FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI WISUDA

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

No. Registrasi: 75173293

Yth. Rektor
u.p Kepala BAAK
Universitas Sriwijaya
No. Ijazah (diisi oleh petugas BAAK)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama/NIM : MAGHFIRA ULFHA VIANI PRATIWI / 04084821618237

Fakultas/Program : FAKULTAS KEDOKTERAN
Jurusan/Program Studi : PROFESI DOKTER
Tempat Kuliah : PALEMBANG
Tempat Lahir : PALEMBANG
Tanggal Lahir : 24 OKTOBER 1995
IPK : 3.20 Predikat Kelulusan: Sangat Memuaskan
JL.JENDRAL SUDIRMAN NO.64 RT.06 KEL.JOGOBOYO KECAMATAN
Alamat Alumni :
LUBUKLINGGAU UTARA II
No. Telepon : 081367574797
E-Mail : maghfiraulfha01@gmail.com
Nama Orang Tua : NOVIAN FAUZI
JL.JENDRAL SUDIRMAN NO.64 RT.06 KEL.JOGOBOYO KECAMATAN
Alamat Orang Tua :
LUBUKLINGGAU UTARA II
Terdaftar di Unsri : Bulan: 03 Tahun: 2016
Tanggal Yudisium : 16 MARET 2020
Masa Studi : 1 tahun, 11 bulan

Judul T.A./Skripsi/Tesis/Disertasi:
RASIONALITAS PENGGUNAAN SEFIKSIM DI RSUP. DR MOHAMMAD HOESIN KOTA PALEMBANG PERIODE
JULI-DESEMBER 2015

Saya telah memenuhi semua persyaratan akademis serta administratif yang ditetapkan (Nilai, SPP, pinjaman buku, lab,
dan lain-lain) untuk mengikuti wisuda. Terlampir adalah berkas persyaratan yang diperlukan:

1. Bukti pembayaran biaya wisuda yang ditetapkan.

2. Fotokopi Daftar Nilai Akademik (Transkrip) dari Fakultas/Program sesuai format dan blanko yang ditetapkan.
3. Fotokopi judul halaman pengesahan Tugas Akhir/Skripsi/Tesis/Disertasi bagi jalur Pendidikan sarjana dan
Pascasarjana.
4. Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM) asli.
5. Pasphoto Hitam Putih ukuran 3 x 4 cm, 4 lembar (laki-laki pakai jas, wanita pakai kebaya dimasukkan ke dalam
plastik, tulis Nama, Nim, Fakultas, Jurusan pada bagian belakang)
6. Biodata mahasiswa untuk pembuatan "Buku Alumni" sesuai dengan format yang ditetapkan.

Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Indralaya, 06 April 2020

Ketua Jurusan/Bagian Mahasiswa ybs,
Program Studi

........................................
........................................

Mengetahui/Menyetujui
Dekan/Direktur/Program

........................................
 BIODATA AKADEMIK ALUMNI
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
WISUDA KE - 147

No. Registrasi: 75173293

Nama Mahasiswa : MAGHFIRA ULFHA VIANI PRATIWI

NIM : 04084821618237
Fakultas/Program : FAKULTAS KEDOKTERAN
Program Studi : PROFESI DOKTER
Konsentrasi :
Tempat Kuliah : PALEMBANG
Tempat Lahir : PALEMBANG
Tanggal Lahir : 24 OKTOBER 1995
IPK : 3.20 Predikat Kelulusan: Sangat Memuaskan
JL.JENDRAL SUDIRMAN NO.64 RT.06 KEL.JOGOBOYO KECAMATAN
Alamat Alumni :
LUBUKLINGGAU UTARA II
No. Telepon : 081367574797
E-Mail : maghfiraulfha01@gmail.com
Nama Orang Tua : NOVIAN FAUZI
JL.JENDRAL SUDIRMAN NO.64 RT.06 KEL.JOGOBOYO KECAMATAN
Alamat Orang Tua :
LUBUKLINGGAU UTARA II
Terdaftar di Unsri : Bulan: 03 Tahun: 2016
Tanggal Yudisium : 16 MARET 2020
Masa Studi : 1 tahun, 11 bulan

Judul T.A./Skripsi/Tesis/Disertasi:
RASIONALITAS PENGGUNAAN SEFIKSIM DI RSUP. DR MOHAMMAD HOESIN KOTA PALEMBANG PERIODE
JULI-DESEMBER 2015

Indralaya, 06 April 2020

Mahasiswa ybs,

........................................

Catatan:

1. Agar diisi dengan benar dan jelas (untuk dimuat dalam BUKU ALUMNI)
2. Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan
 DATA ALUMNI
UNTUK TAYANGAN WISUDA UNSRI KE -

( DITULIS DENGAN HURUF CETAK / BALOK )

NAMA : .M...A..G..H..F.I.R..A...U..L.F..H..A..V..I.A..N..I.P..R..A..T.I.W...I...
..........................

NIM : .0..4.0..8.4..8.2..1.6..1.8..2.3..7........................................
.............

FAKULTAS : .F..A..K..U..L.T..A..S..K..E..D..O..K..T.E..R..A..N...............
..........................

JURUSAN/PRODI :
.P..R..O..F..E..S..I.D..O..K..T..E..R..................................................

IPK : .3....2.0.....................................................................

PREDIKAT : DENGAN PUJIAN / SM / M

 - 147

MAGHFIRA ULFHA VIANI PRATIWI

04084821618237
PROFESI DOKTER
KEDOKTERAN

- 147