PE ME R I N TAH DAE R AH PR O VI N SI JAWA B AR

AT
DI NAS PENDI DI KAN
C A B A N G DI N A S P E N DI DI K A N W I L A Y A H X I
II
Jln. Ir. H. Juanda No.132 Ciamis 46211
 INSTRUMEN MONITORING DAN
EVALUASI
PELAKSANAAN REHABILITASI/RENOVASI RUANG KELAS DAN
PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU DANA BANTUAN HIBAH
APBD PROVINSI JAWA BARAT TAHUN ANGGARAN 2018

Data Penerima Bantuan Hibah Rehabilitasi

dan
Pembangunan Ruang Kelas
Baru

1. Nama Sekolah : ................................................................................ .

2. Alamat : ................................................................................ .

................................................................................ .

3. Kabupaten/Kota * ) : ................................................................................ .

4. Nomor Tlp/Fax. : ................................................................................ .

5. Website & e-mail Sekolah : ......................................................... .

......................................................... .

6. Nama Kepala Sekolah : ................................................................................ .

6. Nama Ketua Tim Pembangunan : ................................................................................ .

7. Nomor Telepon/HP/email : ................................................................................ .

8. Jumlah Bantuan : ........... (.............. ) Ruang ................... (.......) Ruang

9. Jumlah Dana Bantuan : Rp. ......................................... .

P etun juk P en gi si an :
1. Pilihlah 1 (satu) jawaban yang sesuai dengan hasil pelaksanaan kegiatan.
2. Beri tanda X (silang) untuk jawaban yang sesuai dengan pilihan Saudara.
3. Isilah titik-titik ( ..) dengan jawaban yang sesuai dengan hasil pelaksanaan kegiatan.
4. Lampirkan setiap pertanyaan yang meminta bukti fisik (fotocopy laporan-laporan, foto-
foto dokumen dari 0% , 30% , 50% , 70% , 100% beserta soft copy file nya.
I. ADMI N I STR ASI K E U AN G

AN A. La p o ra n K e u a n g a

1. Realisasi penerimaan bantuan Hibah Tahun 2018

Sebesar Rp. ..................................... dana bantuan tersebut diterima

melalui rekening bank ........................ cabang/Unit/ KCP
................................. nomor rekening ...................................... atas nama
..................................
......................................pada tanggal...... bulan ....................tahun.......

2. Realisasi penggunaan dana sampai hari ini ................. tanggal ......

bulan N o v e m b e r tahun 2018 sebesar Rp. ..................................
sehingga terdapat saldo dana sebesar Rp .........................................

B. Pe m b u k u a n

1. Apakah Sekolah telah melakukan pembukuan setiap penggunaan dana ?

a. Sudah b. Sedang c. Belum

2. Apakah bukti-bukti pembelian/transaksi pengeluaran sesuai dengan catatan

pada pembukuan?
a. Sesuai b. Tidak sesuai/kurang
sesuai

3. Apakah Sekolah telah memberikan laporan tentang bantuan dana kepada Kepala
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Barat?
a. Sudah b. Belum

4. Ada tidaknya Dana Partisipasi Yayasan/Masyarakat/lainnya dalam rangka

Rehabilitasi/Renovasi Ruang Kelas dan
Sarpras?
a. Tidak ada b. Ada, sebutkan
jumlahnya

Jika ada, sebutkan jumlah atau bentuk

partisipasinya;

................................................................................................................. .
......................................................................................................... .

