YAYASAN BADAN WAKAF SULTAN AGUNG

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG (UNISSULA)

Jl. Raya Kaligawe Km.4 Semarang 50112 Telp.(024) 6583584 (8 Sal) Fax.(024) 6582455
email: informasi@unissula.ac.id web : www.unissula.ac.id

Biro Rektor Bismillah Membangun Generasi Khaira Ummah

Nomor : /G/SA/I/2023
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Usul Penilaian PAK
dan atau Kenaikan Jabatan Akademik Dosen
a.n. Ns. Nutrisia Nu'im Haiya, S.Kep., M.Kep.

Yth. Kepala
LLDIKTI Wilayah VI Jawa Tengah
Di -
Semarang

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat usul penilaian penetapan angka kredit dan
kenaikan jabatan akademik dosen pada Universitas Islam Sultan Agung (UNISSULA).
Nama : Ns. Nutrisia Nu'im Haiya, S.Kep., M.Kep.
NIP / NIK : 210911045
NIDN : 0609018004
No. Serdik : -
Status (PNS/TetapYayasan) : Dosen Tetap Yayasan
Tempat/Tgl Lahir : Kendal/18 April 1989
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata Muda Tk. I / III/b / 2 Januari 2020
Jabatan/Kum/TMT : Asisten Ahli/150/ 2 April 2019
Inpassing/TMT : Penata Muda Tk. I / III/b / 2 Januari 2020
Unit Kerja : Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Islam Sultan Agung (UNISSULA)
Jumlah Angka Kredit baru yang diusulkan : 300 Kum
Menjadi
Jabatan/TMT : Lektor
Dalam bidang ilmu/Mata Kuliah : Ilmu Keperawatan / Keperawatan Gerontik,
Keperawatan Komunitas dan Keperawatan
Keluarga
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata Tk. I / III/d

Kami menyetujui kenaikan jabatan mengingat yang bersangkutan :

1. Telah cukup memiliki masa jabatan akademik dosen sesuai ketentuan yang berlaku;
2. Telah memenuhi angka kredit yang dipersyaratkan sesuai ketentuan yang berlaku;
3. Telah bekerja dengan baik dan melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi
pada Universitas Islam Sultan Agung (UNISSULA).

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Scan Asli DUPAK yang telah ditandatangani oleh pejabat berwenang (Asisten Ahli dan
Lektor ditandatangani oleh Rektor/Ketua/Direktur, untuk Lektor Kepala dan Profesor
ditandatangani oleh Koordinator Kopertis).
2. Scan Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Penelitiankhusus LK dan Profesor (lampiran 2).
3. Scan Asli / Legalisir surat keputusan sebagai dosen tetap yayasan, disahkan oleh pejabat
yang berwenang (yayasan) atau diketahui oleh Pimpinan Perguruan Tinggi.
4. Scan Asli / Legalisir ijazah dan transkrip S1, S2, S3 (SK penyetaraan dari Ditjen Dikti bagi
lulusan perguruan tinggi di luar negeri dan akreditasi program studi/perguruan tinggi
 YAYASAN BADAN WAKAF SULTAN AGUNG
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG (UNISSULA)
Jl. Raya Kaligawe Km.4 Semarang 50112 Telp.(024) 6583584 (8 Sal) Fax.(024) 6582455
email: informasi@unissula.ac.id web : www.unissula.ac.id

Biro Rektor Bismillah Membangun Generasi Khaira Ummah

minimal B bagi lulusan perguruan tinggi di dalam negeri).

