PROPOSAL

PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA 2018

SERIAN “Sempol Krispi Instan rasa ayam,

udang, da vagetaria

Lambang UB Fakultas

Oleh :

1. FERNANDA SEPTI/165130100111004
2. ZESHA SAESTA PUTRI/165130101111006
3. NADIYA SHIYAMAH/165130101111016

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2018
 LEMBAR PENGESAHAN PROPOSAL
PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA

IDENTITAS

Judul Usaha : SERIAN (Sempol Krispi Instan)

dengan berbagai varian rasa ayam, udang, dan vegetarian.
Nama Mahasiswa/NIM (ketua) : Bayu Hendra Laksmana
Fakultas : Kedokteran Hewan
Alamat Usaha :...................................
No HP : 081235286892
No Telephon/Fax :...................................
e-mail : diyashi13@yahoo.co.id
Nama Mahasiswa/NIM Anggota 1 : Zesha Saesta Putri
No HP : 085736008463
Nama Mahasiswa/NIM Anggota 2 : Nadiya Shiyamah
No HP : 0853383370522
Nama Mahasiswa/ NIM Anggota 3 : Fernanda Septi I
NO HP : 085785029643
Nama Mahasiswa/ NIM Anggota 3 : Rizka Gita Almaida
NO HP : 081229719501
Jumlah Biaya yang diajukan : Rp 5.842.000

Email
Nama Dosen Pembimbing : Drs. Ir. Edhy Sudjarwo, MS
Nama Pemilik UMKM Mitra :....................................
No HP :
Alamat : ...................................
Jenis Usaha :....................................

......................., 2018
Ketua

Bayu Hendra Laksmana

NIM. 165130100111004

Menyetujui :
Fakultas Kedokteran Hewan Dosen Pembimbing
Wakil Dekan III

Drs. Ir. Edhy Sudjarwo, MS Drs. Ir. Edhy Sudjarwo, MS

NIP. 19570629 198403 1 001 NIP. 19570629 198403 1 001
Lampiran-lampiran

Foto

3x4

Lampiran 1. DAFTAR RIWAYAT HIDUP

(dibuat untuk ketua dan setiap anggota dari PMW yang diusulkan)

1. Nama : Bayu Hendra Laksmana

2. NIM : 155130100111045
3. Tempat dan tanggal lahir : Wonogiri, 4 November 1996
4. Jenis kelamin : Laki-laki
5. Fakultas : Fakultas Kedokteran Hewan
6. Jurusan : Pendidikan Dokter Hewan
7. Semester :6
8. Jumlah SKS yang pernah ditempuh : 112
9. Alamat Rumah asal : Jatirejo RT 3 RW 6 Wonoboyo
Telpon : (0273) 325939
10. Alamat Rumah di Malang : Jl. Dieng Atas
Telpon :-
HP : 081235286892
11. Pengalaman

1. Pendidikan Formal

No Jenjang Pendidikan Nama Kota Tahun

Sekolah
1 Sekolah Dasar SDN 3 Wonogiri 2003-2009
Wonoboyo
2 Sekolah Mengengah SMPN 2 Wonogiri 2009-2012
Pertama Wonogiri
3 Sekolah Mengah Akhir SMAN 1 Wonogiri 2012-2015
Wonogiri

2. Pendidikan Non Formal

No Nama Lembaga Lama Tempat Tahun

Pendidikan / Training (Bln/th) pendidikan dan
/Course kota
1
 2
3

3. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha)

Belum ada

12. Prestasi /Penghargaan

No Nama Penghargaan Tahun Lembaga pemberi Kota

Penghargaan
1 Juara 1 RKIM CUP 2017 RKIM UB Malang
2 Juara 2 Presentasi 2017 Ristekdikti Makassar
PIMNAS
3 Juara 3 Poster 2017 Ristekdikti Makassar
PIMNAS

13. Pengalaman Organisasi :

1. Ekstra kurikuler Pramuka SMP N 2 Wonogiri

2. Kerohonian Islama SMA N 1 Wonogiri
3. Staff Magang Komisi 3 (2015) Dewan Perwakilan Mahasiswa Fakultas Kedokteran Hewan
Universitas Brawijaya
4. Staff An-Nahl Divisi Humas dan Multimedia (2015) Fakultas Kedokteran Hewan
Universitas Brawijaya
5. Anggota IMPROVE Staff Divisi Eksternal (2015) Fakultas Kedokteran Hewan Universitas
Brawijaya
6. Anggota VHC Staff Divisi PDDM (2015) Fakultas Kedokteran Hewan Universitas
Brawijaya
7. Pengurus Divisi Atletik Club UBE ( Universitas Brawijaya Equinary ) 2016 Fakultas
Kedokteran Hewan Universitas Brawijaya
8. Ketua Komisi 3 (2016) Dewan Perwakilan Mahasiswa Fakultas Kedokteran Hewan
Univeritas Brawijaya
9. Ketua Umum Dewan Perwakilan Mahasiswa (2017) Fakultas Kedokteran Hewan
Universitas Brawijaya

