CHECK LIST BERKAS PENGAJUAN JABATAN AKADEMIK DOSEN

Nama Dosen :Wiwit Denny Fitriana, M. Si.

PTS : Universitas Pesantren Tinggi Darul Ulum (Unipdu) Jombang
No.Surat Pengantar :
Jabatan akad. Terakhir :-
Usulan ke :Asisten Ahli
Periksa Ya Tidak
Susunan Berkas
Snelhecter warna kuning
NIDN (cek di forlap langsung)
IPK S2 minimal 3.00
SK Akreditasi B (Program studi pendidikan terakhir)
Pengangkatan setelah lulus S2 minimal 1 tahun
Linieritas Keilmuan pendidikan terakhir dengan bidang ilmu yang diampu dan karya ilmiah

Kelengkapan berkas
1. Surat pengantar dari Rektor atau Ketua atau Direktur;
2. Bukti printout NIDN;
3. Hasil penilaian Angka Kredit oleh tim PAK PTS;
4. Asli Surat Pernyataan melaksanakan Kegiatan penelitian (tercantum alamat web/utl jurnal tial judul karya ilmiah)
Setelah tahun 2012 URL harus mengarah pada website jurnal, Lengkap identitas jurnal, Alamat URL peer review
5. Asli Surat Pernyataan Pengesahan Hasil Validasi Karya Ilmiah
6. Asli DUPAK yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang;
7. Asli resume usul penetapan angka kredit;
8. Asli Surat Pernyataan Keabsahan Karya Ilmiah;
9. Asli Lembar Hasil Penilaian Karya Ilmiah Peer Review;yang dilakukan oleh paling sedikit dua orang dosen yang
memiliki jabatan akademik dan kualifikasi akademik yang setara atau lebih tinggi pengetahuannya
10. Bukti Unggah Karya Ilmiah usulan kenaikan jabatan akademik/angka kredit dosen pada portal garuda, perguruan
tinggi, jurnal yang bersangkutan atau portal lainnya (alamat web unggah/bukti print out unggah jurnal)
11. Foto copy Ijazah S1, S2 dan/atau S3, disahkan oleh pejabat yang berwenang;serta SK akreditasi program studi
institusi (khusus S3)
12. Foto copy SK pemberian Ijin/tugas belajar, disahkan oleh pejabat yang berwenang;
13. Foto copy SK pengaktifan kembali setelah selesai melaksanakan tugas belajar, disahkan oleh pejabat yang
berwenang;
14. Foto copy SK pengankatan dosen tetap oleh yayasan, disahkan oleh pejabat yang berwenang;
(usulan Asisten Ahli  SK penetapan sebagai dosen dengan kualifikasi pendidikan S2)

15. Foto copy keputusan PAK terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang;
16. Foto copy surat keputusan jabatan terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang;
17. Foto copy SK dosen PNS DPK, keputusan kepala BKN penetapan NIP Baru, SK Pangkat terakhir, Daftar Penilaian
Peaksanaan Pekerjaan (DP3) 2 tahun terakhir, serta Surat Pernyataan Menduduki Jabatan (SPMJ) dan Surat
Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) yang disahkan pejabat yang berwenang, bagi dosen PNS DPK;
18. Foto copy sertifikat pendidik (jika ada)
19. Asli Pakta Integritas;
20. Asli Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi/Kriterium;
21. Daftar hadir anggota Senat;
22. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pendidikan dan Pengajaran;

1
23. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Pengabdian pada Masyarakat;
24. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Penunjang Tridharma Perguruan Tinggi;
25. Asli dan copy jurnal/karya ilmiah
26. Data pendukung kegiatan pendidikan dan pengajaran
27. Data pendukung kegiatan pengambdian pada masyarakat
28. Data pendukung kegiatan penunjan tridarma

2
 PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL DOSEN
NOMOR:

Masa Penilaian Tanggal : April 2015 – Mei 2017

1 KETERANGAN PERORANGAN
1. NAMA Wiwit Denny Fitriana, M. Si.
2. NIPY/NIDN 11 010415 297/ 0702058902
3. Tempat/Tanggal Lahir Jombang/02 Mei 1989
4. Jenis Kelamin Perempuan
5. Pendidikan Tertinggi S2
6. Pangkat, Golongan Ruang, TMT -
7. Jabatan Akademik/Fungsional Dosen, tmt -
8. Fakultas Jurusan FMIPA
9. Unit Kerja Universitas Pesantren Tinggi Darul Ulum
2 PENETAPAN ANGKA KREDIT Jumlah Jumlah Jumlah AK Jumlah AK
Kelebihan Usul AK seluruhnya seharusnya
AK
1. Unsur Utama 176,5 176,5 160
a. Memperoleh dan melaksanakan
Pendidikan dan Pengajaran
b. Melaksanakan Penelitian 34,61 34,61 30
c. Melaksanakan Pengabdian pada 5 5 3
Masyarakat
Jumlah 216,11 216,11 193
2. Unsur Penunjang Melaksanakan Kegiatan 26 26 20
Penunjang Tridharma Perguruan Tinggi
Jumlah 26 26 20
Total 242,11 242,11 213
Dapat dipertimbangkan untuk dinaikkan jabatannya menjadi Asisten Ahli. terhitung mulai tanggal 23 Mei 2017

