ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr.

A
DENGAN ELIMINASI FEKAL DI RUANG IRNA 1 B
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM

OLEH :
NAMA : ROSNIATI
NPM : 022.02.1063

PROGRAM STUDI (S-1) ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
2022-2023
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI
DI RSUD KOTA MATARAM

Laporan praktik lapangan berikut dibuat oleh :

NAMA : Rosniati, S.Kep
NPM : 022.02.1063
Prodi : Profesi Ners Keperawatan
Semester :1

Telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada :

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

(Rosniati, S.Kep)

Menyetujui,

Pembimbing Lahan Pembimbing akademik

( Sri Widari, S.Kep., Ns ) ( Ns. Robiatul Adawiyah, S.Kep., M.Kep)

 Nama mahasiswa : ROSNIATI
Tempat praktek : IRNA I B RSUD KOTA MATARAM
Tanggal : Selasa, 26 Desember 2022

I. Identitas diri klien

Nama : An. N
Suku : sasak
Umur : 17 tahun
Pendidikan : SMA
Jemis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Catur Warga GG 5 NO 9 Mataram
Lama bekerja : -
Tanggal masuk RS : 25 Desember 2022
Status perkawinan : belum Kawin
Tanggal pengkajian : 26 desember 2022
Agama : Hindu
Sumber Informasi : Pasien, Keluarga Pasien dan rekam medis

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama : pasien mengatakan BAB 7 x dengan konsistensi berampas dan
berlendir, bau khas feses dan nyeri ulu hati.
2. Riwayat penyakit sekarang:
Klien dan keluarga mengatakan klien BAB cair sejak tadi malam > 20 x, mual
dan muntah, dan sempat pingsan, lalu pasien dibawa ke IGD Rumah Sakit umum
daerah kota mataram pada tanggal 25 Desember 2022 jam 08:10 WITA dan
sudah mendapatkan beberapa pemeriksan seperti pemeriksaan darah TD : 76/46
mmhg, N : 126x/menit, S : 36,9’c, RR : 25x/menit, SPO2 : 98%. pemasangan
infuse RL 20 TPM, dan di berikan antibiotik, kemudian pasien di pulangkan jam
11.30. kemudian pasien kembali ke IGD RSUD kota mataram pukul 18.00
 kemudian pasien di pasang infus RL, Pantau TTV. kemudian dari hasil
pemeriksaan yang di dapatkan maka pasien mendapatkan perawatan di ruangan
IRNA 1 B pada pukul 23.30. pada saat pengkajian pasien dan keluarga pasien
mengatakan BAB 7 x dengan konsistensi berampas dan lendir, bau khas feses,
dan nyeri ulu hati.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien dan keluarga klien mengatakan klien memang memiliki riwayat penyakit
gastritis sejak 1 tahun yang lalu.
4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan:
Diagnosa medis: Dehidrasi berat dan gastritis
Pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan : Pemeriksaan Lab (DL) dan
faeces lengkap.
1. Tindakan yang sudah diberikan yaitu pemasangan infuse RL 20 tpm, Injeksi
paracetamol 3 x 500 mg, injeksi ceftriaxone 2 x 1 gr, injeksi ranitidine 2 x 50
mg, injeksi ondansentron 4 mg, zinc 1 x 20 mg syrup/tablet.
2. Pemeriksaan LAB yang dilakukan :
Hematologi lengkap, Eosinofil, neutrophil , limfosiit ,lymphosit #, RATION
N/L, SCPT, dan feaces lengkap

II. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan : keluargan dan Klien mengatakan
menganggap kesehatan itu sangat penting akan tetapi klien tidak tau bagaimana
cara memelihara kodisinya agar tetap sehat klien, dan klien memang memiliki
batasan dalam beraktivitas dikarenakan BAB terus menerus dan nyeri ulu hati.

2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS dengan DIIT:
Klien mengatakan memakan bubur yang di sediakan RS hanya 2-3 sendok
Intake makanan:
  Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit klien makan 3-4 kali sehari
dengan porsi sedikit dan klien jarang habis memakan makanannya.
 Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit makanan yang disediakan di RS
hanya dimakan 2-3 sendok dan jarang dihabiskan di karenakan Mual.