14. Hal-hal yang perlu ditambahkan :

-

Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Minggu, 11 Maret 2018

Bayu Hendra Laksmana

155130100111045
Lampiran 1. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
(dibuat untuk ketua dan setiap anggota dari PMW yang diusulkan)

1. Nama : Zesha Saesta Putri

2. NIM : 165130101111006
3. Tempat dan tanggal lahir : Jayapura, 22 April 1997
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Fakultas : Kedokteran Hewan
6. Jurusan : Pendidikan Dokter Hewan
7. Semester : 4 (empat)
8. Jumlah SKS yang pernah ditempuh : 66 sks
9. Alamat Rumah asal : Perumahan Bukit Cemara Tidar
Blok E3/1 Malang
Telpon :-
10. Alamat Rumah di Malang :-
Telpon :-
HP : 085736008463
11. Pengalaman

1. Pendidikan Formal

No Jenjang Pendidikan Nama Kota Tahun

Sekolah
1 SD SDN Malang 2006-2010
Percobaan 1
2 SMP SMP Negeri 1 Malang 2010-2013
3 SMA SMA Negeri 1 Malang 2013-2016

2. Pendidikan Non Formal

No Nama Lembaga Lama Tempat Tahun

Pendidikan / Training (Bln/th) pendidikan dan
/Course kota
1
2
 3

3. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha)

1. Berjualan nasi bakar di sekitar kampus
2. ..........................................................................
3. ..........................................................................
4. ..........................................................................

12. Prestasi /Penghargaan

No Nama Penghargaan Tahun Lembaga pemberi Kota

Penghargaan
1
2
3

13. Pengalaman Organisasi :

1. BEM FKH UB
2. .......................

14. Hal-hal yang perlu ditambahkan :

……………………………………………………………………………..

Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Minggu, 11 Maret 2018

Zesha Saesta Putri

NIM 165130101111006
Lampiran 1. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
(dibuat untuk ketua dan setiap anggota dari PMW yang diusulkan)

1. Nama : Fernanda Septi

2. NIM : 165130100111004
3. Tempat dan tanggal lahir : Mojokerto, 14 september 1998
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Fakultas : Kedokteran Hewan
6. Jurusan : Pendidikan Dokter Hewan
7. Semester : 4 (empat)
8. Jumlah SKS yang pernah ditempuh : 66 sks
9. Alamat Rumah asal : perumahan the suam blok F.01
Telpon :-
10. Alamat Rumah di Malang : jl.dieng atas no.78
Telpon :-
HP : 085785029643
11. Pengalaman

1. Pendidikan Formal

No Jenjang Pendidikan Nama Kota Tahun

Sekolah
1 SD SDN WATES Mojokerto 2006-2010
5
2 SMP SMP Negeri 9 Mojokerto 2010-2013
3 SMA SMA Negeri 2 Mojokerto 2013-2016

2. Pendidikan Non Formal

No Nama Lembaga Lama Tempat Tahun

Pendidikan / Training (Bln/th) pendidikan dan
/Course kota
1 Sanggar ARO 1 tahun Kota mojokerto 2014-2015
2
3

3. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha)

1.
4. Prestasi /Penghargaan

No Nama Penghargaan Tahun Lembaga pemberi Kota

Penghargaan
1 Finalis IASC 2017 Fapet UB Malang
2 Juara 2 KIMVETNAS 2017 FKH UGM Yogja
3 FINALIS ASPC 2017 FKH UNAIR Surabaya

13. Pengalaman Organisasi :

1. DPM 2017/2018
2. Sobat Bumi Malang 2017

14. Hal-hal yang perlu ditambahkan :

Saya merupakan mahasiswa yang aktif dan selalu ingin memulai semua
kegiatan yang positif agar lebih berkembang dan saya merupakan penerima
beasiswa jadi saya tidak akan menyiayiakan kesempatan untuk mengembangkan
diri.

Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Minggu, 11 Maret 2018

Fernanda Septi
NIM 165130100111004
Lampiran 1. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
(dibuat untuk ketua dan setiap anggota dari PMW yang diusulkan)

1. Nama : Nadiya Shiyamh

2. NIM : 165130101111016
3. Tempat dan tanggal lahir : Januari, 25 Januari 1998
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Fakultas : Kedokteran Hewan
6. Jurusan : Pendidikan Dokter Hewan
7. Semester : 4 (empat)
8. Jumlah SKS yang pernah ditempuh : 68 sks
9. Alamat Rumah asal : Margoyoso, rt2/2 Jepara
Telpon :-
10. Alamat Rumah di Malang : Jl. Indah dieng no 5a
Telpon :-
HP : 085338337052
11. Pengalaman

1. Pendidikan Formal

No Jenjang Pendidikan Nama Kota Tahun

Sekolah
1 SD SDN 03 Jepara 2006-2010
Margoyoso
2 SMP SMP Negeri 1 Malang 2010-2013
Mayong
3 SMA SMA Negeri 1 Malang 2013-2016
Jepra

2. Pendidikan Non Formal

No Nama Lembaga Lama Tempat Tahun

Pendidikan / Training (Bln/th) pendidikan dan
/Course kota
1
2
3
3. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha)
1. Panitia Dana Usaha Kegiatan LKTI VEIN 2017
2. ..........................................................................
3. ..........................................................................
4. ..........................................................................

