JURNAL PRAKTEK KERJA

LAPANGAN
SMK NEGERI 1 AMPELGADING
Tahun Pelajaran 2022/2023

KOMPETENSI KEAHLIAN:
ASISTEN KEPERAWATAN

Nama Siswa :
No. Induk Siswa :
Kelas :
Jurusan :

SEKOLAH MENENGAH KEJURUHAN NEGERI 1

AMPELGADING-MALANG
Jl. Klampis Ireng RT 02 RW 01 Tirtomarto - Ampelgading Telp (0341) 851307
Website:www.smknsam.sch.id Email:admin@smknsam.sch.id
MALANG - 65183
 KATA PENGANTAR

Dalam upaya kesesuaian mutu tamatan yang meliputi kemampuan kerja, etos kerja, disiplin kerja
untuk menuju pada sikap profesional maka perlu melaksanakan Link and Match antar sekolah
dan Dunia Usaha/Industri yang diwujudkan melalui Praktek Kerja Lapangan (PKL). Agar
pelaksanaan PKL dapat terlaksana dengan baik maka diperlukan perangkat Buku jurnal kegiatan
Siswa yang di dalamnya memuat antara lain:

1. Tata Tertib Siswa

2. Panduan dalam melaksankan praktek kerja industri
3. Identitas siswa
4. Identitas Industri
5. Rencana Kegiatan Praktek
6. Laporan Kegiatan Siswa
7. Kesan dan Pesan dari siswa dan Pembimbing
8. Kontrol Pembimbing
9. Catatan-catatan Penting

Kepada DU/DI kami mengharapkan

1. Memperlakukan siswa/I kami yang melaksanakan PKL sebagai tenaga kerja, dengan
harapan mendapatkan bimbingan, peringatan dan teguran dalam upaya menumbuhkan etos
kerja, disiplin kerja dan sikap profesional.
2. Mengembalikan siswa kami ke sekolah apabila yang bersangkutan melakukan
pelanggaran-pelanggaran yang dapat menganggu keamanan, ketertiban dan kelancaran
pelaksanaan PKL.
3. Memberi saran atau pendapat untuk meningkatkan kualitas pelaksanaan pendidikan sistem
ganda baik di sekolah maupun di Dunia Usaha/Industri.

vi
Sekiranya ada hal-hal yang semestinya sudah kami tangani namun terjadi keterlambatan seperti
monitoring dan sebagainya kami memohon pengertian dan mohon maaf yang sebesar-besarnya.
Akirnya kami berharap handaknya kerjasama ini dapat berkelanjutan demi meningkatkan
kualitas sumber daya manusia dalam mencerdaskan putra bangsa untuk pembangunan nasional,
untuk itu kami sampaikan penghargaan dan terima kasih yang sebesar-besarnya.

Ampelgading, ……………………

Kepala SMK NEGERI 1 AMPELGADING

Drs. SUNARDI, MM.

NIP. 19640217 198903 1 009

vii
 IDENTITAS SISWA
Nama Siswa : ...............................................................................................
Tempat,Tgl Lahir : ...............................................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................................
Golongan Darah : A/B/O/AB*
Nomor Induk siswa : ...............................................................................................
Sekolah : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................
Nomor telepon : ...............................................................................................
Nama Pembimbing Sekolah : ...............................................................................................
Catatan Kesehatan : ...............................................................................................
Nama Orang Tua/wali : ...............................................................................................
Alamat Orang Tua/wali : ...............................................................................................
Nomor telepon Orang tua : ...............................................................................................

Mengetahui Ampelgading,.....
Orang Tua/Wali Siswa yang bersangkutan

……………….. …………………
Nama Terang NIS.

iv
 PERNYATAAN PESERTA PKL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................
NIS / Kelas : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
Tempat PKL : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
Telp/Hp : ............................................................................................

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan tersebut diatas kami bersedia:

1. Mematuhi ketentuan-ketentuan administrasi yang berlaku.

2. Mematuhi tata tertib PKL yang telah ditetapkan sekolah dan DU/DI
3. Menyetujui/melaksanakan semua program yang ditetapkan DU/DI
4. Mengindahkan peringatan lisan maupun tertulis dari pembimbing PKL sesuai ketentuan
yang berlaku
5. Bersedia menerima sanksi bila melanggar tata tertib PKL
6. Bersedia menanggung biaya PKL secara mandiri, akomodasi,transportasi dan konsumsi.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Ampelgading………………………….

