KOPERASI PEGAWAI REPUBLIK INDONESIA (KP-RI)

“SENASIB”
SEJAHTERA KARENA SIMPANAN BERSAMA
KECAMATAN SUMBERSARI
Jalan Letjen Sutoyo Jember
_______________________________________________________________________________

Jember, 28 Maret 2019

Kepada:
Yth. Pengurus KPRI SENASIB
Kec. Sumbersari
di Tempat

PERMOHONAN PINJAMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ITA PURNAMA SARI, S.Sos
NIP :-
Jabatan : Guru
Unit Kerja/SD : SDN Kebonsari 05 Kec. Sumbersari Jember
Dengan ini saya mengajukan pinjaman uang kepada Pengurus KPRI SENASIB Kec. Sumbersari
agar dapatnya memberikan pinjaman sebesar Rp.………………………………………….,-
(……………………………………………………….rupiah) dan kami sanggup mengembalikan pinjaman
tersebut dengan memberikan kuasa sepenuhnya kepada Bendahara Gaji/Juru Bayar saya di SDN
Kebonsari 05 Kec. Sumbersari Jember untuk memotong gaji saya selama …….. bulan terhitung
mulai bulan ……………………… tahun………... sampai bulan …………………………… tahun …………
Adapun hasil pinjaman tersebut akan saya gunakan untuk keperluan:
1. ..................................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................................

Demikian permohonan kami, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui/Menyetujui,
Bendahara Gaji/Penerima Kuasa Pemohon

…………………………………………………….. ITA PURNAMA SARI, S.Sos

NIP. NIP.
Mengetahui/Menyetujui,
Kepala SDN Karangrejo 03 Sumbersari

DJUWARI, S.Pd.
NIP. 19630315 198303 2 014