wajah pasien telinga; laserasi
 Tanda-tanda vital dura
TD 170/90 mmhg,
Nadi 120 x/i, Suhu Kontusio
37,2 C. adanya otakedema
 muntah proyektil serebral
pada pasien.

Peningkatan TIK

Ketidakefektifan
perfusi jaringan
serebral

2 DS : Istri klien Trauma Kepala Pola napas tidak Nurmiati

mengatakan suaminya Jaringan otak efektif

sesak napas Kontusio, laserasi

otak
DO :
 Pasien mendapatkan Pendarahan
oksigen 8 L/i,
 Pernapasan pasien 26 intracranial
x/i,
 Akral teraba dingin Penurunan aliran
 Mukosa mulut kering
 Bibir pucat, kulit darah
kering.
Hipoperfusi

jaringan otak

Hipoksia

Komosio

Nadi lemah &

melebar,

pernapasan

dangkal

Pola Napas

Tidak Efektif
3 DS : - Trauma Kepala Risiko infeksi Nurmiati

DO: Kulit kepala

 Kepala pasien

tampak ada lesi dan Abrasi, kontusio,

jahitan. laserasi

 Luka tampak keluar Terputusnya

cairran berwarna kontiniutas

kuning kecoklatan jaringan

 Wajah tampak Pendarahan

sembab. Risiko Infeksi

 Mata membengkak.

 Hidung tampak bekas

darah

 Tampak ada lesi.

 Telinga ada bekas

darah yang sudah

mengeras.

 Irama jantung cepat.

 Mukosa mulut kering

 Bibir pucat

 Kulit kering

 Pada perut ada bekas

 goresan.

 Leukosit 19.640

(5.000-10.000 /mm3)

 Pasien mendapatkan

obat luminal.

VIII. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan trauma

kepala

2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurologis

3. Risiko infeksi berhubungan dengan hematoma serebral

IX. Intervensi Keperawatan (SLKI)

No Tujuan dan Intervensi Rasional Paraf

KH

1 Setelah Manajemen Manajemen Nurmiati

dilakukan peningkatan peningkatan tekanan
tindakan tekanan intracranial
keperawatan intracranial  Untuk mengetahui
selama 2 x 24  Identifikasi penyebab terjadinya
jam diharapkan penyebab peningkatan TIK
 Tujuan : peningkatan TIK pada klien
 Tingkat  Monitor tanda  Memantau tanda dan
kesadaran atau gejala gejala akibat dari
meningkat peningkatan TIK peningkatan TIK
 Tekanan  Minimalkan  Memberikan
intracranial stimulus dengan lingkungan yang
menurun menyediakan tenang agar klien
 Sakit lingkungan yang bisa beristrahat
kepala tenang dengan tenang dan
menurun  Berikan posisi nyaman
 Gelisah semi fowler  Mempertahankan
menurun  Kolaborasi kenyamanan dan
 Kecemasan pemberian memfasilitasi fungsi
menurun sedasi dan pernapasan pada
 Agitasi antikonvulsan, klien.
menurun jika perlu.  Menghambat
 Demam penyebaran kejang
menurun di otak dengan
menekan
penembakan neuron
yang cepat dan
berlebihan
2 Setelah Manajemen jalan Manajemen jalan Nurmiati
dilakukan napas napas
tindakan  Monitor pola  Mengetahui status
keperawatan napas pola napas klien
selama 2 x 24  Monitor bunyi  Mengetahui bunyi
jam pola napas napas napas apakah
efektif, dengan  Posisikan normal atau
KH : semifowler atau abnormal
 Sesak napas fowler  Untuk membantu
 berkurang  Berikan oksigen, klien dalam
 Penggunaan jika perlu mempertahankan
otot bantu  Kolaborasi fungsi
napas pemberian pernapasannya
menurun bronkodilator,  Untuk memenuhi
 Frekuensi ekpetorant, kebutuhan oksigen
napas mukolitik, jika pada klien dan
menurun perlu membantu
 Kedalam mengurangi sesak
napas napas pada klien.
menurun  Untuk membantu
membuka saluran
napas pada klien
akibat terjadi
penyempitan saluran
napas.