Mengetahui,
Yang Membuat Pernyataan Kepala Program Keahlian

Materai 10.000
( ) ( )
v
 DAFTAR ISI

COVER
IDENTITAS SISWA
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Dasar Pemikiran...........................................................................................................1
1.2 Landasan Hukum..........................................................................................................1
1.3 Tujuan...........................................................................................................................2
1.4 Monitoring dan Evaluasi..............................................................................................2
1.5 Penilaian PKL...............................................................................................................3
BAB II STRUKTUR DAN TATA TERTIB PKL ASISTEN KEPERAWATAN
2.1 Sasaran..........................................................................................................................4
2.2 Alur PKL......................................................................................................................5
2.3 Susunan Panitia PKL....................................................................................................6
2.4 Ketentuan Umum..........................................................................................................7
2.5 Tata Tertib Peserta........................................................................................................11
BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan...................................................................................................................11
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1 Jurnal Kegiatan Harian Siswa
Lampiran 2 Jurnal Kunjungan
Lampiran 3 Absensi Kehadiran
Lampiran 4 format Asuhan
Keperawatan
Lampiran 5 Format Pembuatan LP

iv
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 DASAR PEMIKIRAN

PRAKTEK KERJA LAPANGAN adalah sistem penyelenggaraan pendidikan
yang memadukan program pendidikan di sekolah dan program pelatihan di tempat
kerja yang juga dikenal sebagai program Dual Training/DT. Di sekolah siswa belajar
pelajaran-pelajaran umum, teori dan keterampilan dasar, sedangkan di tempat kerja
(DU/DI) siswa berlatih mengembangkan keterampilan kearah keahlihan profesi.
Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) merupakan bentuk satuan pendidikan yang
diselenggarakan untuk melanjutkan dan meluaskan pendidikan dasar serta
mempersiapkan siswa untuk memasuki lapangan kerja dan mengembangkan sikap
profesionalisme. Untuk dapat mencapai tujuan tersebut sekolah perlu mengarahkan
dan memberikan pengalaman kepada siswa kelapangan kerja sesuai dengan
kompetensinya dalam bentuk praktek kerja lapangan.
Kompetensi keahlian keperawatan sebagai salah satu kompetensi keahlian SMK
Negeri 1 Ampelgading berkewajiban membimbing siswa memperoleh pengalaman
nyata dilapangan dalam rangka percapaian kompetensi secara untuh pada bidang
dasar-dasar keperawatan. Pengalaman nyata tersebut berupa pengalam praaktek
keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia (KDM) di unit-unit
kesehatan baik di rumah sakit pemerintah dan swasta, puskesmas, balai pengobatan
dan panti werda.

1.2 LANDASAN HUKUM

Pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan (PKL) dalam rangka Pendidikan Sistem Ganda
(PSG) berdasarkan peraturan perundangan sebagai berikut :
a. Undang-undang No.20 tahun 2003 Tentang sistem pendidikan Nasional :
pendidikan adalah usaha sadar terencana untuk mewujudkan suasana belajar dan
proses pembelajaran agar peserta didik secara aktif mengembangkan potensi
dirinya untuk memiliki kekuatan spiritual keagamaan, pengenadalian diri

1
 kepribadian, kecerdasan, akhlak mulia, serta keterampilan yang diperlukan
dirinya, masyarakat Bangsa dan Negara.
b. Kepneb pendidikan dan kebudayaan No.323/u/1997, Tentang penyelenggaraan
PKL SMK
c. Kurikulum SMK Negeri 1 Ampelgading 2019/2020 Kompetensi Keahlian
Keperawatan.
d. Program Kerja Kompetensi Keahlian Keperawatan Tahun Pelajaran 2019/2020
1.3 Tujuan
a. Tujuan Umum
Mengembangkan profesionalisme siswa untuk siap memasuki lapangan kerja di
bidang tindakan dasar – dasar keperawatan
b. Tujuan Khusus
Memberi kesempatan kepada siswa untuk memahami lapangan kerja khususnya
asisten keperawatan melalui kegiatan nyata di lapangan.
1. Memberikan wadah bagi siswa untuk menerapkan teori yang didapatkan di
sekolah secara langsung dilapangan khususnya dalam bidang keperawatan
2. Memberikan kesempatan kepada siswa untuk secara langsung memahami tata
cara berkomunikasi dan etika didunia kerja.
3. Memberi pengalaman nyata dalam menerapkan ketrampilan keperawatan
dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia (KDM) secara langsung pada
klien di unit-unit kesehatan se[erti rumah sakit pemerintah dan swasta,
puskesms, balai pengobatan dan panti werda.
1.4 Monitoring dan Evaluasi
Monitoring dilakukan oleh pembimbing sekolah maksimal 2 Minggu sekali dan
sewaktu-waktu apabila diperlukan.