Intake cairan :
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit klien minum 7-8 gelas sehari
 Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit klien minum 5-6 gelas sehari
terkadang lebih .

3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1 kali dalam sehari
 Saat sakit : Klien mengatakan BAB terus menerus sebanyak 7 x dengan
konsistensi berampas dan lendir, bau khas feses.
b. Buang air kecil
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit klien BAK 3-4 kali
dalam sehari dengan warna kencing kekuningan dengan bau khas urine
dan tidak ada masalah saat BAK.
 Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit klien dan BAK 3-4 kali dengan
warna kencing kekuningan dengan bau khas urine dan tidak ada masalah
saat BAK.

4. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √
 Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi/ROM √

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total

Oksigenasi :
Klien tidak menggunakan alat untuk bantu pernapasan.

5. Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)
a. Lama Tidur
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit tidur siang dari jam
14.30-16.00 WITA dan tidur malam dari jam 23.00-05.00 WITA (lama
tidur 6 jam perhari).
 Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit tidurnya terganggu dari
jam 23.00-04.00 dikarenakan terbangun akibat nyeri ulu hati.
b. Gangguan Tidur
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit tidak ada gangguan
atau masalah tidur.
 Saat sakit : Klien dan keluarga mengatakan tidurnya terganggu karena
terkadang nyeri ulu hati yang dirasakan muncul kembali dan sering
menguap serta mata pucat.
c. Perasaan Saat Bangun Tidur
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit saat bangun tidur terasa
segar dan bersemangat kembali untuk beraktivitas.
 Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit setelah bangun tidur masih
merasa letih, badan terasa lemas
6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
  Penglihatan : Kluarga klien dan klien mengatakan tidak memiliki masalah
dengan penglihatannya.
 Pendengaran ; klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan
pendengarany.
 Pengecap : klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan
pengecapannya.
 Sensasi : Keluarga Klien mengatakan masih bisa merasakan sensasi
rangsangan perawat, ataupun keluarga ketika menyentuh tangannya.

7. Pola persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
 Pandangan klien tentang sakitnya : Klien mengatakan memandang
penyakitnya sebagai suatu ujian dari tuhan yang maha Esa dan menerimanya
dengan lapang dada.
 Kecemasan : Klien mengatakan takut dengan
keadaan kesehatannya, klien tampak fokus pada saat di ajak bicara, kontak
mata bagus, melihat dengan jelas dan saat ditanya klien tidak ragu-ragu
dalam menjawab
 Konsep diri : Klien mengatakan dirinya seorang
perempuan berusia remaja yang tinggal di daerah .
8. Pola seksualitas dan reproduksi
( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
 Fertilitas :-
 Libido :-
 Menstruasi :-
 Kontrasepsi :-
 9. Pola peran hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):
 Komunikasi : keluarga dan Klien mengatakan dirumah
selalu bekomunikasi dengan tetangga, keluarga dan teman sebaya. Klien
dapat berkomunikasi meskipun tidak terlalu baik .
 Hubungan dengan orang lain : Klien mengatakan tidak ada masalah dengan
hubungan dengan orang lain, klien mengatakan selalu berusaha menjalin
hubungan yang baik dengan orang lain.
 Sumber keuangan keluarga : keluarga dan Klien mengatakan sumber
keuangan keluarga dari hasilnya bekerja orang tuanya.
10. Pola managemen koping-stess
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
 Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini :
Klien mengatakan semenjak sakit, Membuat klien terkadang sering lemas
dan pusing.
11. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan dll )
 Pandangan klien tentang agama : Klien mengatakan bahwa percaya bahwa
penyakit yang diderita sekarang adalah sebuah ujian dari sang maha
penciptanya sehingga klien untuk agama banyak berdoa dan beribadah.
 Kegiatan keagamaan :Klien mengatakan jika dirumah selalu
melakukan kegiatan sembayang.
 Spiritual yang tidak sesuai : Tidak ada dikarenakan klien selalu mengikuti
kegiatan agama sesuai dengan aturannya.
III. Pemeriksaan fisik
Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
Pada klien yaitu bentuk dada simetris antara kiri dan kanan
2. Pola Nafas
Pola klien yaitu 25 x/menit dengan suara nafas vesikuler dan irama regular.
3. Gerakan Pernafasan
Gerakan pernapasan klien menggunakan otot bantu pernapasan yaitu Intercostal
dan abdominal
Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal :
Normal terasa pada saat dilakukan pemeriksaan pada punggung bagian belakang

Perkusi :
Perkusi paru normal terdengar suara sonor
Auskultasi :
Bunyi Nafas : Wheezing
1. Alat Bantu Pernafasan
Klien tidak menggunakan alat bantu pernafasan.

