DIISI OLEH PETUGAS : NAMA : __________________________________________

(PESERTA ALUMNI STIKES MATARAM)

PERSYARATAN PENDAFTARAN PROFESI NERS Beri tanda √ (contreng) jika sudah ada
1. MENGISI FORMULIR PENDAFTARAN & SURAT PERNYATAAN BERMATERAI
2. PAS FOTO BERWARNA LATAR MERAH, KERTAS DOP, 4X6 (4 LBR) 3X4 (2 LBR)
3. FOTOCOPY IJAZAH (lembar pengesahan skripsi)
4. FOTOCOPY TRANSKRIP NILAI
5. FOTOCOPY KTP
6. FOTOCOPY KK
7. FOTOCOPY BUKU NIKAH (bagi yang sudah menikah)
8. FOTOCOPY SK YUDISIUM (*)
9. SURAT KETERANGAN BEKERJA (bagi yg bekerja)
10.BIAYA PENDAFTARAN (Reg.) Rp.350.000,- / (Ekst.) Rp. 850.000,-
11. KETERANGAN :
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
TERAKREDITASI BAN_PT NO. 340/SK/BAN-PT/Akred/PT/IV/2021

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

BIODATA MAHASISWA
TERAKREDITASI LAM-PTKes NO : STIKES MATARAMNO. TEST :
0120/LAM-PTKes/Akr/Pro/IV/2021
(NS/20___)
MOHON DIISI DENGAN HURUF CETAK (diisi oleh petugas)

Mahasiswa Biodata
NPM / NIM
Nama
Jenis Kelamin
Tempat Lahir Pas foto
Tanggal Lahir
Alamat Email 4x6
Telepon / HP
Agama
No KTP
Alamat
Jalan
RT
RW
Dusun
Kelurahan
Kecamatan
Propinsi
Kode Pos
Orang tua Mahasiswa
Ayah XXXXX
Nama
Tanggal Lahir
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Ibu XXXXX
Nama
Tanggal Lahir
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Wali (Jika mahasiswa dibawah pertanggungan wali)
Nama
Tanggal Lahir
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan

Mataram, _________20______
Mahasiswa,
Ttd & nama

(_____________________________)
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
TERAKREDITASI BAN_PT NO. 340/SK/BAN-PT/Akred/PT/IV/2021
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TERAKREDITASI LAM-PTKes NO : 0120/LAM-PTKes/Akr/Pro/IV/2021
PANITIA PENERIMAAN CALON MAHASISWA BARU
Kampus : Jl. Swakarsa III No. 10 - 14 Grisak Kekalik – Mataram NTB

SURAT PERNYATAAN
(MENGIKUTI SELURUH PROSES PENDIDIKAN PROFESI NERS)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Calon Mahasiswa : _______________________________________________________
Jenis Kelamin : Lelaki / Perempuan (*)
Tempat / Tanggal Lahir : ___________________, ___________________________________
Umur : ___________ Thn
Alamat : _______________________________________________________
_______________________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa jika saya diterima sebagai mahasiswa Program Profesi (Ners) pada
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Mataram, saya bersedia :
1. Mengikuti seluruh proses pendidikan Program Profesi (Ners) sampai selesai.
2. Mengikuti seluruh peraturan tata tertib yang berlaku selama proses pendidikan.
3. Untuk Tidak Melakukan Tindakan Asusila selama proses pendidikan.
4. Untuk Tidak Hamil selama proses pendidikan Program Profesi (Ners)(**)
5. Tidak memakai dan mengedarkan narkoba selama proses pendidikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika saya melanggar
pernyataan ini saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan aturan yang berlaku.

Mataram,________________________20___
Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI Rp.
10.000,-
(TTD Calon mahasiswa)

(______________________________)
Catatan :
(*) : Coret yang tidak perlu
(**): Khusus peserta didik perempuan