2
1.5 Penilaian PKL
Penilaian PKL setiap tahap meliputi beberapa komponen denan presentase penilaian
sebagai berikut :

Table 1.2 Kriteria Penilaian PKL Pelajaran 2022/2023 Siswa Paket Keahlian
Asisten Keperawatan SMK N 1 Ampelgading

NO KOMPONEN PENILAIAN PRESENTASE PENILAIAN

1 Pembekalan 5

2 Keterampilan 40

3 Sikap dan Kedisiplinan 40

4 Laporan Pendahuluan dan 15

response Laporan
TOTAL 100

3
 BAB II

STRUKTUR DAN TATA TERTIB PKL

JURUSAN ASISTEN KEPERAWATAN

2.1 Sasaran
Pembelajaran didunia kerja adalah bagian integral dari program diklat secara
menyeluruh, karena itu materi yang dipelajari dan kompetensi yang dilatihkan harus
jelas kaitannya dengan profil kompetensi tamatan yang ditetapkan. Sebelum peserta
diterjunkan di dunia kerja, sekolah bersama industry pasangan mengadakan
pembekalan bagi peserta yang meliputi:
o Pemahaman tentang program pelatihan yang akan diikuti
o Pemahaman peraturan ketenagakerjaan secara umum dan tata tertib (disiplin)
pekerja ditempat mereka akan bekerja
o Orientasi tempat kerja
Sejauh berkaitan dengan misi program, peserta dapat diperlukan sebagaimana
layaknya pekerja pada umunya. Peserta dapat diberi pekerjaan lain selama tidak
mengganggu program yang telah ditentukan. Segala sesuatu yang menyangkut
peraturan dan tata tertib, disiplin pekerja di instistusi pasangan dunia kerja dapat
dilakukan terhadap peserta sejauh berkaitan dengan misi program.

4
2.2 Alur Pelaksanaan PKL

5
2.3 Susunan Panitia PKL
Dalam penyelenggaraan PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PRAKERIN),
Kegiatan ini berada dalam wadah struktur organisasi kelompok kerja (pokja) yang
berlangsung dibawah tanggung jawab Kepala Sekolah dengan dibantu oleh para wakil
kepala sekolah, sedangkan penanggung jawab operasional berada dibawah wakil
kepala sekolah (HUMAS) yang pelaksanaannya dikelola oleh pokja (PKL).

No Nama Jabatan Rutin Jabatan dalam Panitia

1 Drs. Syukur Wibowo Ketua Komite Penasehat

2 Drs. Sunardi, MM. Kepala Sekolah Penanggung Jawab

3 Dra. Juwariyah Waka Humas Ketua

4 Putri Aulia Alif Nurjanah Sekretaris Staf Waka Humas

5 Bintang Cahyaning K Bendahara Koordinator BKK

6 Wahyu Drajat Biantoro, S.Kom Tim Monitoring Kaprogli RPL

7 Zidni Alfian Febri K, S.TP Tim Monitoring Kaprogli APHP

8 Ari Setiawan, S.Pd Tim Monitoring Kaprogli TBSM

Ria Indah Mustika Sari,S.Kep., Tim Monitoring

9 Kaprogli KPR
Ns
10 Mahmud Wisnu Adi K,S.Pd Waka Kurikulum Pembantu Umum

11 Mas’ud Jauhari, S.Pd.I Anggota Staf Humas

12 Faisal Kusuma Hadi, S.Pd. Anggota Waka Sarana Prasarana

13 Irul Lukman Efendi, S.TP. Anggota Waka Kesiswaan

14 Pangadoan Elfin Pujianto, S.Pd. Anggota Staf Humas

15 Hevi Anggi Novitasari Anggota Staf BKK

6
2.4 Ketentuan Umum
Pelaksanaan PKL ini memiliki beberapa ketentuan. Ketentuan tersebut antara lain
sebagai berikut :
1. Dalam melaksanakan praktik , praktikan wajin menyesuaikan diri/mengikuti
peraturan /kebijakan yang berlaku di tempat praktek bersangkutan :
a. Ketentuan jam kerja dan hari libur
b. Seragam kerja disesuaikan dengan seragam jurusan
c. Pembagiann kerja / Rolling
2. Praktikan wajib mengisi buku kegiatan praktikan
3. Praktikan berhak mengkomunikasikan permasalahn yang dihadapi di tempat
praktik kepada Pembimbing Sekolah maupun Pembimbing di tempat Praktik.
4. Setelah masa PKL berakhir, Praktikan wajib mengumpulkan Laporan
pendahuluan (LP) dan Buku Panduan PKL paling lambat 1 minggu setelah PKL
berakhir

2.5 Tata Tertib Peserta

Peserta PKL wajib mengikuti dan mematuhi tata tertib PKL yang telah ditentukan.
Tata Tertib peserta PKL adalah sebagai berikut:
1. Kehadiran Peserta PKL
a. Semua praktikan harus hadir ditempat praktik sesuai waktu praktik yang telah
ditentukan (15 menit sebelum waktu praktik di mulai).
b. Ketidakhadiran
- Praktikan absen karena sungguh-sungguh sakit wajib menyerahkan surat
keterangan sakit dari dokter maksimal sudah diserahkan ke pembimbing
institusi dan pembimbing lahan.
- Urusan keluarga harus dikerjakan di luar jam kerja/praktik sehingga tidak
menggunakan hari kerja/praktik.
- Siswa yang tidak masuk wajib wajib memberikan informasi / surat ijin ke
tempat praktik (Pembimbing lahan) dengan persetjuan pembimbing
sekolah.