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus jantung tidak tampak
Palpasi :
Iktus cordis teraba pada interkosta ke V sebelah kiri
Perkusi :
Batas Jantung Kanan : Interkosta ke III-IV sebelah kanan
Batas Jantung Kiri : Interkosta ke V agak medial ke midklavikula sinistra

Auskultasi :
 Bunyi Jantung I : terdengar suara “lub” karena penutupan katub
antrioventrikel(A-V). Lokasi auskultasi pada interkosta ke IV
 Bunyi Jantung II : terdengar suara “dub” dikarenakan penutupan katub
semilunaris(aorta dan pulmonaris) pada akhir dari sistole. Lokasi auskultasi pada
interkosta II.

1. Nadi : Frekuensi 126 x/menit reguler

2. Irama : Reguler
3. Tekanan Darah : 75/46 mmHg
4. Bunyi Jantung : Normal
5. Letak Jantung : Ictus cordis teraba pada intercosta ke V
6. Pembesaran Jantung : Tidak Terdapat pembesaran pada jantung
7. Nyeri Dada : Terasa nyeri pada dada
8. Clubbing Finger : Tidak ada ditemukan clubbing finger

Persarafan
Tingkat Kesadaran : Compos metis
GCS :
Eye :4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15
1. Refleks : Normal
2. Koordinasi Gerak : Ya, koordinasi geraknya baik.
3. Kejang : Tidak

Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk : Normal
b. Visus 3/3, klien bias melihat dari jarak 3 meter

c. Pupil :Isokor
d. Reflek Cahaya : Positif
e. Gerak Bola Mata : Normal
f. Medan Penglihatan :Normal
g. Buta Warna : tidak merngalami buta warna
h. Tekanan Intra Okuler : Tidak
2. Hidung (PenPreceptoruman)
a. Bentuk : Normal
b. Gangguan PenPreceptoruman : Tidak
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel :normal
b. Membran tympani: Utuh
 c. Otorrhoea : Tidak
d. Gangguan pendengaran : tidak
e. Tinitus : tidak
4. Perasa: Normal
5. Peraba: Normal

Perkemihan
Masalah kandung kemih: Tidak ada permasalahan kantung kemih.

Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut : Lembab
b. Lidah : normal (warna merah muda)
c. Rongga Mulut : bersih
Tenggorokan : Klien mengatakan tenggorokan terasa kering
d. Abdomen Abdomen : peristaltic
e. Pembesaran hepar : tidak
f. Pembesaran lien : tidak
g. Asites : tidak

2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB 7 x/hari : BAB 7 x dengan konsistensi berampas dan lendir,
bau khas feses.
Obat Pencahar : Tidak ada
Lavemen : tidak

Otot, Tulang Dan Integumen

1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM): Normal
Kemampuan kekuatan otot
 Fraktur : Tidak
Dislokasi : Tidak
Haemotom : Tidak
2. Integumen
Warna kulit : pucat Akral : hangat
Turgor : Tidak Elastik
Tulang Belakang : normal
Reproduksi
Laki-laki
Kelamin : Tidak terkaji
Kebersihan alat kelamin : Tidak terkaji
Endokrin
1. Faktor Alergi : tidak
2. Pernah mendapat Imunisasi: Pernah (Polio, DPT, Hepatitis)
3. Kelainan endokrin

Program terapi Tanggal 27 Desember 2022

No Nama obat Dosis Aturan pakai

1 Paracetamol 3 x 500 mg injeksi

2 Ceftriaxon 2 x 1 gr injeksi
3 Ranitidin 2 x 50 mg injeksi
4 Ondansentron 4 mg injeksi
5 Zinc 1 x 20 mg oral
Hasil pemeriksaan laboratorium
a. Darah Lengkap tanggal 27 Desember 2022