5. Kesesuaian Pemberian Bantuan Hibah Rehabilitasi/Renovasi Ruang Kelas dan

Sarpras lainnya.
Bagaimana kesesuaian jumlah dana Bantuan Hibah
Rehabilitasi/Renovasi Ruang Kelas dan Ruang Kelas Baru TA 2018 yang
diterima dengan yang tercantum dalam NPHD ?
a. Sesuai b. Tidak sesuai/Kurang
sesuai

Jika tidak atau kurang sesuai, berikan

keterangan;
................................................................................................................. .
......................................................................................................... .
II. ADMI N I STR ASI TE K N I S

Kelengkapan Dokumen Pelaksanaan pekerjaan yang meliputi :

1. Apakah ada perubahan pekerjaan dari perencanaan awal?

a. Ada
b. Tidak ada
Jika ada, apakan dibuatkan Berita Acara Perubahan Pekerjaan?
a. Ya (dilampirkan)
b. Tidak ada, berikan keterangan :

.......................................................................................................... .
2. Gambar pelaksanaan pekerjaan (dilampirkan)

a. Site plan Tata Ruang yang memperlihatkan bangunan yang ada dan
bangunan yang akan direhabilitasi/renovasi.
o Ada
o Tidak ada

b. Gambar pelaksanaan pekerjaan ( working drawing ) dilampirkan

o Ada
o Tidak ada

3. Rencana Anggaran Biaya (RAB)

dilampirkan a. Ada
b. Tidak ada

4. Laporan kemajuan Pekerjaan mingguan, bulanan (agar dilampirkan)

a. Tidak ada
b. Tidak lengkap
c. Lengkap

Kalau tidak ada/tidak lengkap berikan keterangan ;

.......................................................................................................... .

.......................................................................................................... .

5. Foto-foto tahap pelaksanaan 0% , 30% , 70% , dan 100% (dilampirkan)

a. Tidak ada
b. Tidak lengkap
c. Lengkap
Kalau tidak ada/tidak lengkap berikan keterangan;
.......................................................................................................... .

.......................................................................................................... .
I I I . PE K E R JAAN FI SI K
A. Da ta Fisik y a n g a k a n d ire h a b ilita si/ re n o
v a si :

1. Je n is ru a n g y a n g d iu su lk a n u n tu k d ip e rb a ik i :
Ruang Kelas
Ruang Guru dan Ruang Tata Usaha
Ruang Perpustakaan
Ruang Lab / Praktek
Raung OSIS/PMR/Pramuka/Sejenisnya
.................................................................... .

2. K o n d isi ru a n g y a n g d iu su lk a n se b e lu m d ire h a b / re n o v a si :
Ruang Kelas (rusak ringan, sedang, berat)
Ruang Guru dan Ruang Tata Usaha (rusak ringan, sedang,
berat) Ruang Perpustakaan (rusak ringan, sedang, berat)
Ruang Lab / Praktek (rusak ringan, sedang, berat)
Raung OSIS/PMR/Pramuka (rusak ringan, sedang, berat)
................................................................. . (rusak ringan, sedang, berat)

B . Pro se n ta se Pe k e rj a a n R e h a b ilita si/ R e n

o v a si :
1 . R u a n g K e la s

Penutup atap dan kelengkapannya ........ %

Kuda-kuda atap ........ %
Penutup Plafond ........ %
Penggantung Plafond ........ %
Dinding ........ %
Kusen Pintu dan Jendela ........ %
Daun Pintu dan Jendela ........ %
Lantai ........ %
Cat Dinding dan Plafond ........ %
Aksesories Pintu dan Jendela ........ %
Kaca Jendela ........ %
Listrik ........ %
Drainase ........ %
Tralis dan kelengkapannya ........ %
.................................................. ........ %
2 . R u a n g G u ru d a n Ta ta U sa h a

Penutup atap dan kelengkapannya

% Kuda-kuda atap ........
% Penutup Plafond
........ % Penggantung Plafond
........ % Dinding
........ % Kusen Pintu dan Jendela
........ % Daun Pintu dan Jendela
........ % Lantai
........ % Cat Dinding dan Plafond
........ % Aksesories Pintu dan Jendela
........ % Kaca Jendela
........ % Listrik
........ % Drainase
........ % Tralis dan kelengkapannya
........ %
.................................................. ........ %

3. R u a n g Pe rp u sta k a a n

Penutup atap dan kelengkapannya ........