7
 - Siswa tidak boleh meninggalkan tempat praktik selama praktik kerja
berlangsung kecuali seijin lahan.
- Siswa yang telah diperingatkan dan masih sering absen tanpa keternagn
akan dikenakan sanksi.

2. Kewajiban praktikan
a. Hormat kepada pembimbing sekolah dan Pembimbing di Dunia
Lapangan.Dunia Usaha.
b. Mentaati peraturan-peraturan yang berlaku di tempat praktik.
c. Ikut menjaga nama baik sekolah dan tempat dimana siswa praktik/
d. Saling mengahargai dan bekerjasama antara sesama siswa praktikan
e. Siswa praktikan wajib memakai seragam praktik sesuai dengan ketentuan:
f. Siswa memakai seragam sesuai ketentuan berlaku
g. Siswa memakai kartu nama
h. Memakai skort saat bertugas
Tambahan untuk siswa
perempuan
i. Jilbab (bagi yang mengguakan jilbab) menggunakan jilbab polos (jilbab
instan) tidak ada variasi
j. Memakai harnet saat bertugas (bagi yang tidak menggunakan jilbab)
k. Memakai kaos dalam berwarna putih polos
l. Tidak menggunakan asesoris yang
berlebihan Tambahan untuk siswa laki-laki
m. Memakai kaos dalam putih polos
n. Rambut pendek, rapi, tidak sampai kenak kerah baju
o. Tidak berjambang
p. Tidak berkumis
q. Tidak menggunakan asesoris berlebihan
r. Wajib mengisi buku jurnal kegiatan harian praktik dan meminta tanda tangan
kepada pembimbing lahan praktek atau petugas ditempat lahan praktek
apabila pembimbing tidak ada

8
3. Larangan Praktikan
a. Terlambat masuk atau tidak masuk tanpa keterangan.
b. Pulang praktek lebih awal dari waktu yang ditentukan kecuali
seijin pembimbing praktik.
c. Mengganti jadwal dinas/praktek tanpa seijin pembimbing lahan.
d. Memakai perhiasan yang berlebihan (gelang, cincin, soft lens, kuku
panjang, dan bercat kuku).
e. Mengoprasikan hand phone pada waktu kerja kecuali seijin pembimbing
lahan.
f. Merokok di dalam dan diluar tempat praktik.
g. Menerima tamu pada saat jam praktek kecuali dengan seijin pembimbing
lahan

4. Sanksi
Semua praktikan yang menyimpang dari aturan di atas akan diberi sanksi dan
pembinaan.adapun sanksi yang diberikan adalah :
a. Pelanggaran Ringan
Apabila melakukan pelanggaran (I,II, dan III) sebanyak 1 sampai 3 kali.
Sanksi berupa teguran lisan dan membuat pernyataan yang diketahui oleh
pembimbing praktek baik lahan maupun sekolah.
Pelanggaran sedang
Pelanggaran sedang berupa :
a. Melakukan pelanggaran tata tertib (I,II, dan III) masing-masing 3
kali sampai dengan 7 kali.
b. Tidak mengikuti kegiatan praktek tanpa keterangan selama 2 hari.
c. Memasulkan presensi kehadiran baik diri sendiri ataupun sesama siswa
d. Merusakkan peralatan lahan praktek dengan tidak sengaja

9
Sanksi pelanggaran sedang
a. Membuat pernyataan yang diketahui kepala lahan praktek
dan disampaikan kepada orang tua / wali/ institusi
pendidikan.
b. Memperoleh penugasan akademik(makalah, kasus, dll) sesuai
kebijakan institusi pendidikan.
c. Mengganti peralatan yang rusak atau hilang dengan peralatan yang
baru dengan kualitas yang sama
Pelanggaran Berat
Pelanggaran berat adalah jika peserta PKL melakukan hal-hal sebagai berikut
:
a. Memalsukan nilai atau tanda tangan pembimbing peraktek yang
telah ditetapkan atau yang memberi wewenang oleh pembimbing.
b. Melakukan tindakan yang dapat mengancam jiwa pasien.
c. Melakukan tindakan yang tidak terpuji, kriminal atau asusila
(mencuri, hamil diluar pernikahan, menghamili, dll).
d. Apabila melakukan pelanggaran tata tertib (I,II, dan III) sebanyak 3
kali atau lebih.
e. Tidak mengikuti kegiatan praktek tiga hari atau lebih berturut-turut tanpa
keterangan.
Sanksi pelanggaran berat :
a. Membuat surat pernyataan mengetahui pembimbing lahan praktek
(kepala lahan praktek DU/DI) dan pihak nsekolah yang mengetahui BK,
wali kelas, waka kesiswaan, Tartib, dan orang tua wali di panggil ke
Institusi pendidikan.
b. Tidak diperkenankan mengikuti PKL