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI

NORMAL
Hemoglobin 11,6 gr/Dl 14,0-17,5

Jumlah Eritrosit 4,05 106 /ul 4.50 -5.90

Hematokrit 34,0 % 40.0 - 52.0

Eosinofil 3,6 % 40.0 - 52.0

Neutrofil 81,3 % 50,0 -70,0

Limfosit 6,9 % 2,3 -6,1

Lymphosit# 0,50 103/ul 0,80- 4,80

Ration N / L 11,80 103/ul < 3, 12

Sgpt 4 U/L 7-35

Feaces Lengkap -
Warna Cair - Lembek
Konsistensi Positif - Negatif
Darah Positif - Negatif
ANALISA DATA
No Data (sign/symptom) Etiologi Masalah Paraf
1 DS : Agen pencedera fisik Nyeri Akut
 Klien mengatakan nyeri hati
 P : Pasien mengatakan nyeri
pada saat banyak
melakukan gerak di
tempat tidur
 Q : nyeri terasa tertusuk
tusuk
 R : klien mengatakan nyeri di
perut bagian kiri
 S : Skala nyeri 5
 T : nyeri hilang timbul

DO :
 Pasien tampak berbaring di
tempat tidur
 Klien tampak meringis
kesakitan
 Klien tampak memeganggi area
 nyeri.
TTV
TD : 75/46 mmhg
Nadi : 126 x/menit
Rr : 25x/menit
T : 36,9’c
SPO2 : 98%

2 DS : Ketidakmampuan mencapai Inkontinensia feses

kamar mandi
 Klien mengatakan tidak mampu
mengontrol pengeluaran feses.
 Klien mengatakan tidak mampu
menunda defekasi
 Klien mengatakan BAB 7 x dengan
konsistensi berampas dan lender,
serta bau khas feses

DO :
 Pasien tampak lemas
 Feses keluar sedikit-sedikit dan
 sering
 Klien tampak terbaring di tempat
tidur
 Pasien tampak pucat

Td : 76/46 mmhg
Nadi : 126x/m
Rr : 25x/m
T : 36,9’c
SPO2 : 98%

3 DS : Hambatan Lingkungan Gangguan pola tidur

(Kebisingan)
 Klien mengatakan saat sakit
tidurnya terganggu dikarenakan
terbangun akibat nyeri ulu hati
 Klien mengatakan tidurnya
terganggu dari jam 23.00-04.00
karena terkadang nyeri ulu hati
muncul kembali
 Klien mengatakan saat sakit
setelah bangun tidur masih
 merasa letih,badan terasa lemas

DO :
 Klien tampak berbaring
ditempat tidur
 Klien tampak lemah
 Pasien tampak pucat
 Klien tampak susah untuk
memulai tidur dan
mempertahankan tidurnya

Td : 76/46 mmhg
Nadi : 126x/m
Rr : 25x/m
T : 36,9’c
SPO2 : 98%

No Data (sign/symptom) Etiologi Masalah Paraf

4 DS : Diare Defisit volume
  Klien mengatakan BAB 7 x cairan
dengan konsistensi berampas dan
lendir serta bau khas feses.
 Pasien mengatakan tidak mampu
mengontrol pengeluaran feses.
DO :
 Pasien tampak lemas
 Kulit pasien tampak tidak elastis
 Nadi teraba lemah
 Mata terlihat pucat
 Bibir tampak kering

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2.Inkontinensia fekal berhubungan dengan ketidakmampuan mencapai kamar mandi
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Hambatan Lingkungan (Kebisingan)
4. defisit volume cairan berhubungan dengan diare.

PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tujuan Intervensi Rasional Paraf
Dx
1 Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk mengetahui nyeri pasien
3x24 jam pasien karakteristik, durasi, 2. Untuk mengetahui skala nyeri
diharpakan nyeri frekuensi, kualitas nyeri dan pasien
berkurang intensitas nyeri 3. Untuk mengetahui apa saja yang
Kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri memperberat nyeri
 Nyeri berkurang 3. Identifikasi factor yang 4. Untuk mengurangi rasa nyeri
dari sebelumnya memperberat dan pada pasien
 Gelisah berkurang meringankan nyeri 5. Untuk mengurangi nyeri pada
 Meringis 4. Identifikasi pengetahuan dan pasien
berkurang keyakinan tentang nyeri 6. Untuk megurangi nyeri pasien

 Tekanan darah 5. Berikan teknik dengan menggunakan teknik

membaik nonfarmakologis untuk relaksasi napas dalam.

mengurangi nyeri (mis. 7. Untuk mengetahui tindakan yang
Kompres air hangat/dingin) akan di lakukan selanjutnya.
6. Control lingkungan yang
memperberat nyeri
(mis.kebisingan)
7. Jelaskan strategi meredakan
 nyeri
8. Anjurkan menggunakan
analgesic secara tepat
9. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri ( mis.
Nafas dalam).
2 Setelah dilakukan 1. Dukungan perawatan diri : BAB/ 1.untuk dapat menjaga kebersihan
tindakan keperawatan BAK pasien
selama 3x24jam 2. Edukasi toilet training 2. agar pasien mampu toilet training
diharapkan klien dapat 3. Manajemen eliminasi fekal sendiri
melakukan 4. Manajemen Nutrisi 3. agar pasien mampu mengontrol
Kriteria hasil : 5. Kolaborasi pemberian obat pengeluaran feses
 Pasien mampu 5. supaya pasien mampu makan dan
menunda defekasi meningkatkan intake nutrisi
 Pasien dapat 6. untuk mengontrol pengeluaran
mengontrol feses
pengeluaran feses

3 Setelah dilakukan 1. Jelaskan pentingnya tidur yang 1. Tidur merupakan kebutuhan yang
tindakan keperawatan adekuat dibutuhkan tubuh untuk membantu
 selama 3x24 jam 2. Ciptakan lingkungan yang mempercepat mulihkan sel-sel yang
diharapkan pola tidur nyaman rusak
pasien terpenuhi dengan 3. Anjurkan klien untuk minum air 2. Lingkungan yang nyaman mampu
Kriteria hasil : hangat sebelum tidur membuat klien lebih cepat tidur
4. Monitor /catat kebutuhan tidur 3. Air hangat membatu mempercepat
 Jam tidur dalam klien setiap hari dan jam klien tidur
batas normal (6-8 4. Membantu mengetahui jumlah jam
jam/hari) tidur klien
 Pola tidur, kualitas
dalam batas normal
 Perasaan segar
sesudah tidur atau
istirahat

No Tujuan Intervensi Rasional Paraf

Dx
4 Setelah dilakukan 1. 0bservasi tanda- tanda vital - Untuk mengetahui tanda tanda
tindakan keperawatan pasien vital pasien apakah dalam
selama 3x24 jam 2. Kaji dan observasi pola BAB rentang normal atau tidak.
volume cairan pasien ( frekuensi, warna, dan - Untuk membantu mengkaji
kembali normal dengan konsistensi) beratnya tiap defekasi
Kriteria hasil : 3. Observasi kulit kering - Untuk menunjukkan kehilangan
berlebihan dan membrane cairan berlebihan atau dehidrasi
 Tanda tanda vital mukosa dan penurunan turgor - Untuk menghindari diare
dalam batas normal kulit. berlanjut pada pasien
 Tidak terdapat 4. Instruksi untuk menghindari - Untuk memberikan informasi
tanda tanda mengonsumsi cairan jernih tentang keseimbangan cairan
dehidrasi (mukosa seperti, jus buah, dan - Untuk menghindari iritasi dan
bibir kering dan minuman ringan bersoda. meningkatkan istirahat usus
turgor kulit elasris) 5. Pertahankan catatan intake
 Frekuensi BAB dan output yang akurat
normal 1-2 x / hari, 6. Berikan diit cair untuk
konsistensi lembek mengistirahatkan usus
dan berwarna 7. Kolaborasi dalam pemberian
kuning obat.
IMPLEMENTASI
Senin , 26 Desember 2022 jam 20.00 wita
No Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi Paraf
Dx
1 senin, 26 1. Mengidentifikasi lokasi, S:
Desember 2022 karakteristik, durasi,
1. Klien mengatakan nyeri ulu hati sedikit
Jam 08.00 wita frekuensi, kualitas nyeri dan
berkurang
intensitas nyeri
2. Klien mengatakan sudah melakukan relaksasi
2. mengidentifikasi skala nyeri
nafas dalam
3. mengidentifikasi factor
P : Pasien mengatakan nyeri pada saat
yang memperberat dan
banyak melakukan gerak di tempat
meringankan nyeri
tidur
4. mengidentifikasi
Q : nyeri terasa tertusuk tusuk
pengetahuan dan keyakinan
R : klien mengatakan nyeri di perut sebelah
tentang nyeri
kiri
5. Berikan teknik
S : Skala nyeri 5
nonfarmakologis untuk
T : nyeri hilang timbul
mengurangi nyeri (mis.
Kompres air hangat/dingin)
6. mengontrol lingkungan
O:
yang memperberat nyeri
(mis.kebisingan)  Pasien tampak berbaring di tempat tidur
7. menjelaskan strategi  Klien tampak meringis kesakitan
meredakan nyeri
8. menganjurkan
 menggunakan analgesic  Klien tampak memeganggi area nyeri.
secara tepat TTV
9. mengajarkan teknik TD : 75/46 mmhg
nonfarmakologis untuk Nadi : 126 x/menit
mengurangi rasa nyeri Rr : 25x/menit
( mis. Nafas dalam). T : 36,9’c
SPO2 : 98%

