BERITA ACARA VERIFIKASI DAN VALIDASI

USULAN PPG TAHUN 2021

LOGO
MENYESUAIKAN
DENGAN
LEMBAGA

SDMI /SMP/MTs . . . . . . . .
KECAMATAN . . . . . . KABUPATEN JEMBER
Jl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 PEMERINTAH KABUPTEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
Jl.Dr.Subandi29 KotakPos 181 Tlp. (0331) 487028 Fax 421152 Kode Pos 68118

BERITA ACARA VERIFIKASI DAN VALIDASI USULAN PROPOSAL

PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN GRATIS (PPG) TAHUN 2021

Pada hari ini . . . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bulan . . . . . . . . . . . . .

tahun 2020 telah di adakan verifikasi dan validasi proposal Pengeajuan Program Penyelenggaran
Pendidikan Gratis (PPG) Tahun 2021 yang bertempat di Dinas Pendidikan Kabupaten Jember
dengan hasil sebagai berikut :
1. Nama Sekolah : .......................................................................................................
Lembaga terdaftar Aktif di referesi Kemdikbud (Dapodik / Emis)
Ya Tidak
2. NPSN : .......................................................................................................
NPSN terdaftar Aktif di referesi Kemdikbud (Dapodik / Emis)
Ya Tidak
3. Jumlah Siswa : .......................................................................................................
Terdaftar Aktif di Dapodik / Emis / tercatat di Buku Induk
sekolah
Ya Tidak
Terlampir Tidak Terlampir

4. Anggaran yg di ajukan : Rp......................................................................................

Untuk Honorarium : Rp. ....................................................................................
Barang dan jasa : Rp. ....................................................................................
Modal : Rp......................................................................................

5. Kelengkapan Proposal
a. Surat Permohonan : ada / tidak ada *)
b. Visi dan Misi : ada / tidak ada *)
c. Profil sekolah : ada / tidak ada *)
d. RAPBS : ada / tidak ada *)
e. RKAS/RABPS : ada / tidak ada / Sesuai / Tidak Sesuai / Jumlah Siswa
f. Ijin Operasional : ada / tidak ada *)
berlaku / tidak berlaku *) sampai dengan tgl .......................

Rekomendasi tim Verifikasi dan Verifikasi :

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Kepala Sekolah, Jember, ............................. 2020

Petugas Verifikasi dan Validasi,
........................

_____________________________ ______________________________
NIP. NIP
 DATA SISWA BERDASARKAN DAPODIK ATAU EMIS
SESUAI DENGAN TERCATAT DI BUKU INDUK SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

NO NISN / NIS NAMA TEMPAT, TGL LAHIR KELAS ALAMAT KETERANGAN

             
             
             
             
             
             
             
             

Kepala Sekolah / Madrasah

..........................................

...........................................
 KOP SURAT SESUAI DENGAN
Sesuai
Logo LEMBAGA MASING – MASING
Masing -
Masing

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................................................
Nip : .......................................................................................................
Jabatan : Kepala ............................................................................................

Sehubungan dengan usulan proposal Dana Penyelenggaraan Pendidikan Gratis (PPG) Tahun Anggaran
2021, apabila kami layak sebagai penerima maka dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya
bahwa :
1. Membebaskan pungutan bagi seluruh peserta didik untuk biaya operasional Sekolah / Madrasah;
2. Membebaskan pungutan peserta didik dari seluruh pungutan dalam bentuk apapun.
3. Bertanggungjawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima.
4. Bersedia akan menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan.
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh pengawas fungsional
pemerintah setelah dana diterima.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian negara maka saya
bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun terpaksa dari
pihak manapun.

Jember, . . . . . .

Kepala Sekolah
SD/SMP/ MI/MTs/............

Materai
6000

........................................
Susunan Berkas

1. Cover

2. Surat Pernyataan tidak ada pungli ( ditanggali sesuai proposal yg telah dikirim rangkap 1)

3. Berita Acara verval (dicetak rangkap 3 dan di kosongi yang mengisi tim verval Dinas kabupaten cukup
tanda tangan kepala sekolah / madrasah yang di isi)

4. Data Siswa sesuai Format (Rangkap 1)

5. Foto Copy Rekening Lembaga Warna (Rangkap 1)

6. Fotocopy Ijin Operasional warna (Rangkap 1)

7. Dikirim paling lambat tanggal 13 januari 2021 di koordinir perwakilan SD Swasta di kecamatan
masing / operator kkm/Operator sub / Operator KKM MTs.

8. Setiap Lembaga dikirim menggunakan map snail heacter rangkap 1 dengan warna sebagai berikut

SD Swasta : Map Snail Warna Merah

MI Negeri - Swasta : Map Snail Warna Hijau

SMP Swasta : Map Snail Warna Kuning

MTs Negeri - Swasta : Map Snail Warna Biru