10
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Demikian Buku Panduan PKL untuk peserta didik SMK Negeri 1 Ampelgading ini
disusun untuk dijadikan acuan dalam melaksanakan kegiatan PKL tahun pelajaran
2022/2023. Buku Panduan ini telah disusun secara maksimal. Oleh karena itu, saran dan
kritik yang membangun sangat kami harapkan demi perbaikan buku panduan PKL SMK
Negeri 1 Ampelgading pada tahun-tahun sebelumnya

11
LAMPIRAN 1
 JURNAL KEGIATAN
GURU PEMBIMBING/MONITORING
NAMA SISWA : ............................................................................................
BULAN : ............................................................................................
Waktu
Hari/Tanggal PEMBIMBING KETERANGAN PARAF
DATANG PULANG
 JURNAL KEGIATAN
GURU PEMBIMBING/MONITORING
NAMA SISWA : ............................................................................................
BULAN : ............................................................................................
Waktu
Hari/Tanggal PEMBIMBING KETERANGAN PARAF
DATANG PULANG
 JURNAL KEGIATAN
GURU PEMBIMBING/MONITORING
NAMA SISWA : ............................................................................................
BULAN : ............................................................................................
Waktu
Hari/Tanggal PEMBIMBING KETERANGAN PARAF
DATANG PULANG
 JURNAL / LOG BOOK KEGIATAN PKL
JURUSAN ASISTEN KEPERAWATAN

NAMA SISWA : ...........................................................................................

NAMA DU/DI/INSTANSI : ............................................................................................
WAKTU TANDA TANGAN
HARI/TANGGAL KEGIATAN SISWA PEMBIMBING /
DATANG PULANG
PETUGAS JAGA
 JURNAL / LOG BOOK KEGIATAN PKL
JURUSAN ASISTEN KEPERAWATAN

NAMA SISWA : ...........................................................................................

NAMA DU/DI/INSTANSI : ............................................................................................
WAKTU TANDA TANGAN
HARI/TANGGAL KEGIATAN SISWA PEMBIMBING /
DATANG PULANG
PETUGAS JAGA
 JURNAL / LOG BOOK KEGIATAN PKL
JURUSAN ASISTEN KEPERAWATAN

NAMA SISWA : ...........................................................................................

NAMA DU/DI/INSTANSI : ............................................................................................
WAKTU TANDA TANGAN
HARI/TANGGAL KEGIATAN SISWA PEMBIMBING /
DATANG PULANG
PETUGAS JAGA
 JURNAL / LOG BOOK KEGIATAN PKL
JURUSAN ASISTEN KEPERAWATAN

NAMA SISWA : ...........................................................................................

NAMA DU/DI/INSTANSI : ............................................................................................
WAKTU TANDA TANGAN
HARI/TANGGAL KEGIATAN SISWA PEMBIMBING /
DATANG PULANG
PETUGAS JAGA
 JURNAL / LOG BOOK KEGIATAN PKL
JURUSAN ASISTEN KEPERAWATAN

NAMA SISWA : ...........................................................................................

NAMA DU/DI/INSTANSI : ............................................................................................
WAKTU TANDA TANGAN
HARI/TANGGAL KEGIATAN SISWA PEMBIMBING /
DATANG PULANG
PETUGAS JAGA
 JURNAL / LOG BOOK KEGIATAN PKL
JURUSAN ASISTEN KEPERAWATAN

NAMA SISWA : ...........................................................................................

NAMA DU/DI/INSTANSI : ............................................................................................
WAKTU TANDA TANGAN
HARI/TANGGAL KEGIATAN SISWA PEMBIMBING /
DATANG PULANG
PETUGAS JAGA
 JURNAL / LOG BOOK KEGIATAN PKL
JURUSAN ASISTEN KEPERAWATAN

NAMA SISWA : ...........................................................................................

NAMA DU/DI/INSTANSI : ............................................................................................
WAKTU TANDA TANGAN
HARI/TANGGAL KEGIATAN SISWA PEMBIMBING /
DATANG PULANG
PETUGAS JAGA
 JURNAL / LOG BOOK KEGIATAN PKL
JURUSAN ASISTEN KEPERAWATAN

NAMA SISWA : ...........................................................................................