A:
Masalah teratasi sebagian :

P : Intervensi dilanjutkan :

- Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri

- Mengajarkan teknik nafas dalam dan pelan.

2 Senin ,26 1. Dukungan perawatan diri : S :

Desember 2022 BAB/ BAK 1. Klien mengatakan masih belum mampu
Jam 08.30 wita 2. Edukasi toilet training mengontrol pengeluaran fesesnya.
3. Manajemen eliminasi fekal
O:
4. Manajemen lingkungan
2. Klien nampak terbaring di tempat tidur.
5. Manajemen nutrisi
3. Klien tampak lemas
 6. Manajemen diare TD : 75/46mmhg
Nadi : 126 x/menit
Rr : 25x/menit
T : 36,9’c
SPO2 : 98%
A : Masalah belum teratasi..
P : Lanjutkan Implementasi :
1. Dukungan perawatan diri : BAB/ BAK
2. Manajemen lingkungan yang nyaman

3 Senin, 26 1. Menjelaskan pentingnya S:

Desember 2022 tidur yang adekuat
Jam 09.00 wita 2. Menciptakan lingkungan  Klien mengatakan masih kesulitan untuk

yang nyaman memulai tidur

3. Menganjurkan klien untuk  Klien mengatakan belum mampu memulai tidur

minum air hangat sebelum kembali saat terbangun

tidur
O:
4. Memonitor /catat kebutuhan
tidur klien setiap hari dan  Klien tampak tenang
 Jam tidur disiang hari dengan durasi 2 jam 20
jam
menit
 Keluarga klien mampu bekerjasama untuk
menciptakan lingkungan yang nyaman dengan
membatasi kunjungan keluarga
TTV
TD : 75/46 mmhg
Nadi :126 x/menit
Rr : 25x/menit
T : 36,9’c
SPO2 : 98%