% Kuda-kuda atap ........
% Penutup Plafond
........ % Penggantung Plafond
........ % Dinding
........ % Kusen Pintu dan Jendela
........ % Daun Pintu dan Jendela
........ % Lantai
........ % Cat Dinding dan Plafond
........ % Aksesories Pintu dan Jendela
% Kaca Jendela
........ % Listrik
........ % Drainase
........ % Tralis dan kelengkapannya
........ %
.................................................. ........ %
4. R u a n g La b / Pra k te k

Penutup atap dan kelengkapannya

% Kuda-kuda atap ........
% Penutup Plafond
........ % Penggantung Plafond
........ % Dinding
........ % Kusen Pintu dan Jendela
........ % Daun Pintu dan Jendela
........ % Lantai
........ % Cat Dinding dan Plafond
........ % Aksesories Pintu dan Jendela
........ % Kaca Jendela
........ % Listrik
........ % Drainase
........ % Tralis dan kelengkapannya
........ %
.................................................. ........ %

5. R u a n g O SI S/ PMR / Pra m u k a d a n Se j e n isn y a

Penutup atap dan kelengkapannya ........

% Kuda-kuda atap ........
% Penutup Plafond
........ % Penggantung Plafond
........ % Dinding
........ % Kusen Pintu dan Jendela
........ % Daun Pintu dan Jendela
........ % Lantai
........ % Cat Dinding dan Plafond
........ % Aksesories Pintu dan Jendela
........ % Kaca Jendela
........ % Listrik
........ % Drainase
........ % Tralis dan kelengkapannya
........ %
.................................................. ........ %
 6. R u a n g La in n y a ..............................................................

Penutup atap dan kelengkapannya %

Kuda-kuda atap ........ %
Penutup Plafond ........ %
Penggantung Plafond ........ %
Dinding ........ %
Kusen Pintu dan Jendela ........ %
Daun Pintu dan Jendela ........ %
Lantai ........ %
Cat Dinding dan Plafond ........ %
Aksesories Pintu dan Jendela ........ %
Kaca Jendela ........ %
Listrik ........ %
Drainase ........ %
Tralis dan kelengkapannya ........ %
.................................................. ........ %

C. K e sim p u la n
Sesuai hasil pemantauan dan wawancara dengan penanggungjawab
pembangunan kemajuan pekerjaan sampai dengan bulan N o v e m b e r 2018
dapat di kategorikan:

0% s.d 30%
30% s.d 50%
50% s.d. 85%
85% s.d. 100%
I I I . PE K E R JAAN FI SI K
A. Pe k e rj a a n Po n d a si :
1. Po n d a si La j u r (b a tu K a li);
Prosentase pekerjaan terpasang /dilaksanakan
0%
5% s.d 50%
50% s.d. 100%
2. Po n d a si La n j u ta n d a ri Stru k tu r y a n g su d a h a d a (b e rtin g k a
t);
Melanjutkan Struktur pondasi bangunan yang sudah ada
Ada penambahan struktur bangunan (suntikan struktur pondasi)

B. Pe k e rj a a n Slo o f B e to n
Sloof (beton bertulang di atas Pondasi )
Prosentase pekerjaan terpasang /dilaksanakan
0%
5% s.d 50%
50% s.d. 100%

Kolom struktur (kolom pada dinding)

Prosentase pekerjaan terpasang /dilaksanakan
0%
5% s.d 50%
50% s.d. 100%

Kolom selasar (kolom di selasar)

Prosentase pekerjaan terpasang /dilaksanakan
0%
5% s.d 50%
50% s.d. 100%

Ring Balk (balok di atas Dinding)

