FORMULIR PERMOHONAN

MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN DOKTOR

TAHUN 2019/2020

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS HUKUM
PROGRAM STUDI DOKTOR ILMU HUKUM
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS HUKUM
PROGRAM STUDI DOKTOR ILMU HUKUM

Pas Foto

4 x 6 cm

KETERANGAN CALON PESERTA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTOR
TAHUN 2019/2020

A. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap (disertai gelar) : .............................................................................................
2. Nomor Identitas Kependudukan : .............................................................................................
3. Instansi Pengirim : .............................................................................................
4. Alamat Instansi : .............................................................................................
.............................................................................................
Telp......................................................................................
5. Alamat Rumah : .............................................................................................
.............................................................................................
Telp. ....................................................................................
B. BIDANG KEAHLIAN
Penguasaan Bahasa Asing *
BAHASA MEMBACA MENULIS BERBICARA KETERANGAN
K S B K S B K S B
Inggris
.................................
.................................
.................................
.................................
* Keterangan:
K: Kurang
S: Sedang
B: Baik
* Berilah tanda centang () pada kolom yang sesuai
C. KARYA ILMIAH YANG DIPUBLIKASIKAN DALAM 3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR
(dilampirkan)
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
D. PENGALAMAN MENGAJAR DAN JABATAN LAINNYA

No. Jenis Kegiatan Tempat Tahun

1.
2.
3.
4.
5.

E. RENCANA PENELITIAN UNTUK DISERTASI PROGRAM DOKTOR

(Dalam bentuk pra-proposal) dengan format sbb:
a. Pendahuluan
b. Permasalahan
c. Kerangka Teoritis
d. Hipotesis (kalau ada)
e. Tujuan dan Kegunaan Penelitian
f. Metode Penelitian
g. Daftar Pustaka
h. Jadwal Kerja
i. Rencana Biaya
F. SUMBER DANA PENDIDIKAN
a. Biaya Sendiri
b. Beasiswa Pendidikan Pascasarjana Dalam Negeri (BPP-DN)
c. Beasiswa Instansi Asal
d. Beasiswa Instansi Lain: .....................................
e. Sumber Lain: ...........................

........................, .................................2019

Calon Peserta,

.................................................................
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS HUKUM
PROGRAM STUDI DOKTOR ILMU HUKUM

FORMULIR PERMOHONAN
MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN DOKTOR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ....................................................................................................
NIP/ NRP : ....................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................

mengajukan permohon agar dapat mengikuti Program Pendidikan Doktor tahun 2019/2020
Bidang ilmu yang ingin diikuti di perguruan tinggi penyelenggara Universitas Diponegoro: Ilmu
Hukum.

........................, .................................2019

(Pemohon )

PERNYATAAN

Sesuai dengan permohonan Saudara .........................................

Mengikuti Program Doktor, maka kami setuju dan usulkan.
Jika permohonan ini diterima, yang bersangkutan akan kami tugas belajarkan untuk mengikuti
pendidikan sepenuhnya, dan kami bebaskan dari tugas-tugas akademik, administratif dan rutin.

........................, .................................2019

(Atasan yang Berwenang )

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS HUKUM
PROGRAM STUDI DOKTOR ILMU HUKUM

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Lengkap :
2. NIK :
3. NIP/ NRP :
4. Pangkat/ Golongan :
5. Tempat, Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin :
7. Status Perkawinan :
8. Alamat Rumah
Jalan :
Kelurahan/ Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Propinsi :
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
No TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN TANGGAL LULUS TEMPAT
.
1. SD
2. SLTP
3. SLTA
4. SARJANA
5. MAGISTER
6. LAIN-LAIN
2. Pendidikan Non Formal
No NAMA KURSUS/ LATIHAN TAHUN TANGGAL LULUS TEMPAT
.

III. SIMPOSIUM/ SEMINAR

(5 tahun terakhir diurutkan dari yang terakhir)
No. NAMA KEGIATAN KEDUDUKAN/ TANGGAL INSTANSI TEMPAT
PERANAN PELAKSANAAN PENYELENGGARA
IV. PENELITIAN
No. JUDUL PENELITIAN TAHUN TEMPAT
 REKOMENDASI
UNTUK CALON PESERTA
PROGRAM STUDI DOKTOR ILMU HUKUM
FAKULTAS HUKUM
UNIVERSITAS DIPONEGORO

1. Nama Calon Peserta:

2. Lamanya pemberi rekomendasi mengenal calon:

3. Unsur-unsur kemampuan/ kekuatan utama calon menurut pemberi rekomendasi:

4. Kelemahan/ kekurangan utama calon menurut pemberi rekomendasi:

5. Seberapa jauh persiapan diri calon untuk mengikuti Program Studi Doktor Ilmu Hukum

menurut pemberi rekomendasi:

6. Hal-hal yang mungkin dapat mengganggu usaha belajar calon dalam rangka penyelesaian

studi Program Studi Doktor Ilmu Hukum menurut pemberi rekomendasi:

 7. Penilaian pemberi rekomendasi mengenai calon atas:

a. Kemampuan intelektual calon:

 Luar Biasa Baik  Baik  Kurang Baik

 Baik Sekali  Rata-rata

b. Ketekunan belajar/ bekerja calon:

 Luar Biasa Baik  Baik  Kurang Baik

 Baik Sekali  Rata-rata

c. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu:

 Luar Biasa Baik  Baik  Kurang Baik

 Baik Sekali  Rata-rata

d. Perkiraan untuk menyelesaikan studi:

 Luar Biasa Baik  Baik  Kurang Baik

 Baik Sekali  Rata-rata

Pemberi Rekomendasi:

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Telepon :

Tanggal :

Tanda Tangan :
 REKOMENDASI
UNTUK CALON PESERTA
PROGRAM STUDI DOKTOR ILMU HUKUM
FAKULTAS HUKUM
UNIVERSITAS DIPONEGORO

1. Nama Calon Peserta:

2. Lamanya pemberi rekomendasi mengenal calon:

3. Unsur-unsur kemampuan/ kekuatan utama calon menurut pemberi rekomendasi:

4. Kelemahan/ kekurangan utama calon menurut pemberi rekomendasi:

5. Seberapa jauh persiapan diri calon untuk mengikuti Program Studi Doktor Ilmu Hukum

menurut pemberi rekomendasi:

6. Hal-hal yang mungkin dapat mengganggu usaha belajar calon dalam rangka penyelesaian

studi Program Studi Doktor Ilmu Hukum menurut pemberi rekomendasi:

 7. Penilaian pemberi rekomendasi mengenai calon atas:

a. Kemampuan intelektual calon:

 Luar Biasa Baik  Baik  Kurang Baik

 Baik Sekali  Rata-rata

b. Ketekunan belajar/ bekerja calon:

 Luar Biasa Baik  Baik  Kurang Baik

 Baik Sekali  Rata-rata

c. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu:

 Luar Biasa Baik  Baik  Kurang Baik

 Baik Sekali  Rata-rata

d. Perkiraan untuk menyelesaikan studi:

 Luar Biasa Baik  Baik  Kurang Baik

 Baik Sekali  Rata-rata

Pemberi Rekomendasi:

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Telepon :

Tanggal :

Tanda Tangan :