AKADEMI KESEHATAN GIGI

KARYA ADI HUSADA MATARAM

SK Mendiknas Nomor 35/D/O/2009
PROGRAM STUDI TEKNIK GIGI / KEPERAWATAN GIGI
TERAKREDITASI BAN-PT SK Nomor : 018/BAN-PT/AK-XII/Dpl-III/VII/2012.
Kampus : Jl. Dr. Soedjono Lingkar Selatan Komplek Perumahan Mapak Indah Kota Mataram,
Telp/Fax (0370) 629586, Website : www.akgmataram.ac.id / Email : akg.mataram@yahoo.co.id

TANDA PESERTA UJIAN CALON MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK ………………………

TANGGAL PENDAFTARAN : …………………………………………..................

NAMA INSTITUSI : Akademi Kesehatan Gigi Karya Adi Husada Mataram
PILIHAN : Diploma III Keperawatan Gigi
NOMOR UJIAN : …………………………………………..................
NAMA LENGKAP : …………………………………………..................
MATERI UJIAN TULIS :
 Matematika
 Bahasa Inggris
Pas Photo  IPA
3X4 cm  Bahasa Indonesia

*Nama & Paraf Petugas Pendaftar *Tanda Tangan Peserta

Lembar Untuk Panitia

AKADEMI KESEHATAN GIGI

KARYA ADI HUSADA MATARAM
SK Mendiknas Nomor 35/D/O/2009
PROGRAM STUDI TEKNIK GIGI / KEPERAWATAN GIGI
TERAKREDITASI BAN-PT SK Nomor : 018/BAN-PT/AK-XII/Dpl-III/VII/2012.
Kampus : Jl. Dr. Soedjono Lingkar Selatan Komplek Perumahan Mapak Indah Kota Mataram,
Telp/Fax (0370) 629586, Website : www.akgmataram.ac.id / Email : akg.mataram@yahoo.co.id

TANDA PESERTA UJIAN CALON MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK ………………………

TANGGAL PENDAFTARAN : …………………………………………..................

NAMA INSTITUSI : Akademi Kesehatan Gigi Karya Adi Husada Mataram
PILIHAN : Diploma III Keperawatan Gigi
NOMOR UJIAN : …………………………………………..................
NAMA LENGKAP : …………………………………………..................
MATERI UJIAN TULIS :
 Matematika
Pas Photo  Bahasa Inggris
 IPA
3X4 cm  Bahasa Indonesia

Lembar Untuk Peserta *Nama & Paraf Petugas Pendaftar *Tanda Tangan Peserta
 AKADEMI KESEHATAN GIGI
KARYA ADI HUSADA MATARAM
SK Mendiknas Nomor 35/D/O/2009
PROGRAM STUDI TEKNIK GIGI / KEPERAWATAN GIGI
TERAKREDITASI BAN-PT SK Nomor : 018/BAN-PT/AK-XII/Dpl-III/VII/2012.
Kampus : Jl. Dr. Soedjono Lingkar Selatan Komplek Perumahan Mapak Indah Kota Mataram,
Telp/Fax (0370) 629586, Website : www.akgmataram.ac.id / Email : akg.mataram@yahoo.co.id

FORMULIR PENDAFTARAN
SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK ………………..

IDENTITAS PESERTA
Nama Institusi : Akademi Kesehatan Gigi Karya Adi Husada Mataram
Pilihan Prodi / Jurusan : Diploma III Keperawatan Gigi
Nomor Pendaftaran :
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Tempat, Tanggal Lahir :
Asal Sekolah (Nama Sekolah
:
Lokasi/Kabupaten
Tahun Tamat :
Jumlah NEM :
Rata-rata Nilai :
No. Ijazah / No. SK Lulus :
Alamat Lengkap/Tempat
:
Tinggal sekarang/Kost
Alamat Lengkap Tempat
:
Tinggal Orang Tua
No. Telp/No. HP :

KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN

Beri
Tanda (√)
1 Fotocopy Ijazah / STTB / yang dilegalisir / Surat Keterangan Lulus dari
Kepala Sekolah (2 Lembar)
2 Fotocopy DANUN yang dilegalisir
( 2 Lembar )
3 Pas Photo warna terbaru (pakaian rapi)
Ukuran 3 x 4 cm (4 Lembar)
4 Fotocopy KTP/Keterangan Domisili (yang masih berlaku)
( 2 Lembar )

Mataram,……………………

Pas Photo
*Catatan :
Harap ditulis dengan huruf 3X4 cm
cetak atau Balok. Semua data
……………………………………….
tidak boleh ada yang kosong
Tanda Tangan & Nama Lengkap
 AKADEMI KESEHATAN GIGI
KARYA ADI HUSADA MATARAM
SK Mendiknas Nomor 35/D/O/2009
PROGRAM STUDI TEKNIK GIGI / KEPERAWATAN GIGI
TERAKREDITASI BAN-PT SK Nomor : 018/BAN-PT/AK-XII/Dpl-III/VII/2012.
Kampus : Jl. Dr. Soedjono Lingkar Selatan Komplek Perumahan Mapak Indah Kota Mataram,
Telp/Fax (0370) 629586, Website : www.akgmataram.ac.id / Email : akg.mataram@yahoo.co.id

DATA PESERTA SIPENSIMARU

TAHUN AKADEMIK …………………

DATA PRIBADI PESERTA SIPENSIMARU

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

NIK (KTP) :
Alamat (Jalan, RT, RW,
:
Dusun, Kelurahan)
Wilayah / Kabupaten / Kota :

Jenis Tinggal (Sekarang) :

Telpon/HP :

Email :

Kode Pos :
Berapa Jumlah Saudara anda
:
yang tinggal serumah

DATA ORANG TUA

Nama Ayah/Wali :
Tempat, Tanggal Lahir :

Pendidikan terakhir Ayah/Wali :

Pekerjaan Ayah/Wali :

Jumlah Penghasilan Ayah :

Nomor Telpon/HP :
Nama Ibu :

Tempat, Tanggal Lahir :

Pendidikan Terakhir Ibu :

Pekerjaan Ibu :
Jumlah Penghasilan Ibu :

Nomor Telpon/HP :
Jumlah Tanggungan :

Mataram,………….……………..
*Catatan : Yang memberikan keterangan,
Harap ditulis dengan huruf cetak
atau Balok. Semua data tidak
boleh ada yang kosong ……………………………………….