NAMA DU/DI/INSTANSI : ............................................................................................
WAKTU TANDA TANGAN
HARI/TANGGAL KEGIATAN SISWA PEMBIMBING /
DATANG PULANG
PETUGAS JAGA
 JURNAL / LOG BOOK KEGIATAN PKL
JURUSAN ASISTEN KEPERAWATAN

NAMA SISWA : ...........................................................................................

NAMA DU/DI/INSTANSI : ............................................................................................
WAKTU TANDA TANGAN
HARI/TANGGAL KEGIATAN SISWA PEMBIMBING /
DATANG PULANG
PETUGAS JAGA
 JURNAL / LOG BOOK KEGIATAN PKL
JURUSAN ASISTEN KEPERAWATAN

NAMA SISWA : ...........................................................................................

NAMA DU/DI/INSTANSI : ............................................................................................
WAKTU TANDA TANGAN
HARI/TANGGAL KEGIATAN SISWA PEMBIMBING /
DATANG PULANG
PETUGAS JAGA
 JURNAL / LOG BOOK KEGIATAN PKL
JURUSAN ASISTEN KEPERAWATAN

NAMA SISWA : ...........................................................................................

NAMA DU/DI/INSTANSI : ............................................................................................
WAKTU TANDA TANGAN
HARI/TANGGAL KEGIATAN SISWA PEMBIMBING /
DATANG PULANG
PETUGAS JAGA
 JURNAL / LOG BOOK KEGIATAN PKL
JURUSAN ASISTEN KEPERAWATAN
NAMA SISWA :

NAMA DU/DI/INSTANSI : ............................................................................................

WAKTU TANDA TANGAN
HARI/TANGGAL KEGIATAN SISWA PEMBIMBING /
DATANG PULANG
PETUGAS JAGA
 JURNAL / LOG BOOK KEGIATAN PKL
JURUSAN ASISTEN KEPERAWATAN

NAMA SISWA : ...........................................................................................

NAMA DU/DI/INSTANSI : ............................................................................................
WAKTU TANDA TANGAN
HARI/TANGGAL KEGIATAN SISWA PEMBIMBING /
DATANG PULANG
PETUGAS JAGA
 JURNAL / LOG BOOK KEGIATAN PKL
JURUSAN ASISTEN KEPERAWATAN

NAMA SISWA : ...........................................................................................

NAMA DU/DI/INSTANSI : ............................................................................................
WAKTU TANDA TANGAN
HARI/TANGGAL KEGIATAN SISWA PEMBIMBING /
DATANG PULANG
PETUGAS JAGA
 JURNAL / LOG BOOK KEGIATAN PKL
JURUSAN ASISTEN KEPERAWATAN

NAMA SISWA : ...........................................................................................

NAMA DU/DI/INSTANSI : ............................................................................................
WAKTU TANDA TANGAN
HARI/TANGGAL KEGIATAN SISWA PEMBIMBING /
DATANG PULANG
PETUGAS JAGA
 JURNAL / LOG BOOK KEGIATAN PKL
JURUSAN ASISTEN KEPERAWATAN

NAMA SISWA : ...........................................................................................

NAMA DU/DI/INSTANSI : ............................................................................................
WAKTU TANDA TANGAN
HARI/TANGGAL KEGIATAN SISWA PEMBIMBING /
DATANG PULANG
PETUGAS JAGA
 JURNAL / LOG BOOK KEGIATAN PKL
JURUSAN ASISTEN KEPERAWATAN

NAMA SISWA : ...........................................................................................

NAMA DU/DI/INSTANSI : ............................................................................................
WAKTU TANDA TANGAN
HARI/TANGGAL KEGIATAN SISWA PEMBIMBING /
DATANG PULANG
PETUGAS JAGA
 JURNAL / LOG BOOK KEGIATAN PKL
JURUSAN ASISTEN KEPERAWATAN

NAMA SISWA : ...........................................................................................

NAMA DU/DI/INSTANSI : ............................................................................................
WAKTU TANDA TANGAN
HARI/TANGGAL KEGIATAN SISWA PEMBIMBING /
DATANG PULANG
PETUGAS JAGA
 JURNAL / LOG BOOK KEGIATAN PKL
JURUSAN ASISTEN KEPERAWATAN

NAMA SISWA : ...........................................................................................

NAMA DU/DI/INSTANSI : ............................................................................................
WAKTU TANDA TANGAN
HARI/TANGGAL KEGIATAN SISWA PEMBIMBING /
DATANG PULANG
PETUGAS JAGA
 JURNAL / LOG BOOK KEGIATAN PKL
JURUSAN ASISTEN KEPERAWATAN

NAMA SISWA : ...........................................................................................

