PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH

Jl. Setiabudi No. 201 A Srondol Telp:(0274)7473066 Fax:(0274)7473701 E-mail:diklat@jawatengah.go.id
SEMARANG 50235

MOHON DITULIS DENGAN HURUF BALOK YANG JELAS

1 Nama Pelatihan : PELATIHAN DASAR CPNS BPSDMD PROVINSI JAWA TENGAH

. BEKERJA SAMA DENGAN BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN
PELATIHAN DAERAH KABUPATEN BANYUMAS.
2 Nama CPNS :
...................................................................................................................................
.
3 NIP :
...................................................................................................................................
.
4 Unit Kerja :
...................................................................................................................................
.

BIODATA MENTOR PELATIHAN DASAR CPNS

1 Nama Mentor :
.....................................................................................................................................
.
2 Jabatan : .....................................................................................................................................
.
3 Eselon : .....................................................................................................................................
.
4 Pangkat Golongan : .....................................................................................................................................
.
7 Alamat Unit Kerja : .....................................................................................................................................
. .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
8 Nomor Telepon/HP : ....................................................................................................................................
.
9 Jenis Kelamin : *) Laki-laki Perempuan
.

Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi mentor bagi peserta Pelatihan Dasar
CPNS sebagaimana tersebut di atas.

..................., ………………..…….. 2019

Tanda Tangan Mentor dan Nama Lengkap

.............................................................

Keterangan:
*) Beri tanda “V” pada kotak yang dipilih.