Prosentase pekerjaan terpasang /dilaksanakan
0%
5% s.d 50%
50% s.d. 100%
C. Pekerjaan dinding
1. Prosentase dinding bata terpasang /dilaksanakan
0%
5% s.d 50%
50% s.d. 100%

2. Prosentase pekerjaan plesteran/acian dinding bata terpasang /dilaksanakan

0%
5% s.d 50%
50% s.d. 100%

D. Pekerjaan pintu dan jendela

1. Prosentase pekerjaan kusen pintu yang telah terpasang /dilaksanakan

0%
5% s.d 50%
50% s.d. 100%

2. Prosentase pekerjaan kusen jendela yang telah terpasang /dilaksanakan

0%
5% s.d 50%
50% s.d. 100%

3. Prosentase pekerjaan daun pintu yang telah terpasang /dilaksanakan

0%
5% s.d 50%
50% s.d. 100%

4. Prosentase pekerjaan daun jendela yang telah terpasang /dilaksanakan

0%
5% s.d 50%
50% s.d. 100%

5. Prosentase pekerjaan pasangan kaca yang telah terpasang /dilaksanakan

0%
5% s.d 50%
50% s.d. 100%
E. Pe k e rj a a n R a n g k a Ata p

1. Prosentase pekerjaan konstruksi rangka atap yang telah terpasang /dilaksanakan

0%
5% s.d 50%
50% s.d. 100%

2. Prosentase pekerjaan plaat/dak beton sebagai atap yang terpasang /dilaksanakan

0%
5% s.d 50%
50% s.d. 100%

3. Prosentase pekerjaan penutup atap yang terpasang /dilaksanakan

0%
5% s.d 50%
50% s.d. 100%

F. PE K E R JAAN LAN TAI

1 . Pro se n ta se p e k e rj a a n la n ta i y a n g te rp a sa n g / d ila k sa n a k a n
0%
5% s.d 50%
50% s.d. 100%

2 . Pe k e rj a a n Pe n g e ca ta n d a n La b u ra n
1. Prosentase pekerjaan pengecatan/laburan Dinding yang terpasang /dilaksanakan
0%
5% s.d 50%
50% s.d. 100%

2. Prosentase pekerjaan pengecatan kusen pintu dan jendela

0%
5% s.d 50%
50% s.d. 100%
 3. Pe k e rj a a n E le k
trik a l
1. Prosentase pekerjaan pemasangan kabel penyambung antar bangunan
0%
5% s.d 50%
50% s.d. 100%

2. Prosentase pekerjaan pemasangan titik lampu didalam ruang Kelas

0%
5% s.d 50%
50% s.d. 100%

3. Prosentase pekerjaan pemasangan titik lampu terpasang di selasar

0%
5% s.d 50%
50% s.d. 100%

4. Prosentase pekerjaan pemasangan stop kontak terpasang di dalam ruang Kelas

0%
5% s.d 50%
50% s.d. 100%

G. K e sim p u la n
Sesuai hasil pemantauan dan wawancara dengan penanggungjawab
pembangunan kemajuan pekerjaan sampai dengan bulan N o v e m b e r 2018
dapat di kategorikan:

0% s.d 30%
30% s.d 50%
50% s.d. 85%
85% s.d. 100%
1. Permasalahan yang dihadapi selama pelaksanaan pekerjaan, antara lain :

.................................................................................................................................... .

.................................................................................................................................... .

.................................................................................................................................... .
.................................................................................................................................... .

.................................................................................................................................... .
.................................................................................................................................... .

.................................................................................................................................... .
.................................................................................................................................... .

.................................................................................................................................... .

2. Saran-saran :

.................................................................................................................................... .

.................................................................................................................................... .

.................................................................................................................................... .
.................................................................................................................................... .

.................................................................................................................................... .
.................................................................................................................................... .

..............................., ..................... 2018

Kepala Sekolah
SMK ...................................... Petugas Monitoring,

( .............................................) ( ............................................)
DOK UMENTA SI / FOTO