Ketua TIM PAK

Moh. Imsin Almustofa, S.E., M.P

NIP. 196812012005011001

Diusulkan menjadi : Asisten ahli

3
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wiwit Denny Fitriana, M. Si.
Tempat, Tanggal Lahir : Jombang, 2 Mei 1989
Unit Kerja : Prodi S1 Matematika
Status Dosen : Dosen Tetap Yayasan
NIPY/NIDN :11010415297/0702058902
Jabatan Fungsional Akademik :-
Pangkat, Golongan Ruang :-
Alamat ; Rumah : Dsn. Sumbersuko RT 01/RW 11, Ds. Bandung Kec. Diwek Kab. Jombang 61471
Kantor : Komplek Pesantren Ponpes Darul Ulum Peterongan Jombang 61481
Telp. HP : 082228880627
Kantor : 0321-873655
email : wiwitdenny@mipa.unipdu.ac.id

1. Menyatakan telah melakukan penelitian dan telah dipublikasikan dengan judul seperti di bawah ini:
No Karya Ilmiah Judul Identitas Karya Ilmiah
1 Jurnal Antioxidant Activity of Moringa Indonesian Journal of Chemistry, ISSN-print : 1411-9420,
oleifera Lamk Extracts e-ISSN: 2460-1578, Vol. 16 No.3, hal 297 - 301Edisi bulan
Juli 2016, penerbit Kimia FMIPA UGM,
(http://pdmmipa.ugm.ac.id/ojs/index.php/ijc/article
/view/1148/1242)
2 Jurnal Analisis Komponen Kimia Jurnal Pharmascience, ISSN-print : 2355-5386, ISSN-
Minyak Atsiri Pada Ekstrak online : 2460-9560, Vol. 04, No. 1, hal 122-129, edisi Bulan
Metanol Daun Kelor Februari 2017, Penerbit Departemen Farmasi FMIPA
Universitas Lambung Mangkurat
(http://jps.unlam.ac.id/index.php/jps/article/view/36/35)
2. Adalah benar penelitian tersebut bukan plagiat hasil karya orang lain dan saya ajukan sebagai
bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan ke asisten ahli
3. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa karya ilmiah in bukan karya saya sendiri atau plagiat hasil
karya orang lain, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan.

Demikian surat peryataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Jombang, 17 April 2017

Mengetahui Yang menyatakan,
Rektor,

Prof. Dr. H. Ahmad Zahro, MA Wiwit Denny Fitriana, M. Si.

NIPY: 11 010901 001 NIPY: 11 010415297

4
 LEMBAR PENGESAHANHASIL VALIDASI KARYA ILMIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Prof. Dr. H. Ahmad Zahro, MA
Jabatan : Rektor
PTS : Universitas Pesantren Tinggi Darul Ulum (Unipdu) Jombang
Alamat PTS : Komplek Ponpes Darul Ulum Peterongan Jombang

Berdasarkan hasil Rapat Senat Unipdu Jombang pada tanggal 13 April 2017 menyataka bahwa
Karya Ilmiah yang diajukan untuk kenaikan jabatan fungsional akademik ke Asisten Ahli atas nama

Nama : .Wiwit Denny Fitriana, M.Si.

NIPY/NIDN :11010415297/07020589
Dosen Yayasan/PNS : Dosen Yayasan

Telah diperiksa/divalidasi dan hasilnya telah memenuhi kaidah ilmiah, norma akademik dan norma hukum sesuai
dengan peraturan Mentri Pendidikan Nasional No. 17 tahun 2010 tentang Pencegahan dan Penanggulangan
Plagiat di Perguruan Tinggi.

Jombang, 17 April 2017

Rektor,

Prof. Dr. H. Ahmad Zahro, MA

NIPY: 11 010901 001

5
LAMPIRAN III
PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR:
4/VIII/PB/2014 DAN NOMOR: 24 TAHUN 2014
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013, TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA
TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013.

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN AKADEMIK DOSEN
Nomor :asaddfdgf gd
INSTANSI : UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM JOMBANG MASA PENILAIAN :
Bulan Februari 2010 s/d Bulan Februari Tahun 2016

KETERANGAN PERORANGAN
..
1. Nama

2. NIK / NIDN

3. Nomor Seri Kartu Pegawai

4. Tempat dan Tanggal Lahir

5. Jenis Kelamin
6. Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya

7. Jabatan Akademik Dosen/TMT

8. Pangkat, golongan, ruang (Inpassing) / TMT

8. Masa kerja golongan lama

9. Masa kerja golongan baru (Inpassing)/ TMT

10. Unit Kerja

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

6
I PENDIDIKAN

A Pendidikan formal

1 Doktor (S3)

2 Magister (S2)

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
B Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan Prajabatan gol. III

II PELAKSANAAN PENDIDIKAN
A Melaksanakan perkulihan/ tutorial dan membimbing,
menguji serta menyelenggarakan pendidikan di
laboratorium, praktek keguruan bengkel/ studio/kebun
percobaan/teknologi pengajaran dan praktek
lapangan
Melaksanakan perkulihan/tutorial dan
membimbing, menguji serta
menyelenggarakan pendidikan di
Laboratorium, Praktik Keguruan
Bengkel/Studio/ Kebun pada Fakultas/Sekolah
Tinggi/Akademi/ Politeknik sendiri, pada
fakultas lain dalam lingkungan
Universitas/Institut sendiri, maupun di luar
perguruan tinggi sendiri secara melembaga
paling banyak 12 sks per semester

B Membimbing seminar

Membimbing mahasiswa seminar

C Membing kuliah kerja nyata, pratek kerja nyata,
praktek kerja lapangan
Membimbing mahasiswa kuliah kerja nyata,
pratek kerja nyata, praktek kerja lapangan
D Membimbing dan ikut membimbing dalam
menghasilkan disertasi, thesis, skripsi dan laporan
akhir studi
1 Pembimbing utama

7
 a. Disertasi

b. Thesis

c. Skripsi

d. Laporan akhir

2 Pembimbing pendamping/pembantu

a. Disertasi

b. Thesis

c. Skripsi

d. Laporan akhir

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
E Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir

1 Ketua penguji

2 Anggota penguji

F Membina kegiatan mahasiswa

Melakukan pembinaan kegiatan mahasiswa di

bidang Akademik dan kemahasiswaan

G Mengembangkan program kuliah

Melakukan kegiatan pengembangan program
kuliah
H Mengembangkan bahan pengajaran

1 Buku ajar
2 Diktat, modul, petunjuk praktikum, model, alat
bantu, audio visual, naskah tutorial
I Menyampaikan orasi ilmiah
Melakukan kegiatan orasi ilmiah pada
perguruan tinggi tiap tahun
J Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi
1 Rektor

8
 2 Pembantu rektor/dekan/direktur program
pasca sarjana

3 Ketua sekolah tinggi/pembantu dekan/asisten

direktur program pasca sarjana/direktur
politeknik
4 Pembantu ketua sekolah tinggi/pembantu
direktur politeknik
5 Direktur akademi
6 Pembantu direktur akademi/ketua
jurusan/bagian pada
Universitas/institut/sekolah tinggi
7 Ketua jurusan pada politeknik/akademi/
sekretaris jurusan/bagian pada universitas/
institut/sekolah tinggi
8 Sekretaris jurusan pada politeknik/ akademik
dan kepala laboratorium
universitas/institut/sekolah
tinggi/politeknik/akademi
K Membimbing Akademik Dosen yang lebih rendah
jabatannya
1 Pembimbing pencangkokan

2 Reguler

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
JUML
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
AH
1 2 3 4 5 6 7 8
L Melaksanakan kegiatan Detasering dan
pencangkokan Akademik Dosen
1 Detasering
2 Pencangkokan
M Melakukan kegiatan pengembangan diri untuk
meningkatkan kompetensi
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya 641-960 jam

3. Lamanya 481-640 jam

4. Lamanya 161-480 jam

5. Lamanya 81-160 jam

6. Lamanya 31-80 jam

9
 7. Lamanya 10-30 jam
III PELAKSANAAN PENELITIAN
A Menghasilkan karya ilmiah
1 Hasil penelitian atau pemikiran yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk:
1) Monograf

2) Buku referensi
b Jurnal ilmiah:
1) Internasional

2) Nasional terakreditasi

3) Tidak terakreditasi
c. Seminar
1) Disajikan tingkat:

a) Internasional

b) Nasional
2) Poster tingkat:
a) Internasional

b) Nasional

d Dalam koran/majalah populer/umum

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
2 Hasil penelitian atau hasil pemikiran yang tidak
di publikasikan (tersimpan di perpustakaan
perguruan tinggi)
B Menerjemahkan / menyadur buku ilmiah

Diterbitkan dan diedarkan secara nasional.

C Mengedit/menyunting karya ilmiah

Diterbitkan dan diedarkan secara nasional.

10
 D Membuat rencana dan karya teknologi yang
dipatenkan
1 Internasional

2 Nasional
E Membuat rancangan dan karya teknologi, rancangan
dan karya seni monumental/seni pertunjukan/karya
sastra
1 Tingkat internasional

2 Tingkat nasional

3 Tingkat lokal

IV PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

A Menduduki jabatan pimpinan

Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga

pemerintahan/pejabat negara yang harus
dibebaskan dari jabatan organiknya

B Melaksankan pengembangan hasil pendidikan dan

penelitian

Melaksanakan pengembangan hasil

pendidikan dan penelitian yang dapat
dimanfaatkan oleh masyarakat
C Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah
pada masyarakat

1 Terjadwal/terprogram

a. Dalam satu semester atau lebih

1) Tingkat internasional

2) Tingkat nasional

3) Tingkat lokal
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
JUML
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
AH
1 2 3 4 5 6 7 8
b Kurang dari satu semester dan minimal
satu bulan
1) Tingkat internasional

11
 2) Tingkat nasional

3) Tingkat lokal
2 Insidental
D Memberi pelayanan kepada masyarakat atau
kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan tugas
umum pemerintah dan pembangunan
1 Berdasarkan bidang keahlian

2 Berdasarkan penugasan lembagaPTS

3 Berdasarkan fungsi/jabatan

E Membuat/menulis karya pengabdian

Membuat/menulis karya pengabdian pada
masyarakat yang tidak dipublikasikan
JUMLAH UNSUR UTAMA
VI PENUNJANG TUGAS DOSEN
A Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada
perguruan tinggi
1 Sebagai ketua/wakil ketua merangkap anggota

2 Sebagai anggota
B Menjadi anggota panitia/badan pada lembaga
pemerintah
1 Panitia pusat
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota
2 Panitia daerah

a. Ketua/Wakil Ketua

b. Anggota

C Menjadi anggota organisasi profesi

1 Tingkat internasional

a Pengurus

b Anggota atas permintaan

c Anggota

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUML

12
 AH
1 2 3 4 5 6 7 8
2 Tingkat nasional

a Pengurus

b Anggota atas permintaan

c Anggota

D Mewakili perguruan tinggi/lembaga pemerintah

Mewakili perguruan tinggi/lembaga pemerintah

duduk dalam panitia antar lembaga
E Menjadi anggota delegasi nasional ke pertemuan
internasional
1 Sebagai ketua delegasi

2 Sebagai anggota delegasi

F Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah

1 Tingkat internasional/nasional/regional sebagai
a. Ketua
b. Anggota
2 Di lingkungan perguruan tinggi sebagai :
a. Ketua
b. Anggota

G Mendapat penghargaan/ tanda jasa

1 Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya
Satya
a 30 (tiga puluh) tahun

b 20 (dua puluh) tahun

c 10 (sepuluh) tahun

2 Memperoleh penghargaan lainnya

a. Tingkat internasional

b Tingkat nasional

c Tingkat provinsi
H Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional
1 Buku SLTA atau setingkat

2 Buku SLTP atau setingkat

13
 3 Buku SD atau setingkat

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
JUML
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
AH
1 2 3 4 5 6 7 8
Mempunyai prestasi di bidang olahraga/
I
humaniora
1 Tingkat internasional

2 Tingkat nasional

3 Tingkat daerah/lokal

J Keanggotaan dalam tim penilaian

Menjadi anggota tim penilaian jabatan

Akademik Dosen

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :

1. Surat pernyataan telah melaksanakan kegiatan

pendidikan

2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan Jombang 16/02/206

pengajaran

3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan KaProdi

pengabdian kepada masyarakat

4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang

IV Catatan Pejabat Pengusul :

1. ……

2. ……
Jombang, 16 Febuari 2016
3. …… Rektor,
4. dan seterusnya

14
 Prof. Dr. H. Ahmad Zahro, MA
NIPY: 11010901001

V Catatan Anggota Tim Penilai :

1. ……
2. ……

3. ……
,
4. dan seterusnya
Penilai I,

.............................................
NIP.:

Penilai II,

..............................................
NIP.:

VI Catatan Ketua Tim Penilai :

1. ……
2. ……
3. ……

15
4. dan seterusnya
Surabaya
,
Ketua Tim Penilai Jabatan Dosen
Perguruan Tinggi Swasta,

Prof. Dr. Ali Maksum

NIP.:196905141994031002

16
 DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALREPUBLIK INDONESIA
RESUME USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN TENAGA PENGAJAR PERGURUAN TINGGI
PERGURUAN TINGGI SWASTA / KOPERTIS :UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARULU ULUM/ VII JATIM

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. NAMA Wiwit Denny Fitriana, M. Si.
2. NIPY/NIDN 11 010415 297/ 0702058902
3. Tempat dan Tanggal lahir Jombang, 02 Mei 1989
4. Pangkat dan Golongan / T.M.T -
5. Jabatan Tenaga Pengajar / T.M.T -
6. Fakultas/Sekolah Tinggi/Akademi FMIPA/Universitas Pesantren Tinggi Darul Ulum Jombang
7. Jurusan/Program Studi/Mata kuliah yang dibina Prodi S1 Matematika/Kimia Dasar, Ilmu Biomedik Dasar, Biologi
Dasar Manusia, Metode Statistik 1, Metode Statistik 2, Kalkulus dan
aljabar linear, Statistika Komputasional
8. Diusulkan menjadi / T.M.T. Asisten Ahli

BIDANG DAN BUTIR KEGIATAN YANG DINILAI

NO. A B C D JUMLAH
L B L B L B L B L B
I. A 1

B
II. A
B
C
D 1 a.
b.
c.
2 a
b
c
d
E 1
2
F
G
H 1
2
I
J 1
2
3
4
5

17
 6
7
K 1
2
L 1
2
BIDANG DAN BUTIR KEGIATAN YANG DINILAI
NO. A B C D JUMLAH
L B L B L B L B L B
M 1
2
3
4
5
6
7
III A 1 a 1
2
b 1
2
3
c 1.a
b
2.a
b
d
B
C
D
E
IV A
B
C 1 a 1
2
3
b 1
2
3
2
D 1
2
3
E
VI A 1
2

18
 3
4
5
B 1 a
b
2. a
b
C 1 a
b
c
2 a
b
c
D
E 1
2
F 1 a
b
2 a
b
G 1 a
b
c
2 a
b
c
H 1
2
3
I 1
2
3
J

Jml.Usul Angka Kredit

Kelebihan AK yang lalu

Jumlah AK Seluruhnya

Jml.AK yang seharusnya

HASIL PENILAIAN TIM PENILAI PUSAT

PERTIMBANGAN TANDA TANGAN/PARAF

19
1. Dapat dipertimbangkan/disetujui menjadi:
……………………TMT: …………………………….
Karena telah memenuhi persyaratan Angka Kredit.

2. Belum dapat dipertimbangkan/belum disetujui karena:

……………………………………………………….
……………………………………………………….

20
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN KARYA ILMIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wiwit Denny Fitriana, M. Si.
Tempat, Tanggal Lahir : Jombang, 2 Mei 1989
Unit Kerja : Prodi S1 Matematika
Status Dosen : Dosen Tetap Yayasan
NIPY/NIDN : 11010415297/0702058902
Jabatan Fungsional Akademik : -
Pangkat, Golongan Ruang :-
Alamat ; Rumah : Dsn. Sumbersuko RT 01/RW 11, Ds. Bandung Kec. Diwek Kab. Jombang 61471
Kantor : Komplek Pesantren Ponpes Darul Ulum Peterongan Jombang 61481
Telp. HP : 082228880627
Kantor : 0321-873655
email : wiwitdenny@mipa.unipdu.ac.id

2. Menyatakan telah melakukan penelitian dan telah dipublikasikan dengan judul seperti di bawah ini:
No Karya Ilmiah Judul Identitas Karya Ilmiah
1 Jurnal Antioxidant Activity of Moringa Indonesian Journal of Chemistry, ISSN-print : 1411-9420,
oleifera Lamk Extracts e-ISSN: 2460-1578, Vol. 16 No.3, hal 297 - 301Edisi bulan
Juli 2016, penerbit Kimia FMIPA UGM,
(http://pdmmipa.ugm.ac.id/ojs/index.php/ijc/article
/view/1148/1242)
2 Jurnal Analisis Komponen Kimia Jurnal Pharmascience, ISSN-print : 2355-5386, ISSN-
Minyak Atsiri Pada Ekstrak online : 2460-9560, Vol. 04, No. 1, hal 122-129, edisi Bulan
Metanol Daun Kelor Februari 2017, Penerbit Departemen Farmasi FMIPA
Universitas Lambung Mangkurat
(http://jps.unlam.ac.id/index.php/jps/article/view/36/35)
4. Adalah benar penelitian tersebut bukan plagiat hasil karya orang lain dan saya ajukan sebagai
bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan ke asisten ahli
5. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa karya ilmiah in bukan karya saya sendiri atau plagiat hasil
karya orang lain, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan.

Demikian surat peryataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Jombang, 17 April 2017

Mengetahui Yang menyatakan
Rektor,

Prof. Dr. H. Ahmad Zahro, MA. Wiwit Denny Fitriana, M. Si.

NIPY: 11 010901 001 NIPY: 11 010415297

21
22
 LEMBAR
HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH : PROSIDING

Judul Makalah :
Penulis Makalah :
Status Penulis : Mandiri
Identitas Makalah a. Judul prosiding : Seminas Competitive Advantage I
b. ISBN : 978-602-990250-1-3
c. Tahun terbit : 2011
d. Penerbit :Lembaga Pengembangan & Penelitian Unipdu
e. Jumlah halaman:
Katogori Publikasi Makalah  Prosiding Forum Ilmiah Internasional
(beri √ pada kategori yang tepat)  Prosiding Forum Ilmiah Nasional

Hasil Penilain peer Review

Komponen yang dinilai Nilai Maksimal Prosiding Nilai yang diperoleh

 Internasional  Nasional
a. Kelengkapan unsur isi buku 1
(10%)
b. Ruang lingkup dan kedalaman 3
pembahasan (30%)
c. Kecukupan dan kemutahiran 3
data/informasi dan metodelogi
(30%)
d. Kelengkapan unsur dan kualitas 3
penerbit (30%)
Total = (100%) 10

Jombang, 1 Desember 2014

Reviewer

M. Masrur S.Kom., M.Kom

NIPY: 11011004022
Unit Kerja : Universitas Pesantren Tinggi Darul Ulum
Jabatan terakhir : Asisten Ahli
Bidang Ilmu : Sistem Informasi

23
Screenshot jurnal online Unipdu
Alamat link : http://www.journal.unipdu.ac.id/

Screenshot Prosiding Seminas Competitive Advantage I dan II di jurnal online UNIPDU :

Alamat link : http://www.journal.unipdu.ac.id/index.php/seminas/issue/archive

24
Publikasi Ilmiah online Yosi Agustiawan pada Prosiding Seminas Competitive advantage I
Alamat link : http://www.journal.unipdu.ac.id/index.php/seminas/article/view/4

Publikasi Ilmiah online Yosi Agustiawan pada Prosiding Seminas Competitive advantage II

25
Alamat link : http://www.journal.unipdu.ac.id/index.php/seminas/article/view/210

Screenshot Jurnal Teknologi pada jurnal online UNIPDU

Alamat link :http://journal.unipdu.ac.id/index.php/teknologi

26
Publikasi Ilmiah online Yosi Agustiawan pada Jurnal Teknologi Vol.1 No. 2 (2011)
Alamat link : http://journal.unipdu.ac.id/index.php/teknologi/article/view/64

27
Publikasi Ilmiah online Yosi Agustiawan pada Jurnal Register Vo2.1 No. 1 (2016)
Alamat link : http://www.journal.unipdu.ac.id/index.php/register/article/view/438

28
29
 SURAT PERNYATAAN
PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Wiwit Denny Fitriana, M. Si.
Tempat, Tanggal Lahir : Jombang, 2 Mei 1989
Unit Kerja : Prodi S1 Matematika
Status Dosen : Dosen Tetap Yayasan
NIPY/NIDN : 11010415297/0702058902
Jabatan Fungsional Akademik : Tenaga Pengajar
Pangkat, Golongan Ruang :-
Alamat ; Rumah : Dsn. Sumbersuko RT 01/RW 11, Ds. Bandung Kec. Diwek Kab. Jombang
61471
Kantor : Komplek Pesantren Ponpes Darul Ulum Peterongan Jombang 61481
Telp. HP : 082228880627
Kantor : 0321-873655
email : wiwitdenny@mipa.unipdu.ac.id

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Akan melaksanakan tugas Tridharma Perguruan Tinggi sesuai dengan peraturan dan norma akademik
yang berlaku.
2. Dokumen/data yang saya sampaikan sebagai persyaratan pengajuan Jabatan Fungsional Akademik
Dosen ke asisten ahli telah sesuai dengan Peraturan Mentri Pendidikan Nasional No.17 tahun 2010
tentang Pencegahan dan Penanggulangan Plagiat di Perguruan Tinggi dan sesuai dengan ketentuan
peraturan yang berlaku.
3. Apabila ternyata di kemudian hari dalam melaksanakan tugas Tridharma Perguruan Tinggi tidak sesuai
dengan peraturan dan norma akademik yang berlaku dan dokumen/data yang saya sampaikan ternyata
diketemukan indikasi penyimpangan/pemalsuan atau hasil plagiasi, maka saya bersedia menerima
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya dan dengan penuh rasa tanngung jawab.

Jombang,17 April 2017

Mengetahui Yang menyatakan,
Rektor,

Prof. Dr. H. Ahmad Zahro, MA Wiwit Denny Fitriana, M.Si.

NIPY: 11 010901 001 NIPY.11010415297

30
 BERITA ACARA PERTIMBANGAN / PERSETUJUAN SENAT

Pada hari Kamis tanggal Tiga Belas April tahun Dua Ribu Tujuh Belas, Senat Universitas Pesantren
Tinggi Darul Ulum Jombang yang dihadiri oleh 10 anggota sebagaimana Daftar Hadir Rapat
Pertimbangan/Persetujuan terlampir, telah melakukan rapat pemberian pertimbangan/ persetujuan
kepada Saudara:
Nama : Wiwit Denny Fitriana, M. Si.
NIPY/NIDN :11010415297/07020589
Jabatan/pangkat : Tenaga Pengajar
Diusulkan :-
Unit Kerja : Prodi S1 Matematika FMIPA
Bidang Ilmu : Kimia

Dengan hasil dapat dipertimbangkan/disetujui berdasarkan suatu penilaian atas integritas kinerja,
tanggung jawab dan tata krama dalam kehidupan kampus yang telah ditunjukkan oleh yang
bersangkutan dalam melaksanakan tugas Tridharma Perguruan Tinggi, sejak yang bersangkutan
menduduki jabatan terakhir sampai dengan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan dilaksanakan.

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, 17 April 2017

Senat Unipdu Jombang
Ketua, Sekretaris,

Prof. Dr. H. Ahmad Zahro, MA H. Achmad Zakaria, SKM., M. Kes.

NIPY: 11 010901 001 NIPY : 11 010901 016

31
 DAFTAR HADIR RAPAT
PERTIMBANGAN / PERSETUJUAN SENAT
PENGUSULAN JABATAN FUNGSIONAL :
NAMA : WIWIT DENNY FITRIANA, M. Si.
NIPY/NIDN : 11 010415 297/ 0702058902
JABATAN : TENAGA PENGAJAR
NAIK KE : ASISTEN AHLI
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Prof. Dr. H. Ahmad Zahro, MA Ketua

2 H. Achmad Zakaria SKM., M.Kes Anggota

3 Dr. dr. H.M. Zulfikar As’ad, MMR Anggota

5 M Imsin Al Mustofa, S.E.,MP Anggota

6 Achmad Fanani, SS. M.Pd Anggota

7 Bambang Setyobudi,SE.,MM Anggota

8 Mujianto Solihin, S.Ag.,M.Pd.I Anggota

9 Yosi Agustiawan, S.T., M. MT. Anggota

10 Drs. Ir. H. Sumargono, M.Pd Anggota

Jombang, 17 April 2017

Ketua Senat,

Prof. Dr. H. Ahmad Zahro, MA

NIPY: 11 010901 001

32
LAMPIRAN IV
PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR: 4/VIII/PB/2014 DAN NOMOR: 24 TAHUN 2014
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013, TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA
KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR
NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013.

MELAKSANAKAN PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NIPY/NIDN :
Pangkat/golongan/ruang/TMT :
Jabatan : Kepala Prodi Sistem Informasi
Menyatakan bahwa:
Nama :
NIPY/NIDN :
Pangkat/golongan/ruang/TMT :
Jabatan : Dosen Tetap
Unit Kerja :
Universitas Pesantren Tinggi Darul Ulum Jombang

Telah melaksanakan pendidikan sebagai berikut:

Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/ bukti fisik
No. Uraian Kegiatan Tanggal Hasil Volume Kredit Angka
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
I. B Pendidikan dan Pelatihan
II. Pelaksanaan Pendidikan
A Melaksanakan Perkuliahan/tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan laboratorium, praktek keguruan
bengkel/studio/Kebun percobaan/teknologi pengajaran dan praktik lapangan:

Total II.A 22

C Membimbing Kuliah Kerja Nyata, PraktekKerja Nyata, Praktik Kerja Lapangan (setiap semester)

33
 Membimbing Kerja Praktek
1 kelompok
Total II.C 1
D Membimbing Skripsi
1. Pembimbing Utama:

Total II.D 3
E Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir/Profesi** (setiap mahasiswa):
1. Penguji Utama:
Menguji tugas akhir 3 mhs

Total II.E 3
Menyampaikan orasi ilmiah
I
Menjadi Pemakalah Pada Seminar
Competitive Advantage I

Menjadi Pemakalah Pada Seminar

Competitive Advantage II

Total II.I 4
Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi
J 2.Dekan

Total II.J 45

M Melakukan kegiatan pengembangan diri untuk meningkatkan kompetensi

Total II.M 10
Total Pendidikan 88
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang,9 Februari 2016