3 Setelah Pencegahan Infeksi Pencegahan Infeksi Nurmiati

dilakukan  Monitor tanda dan  Untuk mengetahui
tindakan gejala infeksi gejala yang muncul
akibat infeksi
keperawatan local dan sistemik
 Untuk mencegah
Selama 2 x 24  Berikan terjadinya luka yang
jam pasien perawatan kulit lebih besar lagi
dapat  Untuk mencegah
pada area edema
terjadinya
diharapkan  Cuci tangan penyebaran infeksi
risiko infeksi sebelum dan nosakomial
berkurang,  Memberikan
sesudah kontak
pendidikan
dengan KH : dengan pasien dan kesehatan kepada
 Demam lingkungan pasien klien dan keluarga
 Anjarkan cara cara memeriksa luka
 menurun memeriksa secara mandiri
 Kemerahan kondisi luka dan  Membantu dalam
proses
berkurang luka operasi
penyembuhan luka
 Nyeri  Anjurkan dengan
berkurang meningkatkan memperbanyak
konsumsi makanan
 Bengkak asupan nutrisi
TKTP.
berkurang

X. Implementasi Keperawatan

No. Hari/Tgl / Implementasi Evaluasi Paraf

DX Jam

1 Selasa, 04 Manajemen S:- Nurmiati

. Oktober peningkatan tekanan O :
2022 intracranial  Keadaan umum :
10:00  Identifikasi pasien masih lemah
penyebab  Kesadaran somnolen
peningkatan TIK  Bekas memar pada
 Monitor tanda atau wajah masih ada
gejala peningkatan  TD: 170/90 mmHg
TIK  N: 120 x/m
 Minimalkan  RR: 26 x/m
stimulus dengan  S: 37,5 0C
menyediakan A: Masalah belum teratasi
lingkungan yang P: lanjutkan intervensi
tenang
 Berikan posisi semi
fowler
 Kolaborasi
pemberian sedasi
 dan antikonvulsan,
jika perlu.
2 Selasa, 04 Manajemen jalan napas S: - Nurmiati
Oktober  Monitor pola napas O:
2022  Monitor bunyi napas  Pasien mendapatkan
11: 00  Posisikan oksigen 6 L/i
semifowler atau  Pernapasan pasien
fowler 26 x/m
 Berikan oksigen,  Suara napas ronchi
jika perlu  Akral teraba dingin
 Kolaborasi  Mukosa mulut
pemberian kering
bronkodilator,  Bibir kering
ekpetorant,  Kulit kering
mukolitik, jika perlu
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

3 Selasa, 04 Pencegahan Infeksi S: - Nurmiati

Oktober  Monitor tanda dan O:
2022 gejala infeksi local
 Kesadaran klien
12:00 dan sistemik
 Berikan perawatan samnolen
kulit pada area edema
 Perban luka klien
 Cuci tangan sebelum
tampak basah
dan sesudah kontak
dengan pasien dan  Pasien tampak
lingkungan pasien
gelisah
 Anjarkan cara
 Leukosit
memeriksa kondisi
luka dan luka operasi
  Anjurkan 19.640/mm3\
meningkatkan asupan A: Masalah belum teratasi
nutrisi P: Lanjutkan intervensi

1 Rabu, 05 Manajemen S: Nurmiati

Oktober peningkatan tekanan  Klien mengatakan
2022 intracranial badan masih terasa
10:00  Identifikasi pegal-pegal
penyebab  Klien mengatakan
peningkatan TIK kepala pusing hilang
 Monitor tanda atau timbul
gejala peningkatan  Klien mengatakam
TIK sudah mulai
 Minimalkan mengingat kejadian
stimulus dengan sebelum kecelakaan.
menyediakan O:
lingkungan yang  Keadaan umum
tenang klien baik
 Berikan posisi semi  Kesadaran
fowler composmentis
 Kolaborasi  TD: 110/80 mmHg
pemberian sedasi  N: 80 x/m
dan antikonvulsan,  RR: 21 x/m
jika perlu.  S: 36,5 0 C