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan 1-4

1. menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat

2. menciptakan lingkungan yang nyaman

3. . menganjurkan klien untuk minum air hangat

Selasa,27 Desember 2022 Jam 20.00 wita
No Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi Paraf
Dx
1 selasa,27 1. Mengidentifikasi lokasi, S:
Desember 2022 karakteristik, durasi,
- Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang
Jam 20.00 wita frekuensi, kualitas nyeri dan
- Klien mengatakan sudah melakukan relaksasi
intensitas nyeri
nafas dalam
2. mengidentifikasi skala nyeri
P : Pasien mengatakan nyeri pada saat
3. mengidentifikasi factor yang
 memperberat dan banyak melakukan gerak di tempat
meringankan nyeri tidur
4. mengidentifikasi pengetahuan Q : nyeri terasa tertusuk tusuk
dan keyakinan tentang nyeri R : klien mengatakan nyeri di bagian perut
5. Berikan teknik sebelah kanan
nonfarmakologis untuk S : Skala nyeri 4
mengurangi nyeri (mis. T : nyeri hilang timbul
Kompres air hangat/dingin)
6. mengontrol lingkungan yang
O:
memperberat nyeri
(mis.kebisingan)
 Pasien tampak berbaring di tempat tidur
7. menjelaskan strategi
 Klien tampak meringis kesakitan
meredakan nyeri
 Klien tampak memeganggi area nyeri.
8. menganjurkan menggunakan
TTV
analgesic secara tepat
TD : 105/62mmhg
9. mengajarkan teknik
Nadi : 99 x/menit
nonfarmakologis untuk
Rr : 20x/menit
mengurangi rasa nyeri ( mis.
T : 36,5’c
Nafas dalam).
SPO2 : 98%

A:
 Masalah teratasi sebagian :

P : Intervensi dilanjutkan :

- Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri

- Mengajarkan teknik nafas dalam dan pelan.

2 Rabu,27 1. Dukungan perawatan diri : BAB/ S :

Desembeer BAK  Klien mengatakan sudah mampu mengontrol
2022 2. Edukasi toilet training pengeluaran fesesnya.
Jam 20.30 wita 3. Manajemen eliminasi fekal
O:
4. Manajemen Nutrisi
 Klien nampak terbaring di tempat tidur.
5. Kolaborasi pemberian obat
 Klien tampak lemas

TD : 105/62 mmhg
Nadi : 99 x/menit
Rr : 20 x/menit
T : 36,5’c
SPO2 : 98%

A : Masalah belum teratasi..


3 Rabu,27 1. Menjelaskan pentingnya
Desember 2022 tidur yang adekuat
Jam 20.50 wita 2. Menciptakan lingkungan
yang nyaman
3. Menganjurkan klien untuk
minum air hangat sebelum
tidur
4. Memonitor /catat kebutuhan
tidur klien setiap hari dan jam
P : Lanjutkan Implementasi :
1. Dukungan perawatan diri : BAB/ BAK
2. Manajemen lingkungan yang nyaman
S:
 Klien mengatakan masih terbangun tengah
malam
 Klien mengatakan saat terbangun tengah malam
masih mampu memulai tidur kembali
 Klien mengatakan sudah bisa tidur siang
O:
 Klien tampak tenang dan lancar diajak berbicara
 Jam tidur 4 jam/hari karena di malam hari
sering terbangun.
TTV
TD : 105/62 mmHg
 S : 36,8°c
N : 99 x/menit
RR : 20 x/menit
SPO2 : 98%

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

1. Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat

2.Menciptakan lingkungan yang nyaman

mematikan lampu di ruangan .

3. Menganjurkan klien untuk minum air hangat

sebelum tidur

4. Memonitor /catat kebutuhan tidur klien setiap hari

Rabu, 28 Desember 2022 jam 16.00
No Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi Paraf
Dx
1 Rabu,28 Desember 1. Mengidentifikasi lokasi, S:
2022 karakteristik, durasi,
3. Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang
Jam 14.00 wita frekuensi, kualitas nyeri
4. Klien mengatakan sudah melakukan relaksasi
dan intensitas nyeri
nafas dalam
2. mengidentifikasi skala
P : Pasien mengatakan nyeri pada saat
nyeri
3. mengidentifikasi factor banyak melakukan gerak di tempat
yang memperberat dan tidur
meringankan nyeri Q : nyeri terasa tertusuk tusuk
4. mengidentifikasi R : klien mengatakan nyeri di bawah leher
pengetahuan dan keyakinan sebelah kanan
tentang nyeri S : Skala nyeri 3
5. Berikan teknik T : nyeri hilang timbul
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (mis.
O:
Kompres air hangat/dingin)
mengontrol lingkungan
 Pasien tampak berbaring di tempat tidur
yang memperberat nyeri
 Klien tampak meringis kesakitan
6. mengontrol lingkungan
 Klien tampak memeganggi area nyeri.
yang memperberat nyeri
TTV
7. (mis.kebisingan)
TD : 103/ 70 mmhg
8. menjelaskan strategi
Nadi : 90 x/menit
meredakan nyeri
Rr : 20 x/menit
9. menganjurkan
T : 36,5’c
menggunakan analgesic
SPO2 : 98%
secara tepat
10. mengajarkan teknik A :
nonfarmakologis untuk
 mengurangi rasa nyeri Masalah teratasi sebagian :
( mis. Nafas dalam).
P : Intervensi dilanjutkan :

a.Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri

b. mengajarkan teknik nafas dalam dan pelan.