5. Scan Asli Surat Pernyataan bermaterai tidak terikat sebagai PNS di instansi lain, diketahui
pimpinan perguruan tinggi (bagi dosen tetap yayasan).
6. Scan Asli / Legalisir kartu pegawai (bagi dosen PNS).
7. Scan Asli / Legalisir lembar NIP baru dari BKN (bagi dosen PNS).
8. Scan Asli / Legalisir surat keputusan CPNS (bagi PNS yang pertama kali usul pangkat /
jabatan fungsional dosen).
9. Scan Asli / Legalisir keputusan PAK terakhir.
10. Scan Asli / Legalisir surat keputusan jabatan terakhir.
11. Scan Asli / Legalisir surat keputusan pangkat terakhir (bagi dosen PNS dan dosen tetap
yayasan yang mempunyai sertifikat pendidik).
12. Scan Asli / Legalisir penilaian prestasi kerja 2 (dua) tahun terakhir
13. Scan Asli Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi (Lampiran 3).
14. Scan Asli Daftar hadir anggota senat dengan jumlah memenuhi quorum (Lampiran 3a).
15. Scan Asli surat Lembar Pengesahan Hasil Validasi Karya Ilmiah, ditandatangani oleh
pimpinan perguruan tinggi (Lampiran 4).
16. Scan Asli surat Pernyataan Keabsahan Karya Ilmiah bermaterai, ditandatangani oleh yang
bersangkutan (Lampiran 5).
17. Scan Asli / Legalisir sertifikat Pendidik (bagi dosen lolos serdos).
18. Scan Asli / Legalisir surat keputusan tugas belajar dan surat keputusan pembebasan
sementara (bagi dosen PNS yang sedang tugas belajar).
19. Scan Asli / Legalisir surat keputusan tugas belajar, surat keputusan pembebasan
sementara dan surat keputusan pengaktifan kembali (bagi dosen PNS yang sudah lulus
tugas belajar).
20. Scan Asli / Legalisir surat ijin belajar (bagi dosen PNS yang studi lanjut dengan biaya
sendiri).
21. Scan Asli / Legalisir Surat ijin/tugas belajar dan pengaktifan kembali dari pimpinan
perguruan tinggi (bagi dosen tetap yayasan), disahkan oleh pejabat yang berwenang.
22. Scan Asli / Legalisir Surat ijin/tugas belajar pimpinan perguruan tinggi dan pengaktifan
kembali dari Kopertis Wilayah VI (bagi dosen yayasan lolos serdos), disahkan oleh pejabat
yang berwenang.
23. Scan Cover dan Abstrak Thesis/Disertasi (sesuai pendidikan terakhir) khusus LK dan
Profesor.
24. Scan Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah dari
Reviewer yang memiliki jabatan fungsional akademik dosen minimal sama dengan yang
akan diusulkan (Buku Ajar,Jurnal Ilmiah, Buku, Prosiding dan Laporan Penelitian Tidak
Dipublikasikan) (Lampiran 6).
Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terimakasih.

Semarang, 20 Januari 2023 M

27 Jumadil Akhir 1444 H
Rektor,

Prof. Dr. Gunarto, SH., M.H

NIDN. 0605036205
 YAYASAN BADAN WAKAF SULTAN AGUNG
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG (UNISSULA)
Jl. Raya Kaligawe Km.4 Semarang 50112 Telp.(024) 6583584 (8 Sal) Fax.(024) 6582455
email: informasi@unissula.ac.id web : www.unissula.ac.id

Biro Rektor Bismillah Membangun Generasi Khaira Ummah

LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN

HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini Rektor Universitas Islam Sultan Agung Menyatakan dengan sebenarnya
bahwa karya ilmiah yang diajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan
akademik/fungsional dosen ke Lektor atas nama :
Nama : Ns. Nutrisia Nu'im Haiya, S.Kep., M.Kep.
NIK : 210911045
NIDN : 0609018004
Pangkat, golongan ruang, TMT : Penata Muda Tk. I / III/b / 2 Januari 2020
Jabatan, TMT : Asisten Ahli/2 April 2019
Bidang Ilmu/Mata Kuliah : Ilmu Keperawatan / Keperawatan Gerontik, Keperawatan Komunitas dan
Keperawatan Keluarga
Jurusan/Program Studi : Program Studi S-1 Ilmu Keperawatan
Unit Kerja : Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Islam Sultan Agung

Telah diperiksa dan divalidasi dengan baik, dan kami turut bertanggung jawab bahwa karya ilmiah tersebut telah
memenuhi syarat kaidah ilmiah, norma akademik, dan norma hukum, sesuai dengan Peraturan Menteri
Pendidikan Nasional Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Penanggulangan Plagiat di Perguruan Tinggi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 20 Januari 2023 M

27 Jumadil Akhir 1444 H
Rektor,

Prof. Dr. Gunarto, SH., M.H

NIDN. 0605036205