NAMA DU/DI/INSTANSI : ............................................................................................
WAKTU TANDA TANGAN
HARI/TANGGAL KEGIATAN SISWA PEMBIMBING /
DATANG PULANG
PETUGAS JAGA
 JURNAL / LOG BOOK KEGIATAN PKL
JURUSAN ASISTEN KEPERAWATAN

NAMA SISWA : ...........................................................................................

NAMA DU/DI/INSTANSI : ............................................................................................
WAKTU TANDA TANGAN
HARI/TANGGAL KEGIATAN SISWA PEMBIMBING /
DATANG PULANG
PETUGAS JAGA
 JURNAL / LOG BOOK KEGIATAN PKL
JURUSAN ASISTEN KEPERAWATAN

NAMA SISWA : ...........................................................................................

NAMA DU/DI/INSTANSI : ............................................................................................
WAKTU TANDA TANGAN
HARI/TANGGAL KEGIATAN SISWA PEMBIMBING /
DATANG PULANG
PETUGAS JAGA
LAMPIRAN 2
 LEMBAR KONSULTASI LP MEDIS
PRAKTEK KERJA INDUSTRI
JURUSAN ASISTEN KEPERAWATAN
NAMA DU\DI :
PEMBIMBING :
PARAF
NO TANGGAL CATATAN TTD SISWA
PEMBIMBING

5
6

10

11

12
LAMPIRAN 3
 ABSENSI SISWA

PRAKTEK KERJA LAPANGAN

KOMPETENSI KEAHLIAN ASISTEN KEPERAWATAN

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Nama :
No. Absen :

JURUSAN ASISTEN KEPERAWATAN

SEKOLAH MENENGAH NEGERI 1 AMPELGADING
Jl. Klampis Ireng Rt. 02 Rw. 01 Tirtomarto Ampelgading Malang
Website: Www.Smksam.Sch.Id. Email: Admin@Smksam.Sch.Id
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
Tempat Praktek :
Kelas : Bulan :
Ruang / TANDA TANGAN
Hari, Tanggal, SISWA/SISWI
No Tempat Pembimbing Keterangan
Bulan, Tahun Datang Pulang
Praktek Klinik
Tempat Praktek :
Kelas : Bulan :
Ruang / TANDA TANGAN
Hari, Tanggal, SISWA/SISWI
No Tempat Pembimbing Keterangan
Bulan, Tahun Datang Pulang
Praktek Klinik
Tempat Praktek :
Kelas : Bulan :
Ruang / TANDA TANGAN
Hari, Tanggal, SISWA/SISWI
No Tempat Pembimbing Keterangan
Bulan, Tahun Datang Pulang
Praktek Klinik
LAMPIRAN
4
 LAPORAN
PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)
KOMPETENSI KEAHLIAN ASISTEN KEPERAWATAN
DI …………………………………………………….

Diajukan sebagai syarat Kenaikan Kelas dan Ujian Nasional

NAMA SISWA KELAS

:
NIS :
:

SEKOLAH MENENGAH KEJURUHAN NEGERI 1

AMPELGADING-MALANG
Jl. Klampis Ireng RT 02 RW 01 Tirtomarto - Ampelgading Telp (0341)
851307 Website:www.smknsam.sch.id Email:admin@smknsam.sch.id
MALANG - 65183
 LEMBAR KONSULTASI
MATERI YANG
DIKONSULKAN DAN NAMA TERANG NAMA TERANG
TANGGAL URAIAN PEMBIMBING PEMBIMBING PEMBIMBING
KLINIK DAN KLINIK SEKOLAH
PEMBIMBING SEKOLAH
 LEMBAR KONSULTASI
MATERI YANG
DIKONSULKAN DAN NAMA TERANG NAMA TERANG
TANGGAL URAIAN PEMBIMBING PEMBIMBING PEMBIMBING
KLINIK DAN KLINIK SEKOLAH
PEMBIMBING SEKOLAH
 FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN dan ASKEP

1. Laporan Pendahuluan wajib di tulis tangan di kertas F4 dengan tinta hitam

2. Laporan terdiri dari :
a. Cover Wajib di Fotocopy dan diperbanyak
b. Laporan Pendahuluan (LP) sendiri untuk membuat LP
berikutnya
c. Lembar Pengesahan
d. Lembar Konsultasi

e. Definisi

f. Etiologic / Penyebab Penyakit

g. Manifestasi Klinik

h. Patologi / Patofisiologis Ditulis tangan dengan

menggunakan bolpoint dan ditulis
i. Pemeriksaan Diagnostik dilembar HVS F4

j. Pemeriksaan Fisik

k. Penatalaksanaan Medis

3. Melampirkan Asuhan Keperawatan dengan Format yang terlampir

 LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN
KEPERAWATAN

Laporan Pendahuluan tentang..................................................................................................telah

di setujui oleh pembimbing sekolah, Pembimbing Klinik dan Kepala Ruangan pada

: Hari :

Tanggal :

Ruangan :

Malang, …………………..