2 Rabu,28 Desember 1. Dukungan perawatan diri : S :

2022 BAB/ BAK  Klien mengatakan sudah mampu mengontrol
Jam 15.00 wita 2. Edukasi toilet training pengeluaran fesesnya
3. Manajemen eliminasi fekal
O:
4. Manajemen Nutrisi
 Klien nampak terbaring di tempat tidur.
5. Kolaborasi pemberian obat
 Klien tampak lemah.
6.
TD : 103/ 70 mmhg
Nadi : 90 x/menit
Rr : 20 x/menit
T : 36,5’c
SPO2 : 98%

A : Masalah belum teratasi..

P : Lanjutkan Implementasi :
 1. Dukungan perawatan diri : BAB/ BAK
2. Manajemen lingkungan yang nyaman

3 Rabu,28 Desember 1. Menjelaskan pentingnya S:

2022 tidur yang adekuat
Jam 16.00 wita 2. Menciptakan lingkungan  Klien mengatakan masih terbangun tengah

yang nyaman malam

3. Menganjurkan klien untuk  Klien mengatakan saat terbangun tengah malam

minum air hangat sebelum masih mampu memulai tidur kembali

tidur  Klien mengatakan sudah bisa tidur siang

4. Memonitor /catat
O:
kebutuhan tidur klien
setiap hari dan jam  Klien tampak tenang diajak berbicara
 Jam tidur 4 -6 jam/hari.

TTV
TD : 150/100 mmHg
S : 37,2°c
N : 80x/menit
RR : 23x/menit
 SpO2 : 99%

A : Masalah teratasi sebagiant

P : Intervensi dilanjutkan

1. Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat

2.Menciptakan lingkungan yang nyaman mematikan

lampu di ruangan .

3. Menganjurkan klien untuk minum air hangat

sebelum tidur

4. Memonitor /catat kebutuhan tidur klien setiap hari

 EVALUASI
Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf
1 Kamis, 29 S:
Desember 2022
c. Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang
jam 15.00
- Klien mengatakan sudah melakukan relaksasi nafas dalam
P : Pasien mengatakan nyeri pada saat banyak melakukan gerak di
tempat tidur
 Q : nyeri terasa tertusuk tusuk
R : klien mengatakan nyeri di bawah perut sebelah kiri
S : Skala nyeri 2
T : nyeri hilang timbul

O:

 Pasien tampak berbaring di tempat tidur

 Klien tampak meringis kesakitan
 Klien tampak memeganggi are nyeri.
TTV
TD : 108 / 70 mmhg
Nadi : 87 x/menit
Rr : 20 x/menit
T : 36,2’c
SPO2 : 99%

A : Masalah teratasi sebagian :

P : Intervensi dilanjutkan :
 e.Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri
f. mengajarkan teknik nafas dalam dan pelan.

2 Kamis, 29 S:
Desember 2022  Klien mengatakan sudah mampu mengontrol pengeluaran fesesnya
jam 15.00
O:
 Klien nampak terbaring di tempat tidur.
 Klien tampak lemah.
TD : 108/ 70 mmhg
Nadi : 87 x/menit
Rr : 20 x/menit
T : 36,2’c
SPO2 : 99%

A : Masalah teratasi..
P : Hentikan Implementasi :

3 Kamis, 29 S:
Desember 2022  Klien mengatakan masih terbangun tengah malam
 Klien mengatakan saat terbangun tengah malam masih mampu memulai
jam 15.00
tidur kembali
 Klien mengatakan sudah bisa tidur siang
O:
 Klien tampak tenang diajak berbicara
 Jam tidur 4-6 jam/hari
TTV
TD : 108/ 70 mmHg
S : 36,2°c
N : 87 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2 : 99%

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan 1-4