DIISI OLEH PETUGAS : NAMA : __________________________________________

(PESERTA ALUMNI STIKES MATARAM)

PERSYARATAN PENDAFTARAN PROFESI NERS Beri tanda √ (contreng) jika sudah ada
1. MENGISI FORMULIR PENDAFTARAN & SURAT PERNYATAAN BERMATERAI
2. PAS FOTO BERWARNA LATAR MERAH, KERTAS DOP, 4X6 (4 LBR) 3X4 (2 LBR)
3. FOTOCOPY IJAZAH (lembar pengesahan skripsi)
4. FOTOCOPY TRANSKRIP NILAI
5. FOTOCOPY KTP
6. FOTOCOPY KK
7. FOTOCOPY BUKU NIKAH (bagi yang sudah menikah)
8. FOTOCOPY SK YUDISIUM (*)
9. SURAT KETERANGAN BEKERJA (bagi yg bekerja)
10.BIAYA PENDAFTARAN (Reg.) Rp.350.000,- / (Ekst.) Rp. 850.000,-
11. KETERANGAN :
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
TERAKREDITASI BAN_PT NO. 340/SK/BAN-PT/Akred/PT/IV/2021

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

BIODATA MAHASISWA
TERAKREDITASI LAM-PTKes NO : STIKES MATARAMNO. TEST :
0120/LAM-PTKes/Akr/Pro/IV/2021
(NS/20___)
MOHON DIISI DENGAN HURUF CETAK (diisi oleh petugas)

Mahasiswa Biodata
NPM / NIM 019013673
Nama Rizmayanti
Jenis Kelamin Perempuan
Tempat Lahir Dasan Baru Pas foto
Tanggal Lahir 04 Oktober 1997
Alamat Email rizmayanti54@gmail.com
4x6
Telepon / HP 087850342218
Agama Islam
No KTP 5202084410970003
Alamat Dasan Baru
Jalan
RT
RW
Dusun
Kelurahan Murbaya
Kecamatan Pringgarata
Propinsi Nusa tenggara barat
Kode Pos 83562
Orang tua Mahasiswa
Ayah XXXXX
Nama Drs.H. Mas'ud
Tanggal Lahir 31 Desember 1961
Pendidikan S1
Pekerjaan Pensiunan PNS
Penghasilan 6.000.000
Ibu XXXXX
Nama Hj. Munirah
Tanggal Lahir 10 Oktober 1968
Pendidikan Madrasah Aliyah
Pekerjaan IRT
Penghasilan -
Wali (Jika mahasiswa dibawah pertanggungan wali)
Nama Drs.H. Mas'ud
Tanggal Lahir 31 Desember 1961
Pendidikan S1
Pekerjaan Pensiunan PNS
Penghasilan 6.000.000

Mataram, _________20______
Mahasiswa,
 Ttd & nama

(_____________________________)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

TERAKREDITASI BAN_PT NO. 340/SK/BAN-PT/Akred/PT/IV/2021
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TERAKREDITASI LAM-PTKes NO : 0120/LAM-PTKes/Akr/Pro/IV/2021
PANITIA PENERIMAAN CALON MAHASISWA BARU
Kampus : Jl. Swakarsa III No. 10 - 14 Grisak Kekalik – Mataram NTB

SURAT PERNYATAAN
(MENGIKUTI SELURUH PROSES PENDIDIKAN PROFESI NERS)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Calon Mahasiswa : Rizmyanti
Jenis Kelamin : Lelaki / Perempuan (*)
Tempat / Tanggal Lahir : Dasan Baru 04 Oktober 1997
Umur : 25 Thn
Alamat : Dasan Baru Desa Murbaya Kecamatan Pringgarata Kabupaten
Lombok Tengah NTB

Dengan ini menyatakan bahwa jika saya diterima sebagai mahasiswa Program Profesi (Ners) pada
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Mataram, saya bersedia :
1. Mengikuti seluruh proses pendidikan Program Profesi (Ners) sampai selesai.
2. Mengikuti seluruh peraturan tata tertib yang berlaku selama proses pendidikan.
3. Untuk Tidak Melakukan Tindakan Asusila selama proses pendidikan.
4. Untuk Tidak Hamil selama proses pendidikan Program Profesi (Ners)(**)
5. Tidak memakai dan mengedarkan narkoba selama proses pendidikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika saya melanggar
pernyataan ini saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan aturan yang berlaku.

Mataram,________________________20__
_
Yang Membuat Pernyataan,
 MATERAI Rp.
10.000,-
(TTD Calon mahasiswa)

(______________________________)
Catatan :
(*) : Coret yang tidak perlu
(**): Khusus peserta didik perempuan