A: Masalah teratasi
sebagian

P: Lanjutkan intervensi

2 Rabu, 05 Manajemen jalan napas S: Nurmiati

Oktober  Monitor pola napas  Klien mengatakan
 2022  Monitor bunyi napas
11:00  Posisikan
semifowler atau
O:
fowler
 Berikan oksigen,
jika perlu
 Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekpetorant,
mukolitik, jika perlu
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan Intervensi
3 Rabu, 05 Pencegahan Infeksi S:
Oktober  Monitor tanda dan
2022 gejala infeksi local
12:00 dan sistemik
 Berikan perawatan
kulit pada area edema
O:
 Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
 Anjarkan cara
memeriksa kondisi
luka dan luka operasi
 Anjurkan
A: Masalah teratasi
meningkatkan asupan
sudah tidak sesak
napas lagi
 Klien tampak sudah
tidak menggunakan
oksigen lagi
 Pernapasan klien 20
x/m
 Mukosa bibir
lembab
 Suara napas normal
Nurmiati
 Klien mengatakan
perban dikepalanya
sudah tidak berarir
lagi/kering
 Luka pasien tampak
sudah kering
 Pasien tampak sudah
tidak gelisah lagi
 Kesadaran
composmentis
 nutrisi P: Pertahankan intervensi

XI. Evaluasi Keperawatan

No. Hari/Tanggal/Jam Evaluasi Paraf

DX

1 Selasa, 04 Oktober S:- Nurmiati

O:
2022
 Keadaan umum :
10:00
pasien masih lemah
 Kesadaran
somnolen
 Bekas memar pada
wajah masih ada
 TD: 170/90 mmHg
 N: 120 x/m
 RR: 26 x/m
 S: 37,5 0C
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

2 Selasa, 04 Oktober S: - Nurmiati

O:
2022
 Pasien
11:00
mendapatkan
oksigen 6 L/i
 Pernapasan pasien
26 x/m
 Suara napas ronchi
  Akral teraba dingin
 Mukosa mulut
kering
 Bibir kering
 Kulit kering

A: Masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

3 Selasa, 04 Oktober S: - Nurmiati

2022 O:

12:00  Kesadaran klien

samnolen

 Perban luka klien

tampak basah

 Pasien tampak

gelisah

 Leukosit

19.640/mm3\

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

1 Rabu, 05 Oktober S: Nurmiati

 Klien mengatakan
2022
badan masih terasa
10:00
pegal-pegal
 Klien mengatakan
kepala pusing
 hilang timbul
 Klien mengatakam
sudah mulai
mengingat kejadian
sebelum
kecelakaan.
O:
 Keadaan umum
klien baik
 Kesadaran
composmentis
 TD: 110/80 mmHg
 N: 80 x/m
 RR: 21 x/m
 S: 36,5 0 C

A: Masalah teratasi
sebagian

P: Lanjutkan intervensi

2 Rabu, 05 Oktober S: Nurmiati

 Klien mengatakan
2022
sudah tidak sesak
11:00
napas lagi

O:

 Klien tampak sudah

tidak menggunakan
oksigen lagi
 Pernapasan klien 20
 x/m
 Mukosa bibir
lembab
 Suara napas normal

A: Masalah teratasi

P: Pertahankan Intervensi

3 Rabu, 05 Oktober S: Nurmiati

 Klien mengatakan
2022
perban dikepalanya
12:00
sudah tidak berarir
lagi/kering

O:

 Luka pasien tampak

sudah kering
 Pasien tampak
sudah tidak gelisah
lagi
 Kesadaran
composmentis

A: Masalah teratasi

P: Pertahankan intervensi