Pembimbing Klinik Pembimbing Sekolah

(………………………….) (………………………….)
NIP. NIP.
 LAPORAN PENDAHULUAN
TENTANG…………………………………………………
Di RUANG ……………………………………………………………

Di susun oleh :

NAMA :
NIS :

JURUSAN ASISTEN KEPERAWATAN

SEKOLAH MENENGAH NEGERI 1 AMPELGADING
Jl. Klampis Ireng Rt. 02 Rw. 01 Tirtomarto Ampelgading Malang
Website: Www.Smksam.Sch.Id. Email: Admin@Smksam.Sch.Id
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
PENILAIAN PEMBIMBING DU/DI JURUSAN ASISTEN KEPERAWATAN
(KPR) SMK NEGERI 1 AMPELGADING

Nama : ………………………………………………………………
Kelas : ………………………………………………………………
PKL dilaksanakan tanggal : ……………………………. s/d ……………………………

Komponen Aspek yang dinilai Huruf Angka

Persiapan dalam melakukan Tindakan
Keperawatan :
Penilaian 1 Persiapan Alat
Keahlian 2 Persiapan Tempat
(A) Proses dalam melakukan Tindakan
Keperawatan
Hasil Tindakan Keperawatan
1 Kedisiplinan
Penilaian 2 Keaktifan
Kepribadian 3 Tanggung Jawab
(B) 4 Kejujuran dan Ketelitian
5 Kerja Sama dalam Kelompok / Tim
Jumlah
Rata – rata
Keterangan
Keterangan:
Angka Huruf
≥ 9,00 : Sangat Kompeten (A) *Rata – rata dibawah
8,00 – 8,99 : Kompeten (B) 75 siswa Tidak Lulus
7,00 – 7,99 : Cukup Kompeten (C) PKL
≤ 6,99 : Belum Kompeten (D)

Nb : Agar hasil penilaian diatas dapat segera kami Kepala / Pimpinan /

Pembimbing
masukkan ke rapot atau sertifikat, maka kami mohon hasil
penilaian dapat kami terima bersamaan dengan
berakhirnya praktek siswa.

( )
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

DISUSUN OLEH

NAMA :

NIS :

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1
AMPELGADING-MALANG
JURUSAN ASISTEN KEPERAWATAN
Jl. Klampis Ireng RT 02 RW 01 Tirtomarto – Ampelgading Telp (0341) 851307
Website:www.smknsam.sch.id Email:admin@smknsam.sch.id
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1
AMPELGADING – MALANG
JURUSAN ASISTEN KEPERAWATAN
Jl. Klampis Ireng RT 02 RW 01 Tirtomarto – Ampelgading Telp (0341) 851307
Website:www.smknsam.sch.id Email:admin@smknsam.sch.id
MALANG – 65183

FORMAT PENGKAJIAN DATA – DATA KEPERAWATAN

1. BIODATA :
Nama :

Jenis kelamin :

Umur :

Status perkawinan :

Pekerjaan :

Agama :

Pendidikan terakhir :

Alamat :

Tanggal/Jam MRS :

Tanggal/Jam pengkajian :

2. DIAGNOSA MEDIS :.........................

3. KELUHAN UTAMA :....................................
..........................................................
..........................................................
4. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
5. RIWAYAT KESEHATAN / PENYAKIT YANG LALU
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
.........................................................
7. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI
NO AKTIVITAS DI RUMAH
a. Makan dan ..................................
Minum
..................................
.................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
b. Pola Eliminasi
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
c. Pola Istirahat
/ Tidur
..................................
.................................
..................................
..................................
..................................
..................................
.................................
..................................
DI
KLINIK/PKM
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
...................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
..................................
....................................
 d. Kebersihan .................................. ....................................
Diri
.................................. ....................................
.................................. ....................................
.................................. ...................................
.................................. ....................................
.................................. ....................................
.................................. ....................................
.................................. ....................................

8. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
9. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
b.Tanda – tanda vital :
..........................................................
..........................................................
..........................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ….
c. Pemeriksaan kepala dan leher :
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
d. Pemeriksaan integumen :
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
e. Pemeriksaan dada / thorax :
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
f. Pemeriksaan payudara :
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
g. Abdoment :
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
h. Genetalia :
..........................................................
..........................................................
..........................................................
 i. Ekstremitas :
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
10. PEMERIKSAAN PENUNJANG
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................

11. PENATALAKSANAAN ( TERAPI / PENGOBATAN )

..........................................................
..........................................................
..........................................................
12. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. …………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………
 PROSES ASUHAN KEPERAWATAN

NO TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI