Lampiran 1

1. SYARAT CALON KETUA DAN WAKIL KETUA HIMPUNAN MAHASISWA

PROGRAM STUDI
a. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
b. Mahasiswa Fakultas Ilmu Pendidikan dan Sosial Universitas Nahdlatul Ulama
Blitar yang aktif dalam perkuliahan dan tidak sedang cuti akademis maupun
terkena sanksi akademis
c. Sanggup dan siap menjadi Ketua Himpunan dan wakil ketua program studi di
Fakultas Ilmu Pendidikan dan Sosial Universitas Nahdlatul Ulama Blitar
d. Sehat jasmani dan rohani atau tidak sedang menjalani pengobatan dibuktikan
dengan surat sehat
e. Tidak sedang menjalani atau terlibat kasus pidana
f. Tidak sedang menyelesaikan skripsi
g. Belum pernah menikah
h. IPK Minimal 3.00
i. Minimal duduk di semester 2 dan maksimal semester 4
j. Pernah mengikuti organisasi dibuktikan dengan surat pernyataan
k. Mengisi link pendaftaraan dan mengirim berkas online
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSd4sHSBUMLp1D13jOpZObMkvxOI
hWFIRJEExV5J9bavkHGxew/viewform?usp=sf_link

2. BERKAS PERSYARATAN CALON KETUA DAN WAKIL KETUA HIMPUNAN

MAHASISWA PROGRAM STUDI
a. Scan KTP sebanyak 1 lembar
b. Scan KRS sebanyak 1 lembar
c. Scan KTM sebanyak 1 lembar ( jika tidak ada diganti scan Surat Keterangan Aktif
Kuliah)
d. Scan KHS Semester 1 dan 3
e. Melampirkan formulir pendaftaran
f. Melampirkan surat rekomendasi dari Ketua Program Studi (Kaprodi)
g. Melampirkan surat pernyataan kesanggupan menjadi calon ketua dan wakil ketua
Himpunan Program Studi serta ditandatangani di atas materai 10.000
h. Melampirkan surat izin orang tua atau wali
i. Melampirkan surat pernyataan organisasi (jika ada)
j. Mengumpulkan foto formal memakai almamater dengan background warna merah,
ukuran 4x6
k. Mendapat dukungan minimal 5 mahasiswa aktif yang memiliki hak suara yang
dibuktikan dengan fotokopi KTM dan disertai tanda tangan

Catatan:
1. Calon Kandidat Ketua dan Wakil himaprodi FIPS UNU BLITAR yang telah
mengumpulkan berkas dinyatakan lolos jika memenuhi verifikasi dari panitia
2. Prodi yang tidak memiliki calon ketua dan wakil Ketua HMP mengakibatkan
HMP Nonaktif selama satu periode
Lampiran 2
Bagan Alur Pengumpulan Berkas

Mulai

Mahasiswa menyerahkan berkas

perlengkapan

Verifikasi berkas oleh panitia

Berkas sudah Tidak

lengkap dan
benar

Ya

Verifikasi kelengkapan berkas di

panitia

Selesai
 Lampiran 3
Lampiran Formulir Pendaftaran

FORMULIR PENDAFTARAN
KETUA DAN WAKIL KETUA HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI (HMP)

Foto berwarna PILIHAN

terbaru
4x6 KETUA

WAKIL

IDENTITAS DIRI

Nama Lengkap

Tempat/Tanggal
Lahir

Agama

Alamat

No HP/WA

Media Sosial

Email

Motto Hidup

Nama Orang TuaAyah :

Ibu :
IDENTITAS MAHASISWA
NIM

Program Studi

Angkatan

RIWAYAT PENDIDIKAN
Pendidikan Formal
NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN TEMPAT
1 TK
2 SD
3 SMP
4 SMA
5 UNIVERSITAS
Pendidikan Contoh: Pelatihan Kursus dan sebagainya
Informal
RIWAYAT PRESTASI
Prestasi Akademik

Prestasi Non-
akademik

RIWAYAT ORGANISASI
No Organisasi Jabatan Tahun Keterangan
(Aktif/Nonaktif)
Lampiran 4
Surat rekomendasi Kepala progam studi (Kaprodi)

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA BLITAR

FAKULTAS ILMU PENDIDIKAN DAN SOSIAL
PROGRAM STUDI……………………………..................................
Jl.Masjid No. 22 Kota Blitar, Telp. (0342) 801120
Laman :………………….., Email : ………………………..

SURAT REKOMENDASI
No :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
NIDN :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Semester :

Dengan ini merekomendasikan mahasiswa diatas untuk mencalonkan diri sebagai.................

Himpunan Mahasiswa Progam Studi ........................ FAKULTAS ILMU PENDIDIKAN DAN
SOSIAL UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA BLITAR.
Surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Blitar,..........................2023
Kepala Progam Studi

__________________________
NIDN.
Lampiran 5
Surat Pernyataan Kesanggupan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanggung jawab di bawah ini :

Nama :
NIM :
Program Studi :
Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk menjadi calon (Ketua/Wakil Ketua)* Himpunan
Mahasiswa Program Studi dan mengikuti semua tahapan serta menaati semua peraturan serta
ketentuan yang dibuat oleh PPR Fakultas Ilmu Pendidikan dan Sosial Universitas Nahdlatul
Ulama Blitar. Jika saya tidak mengikuti tahapan dan tidak menaati aturan serta ketentuan yang
dibuat oleh panitia, maka saya siap menerima konsekuensi apapun tanpa ada gugatan terhadap
panitia.

Blitar, ........................................

Nama Calon Ketua

Catatan : *Coret yang tidak perlu

Lampiran 6
Surat Izin Orang Tua

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Hp :
Adalah orang tua dari :
Nama :
Nim :
Prodi :
No. Hp :
Email :

Dengan ini mengizinkan / tidak mengizinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan pemilihan KETUA
atau WAKIL KETUA HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI ........................................
FAKULTAS ILMU PENDIDIKAN DAN SOSIAL UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA
BLITAR.

Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blitar, _________ Februari 2023

Hormat Saya,

(_____________________________)
Lampiran 7
Format dukungan mahasiswa

FORMAT DUKUNGAN MAHASISWA

No Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa TTD

.
Lampiran 8

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA BLITAR

FAKULTAS ILMU PENDIDIKAN DAN SOSIAL
PANITIA PEMILIHAN RAYA
Jl.Masjid No. 22 Kota Blitar, Telp. (0342) 801120
Laman : @pemira_fips_unublitar, Email : pemirafips@gmail.com

BERITA ACARA
PENGUMPULAN BERKAS CALON…………………………
PROGRAM STUDI …………………………………………
FAKULTAS ILMU PENDIDIKAN DAN
SOSIAL UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA
BLITAR

Pada hari ini ..........Tanggal ……… Bulan........... Tahun Telah diterima berkas
persyaratan calon ………………………………………………………………………..
sebanyak ……….. eksemplar.
Nama Mahasiswa :………………………..…………………............................
NIM : ………………...…………………………………………..
Program Studi : …………...…………………………………………..……
Mendaftar sebagai : …………...…………………………………………..……

Blitar,………………2023
Panitia Pemira FIPS Mahasiswa

(……………………………) (……………………………)