12. Prestasi /Penghargaan

No Nama Penghargaan Tahun Lembaga pemberi Kota

Penghargaan
1 Finalis IASC 2017 Fapet UB Malang
2 Juara 2 KIMVETNAS 2017 FKH UGM Yogja
3 FINALIS ASPC 2017 FKH UNAIR Surabaya

13. Pengalaman Organisasi :

1. BEM FKH UB 2017/2018

2. Anggota Improve 2017/ 2018

14. Hal-hal yang perlu ditambahkan :

Selalu mencoba hal yang baru dan pantang menyerah merupakan sifat saya

Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Minggu, 11 Maret 2018

Nadiya Shiyamah
NIM 165130101111016
Lampiran-lampiran

Lampiran 1. DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : Rizka Gitta Almaida

2. NIM : 165130107111004
3. Tempat dan tanggal lahir : Surakarta, 2 Agustus 1998
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Fakultas : Fakultas Kedokteran Hewan
6. Jurusan : Pendidikan Dokter Hewan
7. Semester :4
8. Jumlah SKS yang pernah ditempuh : 64
9. Alamat Rumah asal : Perumahan Taman Setiabudi 157
Telpon :-
10. Alamat Rumah di Malang : Jl. Sigura-Gura V no. 9D
Telpon :-
HP : 081229719501
11. Pengalaman

1. Pendidikan Formal

No Jenjang Pendidikan Nama Kota Tahun

Sekolah
1 Sekolah Dasar Al-Azhar 14 Semarang 2004-2010
2 Sekolah Mengengah Al-Azhar 14 Semarang 2010-2013
Pertama
3 Sekolah Mengah Akhir SMAN 9 Semarang 2013-2016

2. Pendidikan Non Formal

No Nama Lembaga Lama Tempat Tahun

Pendidikan / Training (Bln/th) pendidikan dan
/Course kota
1 LIA English Course 1 Tahun Semarang 2016
2
3

3. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha)

Belum ada
12. Prestasi /Penghargaan

No Nama Penghargaan Tahun Lembaga pemberi Kota

Penghargaan
1 - - - -
2
3

13. Pengalaman Organisasi :

1. Korps Sukarela Universitas Brawijaya
2. An-Nahl Fakultas Kedokteran Hewan Universitas Brawijaya
3. Ikatan Minat dan Profesi Veteriner KELAWAR (LSO)

14. Hal-hal yang perlu ditambahkan :

-

Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Minggu, 11 Maret 2018

Rizka Gitta Almaida

165130107111004
Judul Kegiatan : SERIAN (Sempol Krispi Instan) dengan berbagai varian rasa
ayam, udang, dan vegetarian.

Nama Mahasiswa : Bayu Hendra Laksmana

NIM : 155130100111045
FAKULTAS : Kedokteran Hewan
Bersama ini saya menyataan bahwa bersedia mengikuti Program Mahasiswa
Kewirausahaan sesuai dengan aturan yang berlaku yaitu :

a. Mengikuti seleksi
b. Mengikuti pelatihan motivasi wirausaha dan rencana bisnis
c. Melaksanakan magang (1-2 bulan) di UMKM yang ditentukan sebagai
mitra dalam proposal
d. Mendirikan dan atau menjalankan usaha yang direncanakan dalam
proposal.
e. Membuat laporan yang terdiri atas laporan hasil magang, laporan
perkembangan usaha dan laporan akhir setelah Monitoring dan Evaluasi
f. Monitoring dan Evaluasi dilakukan sekitar bulan November 2018.
g. Mengikuti seluruh kegiatan yang ditetapkan oleh panitia PMW termasuk
worshop dan expo terkait kewirausahaan
h. Lokasi usaha terletak di Malang Raya
i. Apabila dikemudian hari diketahui menyalahi aturan tersebut, maka
bersedia dibatalkan (mengembalikan dana).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bersedia menerima
sanksi sesuai aturan yang berlaku yaitu tidak diproses lebih lanjut.

Minggu, 11 Maret 2018.

Materai
Rp 6.000,-

Bayu Hendra Laksamana

NIM. 155130100111045
Lampiran 3. Surat Pernyataan Kesanggupan UMKM Pendamping sebagai
Mitra usaha PMW 2018.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................
Jenis Usaha : .................................................
Alamat : ..................................................

Menyatakan bahwa kami bersedia untuk menjadi pendamping dan mitra usaha
sampai dengan selesainya Program Mahasiswa Wirausaha (PMW) dari :
Judul Kegiatan : SERIAN (Sempol Krispi Instan) dengan berbagai
varian rasa ayam, udang, dan vegetarian.

Nama Mahasiswa : Bayu Hendra Laksmana

NIM : 155130100111045

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sesuai
kebutuhan.

Malang,

Materai
Rp 6.000,-
____________TTD________
Nama lengkap