Kepala Prodi Sistem Informasi

34
LAMPIRAN V
PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR: 4/VIII/PB/2014 DAN NOMOR: 24 TAHUN 2014
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013, TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA,
SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013.
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENELITIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Ivan Dwi Febrian S.Kom. M.Ikom
NIPY/NIDN : 11010212209/0702028801
Pangkat/golongan/ruang/TMT :
Jabatan : Kepala Prodi Sistem Informasi
Menyatakan bahwa:
Nama :
NIPY/NIDN :
Pangkat/golongan/ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melaksanakan penelitian sebagai berikut:

Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/bukti fisik
No. Uraian Kegiatan Tanggal Hasil Volume Kredit Angka Kredit
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
III Pelaksanaan Penelitian
A Menghasilkan Karya Ilmiah
b. Jurnal Ilmiah
b.3. Jurnal Nasional Tidak terakreditasi

35
 1. Yosi Agustiawan Juli 2011 Jurnal 1 10 9 III.A.1.b.3/1
Parafrase:
Teknologi
Vol1.No2 Juli-Desember
2011
Jurnal hal.110

2. Yosi Agustiawan Januari 2016 Jurnal 1 10 9.3 III.A.1.b.3/1

Parafrase:
Register
Vol 2.no1
Hal 1-50

Total III.A.1.b.3 18.3

c Seminar
c.1.b. Nasional
1. Yosi 1 Oktober 2011 Proseding 1 6 5.5 III.A.1.c.1.b/1
Agustiawan,Vidayana Parafrase: Seminar Nasional
Subagyo (2011) Competitive Advantage I
1 Oktober 2011
Prosiding hal. 255
2. Zainal Muttaqin, Yosi 14 Juli 2012 Proseding 1 4 3.4 III.A.1.c.1.b/1
Agustiawan Parafrase: Seminar Nasional
Competitive Advantage II
14 Juli 2012
Prosiding hal. 473
Total III.A.c.1.b 8.9
Total Penelitian 27.2
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, 9 Februari 2016

Kaprodi Sistem Informasi

Ivan Dwi Febrian S.Kom. M.Ikom

NIPY: 11010212209

36
LAMPIRAN VI
PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR: 4/VIII/PB/2014 DAN NOMOR: 24 TAHUN 2014
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013, TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA,
SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013.
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Ivan Dwi Febrian S.Kom. M.Ikom
NIPY/NIDN : 11010212209/0702028801
Pangkat/golongan/ruang/TMT :
Jabatan : Kepala Prodi Sistem Informasi
Menyatakan bahwa:

37
Nama :
NIPY/NIDN :
Pangkat/golongan/ruang/TMT :
Jabatan :Dosen Tetap
Unit Kerja :Program Studi Sistem Informasi, Fakultas Teknik
Universitas Pesantren Tinggi Darul Ulum Jombang
Telah melaksanakan pengabdian kepada masyarakat sebagai berikut:
Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/ bukti fisik
No. Uraian Kegiatan Tanggal Hasil Volume Kredit Angka
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
IV Pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat
C Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada masyarakat
1.
Terjadwal/terprogra
m:
a.3. Tingkat Lokal

2. Insidental:

Total IV.C 5
D Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintahan dan
pembangunan
2. Berdasarkan penugasan lembaga PT

Total IV.D.2 1,5

Total Pengabdian 6.5
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jombang,9 Februari 2016
Kepala Prodi Sistem Informasi,

Ivan Dwi Febrian S.Kom. M.Ikom

NIPY: 11010212209

38
LAMPIRAN VII
PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR: 4/VIII/PB/2014 DAN NOMOR: 24 TAHUN 2014
TENTANG

39
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013, TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA,
SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013.

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENUNJANG TUGAS DOSEN
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Yosi Agustiawan, ST., M.MT

NIPY/NIDN : 01 011201 008 / 0729087203
Pangkat/golongan/ruang/TMT : Penata/IIIC/1 Desember 2010
Jabatan : Lektor/ Dekan Fakultas Teknik

Menyatakan bahwa:
Nama :
NIPY/NIDN :
Pangkat/golongan/ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Universitas Pesantren Tinggi Darul Ulum Jombang

Telah melaksanakan penunjang tugas dosen sebagai berikut:

Satuan Hasil Jumlah Angka Jumlah Keterangan/b
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Kredit Angka ukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
VI Penunjang Tugas Dosen
A Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada perguruan tinggi
1.Sebagai Ketua/Wakil Ketua merangkap anggota

Total VI.A 17

F Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah:

2. Tingkat internasional/nasional/regional sebagai :
a. Ketua

a. Peserta

Total VI.F 8
Total Penunjang 25

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

40
Jombang,9 Februari 2016
Dekan Fakultas Teknik,

Yosi Agustiawan, ST., M.MT

NIK.01 011201 008

41